Решение № 741 от 5.3.2025 г. на Административен съд - Велико Търново по дело № 485/2023 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба, подадена от „Многопрофилна областна болница за активно лечение „Д-р Стефан Черкезов“ АД с ЕИК 104510514, седалище и адрес на управление [населено място], [улица], срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-1216/ 21.07.2023 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – [населено място]. С оспорената заповед на дружеството-жалбаподател, за извършени различни нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване и посочени текстове от НРД 2020 – 2022 г., и на основание чл. 414, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г., са наложени 15 броя санкции – финансови неустойки, всяка в размер на по 200, 00 лева, или общ размер 3 000, 00 лева. В жалбата се твърди нищожност на оспорения акт, като издаден от некомпетентен орган, алтернативно незаконосъобразност на същия, поради допуснати при издаването му съществени нарушения на административно производствени правила и противоречие с материалноправните разпоредби на закона – отменителни основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Изтъква се, че съгласно чл. 400, ал. 3 от НРД 2020-2022 г., и чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г., вр. с чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, контролът във връзка с качествата на оказаната медицинска помощ може да се извършва само от лица с образователно-квалификационна степен „магистър по медицина“, съответно контрольори без такова образование не разполагат с правомощието да правят констатации от вида на установените при процесната проверка в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД. Навеждат се доводи и за допуснати нарушения на административнопроизводствени правила в хода на извършване на проверката, а по същество – че не са извършени описаните в заповедта нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, представляващи основание за наложените санкции. От съда се иска обжалваният акт да бъде обявен за нищожен, алтернативно да бъде отменен като незаконосъобразен. В съдебно заседание оспорващото дружество, чрез пълномощника си адв. М. Л. от ВТАК, поддържа жалбата с направените искания, по съображенията изложени в нея и в хода на устните състезания. Претендира присъждане на разноски. Ответникът – директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – [населено място], чрез пълномощника си по делото Т. Т. - служител с юридическо образование и правоспособност, оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага подробни съображения за законосъобразността на оспорения акт в хода на устните състезания и в писмени бележки. Твърди валидност, формална и процесуална законосъобразност на обжалваната заповед, и съответствие на същата с относимите материалноправни разпоредби на закона. Сочи, че проверката не е касаела качеството и достъпността на оказваната от лечебното заведение медицинска помощ, поради което не е приложим цитирания от жалбоподателя текст на чл. 400, ал. 3 от НРД 2020-2022 година. По същество намира за безспорно доказани санкционираните нарушения, изразяващи се в неспазване на диагностично-лечебните алгоритми по съответните клинични пътеки, за което излага подробни мотиви в писмените си бележки. С тези доводи ответникът моли подадената жалба да бъде отхвърлена, претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение по Наредбата за заплащането на правната помощ, в размер на 360, 00 лв., съгласно представен списък. Във връзка с проверката на допустимостта и основателността на жалбата и въз основа на събраните по делото доказателства, съдът прие за установено от фактическа страна следното: Между страните не е спорно, че Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ е сключила с оспорващото дружество Договор № 040468/ 24.02.2020 г. за оказване на специализирана болнична медицинска помощ на територията на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Велико Търново, по силата на който изпълнителят „Многопрофилна областна болница за активно лечение „Д-р Стефан Черкезов“ АД /„МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД/, се е задължил да оказва специализирана болнична помощ на здравноосигурени лица в периода 2020 г. – 2022 г., съгласно Приложение № 2 към чл. 1 на Наредба № 9/ 2019 г. на МЗ за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /Наредба № 9 от 2019 година/. Със Заповед № РД-09-305/ 22.02.2023 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г., директорът на РЗОК – Велико Търново е наредил да бъде извършена тематична проверка на лечебното заведение за оказване на болнична помощ, представлявано от изпълнителния директор д-р К. П.. Конкретната задача е проверка на отчетената дейност за месец декември 2022 г. във връзка с изпълнението на посочения Договор № 040468/ 24.02.2020 г. и допълнителните споразумения към него. Със заповедта са определени съставът на проверяващия екип /д-р В. В., С. Н., С. Г. и В. Д., всички контрольори в РЗОК/, мястото и срокът за извършване на проверката /22.02.2023 г. - 02.03.2023 година/. Съгласно отбелязаното в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на представител на проверяваното дружество на 22.03.2023 година. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол № 59/ 02.03.2023 година. В същия са отразени данни от извършената проверка в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, както и констатации за общо 15 броя нарушения /извършени при лечението на 11 пациенти/, като е дадена и правна [жк], посочени са и дължими за възстановяване от дружеството суми, като получени без правно основание. Констативният протокол е връчен на лечебното заведение, чрез изпълнителния директор, на дата 28.03.2024 година. Отделно на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, от проверяващите е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № 59/ 02.03.2023 г., подлежащи на възстановяване от лечебното заведение в бюджета на НЗОК, в резултат на същите нарушения, срещу който от изпълнителния директор на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД е подадено възражение. При разглеждането на възражението от арбитражна комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО, извършено на 16.05.2023 г., са били потвърдени констатациите на проверяващите за 10 от нарушенията, а за останалите 5 нарушения не е прието решение, поради равен брой гласове „за“ и „против“ /протокол от заседание, решение на комисията/. Последвало е издаването от директора на РЗОК – Велико Търново на процесната Заповед № РД-09-1216/ 21.07.2023 г. в която са отразени извършени от „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, 15 броя нарушения с фактическо описание, съответстващо на това по Констативен протокол № 59/ 02.03.2023 година. Съгласно отразеното в т. 1 – т. 11 от заповедта, на посочени в нея дати, са извършени нарушения, които могат да бъдат обособени в следните групи: 1. Неизвършване на спирометрия преди дехоспитализация при лечение на лица по КП № 49 „Бронхолин при лица в детска възраст“ и КП № 48 „•••“; 2. Неизвършване на контролни изследвания за проследяване нормализирането на референтните стойности, посочени в заключението на контролна рентгенография или дехоспитализация без данни за повлияване на тези стойности, при лечение на лица по КП 41.2 „Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години“ и КП № 48 „•••“; 3. Неизвършени консулти с хирург и акушер-гинеколог при лечение по КП № 106.2 „•••“; 4. Неизвършени плеврална пункция и изследване на пунктата при лечение по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхолит при лица над 18 години“; 5. Дехоспитализация без данни за промяна на рентгеновите изменения при лечение по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхолит при лица над 18 години“; 6. Неспазени индикации за хоспитализация, разписани в алгоритъма по КП № 78.1 „•••“; 7. Неспазен диагностично-лечебен алгоритъм, разписани в алгоритъма по КП № 78.1 „•••“; 8. Дехоспитализация без данни за промяна в състоянието на пациента за периода на хоспитализация при лечение по КП № 98 „Диагностика и лечение на на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“. В заповедта е извършено текстово описание и правна квалификация на всяко от констатираните нарушения. Отбелязано е възражението и резултатът от разглеждането му от арбитражната комисия, като са изложени мотиви относно приетите за установени нарушения, по които комисията не е взела решение. Съобразно цитираните мотиви, на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД са наложени оспорените 15 броя санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200, 00 лева. Заповед № РД-09-1216/ 21.07.2023 г. на директора на РЗОК – Велико Търново е връчена на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, на дата 26.07.2023 г., съгласно известие за доставяне на л. 62 от делото. Жалбата срещу нея е подадена чрез ССЕВ на дата 09.08.2023 г., видно от разпечатките на л. 6 - л. 9 от делото. В хода на съдебното производство от страна на ответника са представени копия от документите, съдържащи се в административната преписка, вкл. документите съставени в хода на проверката и при разглеждане на възражението, посочени по-горе, а също истории на заболяванията, епикризи, резултати от тестове, описи на проведени процедури, за някои от проведените лечения - направления за хоспитализация, резултати от клинична лаборатория и други документи, съставени в хода на леченията. Допълнително, във връзка с направените оплаквания относно законосъобразността на проверката и валидността на оспорения акт, по искане на жалбоподателя от ответника са представени заповеди за назначаване и документи за завършено висше образование и придобита образователно-квалификационна степен на служителите в РЗОК – Велико Търново, участвали в проверката. От жалбоподателя не са представяни други писмени доказателства, по негово искане са разпитани свидетелите д-р В. Е. В., С. Г. Н., С. С. Г. и В. С. Д. /членове на проверяващия екип/ и д-р Г. Т. Г. /заместник-директор по организация на медицинските дейности в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД/. В показанията си свидетелят д-р В. В. дава принципно описание на механизма на извършване на проверки от служителите в РЗОК, както и такова на конкретната проверка в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД. Заявява, че при проверките задължително се посещава съответното лечебно заведение, където се връчва заповедта за проверка, предварително се изискват необходими документи, отделно се прави и внезапен контрол. При проверките на място в лечебни заведения за болнична помощ от екипа се извършва запознаване с досиета на пациенти, хоспитализирани през проверявания период, установяват се евентуални пропуски се правят копия от досиетата с констатирани нарушения по диагностично-лечебния алгоритъм или по алгоритъма за прием на болния. За процесната проверка заявява, че контактът с ръководството на лечебното заведение се е извършвал чрез главната медицинска сестра или чрез заместник-директора д-р Г.. Сочи, че останалите членове на проверяващия екип не са медицински специалисти, но са извършвали преглед на отразеното в документацията за съответствие с медицинските алгоритми. При установяване на пропуск същият се е обсъждал с екипа и съвместно се е извършвала праценка дали следва да се искат обяснения от съответния лекар, провел лечението. Не си спомня в конкретния случай да са викали за събеседване някой от лекарите в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД. Светелят има спомен за отделните установени при проверката нарушения на съответните медицински алгоритми /клинични пътеки/. Сочи, че въпросните алгоритми съдържат набор от елементи, които са задължителни в диагностично-лечебния процес при приема на съответния болен, лечението и дехоспитализацията му. Изтъква, че същите са разработени от водещи специалисти в съответната област, регламентирани са нормативно след съгласуване с министъра на здравеопазването и Българския лекарски съюз, а при сключване на договорите с НЗОК се извършва преценка дали конкретното болнично заведение разполага с материална база и кадрови капацитет за извършване на съответните лечения. Счита, че неспазването на алгоритмите при всяко положение представлява нарушение, включително когато крайният резултат от конкретното лечение е положителен. На въпроси, касаещи конкретните установени пропуски и нередности при проведените лечения, свидетелят В.дава отговори и становища, които не се отличават съществено от описаното в констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми от 02.03.2023 г., излага и доплнителни аргументи защо е прието наличието на спорните нарушения. Свидетелят С. Н. дава описание на начина на провеждане на проверката, сходно с това на свидетеля В.. Сочи, че тя няма медицинско образование, проверявала е финансовите операции в лечебното заведение, свързани с изпълнението на договора с НЗОК през процесния период, но е участвала и в проверката на изпълнението на медицинските алгоритми. Заявява, че проверяващите разполагат с методически указания, по които работят и установяват дали са изпълнени необходимите процедури по всяка клинична пътека. При установяване на пропуски уведомяват медицинският специалист в екипа, който на база документацията преценява налице ли е нарушение, ако има неяснота се провежда и среща със съответния лекар от лечебното заведение. Не може да се сети в при конкретната проверка да са разговаряли с някой от лекуващите лекари. Показанията на свидетелите С. Г. и В. Д. са в същия смисъл като показанията на свидетеля Н.. Те също нямат медицинско образование, в медицинската част от проверката са участвали чрез сравняване на отразеното в предоставената документация с изискванията на медицинските алгоритми, съобразно предоставените им методически указания. При несъответствие съответното досие се предоставяло на медицинския специалист в екипа, за преценка дали е налице нарушение. Не се сещат при конкретната проверка да са провеждани разговори с някой от лекуващите лекари. На зададени въпроси относно конкретни установени нарушения свидетелят Д. посочва, че съответните процедури не са извършени и отразени в медицинската документация, като същевременно не са вписани причините поради които не са извършени. Изтъква, че в задължение на лекуващия лекар е да впише наличието на евентуални такива причини, вкл. ако се дължат на здравословното състояние на конкретния пациент. Свидетелят д-р Г. Г. твърди, че като заместник-директор по организация на медицинските дейности има пряко наблюдение върху дейностите по леченията в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД. Макар да не присъства на самите процеси по хоспитализация, лечение и дехоспитализация, извършва обсъждане при лечението на проблемните пациенти. Сочи, че участва при проверките на болницата от НЗОК, като организирам съдействието на контролните органи, при проблеми проверяващите се обръщат за съдействие основно към нея, но по принцип такива случаи са били много редки. Описва механизма на извършване на проверките. По повод конкретната проверка не си спомня да е контактувала с контролните органи, нито да й искано съдействие, при приключването е била запозната със съставения констативен протокол. Не й е известно да има легално определение за понятието „лечебни алгоритми“, счита че те представляват от диагностични и терапевтични мероприятия, които следва да доведат до подобряване на състоянието на пациента или до неговото оздравяване. Изразява мнение, че оценката за изпълнението на даден алгоритъм трябва да бъде комплексна, вкл. да взема предвид постигнатите резултати от лечението, но на практика е субективна. Поради това счита, че неизпълнение само на един елемент от алгоритъма, при положителен изход от хоспитализацията, не би трябвало да компрометира поведението на лекуващия екип, особено ако не е установена причината за неизпълнението. В отговор на въпроси касаещи установените при проверката нередности, свидетелят Г. дава отговори, които в определена степен се различават от тези на свидетеля В.. Конкретно по отношение непровеждането на спирометрия изтъква, че прилагането на този диагностичен метод изисква активно и добросъвестно съдействие от пациента, в противен случай резултатите са комрометирани и могат да доведат до заблуда. При проведени разговори с лекуващите лекари й е било казано, че в процесните случаи пациентите, които са деца, не са искали да им се провежда такова изследване. В миналото такъв отказ е бил изрично вписван и удостоверяван с подпис на родител, но с въвеждането на електронна форма на историята на заболяването, не е предвиден формуляр за отказ на пациента от дадено изследване. Понякога отказите се вписвали в общия електронен формуляр, но не са подписвани, тъй като е нужен електронен подпис и съответно нямат нужната удостоверителна стойност. Другият вариант е отказът да бъде направен на хартиен носител /вкл. върху стари бланки от формуляри/, но в конкретните случаи е това не е било извършено, поради липса на време. По отношение липсата на данни за подобрение в образните изследвания /в конкретните случаи рентгенови изследвания на бял дроб и сърце/ сочи, че стандартната продължителност на болничния лечебния процес при заболяване от пневмония е между 5 и 10 дни, а срокът за повлияване на образните изследвания при този вид заболявания обикновено е от 2 до 4 седмици. Поради това при дехоспитализация по принцип не може да се установи промяна в образното лечение, а липсата на такава не озназначава, че детето не е оздравяло, затова се следят другите индикатори. Относно проведеното лечение без извършена плеврална пункция свидетелят Г. сочи, че в случая тази пункция също представлява диагностичен метод. Конкретният пациент е бил с няколко заболявания, за които е провеждано лечение, вкл. чернодробна недостатъчност и хронична пасивна чернодробна конгестия, на които предимно се е дължало наличието на течност в белия дроб, т.е. причините са били ясни. Имал е промени във факторите на съсирване на кръвта и затова е било преценено, че предвид цялата оценка на заболяването и на здравословното му състояние, плевралната пункция няма да доведе до подобряване или облекчаване, а е възможно влошаване на състоянието му. Последните обстоятелства са били отбелязани в медицинската документация. По тази причина и поради яснотата на причините за течността в белите дробове, не е проведен въпросният диагностичен метод. По отношение констатациите за липса на индикация за хоспитализиране при трима пациенти, свидетелят Г. сочи, че тези пациенти са относително възрастни /на 64 г. и 65 г./, със заболяване диабет, като в разделите „Индикация за хоспитализация“ са посочени усложненията на това заболяване. Тези усложнения, при комплексната им оценка са дали основание да се приеме, че е необходима хоспитализация на пациентите. Относно третия пациент твърди, че преди престоя му във вътрешно отделение същият е бил в неврологично отделение, където са регистрирани множество дневни хипогликемии /понижаване стойностите на кръвната захар/. По тази причина той е преместен във вътрешно отделение, с цел проследяване нивата на кръвна захар и да се предприемане на съответно лечение. Показанията на свидетелите се цанят от съда при съобразяване разпоредбите на чл. 172 от ГПК и възможна заинтересованост на същите, съответно - на свидетелите В., Н., Г. и Д., като извършили проверката служители на НЗОК, а на свидетеля Г. - като работеща при жалбоподателя. Освен това съдът отчита обстоятелството, че показанията им касаят времеви период, предхождащ с близо година тяхното изслушване, което предполага наличието на грешки или неточности, дължащи се на неясен спомен. Във връзка със свидетелските показания, по искане на пълномощника му, на оспорващото дружество е предоставена възможност да формулира задачи за медицинска експертиза. В определения срок и до приключване на съдебното дирене, такива задачи не са били формулирани, не е потвърдено и искането за назначаване на експертиза. При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи: Жалбата е подадена от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат от оспорения индивидуален административен акт. Оспорването е извършено в установения от чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен срок. От външна страна жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК, приложими по силата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, което обуславя нейната процесуална допустимост. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Във връзка с наведените от оспорващото лице доводи за нищожност на обжалвания акт и при извършената на основание чл. 168 от АПК проверка съдът намира, че оспорената заповед е валиден административен акт. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ, се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Правомощията и задълженията на контролните органи са разписани в чл. 73, ал. 1 – ал. 3 от ЗЗО, като в тях се включват извършването на проверки за съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД и проверки относно вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК /чл. 73, ал. 1, т. 7 и т. 8 от ЗЗО, в приложимата редакция/. Съгласно чл. 400, ал. 3 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. /по-нататък НРД 2020-2022/, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, т.е. да извършването на проверки за съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД. В аналогичен смисъл е и разпоредбата на чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО /отм./, утвърдена от управителя на НЗОК и действала към периода на извършване на проверката. В разглеждания случай не съществува спор, а и приобщените доказателства сочат, че от четиримата членове на проверяващия екип, само един /д-р В. В./, притежава образователно-квалификационна степен магистър по медицина /лекар/. Видно обаче от съставените в хода на проверката документи, както и от мотивите на обжалваната заповед, в случая контролът не е касаел съответствието на дейността на изпълнителя с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ. Въпросните критерии са лимитативно посочени в чл. 59в от ЗЗО, като описаните в оспорения акт /и в протоколите, съставени от проверяващите/, неизпълнения на диагностично-лечебни алгоритми по отделни клинично пътеки, не се отнасят до достъпността и качеството на медицинската помощ, вкл. до съответствието с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика /чл. 59в, т. 4 от ЗЗО/. Същите касаят единствено спазването на индикациите за хоспитализация, изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм и наличието на критериите за дехоспитализация, като компоненти на съответната клинична пътека. Констатираните нарушения съставляват неизвършване на различни диагностични и контролни изследвания и консултации със специалист, т.е. засягат изцяло и единствено вида и обема на предоставената медицинска помощ, съответно упражняване от контролните органи на правомощия по чл. 73, ал. 1, т. 8 ЗЗО, при което проверките не попадат под ограничението на сочените от жалбоподателя норми. Поради това извършването на костатации от вида на процесните е в правомощията и на контролни органи, които не са лекари, съответно участието в проверяващия екип на такива лица, не оказва влияние върху валидността на финализиращия процедурата административен акт. В горния смисъл е и установената съдебна практика /напр. Решение № 9225 от 19.10.2022 г. по адм. д. № 1804 от 2022 г. на ВАС, Шесто отделение, Решение № 4830 от 09.05.2023 г. по адм. д. № 1402/2023 г. на ВАС, Шесто отделение и други/. Отделно от това в конкретния случай гласните доказателства сочат, че участието в проверката на лицата без медицинско образование, се е свеждало на практика до чисто техническа дейност –сравняване формалното съответствие на отразеното в медицинската документация, с изискванията на приложимите диагностично-лечебни алгоритми. При установяване на формално несъответствие е бил уведомяван членът на екипа, притежаващ изискваната образователно-[жк], който единствен е извършвал преценка дали установеният пропуск представлява нарушение на ДЛА или не. Самата оспорвана заповед е издадена от лице със съответната материална компетентност, определена в чл. 76, ал. 1 - ал. 3 от ЗЗО. Тъй като от „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД е подадено възражение срещу констатациите на проверяващия екип /макар и формулирано само като такова срещу протокола за неоснователно получени суми/, е проведена процедура по чл. 75 от ЗЗО. Съобразно посочените по-горе резултати от произнасянето на арбитражната комисия, при налагането на 10 от процесните санкции ответникът е действал в условията на обвързана компетентност, а при останалите 5 – на оперативна самостоятелност, но при всяко положение в рамките на правомощията му, определени с посочените по-горе норми на ЗЗО. Предвид изложеното до тук и доколкото не се установява при издаването на Заповед № РД-09-1216/ 21.07.2023 г. на директора на РЗОК – Велико Търново да са допуснати нарушения по чл. 146, т. 2 – т. 5 от АПК, които поради тежестта си да обуславят нейната нищожност, съдът намира че същата представлява валиден административен акт, издаден от компетентен орган. Обжалваната заповед е издадена в писмена форма и съдържа реквизитите по чл. 59, ал. 2 от АПК, в това число фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част и мотиви. Установява се, че в хода на административното производство и при издаването на заповедта са спазени нормативно установените за тази процедура изисквания, извън вече обсъдения въпрос, касаещ правомощията на членовете на проверяващия екип. Както се посочи, нормата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО определя, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО регламентира, че при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО съответното длъжностно лице съставя и подписва протокол, в който описва установените факти, като екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу подпис. Съответно чл. 74, ал. 4 и 5 разписват правото на подаване на писмено становище на проверяваното лечебно заведение и последиците от неупражняването на това право. Подробните процедурни правила, доразвиващи разпоредбите на чл. 72, ал. 2 – ал. 8 от ЗЗО са разписани в чл. 9 – чл. 24 от посочената по-горе, действащата през процесния период Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г., утвърдена от управителя на НЗОК. Съобразно изнесените по-горе в решението факти съдът намира, че в разглеждания случай са спазени относимите изисквания на цитираната нормативна уредба. Производството е инициирано със Заповед № РД-09-305/ 22.02.2023 г. на директора на РЗОК – Велико Търново, за извършване на тематична проверка на отчетената от „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД дейност за месец декември 2022 г., във връзка с изпълнението на посочения Договор № 040468/ 24.02.2020 г. и допълнителните споразумения към него. Самата проверка е извършена в съответствие с изискванията на чл. 74 от ЗЗО, като предприетите действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни лица. Не се установява в хода на проверката да са искани и снемани обяснения от съответните лекуващи лекари, по повод установените пропуски и нарушения при прилагане на конкретните диагностично-лечебни алгоритми, но страна в производството пред административния орган е било лечебното заведение, а не отделните лекари специалисти, при което за проверяващите служители на РЗОК и за административния орган не е съществувало задължение да осигуряват на последните възможност за изразяване на становища, обяснения и възражения. За резултатите от проверката е издаден Констативен протокол № 59/ 02.03.2023 г., който отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и с който като доказателства към преписката са приобщени относими документи – истории на заболявания при които са установени несъответствия с ДЛА. Екземпляр от протокола е връчен на проверяваното дружество чрез изпълнителния директор, с надлежно отбелязване на предвидената в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, възможност за представяне на становище по направените констатации и на срока за това. Лечебното заведение се е възползвало от тази възможност, поради което е последвало провеждане на арбитражно производство, в което са обсъдени неговите доводи и възражения и са взети съответни мотивирани решения. Респективно по случаите в които арбитражната комисия не е достигнала до решение, на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, директорът на РЗОК – Велико Търново е изложил допълнителни мотиви в обжалваната заповед. Относно съответствието на обжалвания акт с материалноправните разпоредби на закона. Нарушението по т. 1 от оспорената заповед касае История на заболяването /ИЗ/ № 14498/2022 с проведено лечение в периода 09.12.2022 г. – 19.12.2022 г. на пациента А. А. С. с [ЕГН] /възраст 10 години/, по Клинична пътека /КП/ № 49 „•••“ и окончателна диагноза по МКБ 10: J21.9 „•••“. Съгласно отразеното в констативния протокол и в обжалваната заповед, на пациента е извършена спирометрия в деня на хоспитализацията /09.12.2022 г./, не е извършена спирометрия преди дехоспитализацията му. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО, условията и реда за оказване на тази помощ. В чл. 292 от НРДМД 2020-2022 г. са посочени основните компоненти, от които се състоят клиничните пътеки и които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, в т. 6, б. „б“ от цитираната норма, като такъв компонент е въведен диагностично-лечебният алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и задължителен за изпълнение. Разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г. регламентира като условие за заплащане от НЗОК на изпълнителя на болнична медицинска помощ за случай по КП, спазването на индикациите за хоспитализация и на диагностично-лечебния алгоритъм, поставянето на окончателна диагноза и спазването на критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнението на условията за завършена КП. С това й съдържание последно цитираната разпоредба от НРДМД поначало е неотносима към разглежданите казуси, доколкото с оспорения административен акт не е постановен отказ за изплащане, нито възстановяване на неоснователно получени суми. Относима обаче е нормата на чл. 414, ал. 3 от НРДМД определя санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. за изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в същия договор. Цитираната нормативна уредба опровергава твърденията на оспорващото дружество, за липса на нормативно установено задължение при провеждане на болнично лечение да се спазват разписаните в съответните клинични пътеки изисквания, вкл. тези касаещи приложимия на диагностично-лечебния алгоритъм, както и че неспазването на компонентите на КП не е скрепено с административни сънкции. Конкретният спор по т. 1 от обжалваната заповед се свежда до въпроса изпълнен ли е диагностично-лечебният алгоритъм по КП 49 и ако не е, налице ли е основание за налагане на определената от администартивния орган санкция. От представената по делото документи /л. 74 - л. 79/ се установява, че на 09.12.2022 г. детето А. А. С. е прието за лечение в болничното заведение с посочената по-горе диагноза, като на същата дата, в 14: 05 часа ѝ е извършено определяне на витален капацитет, т.е. спирометрия /л. 75, тест на л. 79/. Няма данни за последващо извършване на спирометрия на този пациент до момента на дехоспитализацията му на дата 19.12.2022 г., в документацията не е отбелязан опит за извършване на такава, осуетен поради нежелание на пациента. Според показанията на свидетеля Г. Г., от провеждащите лечението колеги ѝ е било споделено, че детето е отказало да съдейства за повторно извършване на това изследване. Съдът не намира за доказан така твърдяният отказ от страна на пациента, доколкото същият не е отбелязан в медицинската документация, а свидетелските показания на д-р Г. не се основават на нейни преки и непосредствени възприятия от позиция на очевидец, а на разкази от трети лица. Съгласно отразеното в историята на заболяването и в издадената епикриза, А. С. е изписана без оплаквания, трайно афибрилна, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника – клинично здрава но съответната КП и без медицински риск от дехоспитализацията. Предписани са контролни прегледи, няма данни нито твърдения пациентът в близък времеви период, да е постъпвал за последващо лечение със същата диагноза. Конкретните елементи от задължителния за изпълнение ДЛА по КП № 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст“, действащи през процесния период, са разписани в Приложение № 17а към НРДМД 2020-2022 г., част „Кодове на основни процедури“, с код 11506-0 и в т. II.2. „Индикации за хоспитализация и лечение“, „Диагностично - лечебен алгоритъм“. Съгласно част „Кодове на основни процедури“ извършването на спирометрия е посочено като диагностична процедура, а в т. II.2. – като част от ДЛА при лечение на деца над 8 години, която се извършва преди дехоспитализацията. Същевременно въпросното изследване не е посочено като диагностичен метод, чието приложение е задължително /същата т. II.2./, а в част „Кодове на основни процедури“ отбелязано, че КП се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, които са: 13310-00 или 13842-01 или 13311-00 и хематологични /91910-04, 91910-05, 91910-07/ и две основни терапевтични процедури, посочени в таблицата Кодове на основни процедури. По показания се изследват 91910-33; 91910-34. При така установените факти и цитираната по-горе нормативна уредба, настоящият състав намира, че в случая не се установява санкционираното от ответника нарушение на изискването за изпълнение на ДЛА по КП 49 при лечението на пациента А. А. С.. На първо място, обратно на възприетото от проверяващия екип и от административния орган, съдът счита, че извършването на спирометрия при лечение на деца над 8 години, не е задължителна диагностична процедура и съответно задължителна част от диагностично-лечебния алгоритъм, аргумент за което дават цитираните по-горе разпоредби на Приложение № 17а към НРДМД 2020-2022 г., касаещи процесната клинична пътека. Безспорно, то е включено в ДЛА като възможна опция, но за разлика от други диагностични процедури, не е предвидено неговото непременно извършване. В тази връзка следва да се отбележи, че очевидно в алгоритъма е предвидена възможност за избор и измежду основните диагностични процедури /каквато спирометрията не е/, доколкото изрично е посочено, че извършването на две от три такива процедури /или от 6 ако се вземат предвид кръвните изследвания/, е достатъчно условие КП да се счита за изпълнена в тази й част. Съобразно това основателни по отношение на конкретната КП, са доводите на ответника, че на лекуващия лекар е предоставена възможност за прилагане на алтернативни варианти на диагностика, в зависимост от спецификата на конкретния случай. Такъв законодателен подход е логически оправдан, като се вземе предвид възрастта на пациентите и съобразената с нея възможност същите да откажат съдействие за извършване на някое от предвидените в диагностични изследвания, а обстоятелството, че в разглеждания случай отказ на детето не е безспорно доказан, не променя горните изводи. На второ място, както вече се посочи, на А. С. е извършена спирометрия на 09.12.2022 г. /датата на хоспитализирането й/. Доколкото тази дата несъмнено предхожда датата на изписването на същия пациент, на практика е изпълнено изискването по КП № 49, т. II.2. „Индикации за хоспитализация и лечение“, „Диагностично - лечебен алгоритъм“. Вярно е, че изразът „се извършва преди дехоспитализацията“ може да бъде тълкуван и в смисъл „непосредствено преди изписването“, но такова уточнение не е направено в нормативния акт, нито е определен някакъв максимален срок преди дехоспитализацията, в който следва да се извърши конкретната диагностична процедура /за разлика напр. от вземането на биологичен материл за медико-диагностични изследвания, за който изрично е посочено, че се извършва до 24 часа от приемането/. При това положение и предвид правните последици, с които е обвързано неспазването на ДЛА, е недопустимо по тълкувателен път на нормата да се придава соченото от ответника съдържание, обуславящо санкция за изпълнителя на болнична медицинска помощ. Предвид изложеното, съдът намира за неправилни изводите на административния орган за установяване в процесния случай на нарушение по чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чрез неизпълнение на задължителен компонент по КП № 49 при лечението на пациента А. А. С.. При недоказано извършване на претендираното нарушение по т. 1 от обжалваната заповед на директора на РЗОК, като основание за налагане на санкцията по чл. 414, ал. 3 от НРДМД, в тази й част същата се явява материално незаконосъобразна и като такава, следва да бъде отменена. Нарушението по т. 2 от оспорената заповед касае ИЗ № 14329/2022 с проведено лечение в периода 06.12.2022 г. – 11.12.2022 г. на пациента Ш. А. М. с [ЕГН] /възраст 8 години/, по КП № 48 „•••“ и окончателна диагноза по МКБ 10: J18.8 „•••“. Съгласно отразеното от проверяващия екип и в обжалваната заповед, на пациента е извършена спирометрия в деня на хоспитализацията /06.12.2022 г./, не е извършена спирометрия преди дехоспитализацията му. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От представените по делото документи /л. 80 - л. 89/ се установява, че на 06.12.2022 г. детето Ш. А. М. е прието за лечение в болничното заведение с посочената по-горе диагноза, като на същата дата, в 14: 00 часа ѝ е извършено определяне на витален капацитет, т.е. спирометрия /„процедури“ на л. 85, тест на л. 89/. Няма данни за последващо извършване на спирометрия на този пациент до момента на дехоспитализацията му на дата 11.12.2022 г., в документацията не е отбелязан опит за извършване на такава, осуетен поради нежелание на пациента. Според показанията на свидетеля Г. Г., от провеждащите лечението колеги ѝ е било споделено, че детето е отказало да съдейства за повторно извършване на това изследване. Съгласно отразеното в историята на заболяването и в издадената епикриза, Ш. М. е изписана без оплаквания, трайно афибрилна, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника – клинично здрава но съответната КП и без медицински риск от дехоспитализацията. Предписани са контролни прегледи, няма данни нито твърдения пациентът в близък времеви период, да е постъпвал за последващо лечение със същата диагноза. Видно е, че и в този случай се касае за претендирано от административния орган нарушение на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД, вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради неизпълнение на компонент от диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст“. Фактическата обстановка при лечението на Ш. М. е идентична с тази при лечението на А. С. и обосновава аналогичен извод за недоказаност на претендираното от административния орган деяние. Съдът намира, че извършването на спирометрия при лечение по КП № 49 не е задължителна диагностична процедура и съответно задължителна част от ДЛА, а освен това - и че в конкретния случай такава диагностична процедура е извършена от оспорващото болнично заведение в нормативно определения срок. Мотивите за тези изводи са идентични на подробно изложените в частта от решението, касаеща т. 1 от оспорената заповед и е ненужно да бъдат преповтаряни. Не е доказано извършването на нарушението, посочено в т. 2 от заповедта на директора на РЗОК, като основание за налагане на санкцията по чл. 414, ал. 3 от НРДМД, поради което и в тази й част заповедта следва да бъде отменена, като издадена в противоречие с материалноправните разпоредби на закона. Нарушението по т. 3 от оспорената заповед касае ИЗ № 14745/2022 с проведено лечение в периода 14.12.2022 г. – 20.12.2022 г. на пациента С. П. И. с [ЕГН] /възраст под 1 година/, по КП № 48 „•••“ и окончателна диагноза по МКБ 10: J18.8 „•••“. Съгласно отразеното в констативния протокол и в обжалваната заповед, на пациента не са извършени контролни изследвания за проследяване нормализирането на показателите от клинико-лабораторните изследвания, направени в деня на хоспитализацията /14.12.2022 година/. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Съгласно чл. 292, т. 8 от НРДМД 2020-2022 г. един от основните компоненти, от които се състоят КП е дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. От представените по делото документи /л. 90 - л. 101/ се установява, че на 14.12.2022 г. детето С. П. И. е прието за лечение в болничното заведение с посочената по-горе диагноза. Съгласно отразените в ИЗ „процедури“ /л. 94 и л. 97/, на същата дата са й извършени изследвания – измерване на газове на смесена венозна кръв, микроскопско изследване на кръв – друго, микроскопско изследване на кръв – друго, микроскопско изследване на проба от неуточнено място – култура, рутинно гръдно рентгеново изследване. Според представената епикриза и резултати от клинични изследвания /л. 99 – л. 101/, на дата 14.12.2022 г. на С. И. са извършени параклинични изследвания /кръв/, бърз антигенен тест за COVID19, образно изследване графия на бял дроб /последното извършено от лекари в [населено място]/ и консултация със специалист образна диагностика. На 15.12.2022 г. на пациента са извършени параклинични изследвания, на 16.12.2022 г. – микробиологични изследвания, като показателите се вписани в епикризата. На 19.12.2022 г. е направено образно изследване - графия на бял дроб /л. 100/, като е отбелязано, че описаната находка при предходното образно изследване персистира. Съгласно отразеното в историята на заболяването и в издадената епикриза, С. И. е изписана на 20.12.2022 г., в 08: 34 часа, без оплаквания, трайно афибрилна, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника – клинично здрава по съответната КП и без медицински риск от дехоспитализацията. Предписани са контролни прегледи и домашна терапия. Няма данни нито твърдения С. И. в близък времеви период, да е постъпвала за последващо лечение със същата диагноза. Между страните не съществува спор по отношение на описаните факти, нито относно обстоятелството, че клинико-лабораторни изследвания на пациента са извършени на датата на приемането му в болничното заведение, но не са повторени на по-късен етап до момента на дехоспитализацията му. Спорът се свежда до това дали по КП № 48 резултатите от клинико-лабораторните изследвания представляват обективни критерии за хоспитализация и дехоспитализация /жалботодателят твърди обратното/, съответно дали такива изследвания и съпоставка с резултатите при приемането, е следвало да бъдат извършени при дехоспитализацията на С. П.. В алгоритъма на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст“ /Приложение № 17а към НРДМД 2020-2022 г./, част „Кодове на основни процедури“, с кодове съответно 58500-00, 91910-04, 91910-07 и 91910-33, като задължителни диагностични процедури са посочени: 1. Рентгенография на гръден кош; 2. Хематологиични изследвания кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 3. Скорост на утаяване на еректроцити; 4. Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий. Отбелязано е, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури от общо 8, измежду които и изброените по-горе, а при тежка пневмония – и четвърта отделна диагностична процедура, както и две основни терапевтични процедури /една от които е 96199-02/. В т. II.4. от алгоритъма са определени медицинските критерии за дехоспитализация по КП - медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични); повлияване на фебрилния синдром; отзвучаване на клиничните симптоми; повлияване на физикалната белодробна находка; нормализиране на стойностите от КГА или на сатурацията SPO 2; контролна рентгенография на гръден кош - по преценка. В случая при приемането в болничното заведение на пациента С. И. са спазени критериите за хоспитализация, като са проведени и изискваните клинични и образни изследвания. Видно от отразеното в констативния протокол от проверката, резултатите от клиничните изследвания при приемането са били в отклонение от референтните стойности и това обстоятелство не е било спорно на нито един етап от производството. При дехоспитализацията на пациента в епикризата е вписано „нормална параклиника“, без обаче да са проведени последващи клинични изследвания, при което не става ясно по какъв начин лекуващият лекар е достигнал до извод за нормализиране показателите от първоначалните изследвания. Обратно на твърденията на жалбоподателя, цитираният по-горе алгоритъм сочи, че обективни данни за нормализиране стойностите на параклиничните показатели, могат да бъдат получени именно и единствено чрез съответните последващи клинични изследвания, каквито в случая липстват. При това положение обоснован е изводът на административния орган, че при изписването на пациента не е осъществен контрол на неговото здравно състояние в необходимия обем, което е едно от условията за дехоспитализация. Този извод не се променя от доказаното изпълнение на някои от останалите критерии за дехоспитализация по КП, вкл. извършване на контролна рентгенография на бял дроб. Видно от цитирната редакция на алгоритъма, наличието на посочените в него критерии за дехоспитализация е кумулативно изискуемо и еднакво задължително /без контролната рентгенография/, което е и логично с оглед необходимостта да бъде определено обективното здравословно състояние на клиента при изписването му. Установява се, че в случая пациентът е изписан без да бъде обективно установени клиничните/параклинични му показатели, с което е нарушена сочената от административния орган разпоредба на чл. 292, т. 8 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО. Нарушението е надлежно установено в хода на законосъобразно развило се административно производство и подлежащо на санкция от органа по чл. 76, ал. 2 от ЗЗО. Наложената санкция е в минималния нормативно предвиден размер, при което съгласно трайно установената съдебна практика, не е необходимо административния орган да излага съображения относно вида и тежестта на същото, обосноваващи този минимален размер. Жалбата в тази й част е неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена. Нарушението по т. 4 от оспорената заповед касае ИЗ № 15118/2022 с проведено лечение в периода 23.12.2022 г. – 26.12.2022 г. на пациента Й. Х. Х. с [ЕГН] /възраст 15 години/, по КП № 106.2 „•••“ и окончателна диагноза по МКБ 10: Т78.1 „Други прояви на патологична реакция към храна“. Съгласно отразеното в протокола и в обжалваната заповед, при хоспитализацията на пациента е осъществен консулт със специалист по токсикология и е назначена терапия. Назначени са и изследвания УЗД коремни органи, хирург и акушер-гинеколог, като в медицинската документация няма данни за извършени консулти с хирург и акушер-гинеколог. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 416, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г. НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/ 2019 г., за дейностите по КП, които включват медицински дейности и здравни грижи по КП. В същата норма са посочени медицинските дейности и здравни грижи, заплащани от НЗОК, сред които и необходимите консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес. Нормата на чл. 416, ал. 3 от НРДМД определя санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. за изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка. От представените по делото документи /л. 102 - л. 108/ се установява, че на 23.12.2022 г. Й. Х. Х. е приета за лечение в болничното заведение с посочената по-горе диагноза, по оплаквания за гадене и повръщане от няколко дни. Съгласно отразеното в епикризата /л. 105 – л. 106/ и в консултация /на л. 108/, на датата на хоспитализацията ѝ е извършена консултация със специалист клинична токсикология, който е препоръчал изследвания УЗД коремни органи, акушер и гинеколог, и е дал насоки за терапия. На пациента са извършени клинични изследвания при постъпването му и на дати 24.12.2022 г. и 25.12.2022 г. /л. 105/. Според отразеното в ИЗ, в епикризата и в декурзуси на л. 107, след проведени медикаментозно лечение и диета, на дата 26.12.2022 г. Й. Х. е дехоспитализирана трайно афебрилна, с овладян болков и диспептичен синдром, без катарални прояви, с нормални параклинични показатели - клинично здрава по КП и без медицински риск от дехоспитализацията. Предписани са контролни прегледи, няма данни нито твърдения пациентът в близък времеви период, да е постъпвал за последващо лечение със същата диагноза. При описаните факти съдът намира, че не се установява санкционираното от ответника нарушение на изискването за изпълнение на ДЛА по КП 106.2 при лечението на пациента Й. Х. Х.. Съгласно т. II.2. „Диагностично-лечебен алгоритъм“ по тази КП, за всеки случай, преминал в ОАИК/КАИЛ или Клиника/отделение по „Педиатрия” с интензивно звено, задължително се осъществява консултация със специалист по токсикология/алергология. При неспазване на това изискване клиничната пътека не се счита за завършена. В алгоритъма на КП няма друго изискване за провеждане на задължителна консултация или такава по преценка на лекуващия лекар. В разглеждания случай не се установява пациентът да е преминал в отделение с интензивно звено, но не е спорно, че независимо от това на датата на хоспитализацията е извършена консултация със специалист клинична токсикология. Последният е предписал извършване на изследвания УЗД коремни органи, хирург и акушер-гинеколог, а не извършване на консултации с хирург и акушер-гинеколог, както неправилно е възприето от проверяващия екип и от ответника. От епикризата се установява извършването на пациента на редица лабораторни изследвания, като няма данни в административната фаза на произовдството да е проверявано дали същите /някои от тях/ не попадат в препоръчаните от токсиколога. Искания за допълнително проучване на този въпрос в съдебната фаза на производството не са правени от страните, а настоящият съдебен състав не притежава необходимите знания в областта на медицината, за да може да му отговори единствено на база наличните в делото документи. В тежест на административния орган е до установи сочените фактически основания за налагане на имуществената санкция /чл. 170, ал. 1 от АПК/ и доколкото в случая те се явяват недоказани, заповедта, в тази ѝ част е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби на закона. Освен това от ответника е извършена и неправилна правна квалификация на твърдяното нарушение, доколкото в спорният въпрос не е дали се дължи заплащане от НЗОК на оказана болничана помощ, условията за което урежда сочената в акта материалноправна разпоредба на НРДМД 2020-2022 г., а дали са налице основанията за налагане на имуществена санкция. На последно място, в случая не се твърди и не се установява от жалбоподателя да са нарушени някакви изисквания за работа с медицинска или финансова документация, какъвто е изпълнителният състав на деянието по чл. 416, ал. 3 от НРД. Несъответното на дадената правна квалификация на нарушението с възприетата като установена фактическа обстановка ограничава възможността на санкционираното лице да организира адекватно защитата си, вкл. чрез ангажиране на относими доказателства и съставлява съществено нарушение на административно производствените правила. Като краен извод, съдът намира за недоказано претендираното от ответника нарушение по чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРДМД, нито такова по чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД, при оказаната болнична помощ на пациента Й. Х. Х.. Обжалваната заповед, в тази ѝ част е процесуално и материално незаконосъобразна, и като такава следва да бъде отменена. Нарушението по т. 5 от оспорената заповед касае ИЗ № 14314/2022 с проведено лечение в периода 05.12.2022 г. – 11.12.2022 г. на пациента Н. Ш. П. с [ЕГН] /възраст 3 години/, по КП № 48 „•••“ и окончателна диагноза по МКБ 10: J18.8 „•••“. Съгласно отразеното протокола и в обжалваната заповед, пациентът е дехоспитализиран с отбелязване в ИЗ „Изписва се без оплаквания, трайно афебрилна, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника...“, но от извършените контролни лабораторни и образни изследвания на дати 05.12.2022 г. и 10.12.2022 г., няма данни за повлияване на физикалната белодробна находка и нормализиране на стойностите от КГА, като конкретно са посочени 8 резултата от клинични изследвания, с референтните за съответния показател стойности. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От представените по делото документи /л. 109 - л. 113/ се установява, че на 05.12.2022 г. детето Н. Ш. П. е прието за лечение в болничното заведение с посочената по-горе диагноза. Съгласно отразеното в епикризата, при приемането му същото е било в увредено общо състояние. Афебрилно. Интоксикирано. Гърло – силно хиперемирано. Нос – слаба секреция. Пулмо – ИВД с дребни влажни хрипове двустранно. Кор – РСД, ясни тонове. Корем мек, леко болезнен при палпация. Няма признаци на МРД. На 05.12.2022 г. /датата на приемането/, на 10.12.2022 г. и на 11.12.2022 г., на Н. П. са извършени клинични изследвания, като резултатите са вписани в епикризата. На 05.12.2022 г. и на 10.12.2022 г. за извършени и образни изследвания - графия бял дроб, като и в двата случая е вписан резултат „Интерстициални възпалителни промени, без добавни инфидтративни сенки в белодробен паренхим двустранно. Сърце - нормални размери“. На 11.12.2022 г., детето е изписано без оплаквания, трайно афибрилна, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника – клинично здрава по КП и без медицински риск от дехоспитализацията. Предписани са контролни прегледи и домашна терапия. Няма данни нито твърдения Н. П. в близък времеви период, да е постъпвала за последващо лечение със същата диагноза. В показанията си свидетелите д-р В.и д-р Г. сочат, че при конкретния вид заболяване, изменение /подобрение/ в образните изследвания настъпва след поне 10 дни, докато периодът на лечение по клиничната пътека е от порядъка на 5 дни, т.е. за периода на лечение не би могло да се наблюдава подобрение в образните изследвания на пациента, освен ако същият не е хоспитализиран в напреднала фаза на заболяването. И в този случай страните не спорят по фактите, а относно това дали по КП № 48 резултатите от клинико-лабораторните и образните изследвания представляват обективни критерии за хоспитализация и дехоспитализация, съответно дали резултатите от последващите изследвания е следвало да бъдат съобразени при преценка налице ли са условия за дехоспитализацията на Н. П.. Както се посочи по-горе в настоящото решение, в алгоритъма на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст“, част „Кодове на основни процедури“, като задължителни диагностични процедури са посочени: 1. Рентгенография на гръден кош; 2. Хематологиични изследвания кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 3. Скорост на утаяване на еректроцити; 4. Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий. Отбелязано е, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури от общо 8, измежду които и изброените по-горе, както и две основни терапевтични процедури /една от които е 96199-02/. В т. II.4. от алгоритъма са определени медицинските критерии за дехоспитализация по КП - медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични); повлияване на фебрилния синдром; отзвучаване на клиничните симптоми; повлияване на физикалната белодробна находка; нормализиране на стойностите от КГА или на сатурацията SPO 2; контролна рентгенография на гръден кош - по преценка. При приемането в болничното заведение на пациента Н. П. са спазени критериите за хоспитализация, като са проведени и изискваните клинични и образни изследвания. Видно от отразеното епикризата и в констативния протокол от проверката, резултатите от клиничните изследвания при приемането, поне по 6 показателя, са били в отклонение от референтните стойности /НСОЗ, ctC02, cBase/Ecf/c, cBase/B/c и WBC/, като два от тях със стойности близки до граничните. Преди дехоспитализацията на пациента на дати 10.12.2022 г. и 11.12.2022 г. отново са били извършени клинични изследвания от които е видно, че изброените показатели продължават са с отклонение от референтните стойности /епикриза на л. 112 и л. 113/. Резултатите от извършената при хоспитализацията графия на бял дроб са „Интерстциални възпалителни промени, без добавни инфилтривни сенки в белодробен паренхим двустранно. Сърце – нормални размери“. Абсолютно същите са вписаните в епикризата резултати от графията на бял дроб, направена на пациента на дата 10.12.2022 г., т.е. един ден преди изписването. Същевременно при дехоспитализацията е вписано „с овладяна белодробна находка и нормална параклиника“, което противоречи на цитираните резултати от клинични и образни изследвания. Както вече се отбеляза, диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 48 изисква обективни данни за нормализиране стойностите на параклиничните показатели и повлияване на физикалната белодробна находка, каквито в случая не са били налице при изписването на Н. П.. Съобразно това правилен е изводът на административния орган, че при изписването на пациента реално не е извършено съпоставяне на обективните критерии за дехоспитализация с тези при хоспитализация, като по този начин не е изпълнен основен компонент от клиничната пътека. Този извод не се променя от обстоятелство, че при конкретния вид заболяване, изменение в образните изследвания по принцип настъпва минимум след 10 дни от началото на лечението, докато периодът на лечение на Н. П. е бил 6 дни. Съдът кредитира с доверие показанията на двамата лекари, но следва да се отбележи, че в КП № 48 /Приложение № 17а към НРДМД/ е посочен минимален болничен престой от 5 дни, без да се въвежда ограничение в максималната продължителност на същия. Това, заедно с коментираните по-горе медицински критерии за дехоспитализация, предполага изписването на пациента да се извършва след изтичането на времевия период, необходим за отчитане на промяна /подобрение/ в образните изследвания или най-малкото - при настъпило подобрение на показателите от клиничните изследвания. В разглеждания случай това изискване не е спазено, като пациентът е изписан без да бъде обективно установено подобрение в клиничните показатели и на резултатите от образното изследване, с което е нарушена разпоредба на чл. 292, т. 8 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО. Нарушението е надлежно установено и наложената санкция е в минималния нормативно предвиден размер, поради което съдът намира, че жалбата е неоснователна в тази ѝ част, и следва да бъде отхвърлена. Нарушението по т. 6 от оспорената заповед касае ИЗ № 14143/2022 с проведено лечение в периода 01.12.2022 г. – 05.12.2022 г. на пациента К. А. А. с [ЕГН] /възраст 1 година/, по КП № 41.2 „Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години“ и окончателна диагноза по МКБ 10: J04.2 „•••“. Съгласно отразеното протокола и в обжалваната заповед, въпреки установени ниски стойности на хемоглобин на детето не са извършени допълнителни изследвания и консултации, в тази връзка са посочени резултатите от клинични изследвания извършени на 01.12.2022 г., 02.12.2022 г. и 04.12.2022 г., с референтните за посочения показател стойности. Отразено е и че в медицинската документация няма данни за провеждане на изследвания, търсещи други причини - инфекциозни, паразитни, автоимунни, неопластични болести. В изход от заболяването при дехоспитализацията на 05.12.2022 е записано: „Изписва се без оплаквания, трайно афебрилен, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника - клинично здрав по к.п. и без медицински риск от дехоепитализацията“. Два дни след дехоепитализацията, на 07.12.2022 г. същият пациент е хоспитализиран отново в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД по КП № 49 „•••“, с окончателна диагноза J21.9 •••, като в анамнезата му е записано: „...От два дни детето е с повишена температура, хрема и кашлица. Не е лекувано амбулаторно. След преглед в СО се насочва в ДО“. На 12.12.2022 К. А. А. е бил дехоспитализиран, като в изход от заболяването отново е записано „Изписва се без оплаквания, трайно афебрилен, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална параклиника - клинично здрав по к.п. и без медицински риск от дехоспитализацията“. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От представените по делото документи /л. 114 – л. 136/ се установява, че цитираните по-горе фактически констатации на ответника изцяло съответстват на отразеното в съдържанието на медицинската документация. Освен това, видно от отразеното в епикризата и в констативния протокол от проверката, резултатите от клиничните изследвания при първоначалното приемане на К. А., в преобладаващата си част са били в рамките на референтните стойности, с изключение на сочените от ответника ниски стойности на хемоглобин. След датата на първоначалното приемане в болничното заведение са проведени още две изследвания, като отново в отклонение от нормата са били единствено стойностите на хемоглобина. При клинични изследвания на пациента на 01.12.2022 г. са били установени ниски стойности на креатинин, желязо и феритин, няма данни за последващи изследвания в тази насока. Няма данни на детето К. А. да са извършвани образни изследвания при първоначалното му приемане в лечебното заведение. При повторното му приемане е извършена графия на бял дроб. Във фазата на административното оспорване жалбоподателят е навел доводи, че са били изпълнени изискванията на НРД относно критериите за дехоспитализация, като е подчертал, че след кръвопреливане, децата често са с понижен имунитет и податливи на остри респираторни заболявания, които водят до възпаление на горни и долни дихателни пътища. Посочил е, че при първата дехоспитализация на пациента е било налице повлияване на клиничната му картина и при спазване на ДЛА и на критериите за дехоспитализация, същият е бил изписан. При съдебното обжалване не е навел конкретни възражения по тази точка. В алгоритъма на КП № 41.2 „Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години“, т. II.4. /Приложение № 17а към НРДМД 2020-2022 г./, са посочени медицинските критерии за дехоспитализация по КП - медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични); диагностицирано или отхвърлено професионално и/или алергично заболяване на горни и долни дихателни пътища; стабилизиране на състоянието; липсата на органно засягане. Установява се, че при първоначалното приемане в болничното заведение на пациента К. А. са спазени критериите за хоспитализация, като са проведени и изискваните клинични изследвания. При престоя в болничното заведение на същия е приложено лечение, предписано в алгоритъма на КП № 41.2, но без това да повлияе на коментираните по-горе ниски стойности на хемоглобин. При дехоспитализацията на пациента в медицинската документация е отразено подобряване на състоянието му и овладяване на симтомите на заболяването, т.е. изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация, като при липса на диагностицирано алергично заболяване на горни и долни дихателни пътища, следва да се приеме, че такова е било отхвърлено. Същевременно обаче, от медицинската документация при повторната хоспитализация на К. А. се установява, че на практика веднага след изписването му от първоначалното лечение /най-късно на следващия ден/, при детето отново са били налице симптомите кашлица и хрема, а освен това повишена температура. В резултат то е повторно хоспитализирано в същото болнично заведение, поради заболяване на дихатената система, в увредено общо състояние. При тази фактология съдът намира за правилен извода на административния орган, че при изписването на К. А. от първото лечение, не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация на пациента. На това сочат обективните данни за състоянието на детето и доказаната нова проява на симтоми на белодробно заболяване, ако не непосредсвено след изписването му /на 05.12.2022 г./, то най-късно на следващия ден. Този извод не се опровергава от отразеното в документацията при изписването от първото лечение, че пациентът е в подобрено състояние и клинично здрав. Безспорно е, че здравословното състояние на детето през следващите два дни, в крайна сметка е обусловило необходимост от нов прием в болничното заведение на 07.12.2022 г., отново за лечение на белодробно заболяване, макар и с различна диагноза /•••/. При липсата на посочени други причини за коментираното влошаване на здравословното състояние на пациента в толкова кратъък времеви период след изписването му, логичният извод е, че причината за повторния прием в болничното заведение за здравословен проблем със същите симптоми, е неуспешно проведен или незавършен лечебен процес към момента на първата дехоспитализация на пациента. В тази връзка съответни на данните от преписката са и изводите на административния орган, че клиничните изследвания при първоначалното лечение са показали отклонения от нормите на стойностите на хемоглобин /и други показатели/ на пациента, като причините за тези отклонения не са били допълнително изследвани. Налице е соченото от ответника нарушение на изискването на чл. 292, т. 8 от НРДМД 2020-2022 г., което е надлежно установено, а наложената санкция е в минималния нормативно предвиден размер. Жалбата е неоснователна в тази ѝ част и като такава, следва да бъде отхвърлена. По т. 7 от заповедта са санкционирани две нарушения, касаещи ИЗ № 15096/2022 с проведено лечение в периода 22.12.2022 г. – 29.12.2022 г. на пациента П. Д. Д. с [ЕГН] /възраст 78 години/, по КП № 39 „•••“ и основна диагноза по МКБ 10: J12.8 „•••“. Първото от нарушенията се състои в това, че при наличието на рентгенови данни за плеврален излив, не са извършени плеврална пункция и изследване на пунктата, което съгласно ДЛА по КП 39, е диагностичен метод при наличието на данни за плеврален излив. Същото е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Второто нарушение се състои в дехоспитализация на пациента без да са налице данни за обратно развитие на рентгеновите изменения, което е един от медицинските критерии за дехоспитализация по КП 39. Като основание за този извод са посочени резултатите от извършена рентгенография при хоспитализацията на 22.12.2022 г. и отбелязването при котролна рентгенография на 26.12.2022 г. „Без промяна в сравнение с предходното образно изследване“. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От представените по делото документи /л. 137 – л. 146/ се установява, че П. Д. Д. е бил изпратен за хоспитализация с направление от специалист извънболнична медицинска помощ, насочващи диагнози „•••“ и „•••“. Като придружаващи заболявания в епикризата му са отразени „•••“, „•••“, „•••“, „•••“ и „•••“. Съгласно извършена преди постъпването в болницата рентгенография, същият е бил с ренгенови данни за десностранен плеврален разлив /л. 146/. Съгласно представената епикриза Д. е приет в болничното заведение на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ с оплаквания от задух при физически усилия, кашлица с трудно отделяне на храчки, отоци по крайниците, фебрилитет до 38.5 гразуса по Целзий. В деня на хоспитализацията състоянието му се е влошило и е бил откаран в спешното отделение. При приемането в болничното заведение на пациента отново е извършена рентгенография при хоспитализация с резултати „Емфизематозно просветлени бели дробове. Белодробният паренхим е с усилена бронхитна и фиброзна структура. Хидрогоракс декстра по долния ръб на четвъртото ребро отпред“ и контролна такава на 26.12.2022 г., с резултати „Без промяна в сравнение с предходното образно изследване“. На 29.12.2022 г. П. Д. е бил изписан от болничното заведение, като в епикризата е отразено, че след проведеното лечение състоянието му се е подобрило до задоволително общо състояние. В медицинската документация не е посочено наличието на противопоказания за извършване на диагностична пункция, нито друга причина такава да не бъде извършена, вкл. отказ на пациента. Между страните не съществува спор, че такава диагностична пункция не е извършвана. Според свидетеля д-р В., такава е задължителна при плеврален излив, съгласно диагностично лечебния алгоритъм, от лекуващия лекар не е посочена причината да не бъде извършена, а при прегледа на документацията свидетелят не е устновил някакви абсолютни противопоказания. Според показанията на свидетеля д-р Г., диагностичната пункция в случая е била безмислена, доколкото става въпрос за дългогодишен пациент /хоспитализиран 11 пъти за 10 години/. Лекуващият лекар е бил наясно, че изливът се дължи не толкова на белодробното му заболяване, колкото на заболявания на черния дроб, от каквито Д. също страда /хроничната пасивна чернодробна конгестия/, като същевременно той има и промени във факторите на съсирването на кръвта – много ниски тробмоцити. Именно поради това е било преценено, че евентуални вреди и усложнения при извършване на диагностична пункция, могат да са повече от ползите. Свидетелите не са коментирали дехоспитализацията на П. Д. при липсата на данни за обратно развитие на рентгеновите изменения. Относно първото санкционирано нарушение по тази точка. В КП № 39 „•••“ /Приложение № 17а към НРДМД/, част „Кодове на основни процедури“, като диагностична процедура е посочена „Микроскопско изследване на проба от трахея, бронх, плевра, бял дроб, друга гръдна проба и храчка за култура и чувствителност“ с код 92184-02, без тази диагностична процедура да е отбелязана в същата част като задължителна. В т. II.2. от КП - „Диагностично-лечебен алгоритъм“, са изброени диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на особеностите в протичане на болестта, като между тях е и плеврална пункция и изследване на пунктата, при наличие на плеврален излив, какъвто е разглеждания случай. Съобразно това настоящият състав приема, че принципно този диагностичен метод е приложим съобразно установеното още преди хоспитализирането на П. Д. наличие на плеврален излив. В случая обаче е безспорно, че въпросният пациент е с множество придружаващи заболявания, вкл. такива на сърце и черен дроб. Поради чернодробните заболявания, на същия е приложена антикоагулационната терапия срещу прекомерно или неподходящо съсирване и е бил със занижени нива на тромбоцити. Тази причина, както и цялостната оценка на заболяването и състоянието на пациента, лекуващият лекар е посочил пред свидетелея Г. като причина да не бъде извършена диагностична плеврална пункция, тъй като същата крие риск от влошаване на състоянието му. Действително, такова противопоказание не е изрично отразено в медицинската документация на П. Д., но съдът кредитира показанията на свидетеля в тази им част, като кореспондиращи със съдържанието на епикризата, а и на медицинското направление, относно обективираното в тях състояние на пациента при хоспитализацията му. Съобразно горното, възрастта и останалите придружаващи заболявания на П. Д. и доколкото плевралната пункция не е между основните диагностични процедури по КП № 39, съдът намира за оправдано независимо от наличието на плеврален излив, прилагането от лекуващия лекар на други /задължителни/ варианти на диагностика, с цел избягване рискове за здравето на пациента. Като не е съобразил горните обстоятелства /наведени във възражението пред арбитражната комисия/, административният орган неправилно е достигнал до извод за наличие на нарушение по чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чрез неизпълнение на задължителен компонент по КП № 39 при диагностиката и лечението на пациента П. Д. Д.. Обжалваната заповед на директора на РЗОК, в частта й по т. 7.1. е материално незаконосъобразна и следва да бъде отменена в тази й част. По т. 7.2. между страните не е спорно, че релевантните за налагането на санкцията факти са вярно установени от административния орган, това е видно и от съдържанието на епикризата на л. 142 – л. 144 от делото. В алгоритъма на КП № 39, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“, като медицински критерии за дехоспитализация са посочени наличието на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични), стабилизиране на клиничната картина, стабилизиране и/или подобряване на лабораторните показатели - ПКК+ДБ, обратно развитие на рентгеновите изменения и възможност за продължаване на перорална антибактериална терапия в амбулаторни условия. В случая резултатите от рентгенографията при хоспитализацията на П. Д. са сочели за наличието на белодробна пневмония, същите не са претърпели промяна към датата на повторната ренгенография - 26.12.2022 г., няма данни за последващи образни изследвания на бял дроб до датата на дехоспитализация. Съобразно това правилни са изводите на административния орган, че преди изписването на пациента не е установено обратно развитие на рентгеновите изменения, т.е. и в този случай не е осъществен контрол на неговото здравно състояние в пълния необходим обем. Както се посочи, наличието на всички въведени в алгоритъма критерии за дехоспитализация е необходимо за определяне обективното здравословно състояние при изписване на даден пациент, но такова не е установено при изписването от болничното заведение на П. Д.. По този начин е нарушена разпоредбата на чл. 292, т. 8 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО. Нарушението е надлежно установено и наложената санкция е в минималния нормативно предвиден размер, жалбата е неоснователна в тази ѝ част, и следва да бъде отхвърлена. По т. 8 от заповедта са санкционирани две нарушения, касаещи ИЗ № 13939/2022 с проведено лечение в периода 28.11.2022 г. – 02.12.2022 г. на пациента П. Н. П. с [ЕГН] /възраст 64 години/, по КП № 78.1 „•••“ и основна диагноза по МКБ 10: Е11.7 „•••“. Като първо нарушение е посочено, че за този пациент не са спазени изискванията за хоспитализация, разписани в т. 2 от алгоритъма на клиничната пътека - измерените стойности на кръвна захар са под определените в цитираната точка. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Разпоредбата на 292, т. 6, б. „а“ от НРДМД 2020-2022 г. определя като основен компонент на клиничните пътеки индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Второто нарушение се състои в неспазване на диагностично лечебния алгоритъм по КП № 78.1, като при установена съпътстваща инфекция не е приложено антибиотично лечение и такова за домашно лечение. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на 292, т. 6, б. „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От документите по делото /л. 147 – л. 166/ се установява, че на 28.11.2022 г. П. Н. П. е бил хоспитализиран в болничното заведение с оплаквания от полидипсо-полиуричен синдром, болка, мравучкане и схващане в областта на долните крайници. Съгласно отбелязаното в епикризата, същият е със захарен диабет тип 2, диагностициран преди 13 години, на лечение е с И. М., претърпял е исхемичен мозъчен инсулт през 2020 г., има множество конкретно посочени придружаващи заболявания. На същия при постъпването му и впоследствие на 29.11.2022 г. и на 01.12.2022 г., са извършени клинични лабораторни изследвания, като някои от констатираните стойности в деня на хоспитализацията /28.11.2022 г./, са следните: стойност на гликиран хемоглобин 6.4 %, стойност на кръвна захар в 10: 06 ч. - 8.7 mmol/1, в 18: 00 ч. - 5.1 mmol/1. На 30.11.2022 г. е извършено образно изследване – ехография на черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, слезка и бъбреци, както и консултация със специалист очни болести. Съгласно отразеното в епикризата и в констативния протокол от проверката, при лабораторно изследване урина, извършено на 01.12.2022 г. е установена сигнификантна бактериурия МЧ >10•5. Изолиран Enterococcus faecalis. Пациентът е изписан на 02.12.2022 г. с отбелязване, че е в добро общо състояние и посочени стойности на кръвно налягане и пулс, предписано му е последващо лечение. В медицинската документация не е посочено при лечението на П. П. да са му предписвани и давани антибиотици, от ответника не са правени твърдения в друг смисъл. Според свидетеля д-р Г. пациентът е имал усложнения на диабет, някои от които посочени като придружаващи заболявания, вкл. диабетна ретинопатия, полиневропатия, което съгласно КП № 78.1, дава основание за хоспитализацията му независимо, че стойностите на някои лабораторни показатели не са съответствали на посочените в клиничната пътека. Относно санкционираното нарушение по т. 8.1. В Клинична пътека № 78.1 „•••“, част II.1 „Индикации за хоспитализация“, като такава индикация за диагностично уточняване при декомпенсиран захарен диабет /тип 2 - неинсулинозависим/ при лица над 18 години, е посочена установена кръвна захар над 14 mmol/l на гладно и/или 16 mmol/l постпрандиално. В случая, видно от данните в епикризата, при приемането на П. П. в лечебното заведение на 28.11.2022 г. е установена кръвна захар 8.7 mmol/1, а в 18: 00 ч. на същия ден - 5.1 mmol/1, като при тези нива на кръвната захар, безспорно обективно не е била налице цитираната индикация за хоспитализация. Този извод не се променя от наличието у пациента на множество съпътстващи заболявания, доколкото видно от епикризата, те са основно на сърцето. В медицинската документация не е посочено и не става ясно по какъв начин приемането в болнично заведение би елиминирало евентуални рискове свързани с въпросните заболявания, в сравнение с друг режим на лечение. Относно твърденията на свидетеля д-р Г., че пациентът е имал и усложнения на диабет, вкл. диабетна ретинопатия и полиневропатия, следва да се отбележи, че в епикризата е отразено само първото от тези заболявания. Същото обаче е открито при консултация с очен лекар, извършена на 30.11.2022 г., т.е. два дни след хоспитализацията и не би могло да повлияе на преценката за постъпване в болничното заведение. Отделно от това, по отношение на въпросното заболяване също не е посочено по какъв начин то налага болнично лечение на диабет, при липсата на посочените в КП обективни индикации за такова. Приемането на пациент за лечение в болничното заведение е извършено в нарушение на чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРДМД, съгласно който един от основните и задължителни за изпълнение компоненти на КП, са индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Налице е претендираното от ответника нарушение на цитираната разпоредба от НРДМД 2020-2022 г., наложената санкция е в минималния нормативно предвиден размер, жалбата е неоснователна и в тази ѝ част. Неоснователна е жалбата и срещу санкцията, наложена с т. 8.2. от обжалваната заповед. Съгласно част II.2.1 на КП 78.1 „•••“, при съпътстваща инфекция е необходимо провеждане на антибиотично лечение (след провеждане на проби за чувствителност), мускулно или венозно. В епикризата на П. П. е отразено, че при лабораторно изследване урина, извършено на 01.12.2022 г. е установена сигнификантна бактериурия МЧ >10•5. и е изолиран Enterococcus faecalis. В случая, както се посочи, не са установени обективните критерии, налагащи хоспитализацията на пациента за лечение на диабетна кетоацидоза /или хипергликемична кома/, но незавизимо от това същият е бил приет в болничното заведение. При това положение, по отношение на него би следвало да се спазва разписаният ДЛА, вкл. цитираното изискване за провеждане на антибиотично лечение при наличието на съпътстващо инфекциозно заболяване. В случая такова заболяване е установено, но няма данни да е проведено коментираното антибиотично лечение, нито в медицинската документация са отбелязани някакви противопоказания при прилагането му. Соченото от ответника нарушение е безспорно установено и правилно [жк], т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г., наложената санкция е в минималния нормативно определен размер. По т. 9 от заповедта са санкционирани две нарушения, касаещи ИЗ № 14669/2022 с проведено лечение в периода 13.12.2022 г. – 16.12.2022 г. на пациента А. А. И. с [ЕГН] /възраст 65 години/, по КП № 78.1 „•••“ и основна диагноза по МКБ 10: Е11.4 „•••“. Първото от сакционираните нарушения по този случай се състои в неспазване на изискванията за хоспитализация по т. 2 от алгоритъма на КП - измерените стойности на кръвна захар са под определените. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Второто нарушение се състои в неспазване на диагностично лечебния алгоритъм по КП № 78.1 – не е изпълнено изискването образни изследвания рентгенологични и ехографски да се извършат до 48 часа от постъпването на пациента, такива са извършени на 16.12.2022 г. /в деня на дехоспитализация на И./, когато е назначена и извършена абдоминална ехография на 16.12.2022 г., т.е. след изтичане на посочения срок /и в деня на дехоспитализация на И./. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От представените по делото документи /л. 167 – л. 196/ се установява, че на 13.12.2022 г. А. А. И. е била хоспитализирана в болничното заведение с оплаквания от сухота в устата, често нощно уриниране и отпадналост, с диагноза по МКБ 10: Е11.4 „•••“, G63.2 „•••“. Съгласно отбелязаното в епикризата, същата е с доказан захарен диабет тип 2 от 1 година на лечение с метформинов препарат, има множество посочени придружаващи заболявания. Постъпва в отделението за преценка на антидиабетната терапия. На същата при постъпването й, а впоследствие на 14.12.2022 г. и на 15.12.2022 г., са извършени клинични лабораторни изследвания, като някои от констатираните стойности в деня на хоспитализацията са следните: стойност на гликиран хемоглобин 6.0 %, стойност на кръвна захар в 09: 25ч. - 7.2 mmol/l, в 18: 00 ч. - 5.1 mmol/l, в 23: 00 ч. - 4.6 mmol/l. На 14.12.2022 г. са проведени консултации със специалист очни болести и с нефролог, а на 16.12.2022 г. е извършено образно изследване – ехография на черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, слезка и бъбреци. Съгласно отразеното в епикризата и в констативния протокол от проверката, при лабораторно изследване урина, извършено на 16.12.2022 г. е установена сигнификантна бактериурия МЧ >10•5. Изолиран Enterococcus faecalis. Пациентът е изписан на 16.12.2022 г. с отбелязване, че е в задоволително общо състояние и посочени стойности на кръвно налягане и пулс, предписано му е последващо лечение. Според свидетеля д-р Г. пациентът е имал усложнения на диабет, посочени като придружаващи заболявания, вкл. със •••, трети функционален клас, стеатоза на черния дроб и полиневропатия, което е наложило хоспитализацията, направените изследвания и лечението. Относно санкционираното нарушение по т. 9.1. фактическата обстановка е подобна на коментираната по-горе относно хоспитализацията на П. Н. П.. Както се посочи, в алгоритъма на КП № 78.1 „•••“, като индикация за хоспитализация при декомпенсиран захарен диабет /неинсулинозависим/ при лица над 18 години, е посочена установена кръвна захар над 14 mmol/l на гладно и/или 16 mmol/l постпрандиално. При приемането на А. И. за болнично лечение на 13.12.2022 г. е установена кръвна захар 7.2 mmol/l, а при последващи изследвания на същата дата - в 18: 00 ч. - 5.1 mmol/l и в 23: 00 ч. - 4.6 mmol/l. Цитираните нива на кръвната захар обективно не представляват индикация за хоспитализация на пациента за лечение, а вписаните в епикразата съпътстващи заболявания са на сърце и черен дроб, като в документацията не е посочено те да налагат лечението на диабета в болничен режим. В случая обаче проверяващите не се взели предвид наличието у пациентката на неврологични усложнения и по-конкретно на второто посочено в диагтнозата заболяване „•••“. Наличието на това заболяване поначало се определя като следствие от продължително поддържане на високи стойности на кръвната захар, т.е. предполага обичайно наличие на такива високи стойности, независимо от моментните резултати от изследванията при приема. Последното прави адекватна преценката на лекуващия лекар относно необходимостта от хоспитализация на пациенката, а допълнителен аргумент в тази насока е, че при болничното лечение несъмнено е налице по-строго контролиране стойностите на кръвната захар, каквото е необходимо и при лечението на диабетната полиневропатия. Съобразно това и наличието на придружаващо заболяване на черния дроб при А. И., независимо от установените нива на кръвна захар при приемането й в болничното заведение, съдът намира за оправдано прилагането на болнично лечение по отношение на този пациент, с цел избягване допълнителни рискове за здравето му. Като не е съобразил горните обстоятелства, административният орган неправилно е достигнал до извод за наличие на нарушение по чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРДМД 2020-2022 г., при хоспитализацията на пациента А. А. И.. Обжалваната заповед на директора на РЗОК, в частта й по т. 9.1. е материално незаконосъобразна и следва да бъде отменена в тази й част. Неоснователна е жалбата срещу санкцията, наложена с т. 9.2. от заповедта на директора на РЗОК – Велико Търново. Съгласно част II.2 на КП 78.1 „Диагностично-лечебен план“, образни изследвания – рентгенологични и ехографски се извършват до 48 часа от постъпването. В епикризата на А. И. е отразено, че й е извършена абдоминална ехография на 16.12.2022 г., в 08: 39 часа, т.е. при изминали повече от 48 часа от началото на хоспитализацията /13.12.2022 г., 10: 00 часа/. Посочените факти се установяват по безспорен начин от медицинската документация по делото, вкл. приложените резултати от образното изследване /л. 182/, същите са ясно и разбираемо описани както в констативния протокол от проверката, така и в обжалвания ИАА, което прави неосноватилни доводите на ответника за неяснота относно установените нарушения на ДЛА. Както вече се отбеляза, при положение че пациентът е приет за болнично лечение, по отношение на него следва да се спазва съответният ДЛА, от който е част изискването за провеждане на образни изследвания в рамките на определен срок след хоспитализацията. В случая такива изследвания са проведени далеч след изтичането на нормативно определения срок и на практика в деня на изписване на пациента от болничното заведение, при което не може да бъде прието, че ДЛА е спазен. Налице е претендираното от ответника нарушение по чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г., наложената санкция е в минималния нормативно определен размер, жалбата е неоснователна в тази ѝ част. По т. 10 от заповедта отново са санкционирани две нарушения, касаещи ИЗ № 14606/2022 с проведено лечение в периода 12.12.2022 г. – 16.12.2022 г. на пациента К. И. И. с [ЕГН] /възраст 69 години/, по КП № 78.1 „•••“ и основна диагноза по МКБ 10: Е11.4 „•••“. И в този случай първото нарушение се състои в неспазване на изискванията за хоспитализация по т. 2 от алгоритъма на КП - измерените стойности на кръвна захар са под определените. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. Второто нарушение се състои в неспазване на диагностично лечебния алгоритъм по КП № 78.1 – не е изпълнено изискването образни изследвания рентгенологични и ехографски да се извършат до 48 часа от постъпването на пациента, като е назначена и извършена абдоминална ехография на 15.12.2022 г., т.е. след изтичане на посочения срок. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на 292, т. 6, б. „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От наличните в делото документи /л. 198 – л. 232/ се установява, че на 12.12.2022 г. К. И. И. е била хоспитализирана в отделение по вътрешни болести след насочване, поради откриването на множество дневни хипогликемии при престоя ѝ в нервно отделение. Същата е приета диагноза по МКБ 10: Е11.4 „•••“. G63.2 „•••“. В епикризата е отбелязано, че пациентката от 18 години е със захарен диабет, на перорална антидиабетна терапия и че диагностимно-лечебната дейност не може да се извърши в извънболничната помощ. Има посочени придружаващи заболявания на сърце и черен дроб. На същата при постъпването ѝ и през всички дни на престоя /без деня на изписване/, са извършвани клинични лабораторни изследвания, като някои от констатираните стойности в деня на хоспитализацията са следните: стойност на гликиран хемоглобин 6.5 %, стойност на кръвна захар в 09: 03ч. - 7.5 mmol/1, в 12: 00 ч. - 8.2 mmol/1, в 18: 00 ч. - 4.4 mmol/1, в 23: 00 ч. - 5.1 mmol/1. На 14.12.2022 г. е проведена консултация със специалист нервни болести, с потвърдена диагноза „•••“ и препоръчано лечение, а на 15.12.2022 г. е извършено образно изследване – абдоминална ехография на черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, слезка и бъбреци, както и консултация със специалист очни болести. Пациентът е изписан на 16.12.2022 г. с отбелязване, че е стабилизиран клинично и биохимично, в задоволително общо състояние и посочени стойности на кръвно налягане и пулс, предписано му е последващо лечение. Основателна е жалбата срещу санкцията по т. 10.1. от заповедта. В алгоритъма на КП № 78.1 „•••“, като индикация за хоспитализация при декомпенсиран захарен диабет /неинсулинозависим/ при лица над 18 години, е посочена установена кръвна захар над 14 mmol/l на гладно и/или 16 mmol/l постпрандиално. При приемането на К. И. И. за болнично лечение на 12.12.2022 г. установените нива на кръвна захар обективно не са представлявали индикация за хоспитализация, тъй като са били значително по-ниски от посочените в алгоритъма на КП № 78.1 - над 14 mmol/l на гладно и/или 16 mmol/l постпрандиално, а вписаните в епикразата съпътстващи заболявания са на сърце и черен дроб, като не е отразено те да налагат лечението на диабета в болничен режим. И в този случай обаче от проверяващите не е взето предвид наличието у пациентката на второто посочено в диагтнозата заболяване „•••“. Както се посочи в частта на настоящото решение, касаеща т. 9.1. от обжалваната заповед, въпросното заболяване поначало е следствие от продължително поддържане на високи стойности на кръвната захар. Поради това, необходимостта от строго контролиране стойностите на кръвната захар и наличието на придружаващо заболяване на черния дроб, настоящият състав намира за правилна преценката на лекуващия лекар, относно извършената хоспитализация на пациенката, независимо от моментните резултати от изследванията при приема й. Като не е съобразил изложените обстоятелства, административният орган неправилно е достигнал до извод за наличие на нарушение по чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРДМД 2020-2022 г., при хоспитализацията на пациента К. И. И.. Обжалваната заповед на директора на РЗОК, в частта й по т. 10.1. е незаконосъобразна и следва да бъде отменена в тази й част. Неоснователна е жалбата срещу санкцията, наложена с т. 10.2. от заповедта. В епикризата на К. И. и приложения протокол за ултразвуково изследване /л. 212/ е отразена извършена абдоминална ехография на 15.12.2022 г., в 08: 29 часа, т.е. при изминали повече от 48 часа от началото на хоспитализацията /12.12.2022 г., 11: 30 часа/, каквото е изискването на ДЛА, разписано в част II.2 на КП 78.1 „Диагностично-лечебен план“. Фактическата обстановка е аналогична с тази по т. 9.2. от обжалваната заповед и обосновава същите правни изводи, чието препотаряне е излишно. Установява се наличието на соченото от ответника нарушение, правилно [жк], т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г., наложената санкция е в минималния нормативно определен размер. По т. 11 от оспорената заповед е саткционирано нарушение, касаещо ИЗ № 14496/2022 с проведено лечение в периода 09.12.2022 г. – 12.12.2022 г. на пациента С. М. С. с [ЕГН] /възраст •••години/, по КП № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“ и основна диагноза по МКБ 10: А04.9 „Бактериална чревна инфекция, неуточнена“ и придружаващо заболяване N23 „Бъбречна колика, неуточнена“. Съгласно обжалваната заповед, нарушението се състои в неспазване на критериите за дехоспитализация на пациента, като по данни, вписани в декурзус от деня на дехоспитализацията липсва промяна в състоянието на пациента за периода на хоспитализация и за клинично подобрение. Нарушението е квалифицирано като неспазване на изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020-2022 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, с което е осъществен състава на нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРДМД за 2020-2022 година. От представените по делото документи /л. 233 – л. 247/ се установява, че на 09.12.2022 г. С. М. С. е бил хоспитализиран в болничното заведение с оплаквания от дискомфорт, повръщане 5-6 пъти и диария 4-5 пъти с редки, воднисти, зеленикави изпражнения без примеси на слуз и кръв. При приемането в болничното заведение на пациента са извършени клинични лабораторни изследвания и образни изследвания, предписано е и е проведено лечение. На 12.12.2022 г. същият е изписан, като съгласно отбелязаното в епикризата, след проведеното лечение състоянието му се е подобрило. Афебрилен е, не повръща, няма болки в корема, диарията е спряла … /л. 237/. Същевременно в декурзус от 12.12.2022 г. /л. 235/ като настоящо състояние е вписано „Оплаква се от болки в корема, трудно уриниране. Гадене. Не повръща. Изходил се 4 пъти с редки, воднисти, зеленикави изпражнения без примеси...“ При административното и съдебното оспорване жалбоподателят не е навел относими към това нарушение възражеия. В алгоритъма на КП № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“, т. II.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, са посочени медицинските критерии за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на клиента, медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични). При вирусни гастроентерити са посочени следните дорпълнителни индикации за дехоспитализация: овладян диариен синдром, трайна липса на фебрилитет (поне 2 дни), положителна динамика в клинико-лабораторни показатели, наличие на обективни данни за клинично подобрение, след документирано взет биологичен материал. В случая при престоя в болничното заведение на пациента С. С. е приложено лечение, но видно от съдържанието на медицинската епикриза и декурзуса /л. 235/, в двата документа е отразена различна степен на повлияване на на заболяването към датата на дехоспитализацията му. По-конкретно от декурзуса става ясно, че след първия ден на лечението и до 12.12.2022 г., е преустановено повръщането /но не и гаденето/, не е овладян обаче диарийния синдром. При това положение неясно остава на каква база от лекуващия лекар и началника на отделението /последният е изготвил декурзуса/, е направено заключение в обратния смисъл, което е отразено в епикризата. Предвид горната фактология съдът намира за правилен извода на административния орган, че при изписването на С. С., не е спазен поне един от медицинските критерии за дехоспитализация на пациента, като основен компонент от клиничната пътека. В обобщение на всичко изложено по-горе, Заповед за налагане на санкции № РД-09-1216/ 21.07.2023 г., издадена от директора на РЗОК – [населено място], следва да бъде отменена като незаконосъобразна в частите й по т. 1, т. 2, т. 4, т. 7.1, т. 9.1 и т. 10.1. В останалите й части по т. 3, т. 5, т. 6, т. 7.2, т. 8.1, т. 8.2, т. 9.2, т. 10.2 и т. 11 оспорената заповед е законосъобразна и жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена. При този изход на делото и с оглед своевременно направените искания от процесуалните им представители, на страните следва да се присъдят направените от тях разноски, съобразно с уважената, респективно отхвърлената част на жалбата. От представените по делото доказателства се установява, че жалбоподателят е направил такива в общ размер на 50, 00 лв. – внесена държавна такса /вносна бележка на л. 251/. От жалбоподателя е представен и договор за правна защита и съдействие от 31.07.2023 г., сключен с адв. М. Л. /л. 5/, но липсват доказателства за действителното заплащане на уговореното в него адвокатско възнаграждение в размер на 430, 00 лева. Съобразно горното и уважените, съответно отхвърлените части на жалбата, Национална здравноосигурителна каса - София следва да бъде осъден да заплати на жалбоподателя „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, разноски в размер на 20, 00 лева. От ответната страна се претендира възнаграждение за юрисконсулт в размер на 360, 00 лева. Последният е обоснован от фактическата и правна сложност на делото, и чл. 24, изр. второ от Наредбата за заплащане на правната помощ. На ответника следва да се заплатят разноски – юрисконсултско възнаграждение, поискано в последното съдебно заседание, в размер на 216, 00 лв., определен съгласно посочената по-горе разпоредба от Наредбата за правната помощ и отхвърлената част от жалбата /1 800, 00 лева/. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът