Решение № 2218 от 21.11.2023 г. на Административен съд - Благоевград по дело № 711/2023 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на „МБАЛ П.“ АД с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор д-р Д. И., против Заповед за налагане на санкция № РД 25-431/30.06.2023 г. на директора на РЗОК – Благоевград, с която на „М. б. за а. л. - П.“ АД, с [ЕИК], [населено място] са наложени две „финансови неустойки“ на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за медицински дейности за 2020 г. – 2022 г. в общ размер на 400 лева /четиристотин лева/.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на заповедта поради издаването й при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и на материалния закон, поради което се иска нейната отмяна.

В съдебно заседание представител на оспорващия се явава и поддържа депозираната жалба на посочените в нея основания. Жалбата се поддържа и в писмено становище. Претендира се присъждане на сторените по делото разноски, съобразно представен списък.

Ответникът по жалбата – Директора на РЗОК - Благоевград, в съдебно заседание, чрез упълномощен юрисконсулт оспорва жалбата, като неоснователна. Претендира присъждане на сторените по делото разноски. Представя писмено становище.

Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, предвид доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното:

Между „МБАЛ П.“ АД и НЗОК, чрез РЗОК – Благоевград, е сключен Договор № 010633/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК /л.8-л.84 от делото/, измежду които /КП/ № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“.

Със Заповед № РД-24-568/23.05.2023 г. Директорът на РЗОК – Благоевград е наредил извършването на пълна проверка на "МБАЛ П." АД от 25.05.2023 г. до 29.05.2023 г., с обхват – изпълнение на договорените задължения и документооборот, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г.; правилно водене на задължителните отчетни и медицински документи, регламентирани в НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и действащата нормативна уредба; съответствие между назначените за лечение на основното и придружаващи заболявания медикаменти и изписаните в ИЗ, температурния лист, лекарствената табела на отделението и отпуснатите от болничната аптека лекарствени средства по вид и количество; плащане или доплащане от хоспитализирано здравноосигурено лице за дейност, която се заплаща от НЗОК; неоснователно заплатена потребителска такса от здравноосигурено лице и изпълнение на задълженията по чл.64а от ЗЗО. Със същата заповед е опреден и съставът на проверяващия екип - контрольорите в отдел ДИОКМДПА от РЗОК – Благоевград – Е. П. и Г. З.. /л.231-232 от делото/. Заповедта е връчена на прокуриста на 25.05.2023 г. Проверяващият екип е извършил възложената проверка, при която е констатирал, че:

1. Здравноосигуреното лице О. К. Г. е хоспитализирано в лечебното заведение по Клинична пътека /КП/ № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“ на 19.04.2023 г. с ИЗ № 3858/04.2023 г. и десхопитализирано на 24.04.2023 г., като в хода на лечението е изготвена „Историа на заболяването“ /ИЗ № 3858/04.2023 г., в която е приложен утвърден от болничния програмен продукт на информационната система „ГАМА КОДМАСТЕР“ документ „Консултации – ИЗ № 3858/2023 г., в който е вписана извършена консултация от д-р С.Х. Ц.-Ц. – специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“. В ИЗ № 3858/04.2023 г. е изготвена и се съхранява Предоператвина епикириза, в която е вписано „ЕКГ: инд. тип, синусов ритъм“. И е приложено ЕКГ изследване – електрокардиограма, върху която е вписано името на ЗОЛ и е подписано от м-с П. В същата „История на заболяването“ /ИЗ/ № 3858/04.2023 г., първа, последна и всички съпътстващи я документи, както и в приложения документ „Консултации – ИЗ № 3858/2023“ липсва вписана консултация /мнение, давано от специалист/ от специалност „Кардиология“, която е надлежно отразена в епикризата, издадена при дехоспитализация на ЗОЛ.

При проведеното лечение на ЗОЛ по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“ издадената на ЗОЛ епикриза не е изготвена съгласно изискванията на чл.293, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, като в издадената епикриза не е вписана извършена консултация от доктор – специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“. Проверяващият екип е достигнал до извода, че е нарушен установеният ред за работа с първичната медицинска документация – „История на заболяването и с това изпълнителят на медицинска помощ е нарушил чл. 293, ал.3, т.7 и чл.295, т.2 и т.5 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.;

1. Здравноосигуреното лице Д. Г. Б. е хоспитализирано в лечебното заведение по Клинична пътека /КП/ № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“ на 09.04.2023 г. с ИЗ № 3536/04.2023 г. и десхопитализирано на 14.04.2023 г., като в История на заболяване № 3536/04.2023 г. и цялата приложена към нея медицинска документация липсва подпис на пациент или на придружаващите го лица, за получил екземпляр от епикризата, издадена при десхопитализацията на ЗОЛ и няма данни епикризата да е изпращана по пощата или с куриер, товарителницата/приемопредавателен документ и/или обратна разписка не е приложена към ИЗ № 3536/04.2023 г. При проведеното лечение на ЗОЛ по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“ препис от издадената на ЗОЛ епикриза не му е предоставена при дехоспитализация. Проверяващият екип е достигнал до извода, че е нарушен установеният ред за предоставяне на екземпляр на епикриза при десхопитализация на пациента и с това изпълнителят на медицинска помощ е нарушил чл.292, т.10 и чл. 293, ал.1, т.1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.;

Резултатите от проверката са отразени в Протокол № РД-24-568-1/29.05.2023 г. /л.233-234 от делото/, а до Директора на РЗОК – Благоевград е изготвен писмен доклад вх. № 93-00-602/05.06.2023 г., предоставен на Директора на РЗОК-Благоевград на 05.06.2023 г. /л.264-265 от делото/.

В указания срок за възражения, на 05.06.2023 г. в администрацията на РЗОК – Благоевград, е постъпило писмено възражение срещу констатациите на проверяващите контрольори, обективирани в Протокол № РД-24-568-1/29.05.2023 г./л.261 от делото/.

С оглед постъпилото възражение със Заповед №РД-18-44/06.06.2023 г. на Директора на РЗОК – Благоевград е определен състав на арбитражна комисия. /л.266 от делото/. От Заповед № РД-18-12/21.02.2020 г. на Директора на РЗОК /л.291 от делото/, се установява, че включените в състава на процесната Абритражна комисия лекари са със специалност, както следва: д-р Б. Т. /акушерство и гинекология/, д-р Е. Ц. /обща медицина/, д-р А. Т. /вътрешни болести, кардиология/.

На 19.06.2023 г. арбитражната комисия е провела заседание, на което е приела, че с подаденото възражение се оспорват констатираните нарушения по т.1 и т.2 от Протокол № РД-24-568-1/29.05.2023 г. /л.268-стр.2 – 270 от делото/, поради което същите са разгледани, но Арбитражната комисия не е достигнала до единодушно решение по въпроса налице ли са твърдените нарушения, като членовете й са гласували с 3 гласа „за“ и 3 гласа „против“.

Въз основа на горното е издадена оспорената Заповед за налагане на санкция № РД-25-431/30.06.2023 г. /л.4-6 от делото/, с която Директорът на РЗОК – Благоевград, възприемайки изцяло констатациите на контрольорите в протокола и като е приел и констатациите и решенията в Арбитражния протокол, е наложил на „МБАЛ П.“ АД финансова неустойка общо в размер на 400 лв. – 200 лева по т.1 и 200 лева по т.2 от заповедта.

Заповедта е съобщена на дружеството на 04.07.2023 г. /л.7 от делото/, а жалбата срещу нея е подадена на 18.07.2023 г. /л.2-3 от делото/.

Въз основа на така установената фактическа обстановка и в рамките на съдебната проверка, съгласно чл. 168 АПК, във връзка с чл. 146 АПК, съдът достигна до следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна при наличие на правен интерес, в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 от АПК.

Разгледана по същество, съдът намира жалбата за основателна, по следните съображения:

Оспореният административен акт е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, в писмена форма, поради което е валиден. При издаването му обаче са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, водещи до отмяна на акта.

На първо място, административното производство е започнало въз основа на заповед на Директора на РЗОК – Благоевград, с която последният е разпоредил извършването на проверка на „МБАЛ П.“ АД и е определил вида на проверката – пълна и обхвата на проверката - изпълнение на договорените задължения и документооборот, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г.; правилно водене на задължителните отчетни и медицински документи, регламентирани в НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и действащата нормативна уредба; съответствие между назначените за лечение на основното и придружаващи заболявания медикаменти и изписаните в ИЗ, температурния лист, лекарствената табела на отделението и отпуснатите от болничната аптека лекарствени средства по вид и количество; плащане или доплащане от хоспитализирано здравноосигурено лице за дейност, която се заплаща от НЗОК; неоснователно заплатена потребителска такса от здравноосигурено лице и изпълнение на задълженията по чл.64а от ЗЗО. За изпълнението на така формулираните задачи са определени контрольорите от РЗОК – Благоевград Е. П. и Г. З. /и двамата без медицинско образование/.

Съгласно правилото на чл. 5, ал. 2 от Инструкция №РД-16-43 от 09.06.2020 г., изм. и доп. с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., изм. с Инструкция № РД-16-17/01.04.2022 г. за условията и реда за осъществяване на контрол, по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), утвърдена от управителя на НЗОК, при осъществяването на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл.72, ал.2 ЗОО следва задължително да са лекари. В тази насока е налице и изрична забрана, уредена с чл. 400, ал. 3 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности, според който текст, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО.

Следователно, правомощия да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. в съответствие с чл. 59в ЗЗО имат единствено и само контрольори с медицинско образование и то с притежавана образователно-квалификационна степен "магистър по медицина" – лекар. Безспорно проверката е обхващала и критериите за достъпност и качество, с оглед зададения вид и обхват на същата. Съгласно чл. 30 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение, а съгласно чл.32, ал.1 НРД в Глава девета „Качество и достъпност на медицинската помощ“, изпълнителите на медицинска помощ оказват договорените медицински дейности, съгласно критериите за качество и достъпност на медицинската помощ, посочени в глава седемнадесета, раздел ІV, и глава деветнадесета, раздел V, от специалната част, които изисквания в НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. са в обхвата на проверката - изпълнение на договорените задължения и документооборот, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г. / В настоящия случай, административният орган при сформирането на състава на проверяващия екип от двама контрольори, който да извърши проверката на оспорващото лечебно заведение, не е определил нито един лекар, а само две длъжностни лица, които не притежават медицинско образование, с което е допуснал извършването на проверка по чл. 59в ЗЗО от проверяващи, без необходимата компетентност.

На второ място, при издаване на оспорената заповед е допуснато и нарушение на процедурата по чл.75 от ЗЗО. Съгласно разпоредбата на чл.75, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. В текста на чл.75, ал.2 от ЗЗО е предвидено, че арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а в ал. 4 изрично е уточнено, че броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. Следва да се посочи, че сформираният със заповед на Директора на РЗОК – Благоевград поименен състав на арбитражна комисия, която да разгледа подаденото от лечебното заведение възражение е в нарушение на ЗЗО. Съобразно изискването на чл. 75, ал. 2 от ЗЗО в състава на комисията са включени трима представители на РЗОК и трима на РК на БЛС. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, обаче, изисква изрично в състава на арбитражната комисия, да се включват за всеки конкретен случай, представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 и по чл. 74, ал. 3. Съгласно чл.425, ал.5 от НРД 2020-2022 г. в комисията следва да се включат лекари от квотата на РК на БЛС със специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации. В конкретния случай, от заповедта за определяне на арбитражната комисия, от Протокол № 14/19.06.2023 г. от заседание на Арбитражната комисия определена със Заповед № РД-18-44/06.06.2023 г. на Директора на РЗОК – Благоевград и от Заповед № РД-18-12/21.02.2020 г. /л.291 от делото/ е видно, че трима от определените 6 членове не са лекари, т.е. не са лица с медицинско образование, а нито един от останалите 3 лекари, не е със специалност по хирургия, ортопедия или травматология /виж л.18 за КП 192/, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола от проверката /за нарушението по КП 192/. При това положение, следва да се приеме, че Директорът на РЗОК - Благоевград не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и на чл. 425, ал.5 от НРД 2020-2022 г., въпреки обективната възможност да стори това. В хода на съдебното дирене РЗОК Благоевград не доказа изпълнението на задължението си за създаване на арбитражна комисия, която отговаря на изискванията на чл.75, ал.3 от ЗЗО и чл.425, ал.5 от НРД 2020-2022 г., с оглед нормата на чл.170, ал.1 АПК и разпределената му от съдията-докладчик по делото във връзка с установяване изпълнението на законовите изисквания за издаване на процесния административен акт.

На трето място, при издаване на заповедта е нарушено и правото на участие на лечебното заведение в арбитражното производство. Нарушена е разпоредбата на чл. 428, ал. 2 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., съгласно която право на всяка от страните в спора е да поиска отвод на член на комисията, което от своя страна означава, че заповедта, с която е назначена арбитражна комисия, по всеки конкретен случай, следва да бъде връчена на съответното лечебното заведение. В случая Заповед № РД-18-44/06.06.2023 г. е съобщена само на определените с нея членове, а не и на „МБАЛ П.“ АД, с което лечебното заведение е лишено от възможността да направи отвод на членовете на арбитражната комисия, което оказва влияние върху законосъобразността на крайния акт – оспорената заповед на Директора на РЗОК – Благоевград, доколкото обсъжданото произнасяне на арбитражната комисия е съществен елемент от извършено нарушение и съобразно това дали комисията ще потвърди констатациите или не зависи по какъв начин ще продължи производството.

Не на последно място, задължително условие за законосъобразност на административния акт е същият да бъде мотивиран. В настоящия случай административният орган не е изложил мотиви защо приема за основателни мотивите на 3-мата членове на арбитражната комисия и защо е отхвърлил като неоснователни мотивите на другите 3-ма членове на комисията и становището на болницата, че в случая не са налице нарушения. Именно липсата на обосновани и самостоятелни мотиви на заповедта, издадена в хипотезата на чл.76, ал.3 ЗЗО, която заповед не просто трябва да отговаря на съдържанието по чл.59, ал.2, т.4 АПК – да съдържа фактически и правни основания за издаване на акта, но и да бъде мотивирана, каквото е изискването на чл.76, ал.3 ЗЗО, което представлява особено съществен пропуск на процесуалните правила.

Съдът не споделя доводите на процесуалния представител на „МБАЛ П.“ АД, залегнали в писменото му становище, че е налице разминаване между правното и фактическо основание за издаване на оспорения акт по т.1 от Заповедта, което водело до неяснота относно нарушението за което е санкционирано лечебното заведение, тъй като в описателната част на фактите ясно е записано, че в издадената епикриза не е вписана извършената консултация от д-р С.Х. Ц.-Ц. – специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“, което категорично е в синхрон с посоченото правно основание, а именно чл.293, ал.3, т.7 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., според която разпоредба Епикризата съдържа консултативните прегледи.

По изложените съображения, оспорената заповед следва да се отмени, като издадена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, всяко от които, съставлява самостоятелно основание за нейната отмяна.

С оглед изхода на спора, в полза на оспорващия следва да се присъдят сторените разноски в размер на 450 лв., съобразно представения списък по чл. 80 ГПК вр. чл. 144 АПК, от които - 50 лв. заплатена държавна такса и 400лв. заплатен адвокатски хонорар за процесуално представителство и защита пред съда, който е в минимален размер по Наредба №1/9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. 2 от АПК, Административен съд – Благоевград