Решение № 22045 от 26.6.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 11307/2023 г.

Производството е по реда чл. 145 – 178 от Административно процесуалния кодекс. Образувано е по жалба на А. Я. О. срещу Отказ № 2329700098/24.10.2023 г. на Управителя на НЗОК за отпускане на финансови средства за закупуване на помощно средство – акумулаторна количка, на стойност 3 019 лв. В жалбата се излагат доводи, че са налице всички законови основания за предоставянето на акумулаторна количка, медицинска документация, която доказва влошеното му здравословно състояние. Подробни съображения се излагат, че здравословното състояние на жалбоподателя категорично отговаря на медицинските условия за отпускане на акумулаторна количка. Иска се отмяна на ИАА. В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован чрез адв. М. В. – САК, назначена за процесуален представител с определение на съда, поддържа жалбата и моли отказът да бъде отменен. Ответникът – Управителя на НЗОК, се представлява от юрк. Я.. В писмена молба изразява становище за неоснователност на жалбата. Административен съд – София-град, Трето отделение, 62-ри състав, като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна: Жалбоподателят О. подава заявление вх.№ 2329700098/24.10.2023г. за отпускане на помощни средства, приспособления и медицински изделия, по- конкретно – акумулаторна количка С Отказ № 2329700098/08.11.2023г./ПС- 30-09-594/08.11.2023г./, издаден от управителя на НЗОК, на основание чл. 73 ал.1 и ал.2 от ЗХУ вр. чл. 69 от ППЗХУ и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК на А. О. е отказано предоставянето на помощно средство – акумулаторна количка. Като мотиви са изложени данните в ЛКК и здравословното му състояние, чиято преценка обосновава нуждата от ползване на рингова инвалидна количка. Поради изложеното се отказва да се одобри заявлението на О.. По делото е приложено Експертно решение на НЕЛК № 225/23.03.2018г. от специализиран състав по ортопедични болести. В същото е посочено, че до експертното решение О. е с 91% т.н.р. без чужда помощ, след обжалване от страна на О. с решение на ТЕЛК е определен 92% т.н.р. без чужда помощ. Пред настоящата комисия е заявено преосвидетелстване, като след преглед е отменено решението на ТЕЛК по оценка на работоспосбността и е дадена нова оценка на работоспобността на лицето -96% т.н.р. с чужда помощ за срок от две години- до 01.09.2019г. В приложения по делото медицински протокол на ЛКК /л.77-79/ от 23.10.2023г. е снета анамнеза и са описани данни за обективното състояние на О.. В раздел помощни средства е препоръчана акумулаторна количка. В хода на съдебното производство е представена от жалбоподателя епикриза от 27.01.2025г. за извършено отстраняване от костта на имплантирани уреди от тибия и фибула /112/. Приета по делото е СМЕ, назначена по искане на жалбоподателя. Съгласно заключението на същата според извадка от Списък-спецификация на ПСПСМИ, наличен в сайта на НЗОК, за група 110301 Акумулаторна количка в графа медицински условия за отпускане е посочено следното: увреждане на горни и долни крайници/две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия/, които увреждания не позволяват самостоятелно използване на количка по позиция 11.02.01 /рингова количка с чужда помощ, с едностранно задвижване, с регулищ се гръб/ и ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. След анализ на Експертно решение на НЕЛК№ 225/23.03.2018г. и личен преглед на лицето вещото лице е заключило следното: установява се деформация на дясна гривнена става, лява подбедрица и глезен, десен глезен, пръсти на двата долни крайника, значително намаляване на обема на движение в засегнатите стави. Дясната гривнена става е с намален функционален обем на движение, лява подбердица е със изкривена ос на крайника, което води до поставяне на коляното и глезена в различни равнини и сериозни промени в начина на стъпване с крайника и цялостната походка, в резултат на което се очаква износване на колянна, глезенна и тазобедрена стави. Глезенната лява става е с нулев обем на движение, двете коленни стави са със значително нарушение на обема на движение, флексионните кнтрактури на пръстите допринасят за затрудненията при походката, тъй като свободното движение на пръстите е основен механизъм за правилната функционална походка. Уврежданията са необратими с тенденция за задълбочаване. По отношение на захвата на двете ръце се установява два пъти намалена сила на захват двустранно. Вещото лице сочи, че липсват данни в литературата каква е необходимата сила на захват за самостоятелно управление на инвалидна количка, като самостоятелното управление е комплексно и включва всички сатви на горния крайник и мускулните групи на горен крайник и раменен пояс, следователно само силата на захвата не е достатъчен за преценка възможността за управеление, а значение има и мускулния тонус и силата на целия горен крайник и обема на движение във всички стави. Вещото лице сочи, че в данните от протокола на ЛКК липсва оценка на актуалното състояние на увредените крайници, на нуждите и възможностите за самостоятелно изпълняване на ежедневните дейности, а представлява изброяване на диагнози и увреждания. Медицинските критерии за отпускане на акумулаторна количка не дават яснота за нужните увреждания за отпускане на изделието, не става ясно поясненията в скоби конкретни ли са или са примерни. Изброените увреждания са изключително малка част от възможните увреди на горни и долни крайници, които да нарушават нормалното ежедневие на индивида. Според експерта, О. има комплекс от увреждания на ляв и десен долен крайник, както и на десен горен крайник, с което изпълнява критерия „увреждане на горни и долни крайници“, но установените увреждания не съвпадат с посочените в скоби „две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия“. Отделно от изложеното при О. има и допълнителни увреди не засягащи пряко крайниците – спондилоза, цервикална радикулопатия /състояние засягащо гръбначния стълб/ и липса на функиця на ляво око. Експерта не може да даде еднозначен отговор дали състоянието на О. покрива разписаните в Списък-спецификации на ПСПСМИ критерии. Съдът кредитира изготвеното заключение като компетентно, пълно и обосновано, съответно на доказателствата по делото. Заявлението е разгледано от назначена със Заповед № РД-18-161/06.07.2022 г. /л. 13/ на управителя на НЗОК комисия, съобразно утвърдените от управителя на НЗОК Правила за работа на комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, предназначени за хора с увреждания № РД-16-26/01.07.2022 г. Съгласно протокол от заседание № 354/24.10.2023 г. /л.15-17/ Комисията приела, че по заявлението на жалбоподателя от 24.10.2023 г. за отпускане на помощно средство – акумулаторни колички, с код по спецификация 110301, 1 брой, на стойност 3019 лв., следва да бъде постановен отказ. В мотивите за неговото издаване комисията е посочила следното: "от изложените данни в ЛКК протокол и предвид здравословното състояние на лицето, се обосновава нуждата от ползване на рингова инвалидна количка“. Изготвеният от комисията отказ № 2329700098/24.10.2023г. е подписан от Управителя на НЗОК и изпратен на жалбоподателя с писмо изх. № 19-01-1454/08.11.2023г. /л. 8/. Приложено е извлечение от протокол на Народното събрание за избор на управител на НЗОК и Решение на Надзорния съвет на НЗОК /л.24-25/.По делото е приложена и приета административната преписка. При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното: Жалбата е подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, имащо правен интерес от оспорване, и срещу подлежащ на съдебен контрол акт, поради което е допустима. Разгледана по същество същата е основателна по следните съображения: Съгласно чл. 168, ал. 1 АПК в настоящото производство се преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, а именно: дали актът е издаден от компетентен административен орган и в установената форма, спазени ли са административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби по издаването му, съобразен ли е актът с целта на закона. Съгласно чл. 69, ал. 4 от ППЗХУ компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 1000 лева. В случая оспорвания отказ е издаден от управителя на НЗОК. В тази връзка съдът намира, че оспорваният индивидуален административен орган е издаден от компетентен орган в рамките на неговите правомощия. Оспореният отказ е издаден в писмена форма и съдържа всички реквизити, задължителни за писмения индивидуален административен акт по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително мотиви за издаването му. В случая единственият мотив, с който е отказано предоставяне на жалбоподателя на помощно средство – акумулаторна количка, е че изложените данни в ЛКК протокол и предвид здравословното състояние на лицето се счита, че е обоснована нуждата от ползване на рингова инвалидна количка. В хода на административното производство, съдът не констатира допуснати съществени процесуални нарушения като такива не се и твърдят от жалбоподателя. На жалбоподателя и е издаден изискващият се по чл. 73, ал. 1 от ЗХУ медицински документ – медицински протокол на ЛКК № 20240411144212 от ЛКК при „ДКЦ VII-София“ ЕООД, с който и е предписано отпускане на помощни средства – акумулаторна количка. В рамките на процедурата, съобразно чл. 69, ал. 2 от ППЗХУ, е подадено заявление от жалбоподателя с искане за отпускане на предписаното му помощно средство, като в заявлението е посочен номерът на медицинския протокол на ЛКК. Заявлението е разгледано в предвидения по чл. 69, ал. 9 от ППЗХУ 7-дневен срок от редовно назначената за това комисия от управителя на НЗОК. Съдът намира, че в случая при постановяването на процесния отказ административният орган е нарушил материалния закон и акта е издаден без да бъде съобразен с целта на закона, в нарушение на чл. 146, т. 5 от АПК. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Ал. 2 на същата разпоредба регламентира, че финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. Според ал. 3 на посочената разпоредба механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. Съобразно разпоредбата на чл. 68 от ЗХУ в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията - списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. "а" от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г. е видно, че главна група 11 "Инвалидни колички" се включва подгрупа 01 "Рингови инвалидни колички" (код 11.01.01 за количка); подгрупа 02 "Рингови инвалидни колички, с чужда помощ, с едностранно задвижване, с регулиращ се гръб и/или др. " (код 11.02.01 за количка), подгрупа 03 "Акумулаторни колички" (код 11.03.01 – за количка), както и други подгрупи касаещи детски инвалидни колички. Медицинските условия, при които се отпуска акумулаторна инвалидна количка са посочени в съответната колона на ред 6406 от списъка – спецификация и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), които увреждания не позволяват самостоятелно използване на количка по позиция 11.02.01. и ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. За отпускането й се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Изрично в колона забележка е посочено, че не се отпуска (акумулаторна количка) едновременно с инвалидните колички по точки 11.02.01; 11.04.01; 11.05.01. В чл. 69 от ППЗХУ е регламентирана процедурата за отпускане на ПСПСМИ и съгласно ал. 6 от тази разпоредба по заявленията по ал. 4 и 5 се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията - списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Безспорно също така се установява от доказателствата по делото, че жалбоподателят отговаря на посочените в спецификацията-списък по чл. 68 от ППЗХУ медицински условия, при които е предвидено да се отпуска акумулаторна инвалидна количка. Съгласно представените медицински документи в хода на съдебното производство, в т. ч. ЛКК медицински протокол № 20231023114616(л. 77) О. е с увреда на двата долни крайника и десен горен крайник и поради цялостна преценка на общото му здравословно състояние и придружаващите други диагнози се нуждае от акумулаторна количка, както е посочила и лекарската комисия. Този извод се потвърждава и от изготвената по делото СМЕ, приета и неоспорена от страните, което съдът кредитира като пълно, обосновано и компетентно. С оглед на това, на основание цитираната разпоредба на чл. 69, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ не може да бъде отказано одобряване на подаденото от жалбоподателя заявление. Съгласно чл. 2 от ЗХУ Чл. 2. Законът има за цел да: 1. насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; 2. създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания; 3. способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания; 4. предоставя подкрепа за хората с увреждания и техните семейства. Предоставянето на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършване на обичайни дейности като пазаруване, пребиваване на свеж въздух, осъществяване на социални контакти. То следва да е и такова, че да подпомага и членовете на семейството на увреденото лице, които полагат грижи за него, както и потребностите на самото лице. Безспорно е, че използването на акумулаторна количка би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя, както и ще подпомогне в значителна степен лицата, които се грижат за него. В случая ответникът не се е съобразил с особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл. 2 от закона. Според чл. 3 законът гарантира правата на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот, като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите. Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни разпоредби. В унисон с регламентираните цели на закона е и нормата на чл. 77 от ППЗХУ. Според алинея 1 на този член помощните средства, приспособления, съоръжения и медицинските изделия, получени по реда на Правилника, не могат да бъдат заменяни, продавани или дарявани в рамките на експлоатационния срок. Въведената забрана безспорно кореспондира с разрешението на ЗПУ и ППЗХУ, че ПСПСМИ се предоставят за конкретно установени нужди и на конкретно лице. Едновременно с това разпоредбите на чл. 77, ал. 2 и ал. 3 от ППЗХУ предвиждат, че при преустановяване ползването на помощните средства, приспособления, съоръжения и медицинските изделия те се връщат на предоставилите ги лица от регистъра по чл. 88, ал. 1 от Закона за хората с увреждания с изключение на изработените по поръчка като върнатите ПСПСМИ могат да се предоставят на нуждаещи се лица или на здравни и социални институции, като се спазват и условията по договорите по чл. 45, ал. 16 от Закона за здравното осигуряване. С оглед на всичко изложено съдът приема че, оспореният Отказ № № 2329700098/24.10.2023 г. на Управителя на НЗОК за отпускане на финансови средства на жалбоподателя за закупуване на помощно средство – акумулаторна количка, на стойност 3019 лв., е издаден в противоречие материалноправни разпоредби и с целта на закона, поради което е незаконосъобразен и следва да бъде отменен. На основание чл. 173, ал. 2, предложение второ от АПК, преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона. С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК съдът намира, че направените по делото разноски от бюджета на АССГ за 560 и експертиза в размер на 560лв., следва да бъдат възложени на Националната здравноосигурителна каса. Воден от горното и на основание чл. 172 от АПК, Административен съд София –град, ІІІ отделение, 62 състав