Решение № 650 от 18.5.2023 г. на Апелативен съд - София по дело № 1942/2021 г.

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК. С решение №262113/31.03.2021г., постановено по гр.д. №4176/2018г., СГС е отхвърлил предявените от В. Н. Ш., ЕГН: ••••••••••, адрес: гр. •••, ул. „•••“№••• против „Център за психично здраве – Враца“ ЕООД и „Дженерали застраховане“ АД с ЕИК: 030269049 със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Княз Ал. Дондуков“ №68 пасивно субективно съединени искове, както следва - главен иск с правно основание чл. 461, т. 3 от КЗ вр. чл. 189 от ЗЗ против „Дженерали застраховане“ АД с ЕИК: 030269049 със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Княз Ал. Дондуков“ №68 за заплащане сумата от 30 100 лева, частичен иск от 100 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от неправилно приложено лечение в „Център за психично здраве – Враца“ ЕООД в периода 14.01.2016 г. – 29.02.2016 г. и за мораторни лихви за периода от 29.02.2016 г. до окончателното изплащане, и евентуален иск с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД, против „Център за психично здраве – Враца“ ЕООД, ЕИК 000190119 за осъждането му да заплати сумата от 30 100 лева, частичен иск от 100 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от неправилно приложено лечение в „Център за психично здраве – Враца“ ЕООД в периода 14.01.2016 г. – 29.02.2016 г. и за мораторни лихви за периода от 29.02.2016 г. до окончателното изплащане като неоснователни. Решението по евентуалния иск е било постановено при участие на трето лице-помагач на страната на ответника по евентуалния иск „Център за психично здраве – Враца“ ЕООД, а именно „Дженерали застраховане“ АД с ЕИК: 030269049 със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Княз Ал. Дондуков“ №68. Срещу решението е подадена въззивна жалба от ищеца В. Н. Ш., представляван от адв. Е. С. САК. В жалбата се излага оплакване за неправилност и необоснованост. Развити са доводи за едностранчив и непълен анализ на писмените доказателства и на приетата комплексна съдебномедицинска и психиатрична експертиза. Отправено е искане за отмяна на решението и постановяване на друго, с което да бъде уважен главния, а в условията на евентуалност и субективно съединения иск. Писмен отговор е постъпил само от „Център за психично здраве - Враца“ ЕООД, в който се излага, че оспорва основателността на въззивната жалба като счита, че решението е правилно и обосновано. В ход по същество, ищецът лично и чрез пр. представител поддържа исковете, като счита, че са нарушени права гарантирани от Европейската харта за правата на пациентите - право на избягване на ненужното страдание и болка, право на индивидуално лечение - терапевтични програми за лечение, пригодени, колкото е възможно повече към потребностите на пациента. Ответникът по главния иск и трето лице помагач по евентуалния не изразяват становище във въззивното производство. Съдът като съобрази предметните предели на въззивната проверка, констатира, че обжалваното решение е валидно и допустимо, а от носно неговата правилност, приема следното: В исковата молба ищецът твърди, че при проведено лечение начален момент 14.01.2016 г. в ЦПЗ- Враца ЕООД ищецът е претърпял болки и страдания изразяващи си в загуба на ориентация, тежко увреждане на крайниците и опорно двигателния апарат, в следствие на погрешно лечение, след неправилно поставена диагноза, продължително приемане на неподходящи медикаменти и три дневно престояване в изолатор с циментов под. Вместо лечение, ищецът твърди, че е претърпял вреди и претендира за тяхното парично обезщетение. В писмен отговор ответникът Дженерали застраховане“ АД оспорва пасивната си процесуална легитимация като твърди, че няма договор с ЦПЗ- Враца ЕООД, който да обезщетява вреди от неправилно лечение. Твърди, че по застрахователна полица „професионална отговорност на лекари и други медицински специалисти“ № 1314160360000037 с период о 02.02.2016 г. до 01.02.2017 г. има договорни правоотношения с ответника ЦПЗ Враца ЕООД. В писмен отговор евентуалният ответник „ЦПЗ- Враца“ ЕООД оспорва иска по основателност, като излага фактически твърдения, които се различават от твърденията на ищеца, с изключение на датата на която е приет в лечебното заведение. Твърди, че пациентът е приет и лекуан с водеща диагноза обсервацио – параноидна шизофрения със съответната водеща симптоматика, проведено е стационарно лечение в стая 5, легло 4. Изписан е с диагноза F61.0 – смесено личностово разстройство. Изписан е в спокойно състояние, емоционално разведрен и без риск за самоубийство. Отрича да да е бил изолиран. От събраните по делото доказателства се установява, че ищецът няма близки. Неговата майка е починала преди повече от 10 години и от тогава е сам под наблюдение на св. Х. на 60 г. Свидетелства, за това, че ищецът има висше средно специално и висше образование свързано с работата му в АЕЦ „Козлодуй“. Завършил е магистратура „Енергийна ефективност“. Първите депресивни състояния е отключил след смъртта на майка си, когато поведението му станало неспокойно, а после и депресивно. За първи път бил прегледан по настояване на свидетеля в ЦПЗ – гр. София, където му била поставена диагноза „депресия F 61“. След тази диагноза многократно е бил на прегледи, но през януари 2016 г. свидетелят загубил контакт с него. От негов приятел узнал, че е в болница, след изписването започнал да се оплаква от болки в костите и загуба на памет. Споделил, че е престоял в мазето на болницата в гр. Враца 3 дни. Престанал да шофира. При последващ преглед от специалист се установило, че е там е проведено погрешно лечение. От показанията на св. М. на 60 години, служител в ЦПЗ-Враца ЕООД, лекар със специалност „психиатър“ и председател на комисията, която взема решения за използване на изолатора като част от престоя в болницата, се установява, че първото посещение в клиниката датира от 2014 г. На свидетелката не е известно да е предприемана изолация на това лице. Пояснява, че изолатора представлява стая с по–висок прозорец, кожа по стените и фиксирано легло, възглавници, завивки и радиатор. Снабдена е с камера за наблюдение. За проверка на показанията и установяване на състоянието преди, след и по време на престоя в болницата, съдът е назначил комплексна СМПЕ. Заключението е кредитирано като обективно и компетентно дадено. Същото е обстойно и задълбочено. От него се установява, че до постъпване за лечение н ЦПЗ ЕООД – гр.Враца е бил с поставена диагноза ЛИЧНОСТОВО РАЗСТРОЙСТВО ОТ СМЕСЕН ТИП. Диагнозата се характеризира със състояние на характера, което възниква в детството под влияние на неблагоприятни психологични фактори, продължава в зрялата възраст и не представлява психиатрична патология в тесния смисъл на думата. Личностовото разстройство се изразява в емоционална нестабилност, импулсивно поведение. Проявата на тези характерови и поведенчески разстройства зависи от способността на лицето за компенсация и корекция на собственото поведение При неблагоприятни условия се наблюдава декомпенсация на личностовото разстройство, вследствие отпадане на вторично изработените характерови черти, целящи да коригират основните характерови особености. Ищецът е постъпил доброволно ЦПЗ ЕООД – гр.Враца след като е бил насочен с медицинско направление от Д- р Л. Б. от психиатричен кабинет в гр. Козлодуй със СЪМНЕНИЕ ЗА ПАРАНОИДНА ШИЗОФРЕНИЯ. В талона е записано, че от 2-3 месеца чува „ гласове, които ме карат да скоча от блока, да се запаля с горелка….. Психично: напрегнат, объркан, тревожен....“ Вещите лица са възприели личните твърдения на ищеца, че престоял в изолатора на ЦПЗ гр. Враца три дни но са констатирали, че липсва медицинска документация за този факт. Липсват данни за престои и в история на заболяването. Вещите лиза са посочили, че изразеността на психотичната симптоматика, напрегнатостта, рискът от евентуални агресивни действия, тревожността и силния суициден риск по време на престоя, вероято са мотивирали лекуващите да процедират по този начин /поставен в изолатор/ с оглед неговата сигурност. Поставянето в изолатор в психиатрично заведение е метод, който се налага когато е налице силен риск от самоубийство или е изявена възбудно-агресивна симптоматика, които застрашават както своето здраве и сигурност с риск от самонараняване и се явяват опасни за околните. Ако има съпътстващи заболявания, то те се взимат предвид и лечението им се осъществява в условията на изолатора. Обичайно престоят в изолатора е относително кратък до отзвучаване на рисковото поведение. При приема в болничното заведение ищецът е описан като видимо неспокоен и напрегнат, психотичен с вербална халюциноза и силен суициден риск (опасност от суицидни действия). Не са отразени данни за пряка агресия от страна на Ш. при постъпването му. В медицинското направление за хоспитализация е отбелязано, че от 2-3 месеца преди постъпването му в диспансера чува „ гласове, които ме карат да скоча от блока, да се запаля с горелка“. Психично е бил напрегнат, объркан, тревожен, в състояние на психотична декомпенсация. Приложена му е адекватна медикаментозна терапия: Халоперидол 10мг/дн., Хлоразин 150мг/дн., Диазепам 30мг/дн., Сперидан 10 мг/дн., Мендилекс 4мг/дн., Хлорпротиксен 60 мг/дн. След като психозата е била овладяна /към 22.02.2016 г. (според декурзус от ИЗ-то)/, на 29.02.2016 г. е бил изписан в добро общо състояние - „спокоен, ведър, волево активен. Психотичното състояние, което е породило съмнението за душевна болест е по тежкото състояние. Психозата, която е лекувана, е значително по-тежкото състояние от основната диагноза, водещо до психична дезорганизираност. Във формуляра на Оценка за суицидния риск и агресивност Д-р Д. от ЦПЗ ЕООД – гр.Враца е попълнила графите въз основа на своите лични наблюдения. Вещите не се ангажират с мнение дали отбелязаното от д-р Д. съответства на действията на ищеца, който категорично отрича да е извършвал агресивни действия. Относно разминаването между диагнозите, с което е приет и с които е изписан, вещите лица дават следните пояснения. Ищецът е бил приет с диагноза - „Обсервацио Параноидна шизофрения“, а е изписан с диагноза: F.61.0 - „Смесено личностово разстройство“. Смесеното личностово разстройство протича с чести декомпенсации вкл. емоционална нестабилност. В случая е лекувана психотичната декомпенсация. Кричичната картина се различава по симптоматика от параноидната шизофрения. Препоръчано е амбулаторно лечение и проследяване на състоянието му от психиатър. Амбулаторното лечение включва медикаментите Сперидан 2 мг зх1 т., Мендилекс 2 мг 1 х1 табл. И Хлорпротиксен 1 табл. вечер. Медикаментите и дозировката им са били адекватни. Медикаменти при изписването на Осв. от ЦПЗ- Враца са били в правилната дозировка за момента и са целели стабилизиране на състоянието му и предотвратяване на рецидив на психозата. Препоръчано е проследяване състоянието му от психиатър. По субективни данни и неясни причини ищецът не е правил контролни прегледи за проследяване на психичното му състояние и съответна редукция на антипсихотичната терапия. Предписаната терапия не е имало за цел да е постоянна, в какъвто смисъл е възприета от ищеца. При липсата на необходимост, той е продължил да приема същите медикаменти, докато е прегледан в Многопрофилна болница за активно лечение по неврология и психиатрия „Св. Наум“ гр. София. Там е прекъснат приема и е назначена това терапия с медикаменти. Заключението не намира връзка между обострянето на симптоматиката на хроничен вирусен хепатит с предполагаем престой в изолатар. Принципно болните от хроничен вирусен Хепатит В следва да спазват хигиенно-диетичен режим, да се избягват физически и психически напрежения и преумора, тъй като обременяват черния дроб и могат да доведат до влошаване на състоянието. Предписваното антипсихотично лечение “ в „ЦПЗ - Враца“ ЕООД - (Халоперидол; Хлоразин; Диазепам; Сперидан; Мендилекс; Хлорпротиксен) съчетава медикаменти всеки един от които, а още повече в комбинация и при продължителна употреба могат да повлияят негативно функцията на черния дроб. Както бе отразено тези медикаменти са били съобразени и необходими за лечението на пациента. При подобни ситуации, като част от лечението за да се избегнат нежелани странични ефекти е било възможно да се предписват и т.н. медикаменти от групата на хепатопротектори. Налични заболявания от радикулит, лумбална остеохондроза, радикулопатия могат да се повлияят негативно от обездвижване и престой при неблагоприятни условия — студ, влага, т.е. съобразно отразеното от ищеца, симптомите им могат да бъдат провокирани и/или самите заболявания да бъдат обострени от евентуални лоши битови условия в т.н. изолатор. Медикаментът Рисперидон е показан за употреба при следните състояния: шизофрения; шизоафективно разстройство; смесени или маниакални епизоди при биполярно разстройство; раздразнителност при деца и младежи с аутизъм, Отвъд предназначението си се използва в малки дози при тежки невротични разстройства и резистентна към други медикаменти депресия, със или без психотични симптоми и при синдром на Турет. Медикаментът се отличава с много и забележими странични ефекти, особено върху метаболизма. Почти всички пациенти отбелязват напълняване. Други често срещани странични ефекти са акатизия, седация, дисфория, безсъние, сексуална дисфункция, ниско или високо кръвно налягане, болки или стягане на мускулите, тремор (треперене), слюноотделяне, запек. Странични ефекти върху психиката могат да бъдат силно понижена когнитивна способност (понякога перманентно), слаба памет, неспособност за концентрация, приповдигнато настроение, анхедония. При по-големи дози се наблюдават и ефекти върху кожата — свръхпигментация, косопад, себорея. По-рядко се срещат хиперпролактинемия, придружена с галакторея (отделяне на мляко) и гинекомастия (образуване на мъжки гърди), както и остеопороза. При продължителна употреба на рисперидон може да се получи невролептичен малигнен синдром и късна дискинезия. Принциптно този медикамент трябва да бъде внимателно предписван на пациенти с чернодробно заболяване и те да бъдат внимателно проследявани. Според вещите лица, в медицинската документация не са открити данни за неправилно проведено лечение. Дозировката на медикаментите не е голяма и вероятно е съобразена с наличните към това време заболявания. Няма пряка причинно-следствена връзка между дозировката на медикаментите и появата на нови заболявания. Основна причина за негативното състояние е обстоятелството, че след изписването не са проведени проследяващи контролни прегледи с психиатър, така както е било указано при изписването му. На практика при неправилно лечение „по вид, форма и дозировка“ могат да се предизвикат или обострят установени неврологични, урологични заболявания и нарушения на вестибуларната функция, невросензорна глухота. Според вещите лице ищецът В. Н. Ш. страда от ЛИЧНОСТОВО РАЗСТРОЙСТВО ОТ СМЕСЕН ТИП, което не е психично заболяване, а е аномалия в характеровата сфера, разстройващи адаптивното поведение. Характеристиките на смесеното личностово разстройство включват емоционално нестабилна личност, като интрапсихичният контрол върху емоциите не е силен и относително лесно може да бъде раздразнен или засегнат. Емоционалната нестабилност е свързана с редуциран контрол над влеченията. Има нисък фрустрационен праг и нагласа да действа импулсивно под влияние на моментните емоции и обстоятелства. Налице е кверулантна нагласа. Наблюдава се склонност за субективистични интерпретации на истината, пречупени през неговия мироглед. Декомпенсациите включват обостряне на характеровите черти, изолация, депресивитет, социална дезадаптация. Възможно е както в случая да настъпи и психотична декомпенсация с психотична симптоматика. Ищецът е диагностициран правилно и лечението му е проведено съобразно наблюдаваната клинична картина (психоза) и няма пряка връзка между изброените и описани, като налични при Ш. заболявания и проведеното лечение за периода 16.01.2016г. до изписването му от ЦПЗ Враца. Тежките симптоми на личностовото разстройство се повлияват от невролептично лечение. Относно изписването на гореспоменатите медикаменти за лечение е визирано наличието на страхово-параноидна симптоматика по това време. Медикаментите с което се лекуват или повлияват психическите разстройства, изискват редовни изследвания относно бъбречната и чернодробните му функции в организма. Без изследвания, не може да се прецени своевременно коригиране на терапията и от употребата на медикаментите може да се стигне до усложнения на съществуващи преди терапията хронични заболявания. Ведно от решение на ТЕЛК № 0251/23.03.18г. на В. Н. Ш. е дадена 71 % т.н.р. за 3 г. Водеща диагноза: Смесени и други разстройства на личността. Общо заболяване: Смесено личностово разстройство - чести невротични и психотични декомпенсации. Лумбална остеохондроза. Двустранен неврит на слуховите нерви. Хроничен “В” хепатит. ГЕРБ-рефлукс езофагит. Келоид образувания в областта на гръден кош и лява раменна става. Шийна спондилоартроза. Лумбална спондилоза. Шийна и лумбална радикулопатия. При тази фактическа установеност, съдът извежда следните правни изводи: За да се ангажира деликтна отговорност или отговорността на застраховател е необходимо да се налице следните предпоставки, който представляват и фактическия състав на непозволеното увреждане – деяние във формата на действие или бездействие /или съчетание между тях/, да е налице харакретиристиката неправомерност, т.е. деянието да не е съответно на правния ред или да му противоречи, да е налице вреда и деецът да е действал виновно. В конкретния случай се претендира за обезщетение в пари, като се твърди, че неправомерното деяние представлява медицински деликт извършен под формата на неправилно медикаментозно лечение, съчетано с използване на извънредна форма за въздействие каквато е поставяне на пациенти в изолатор, който се поддържа в ЦПЗ ЕООД- гр. Враца.В тежест на ищеца е да докаже положителните фактически твърдения, каквито в случая са – поставянето му в изолатор за срок от три дни, неправилно медикаментозно лечение и противоправния резултат - претърпяно насилие, душевна болка, страдание от медикаменти, обостряне на физически неразположения – симптоматика от хроничен вирусен хепатит и неврологични възпаления свързани с неподходящи условия в изолатора. В тежест на ответника е да докаже, че действията са предприети в съответствие с правилно поставена диагноза и лечение. От събраните по делото доказателства не се установява твърдението, че ищецът е поставен в изолатор на болницата. Установено е още, че предприетото медикаментозно лечение е било съответно на състоянието при приемането на ищеца в болничното заведение. Същият е изписан с указания за контроли прегледи, които не са извършени. Назначеното след болнично лечение е продължило прекалено дълго, в следствие на което при последващ преглед е констатирана неадекватност на медикаментите към състоянието на пациента. Обостряне на хроничното състояние на органите не е констатирано с медицинско изследване. Оплакванията за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, не се установяват. Съдът е отхвърлил исковете като е обсъдил всички доказателства в тяхната съвкупност. Съдът е констатирал, че не са ангажирани доказателства за осъществяване на изпълнителното деяние, както и за неговата противоправност. Настоящият въззивен съд, съобразявайки и защитата на ищеца, представена в писмен вид /вх. Рег. № 5473 от 09.03.2023г./ не констатира тя да се основава на писмени или гласни доказателства, от които да се установяват факти за фактическия състав на ангажираната деликтна и застрахователна отговорност. По главния иск за ангажиране на отговорността на ответното застрахователно дружество, в тежест на ищеца е да докаже, че е настъпило застрахователно събитие, представляващо застрахователен риск, покрит от обвързващ страните договор за застраховка „Професионална отговорност“, резултат от определено деяние (действие или бездействие) на застрахованото лице, причинило за ищеца вредни правни последици. В случая ищецът В. Н. Ш. извежда основанието на иска си за обезщетяване на претърпени от него неимуществени вреди от противоправно деяние - действия и бездействия на медицинския персонал на „Център за психично здраве - Враца“ ЕООД, изразяващи се в погрешна терапия с медицински средства и медицински манипулации и процедури по време на болничния престой в периода 14.01.2016 г. – 29.02.2016 г. Претенцията на ищеца не е доказана по основание. Претенцията по евентуалния иск, който е с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД също правилно и обосновано е била отхвърлена от първоинстанционния съд при липсата на факти от фактическия състав на непозволеното увреждане, конкретно - противоправно действие или бездействие. Проведено е лечение в съответствие с началните изходни данни за състоянието на ищеца. След изписването В. Н. Ш. е потърсил професионална консултация и лечение едва на 17.05.2017 г. - в „Токуда болница София“. До този момент е продължил приема на изписаните му на 29.02.2016 г. медикаменти, без да проведе надлежна консултация със специалист. Нуждата от наблюдение и правилно лечение е била отчетена и от лекарите в „Токуда болница София“, които са се погрижили да осигурят хоспитализация на В. Н. Ш. в МБАЛНП „Св. Наум“ непосредствено след изписването му на 20.05.2016 г. Ищецът е бездействал, не е извършил предписаните контролни прегледи. Макар това бездействие да не може да му се вмени във вина поради нежеланите странични ефекти върху психиката, които „могат да бъдат силно понижена когнисивна способност, слаба памет, неспособност за концентрация“, то не обосновава и отговорността на ответника. Искът е останал недоказан по основание. Предвид изхода от въззивното производство, в тежест на ищеца следва да бъдат присъдени разноските направени от ответната страна. От представен списък се установява, че на 21.06.2021г. е платено адв. Възнаграждение в размер на 1800 лева за осъществено във въззивното производство процесуално представителство Мотивиран от гореизложеното, съдът