Решение № 41 от 27.6.2022 г. на Окръжен съд - Смолян по дело № 62/2021 г.

Производството чл.59 ЗЗО във вр. с чл.79, ал.1 ЗЗД във вр. с чл.86 ЗЗД. Образувано е по молба на МБАЛ Проф. д-р К. Чилов ЕООД-Мадан, чрез управителя Ст. Х., в която се твърди, че същото имало сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.18г. с НЗОК, чрез РЗОК-Смолян. Според договора и подписаните към него допълнителни споразумения, ищецът следвало да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурени лица, на здравнонеосигурените лица по §2, ал.1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2018г., (за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г., да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към член 1 на Наредба № 3/2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение №17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2018г. Според чл.46 от договора, ответникът поел задължението да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния. Ищецът твърди, че като изправна страна по договора през месеците октомври и ноември 2018г. оказвал на пациенти болнична помощ по клинични пътеки, осигурявал чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ, извършени били и медицински дейности по амбулаторни процедури, при съответната координация между лекари-специалисти, като е спазвал изцяло правата на здравноосигурените лица (ЗОЛ) и на пациентите (чл. 5, т.14 от договора, осигурявайки условия, гарантиращи правата им на такива чл. 5, т.15 от същия). Извършената през месеците октомври и ноември 2018г. „надлимитна“ медицинска дейност (болнична помощ по КП, вкл. медицински изделия, извършени амбулаторни и клинични процедури) била на обща стойност 46 332лв. Поддържа, че в изпълнение на договора и указаните срокове издал съответните първични медицински и финансовоотчетни документи, които били ежедневно отчитани в персоналзираната информационна система (ПИС). Твърди, че за месеците октомври и ноември 2018г. били изготвени и представени на ответника фактура №4000000019/12.11.18г.; фактура №4000000020/11.12.18г.; фактура №4000000021/11.12.18г. и фактура №4000000022/11.12.18г., както и спецификации към тях за болнична медицинска помощ по договора. При извършените проверки от ответника на отчетената дейност по клинични пътеки /КП/ за месеците октомври и ноември 2018г., не били констатирани нарушения на Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор /НРД/ за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. В месечните известия за месеците октомври и ноември 2018г. ответникът изпратил до ищеца от системата ПИС месечни справки за надвишените месечните стойности по клинични пътеки, в които били посочени сумите: 10 180лв. за м.октомври 2018г.; 34 966лв. за м.ноември 2018г.; 466лв. за м.ноември 2018г. и 720лв. за м. ноември 2018г. Общата сума, която ответникът отказвал да заплати на болничното заведение за извършена „надлимитна" медицинска дейност за месеците октомври и ноември 2018г. била в размер на 46332лв.. Като основание за отказ било посочено, че стойностите на финансовоотчетните документи не следвало да надвишават размера на определените месечни стойности по Приложение № 2 на индивидуалните договори, както и били дадени указания от РЗОК да се извършат корекции във финансовоотчетните документи за месеците октомври и ноември 2018г. При извършената годишна инвентаризация на разчетите в болничното заведение за 2018г. било констатирано, че последното има вземане от НЗОК, чрез РЗОК – Смолян, в размер на 46 332лв., която сума представлява неразплатена надлимитна дейност за месеците октомври и ноември 2018г. Тази сума била заведена в баланса на ищеца като вземане от НЗОК и била посочена на ответника с писмо за потвърждение на салдо към 31.12.2018г., с изх. №38/30.01.19г. Становището на ответника по повод искането на ищеца за заплащане на извършената и приета надлимитна дейност било, че липсва правно основание за заплащане на недоговорени в приложение №2 към договора стойности. Ответникът се позовавал на чл.12 от НРД за медицинските дейности 2018г., според който финансовата рамка на НРД съответствала на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.1, ал.2 от ЗБ на НЗОК за 2018г. и определял средствата, с които щели да се закупуват извършените медицински дейности по чл.45, ал.1 ЗЗО. Към датата на депозиране на исковата молба съществувало непогасено задължение на НЗОК чрез РЗОК - Смолян към МБАЛ Проф. д-р Константин Чилов ЕООД, за сумата от 46 332лв., представляваща стойността на оказаната на здравно осигурени пациенти през месеците октомври и ноември 2018г. болнична помощ по клинични пътеки, по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.2018г. Задължението за плащане произтичало от подписания с изпълнителя индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.2018г. и анексите към него, по силата на които ответникът, в качеството си на възложител, следвало да заплаща всички договорени, извършени и отчетени дейности от лечебното заведение, по уговорени цени за всеки отделен случай по клинични пътеки, които суми и дейности изцяло съответствали на посочените в първичните медицински и финансовоотчетни документи за дейността през месеците октомври и ноември 2018г. Ищецът поддържа, че в чл.35 ЗЗО било регламентирано, че задължителноосигурените имали право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, което означавало, че здравноосигурените лица имали право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ, като изберат болнично заведение и лекуващ лекар. Твърди, че били нищожни клаузите в чл.20, ал.4 от договора, относно стойностите на дейности в болнична медицинска помощ, медицински изделия в болнична медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на заболявания в условията на болнична медицинска помощ, предвиждащи заплащане на изпълнителя за всеки отделен случай, при условие, че извършената и отчетена дейност била в рамките на определените стойности по индивидуалния договор. Налице било противоречие с нормата на чл. 35 ЗЗО, както и на конституционното право на гражданите, залегнало в чл. 52 на Конституцията на РБ, на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Ищецът твърди, че не бил обвързан от така определения лимитиран бюджет за месеците октомври и ноември 2018г., поради което му се дължало плащане на всички суми за осъществена, своевременно отчетена и призната от НЗОК дейност, в т.ч. и сумата от 46 332лв. за извършена надлимитна дейност през месеците октомври и ноември 2018г. Претенцията за заплащане на обезщетение за забава се обосновавала с предвидената в цитираните договори дължимост на възнаграждението за извършена и отчетена дейност, което следвало да бъде платено до 25-то число на месеца, следващ отчетния, съответно до 25.11.18г. за възнаграждението за м.октомври 2018г. и до 25.12.2018г. за възнаграждението за месец ноември 2018г., според чл. 46 от договор № 210238 от 23.05.2018 г. Поддържа, че при извършените проверки от РЗОК - Смолян не били констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2018г. относно индикациите за хоспитализация, спазен бил и диагностично- лечебния алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация на пациентите за извършената и отчетена от ищеца дейност, както и че извършената и отчетена от лечебното заведение дейност през месеците октомври и ноември 2018г. била проверена и потвърдена от НЗОК, чрез РЗОК - Смолян. Моли съда да постанови решение, с което осъди ответника на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59 ЗЗО да му заплати дължимите суми, както следва: по фактура №4000000019/12.11.2018г., сума в размер на 10 180лв.; по фактура №4000000020/11.12.2018г., сума в размер на 34 966лв.; по фактура №4000000021/11.12.2018г., сума в размер на 466лв. и по фактура №4000000022/11.12.2018г., сума в размер на 720лв., за извършена болнична медицинска помощ по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №210238/23.05.2018г., представляващи неразплатена извършена болнична помощ в периодите от 01.10.2018г. до 31.10.2018г. и от 01.11.2018г. до 30.11.2018г., в общ размер на 46 332лв., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на задължението, както и законната лихва за забава върху претендиранлата главница за периода от 01.01.2019г. до датата на подаване на исковата молба 08.10.2021г. в размер на 13 011лв. Претендира направените по делото разноски и прави искане за допускане на съдебно-счетоводна експертиза. Ответникът е депозирал отговор на исковата молба, в който поддържа, че искът бил допустим, но неоснователен. Не се оспорва сключването на договор с № 210238/23.05.2018г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, с неразделна част към него Приложение № 2. С исковата молба били предявени обективно съединени искове, с които се претендирала главница в размер на 46 332лв. и 13 011лв. лихва, за месеците октомври и ноември 2018г., за извършена надлимитна медицинска дейност. Според ответника, не били налице всички предпоставки за уважаване на иск по чл. 79 ЗЗД. Липсвало правно основание за заплащане на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности. Излага съображения, че НЗОК била изпълнила точно задълженията си по договора, поради което претендираната от ищеца сума била недължима и предявеният иск следвало да бъде отхвърлен, като неоснователен и недоказан. На първо място, договорът бил сключен между равнопоставени субекти и при спазване принципа на свобода на договарянето и същият обвързвал страните със силата на закон. Аналогична обвързаност произтичала и от измененията на договора, за които страните били постигнали общо съгласие. Освен това, никъде в относимата нормативна уредба не съществувало задължение лечебните заведения за извънболнична, болнична медицинска и дентална помощ да сключват договори с НЗОК. Имало лечебни заведения за болнична медицинска помощ, които работели без договор с НЗОК. Веднъж сключен обаче, такъв договор пораждал права и задължения и за двете страни, и те следвало да съобразят дейността си с предвиденото в него. Поддържа, че по обща воля на страните, обективирана в договора, задължението на НЗОК за заплащане на осъществената от болничното заведение медицинска дейност, било ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което означавало, че при действителност на тези клаузи, извършването на медицинска болнична помощ от лечебно заведение, надхвърляща договорените стойности, не пораждало договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ не била пряко приложима, а предполагала приемането на законов нормативен акт. Действащият здравноосигурителен модел, чрез който се реализирало и конституционното право по чл. 52, ал. 1 КРБ, бил базиран на разпределението по нива на ограничения ресурс, който бил отделен за този вид социални услуги. В рамките на този модел се реализирало и правото на гражданите за достъпна медицинска помощ, така чл. 4, ал. 3 ЗЗО, чл. 81 от Закона за здравето и Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Следвало да се има предвид, че извън обхвата на задължителното здравно осигуряване държавата финансирала и редица медицински услуги, изброени в чл. 82 ЗЗ, част от които била и медицинската помощ при спешни състояния. Извън спешната медицинска дейност, правото на достъп до болнична медицинска помощ се осъществявало по реда на т.нар. планов прием, по чл. 22 и сл. от Наредбата. Ответникът поддържа, че лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалните договори с изпълнителите не противоречала на правото на достъп, а напротив, осигурявало го за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс. Лимитирането на дейността било средство, чрез което правото на достъп до медицинска помощ се гарантирало за всеки здравноосигурен в обема, който държавата можела да си позволи. Според ЗЗО, в относимите към процесния период редакции, здравното осигуряване било дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане/закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане/закупуване на стоки, предвидени в този закон в националните рамкови договори /НРД/. Задължителното здравно осигуряване предоставяло пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. НЗОК заплащала/закупувала от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критериите за качество и достъпност, в съответствие с този закон. Задължителното здравно осигуряване се осъществявало на принципа на договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Според ответника, аналитичният прочит на горното сочел на извода, че стойностите на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната част на бюджета на НЗОК, гарантирал заплащането на медицинската помощ, която се реализирала чрез механизма на договаряне, предвиден в НРД и съобразно рамките на бюджета на НЗОК, респ. договорите с изпълнителите. В този смисъл, установените правила между страните по договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които ищецът бил дал изричното си съгласие да бъдат в определените в приложение № 2 обеми, не били нищожни, тъй като не противоречали на повелителни правни норми, а били израз на съобразяване на страните с такива норми.