РЕШЕНИЕ

№ 1205

гр. София, 05.09.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО VI-9, в публично заседание на петнадесети май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Жаклин Комитова при участието на секретаря Славка Кр. Д. като разгледа докладваното от Жаклин Комитова Търговско дело № 20231100901541 по описа за 2023 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

ПРЕДЯВЕНИ СА ОБЕКТИВНО КУМУЛАТИВНО СЪЕДИНЕНИ ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 79, АЛ. 1 ЗЗД ВР. ЧЛ. 45, АЛ. 15, Т. 2, ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПЪРВО ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ЧЛ. 86, АЛ. 1 ЗЗД.

С Определение № 6844 от 10.08.2023 г. АССГ, Второ отделение, 50 състав, постановено по дело № 7449/2022 г., е разделил за отделно разглеждане производството по исковата молба на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД, с която е предявен иск срещу Н.З.О.К. за заплащане на сумата 71 590 лева, представляваща цената на вложени медицински изделия в хода на лечение на здравноосигурени лица по клинични пътеки и клинични процедури в периода м. юни 2019 г. – м. декември 2019 г. на основание сключен Административен договор № 22-2451/22.05.2018 г., както и за присъждане на лихва за забава в размер на 19 078, 13 лева, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното плащане на сумата, прекратил е производството по адм. дело № 7449/2022 г. по описа на АССГ в тази част и е изпратил делото по подсъдност на Софийски градски съд, където то е образувано под нов № 20231100901541 по описа за 2023 г. на СГС, VI-9 състав.

Ищецът УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „С.И.Р.” ЕАД (УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД), ЕИК ••••, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. ••••, представлявана от д-р Д.П.Д. - Изпълнителен директор, с искова и уточнителна молби от 11.08.2022 г. и 28.09.2023г. е предявил срещу Н.З.О.К., БУЛСТАТ ••••. парични претенции във връзка с които се твърди, че на 22.05.2018 г. между Н.З.О.К. (НЗОК) и УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД (УМБАЛ) на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2018 г. е сключен Договор № 22- 2451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (Договор). В съответствие с Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018. за изменение и допълнение на НРД за МД и на основание чл. 59, ал. 3, изр. второ от ЗЗО, между НЗОК и УМБАЛ е сключено допълнително споразумение № 12/ 25.02.2019 г. към договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В съответствие с Договор № РД-НС-01-1- 4/17.06.2019г. за изменение и допълнение на НРД за МД и на основание чл. 59, ал. 3, изр. второ от ЗЗО, между НЗОК и УМБАЛ е сключено допълнително споразумение № 17/22.07.2019 г. към договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

По силата на чл. 1, ал. 1 от горепосочения Договор УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична медицинска помощ /БМП/, респ. НЗОК е задължена да заплаща извършените медицински дейности, съгласно чл. 1, ал. 2 от Договора.

В изпълнение на задължението си да оказва болнична медицинска помощ в периода м. юни 2019 г. - м. декември 2019 г. УМБАЛ е извършила дейност по КП, при която на пациентите са вложени медицински изделия, необходими при осъщественото лечение, като към настоящия момент на лечебното заведение не са заплатени сумите за тези изделия, както следва: за месец юни 2019 г. - 8 610.00 лв.; за месец август 2019 г. - 9 690.00 лв.; за месец септември 2019 г. - 12 330.00 лв.; за месец октомври 2019 г. - 5 800.00 лв.; за месец ноември 2019 г. - 24 030. 00 лв.; за месец декември 2019 г. - 11 130. 00 лв.

С писмо изх. № 842/17.06.2022 г. УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД е поканила НЗОК, да изпълни задължението си за заплащане на вложените медицински изделия на пациенти по КП в процесния период по сключения с НЗОК Договор. Аргументите са, че УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД не е получила заплащане за вложените в периода 01.06.2019 г. - 31.12.2019 г. медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“. Вложените за конкретния период медицински изделия са проверени и потвърдени от контролните органи на СЗОК, както следва:

На основание Заповед № РД-18-1289 от 16.12.2021 г. на Директора на СЗОК, е извършена проверка на УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД със задача: „Проверка по справка от отдел ДКБМП при СЗОК за медицински изделия от група 11 за периода 01.06.2019 г. - 30.06.2020 г. и група 15 за периода 01.07.2020 г. - 30.06.2021 г.“ В резултат на проверката „по подадени 3 бр. справки от информационната система на НЗОК“ е съставен Протокол № РД-18- 1289- 1/10.03.2022 г. без констатации за нарушения. В Протокола в 3 таблици са посочени всички случаи на проверени ИЗ на пациенти с вложени медицински изделия с конкретни суми за доплащане от НЗОК, сред които и процесните изделия от група 11, а именно: МИ от група 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“, вложени и отчетени в периода 2019 - 2020 г. на обща стойност 128 80.00 лв.

В Протокола е потвърдено, че в проверяваните периоди медицинските изделия от групи № 11 Мозъчна лимфодренираща клапна система“ реално са вложени на конкретни пациенти, проверена е медицинската и финансовата документация, на всички пациенти е проведено лечение, на всеки „Формуляр за вложени МИ, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/ амбулаторна процедура“, с който се отчитат изделията „са залепени стикерите на МИ с фабричните им номера и съответстват на посочените във фактурите на търговеца на едро в ЛЗ“. В протокола също е записано следното: „Бяха сравнени кодовете на НЗОК на МИ, стойността до която НЗОК заплаща МИ, съгласно номенклатурен списък, стойността за доплащане от пациента, стойността на МИ съгласно фактура на търговеца на едро в ЛЗ за БМП, за съответствие между приложената справка от ПИС на НЗОК и предоставената медицинска и финансова документация.

Медицинските изделия са заприходени в болничната аптека по количества и цени, посочени във финансово-отчетните документи и същите са отпуснати от нея.“ Предвид факта, че няма констатации за нарушения, последното доказва, че проверяващите са установили пълно съответствие между отчетените от лечебното заведение в ПИС на НЗОК (информационната система на НЗОК) медицински изделия и предоставената медицинска и финансова документация, удостоверяваща реално вложени на пациентите изделия при проведеното им лечение. В протокола е констатирано, че лечебното заведение не е получило доплащане от нито един от пациентите.

Като приложение към Протокол № РД-18-1289-1/10.03.2022 г. е посочен Протокол на НЗОК от 10.03.2020 г. от предходно извършена проверка. Последната е извършена на УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД на основание Заповед № РД-25-102/24.02.2020 г. на Управителя на НЗОК, видоизменена със Заповед № РД-25-109/29.02.2020 г. на Управителя на НЗОК, по отношение вложени медицински изделия от група 11 за 2019 г. В резултат на проверката е съставен Протокол от 10.03.2020 г., в който изрично са потвърдени вложените през 2019 г. медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“ - предмет на настоящата искова молба.

По отношение на всички проверени медицински изделия на конкретно посочените в протоколите от проверките ЗОЛ е проверено съответствието между приложените справки от ПИС на НЗОК (единната информационна система на НЗОК и РЗОК) и предоставената от лечебното заведение медицинска и финансова документация. Изрично е отбелязано: „Не се констатираха нарушения“. Няма констатирани несъответствия с нормативноизискуемата документация, изрично е записано, че е сравнена стойността до която НЗОК заплаща МИ, съгласно номенклатурен списък - т.е. сравнени са стойностите на вложените на пациентите медицински изделия със стойностите на МИ по списъка с медицински изделия, утвърден от Надзорния съвет на НЗОК, справките от ПИС на НЗОК доказват, че изделията са отчетени от лечебното заведение и успешно са приети в информационната система за заплащане от НЗОК. В тази връзка е непонятно защо след като са проверени всички процесни изделия и не са констатирани несъответствия и нарушения, НЗОК не е заплатила изделията в пълен размер.

Лечебното заведение е изпълнило задължението си ежедневно да отчита вложените изделия в съответствие със сключения индивидуален договор. Електронните отчети, подавани от УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД, са успешно приети, в резултат на което след окончателна обработка на календарния месец, СЗОК е изпратила на лечебното заведение месечни известия по електронен път за фактуриране, които съдържат за заплащане суми, които не съответстват на пълната стойност на медицинските изделия, подлежащи на заплащане от НЗОК. Разликата в сумите не е отхвърлена за заплащане на някое от основанията, посочени в чл. 31, ал. 12, от цитирания по-горе индивидуален договор. Разликата в сумите не е отказана за заплащане от НЗОК и на друго основание, предвидено в НРД за МД и индивидуалния договор, във връзка с неизпълнение на последния от страна на лечебното заведение. Доказателство за това са Протоколите от извършените проверки, които не съдържат констатации за нарушения.

Месечните известия и справки, изготвени и подписани от директора на РЗОК, като представляващ възложителя по двустранно сключения индивидуален договор с изпълнителите на болнична помощ, не съдържат волеизявление за отказ от заплащане на дейностите, а имат уведомителен характер във връзка с предстоящи плащания. В случая лечебното заведение е въвело претенция за неизпълнение на сключения договор с НЗОК с искане за заплащане на извършена и отчетена медицинска дейност. Изпълнителят на медицинска помощ не е съгласен с НЗОК да не заплати изпълнена и отчетена болнична медицинска помощ. В този смисъл между страните с налице спор относно изпълнението на сключения между тях индивидуален договор.

Незаплатените суми за вложени медицински изделия от група 11 касаят една приоритетна категория лица - това са децата (ЗОЛ до 18 г. възраст), на които не може да им бъде отказано лечение на никакво основание, още по- малко на основание неуредени финансови отношения между лечебното заведение - изпълнител на болнична медицинска помощ, и НЗОК - основен източник на финансиране на лечението на здравноосигурените лица. От своя страна НЗОК по никакъв начин не е уведомила лечебното заведение, не е констатирала неизпълнение на задълженията по договора за отчитане на дейността, не е отхвърлила от заплащане отчетените за заплащане изделия, поради което не са налице никакви основания за незаплащане на претендираната от ищеца сума.

Предвид изложеното, предмет на предявения иск е остатъкът от отчетената, но незаплатена от НЗОК стойност за вложени медицински изделия от група 11 в размер на 71 590.00 лв., като е предявена и претенция за заплащане на лихви върху стойността на вложените, но незаплатени медицински изделия.

Иска се да бъде постановено решение, с което да бъде осъдена Н.З.О.К., БУЛСТАТ ••••, с адрес: гр. София 1407, ул. •••• да заплати на УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „С.И.Р.” ЕАД, ЕИК ••••, със седалище и адрес на управление; гр. София, бул.“ ••••, представлявано от Изпълнителния директор д-р Д.П.Д., следните суми:

1. Сумата в размер на 8 610 лв. (осем хиляди шестстотин и десет лева) - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.06.2019 г. - 30.06.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 2 573.44 лв. (две хиляди петстотин седемдесет и три лева и четиридесет и четири стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.08.2019 г. до 10.08.2022 г. 2. Сумата в размер на 9 690 лв. (девет хиляди шестстотин и деветдесет лева - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.08.2019 г. - 31.08.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 2 648.60 лв. (две хиляди шестстотин четиридесет и осем лева и шестдесет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.10.2019 г. до 10.08.2022 г. 3. Сумата в размер на 12 330 лв. (дванадесет хиляди триста и тридесет лева) - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.09.2019 г. - 30.09.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 3 370.21 лв. (три хиляди триста и седемдесет лева и двадесет и една стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.12.2019 г. до 10.08.2022 г. 4. Сумата в размер на 5 800 лв. (пет хиляди и осемстотин лева) - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.10.2019 г. - 31.10.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 1 563.99 лв. (хиляда петстотин шестдесет и три лева и деветдесет и девет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.12.2019 г. до 10.08.2022 г. 5. Сумата в размер на 24 030.00 лв. (двадесет и четири хиляди и тридесет лева) - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.11.2019 г. - 30.11.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 6 161.03 лв. (шест хиляди сто шестдесет и един лева и три стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.01.2020 г. до 10.08.2022 г. 6. Сумата в размер на 11 130 лв. (единадесет хиляди сто и тридесет лева) - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.12.2019 г. - 31.12.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 2 760.86 лв. (две хиляди седемстотин и шестдесет лева и осемдесет и шест стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.03.2020 г. до 10.08.2022 г. Иска се и присъждане и на законните лихви за забава върху процесните главници от датата на подаване на исковата молба до датата на пълното погасяване на задължението.

Претендират се разноски.

Ответникът Н.З.О.К., представлявана от управителя С.М., с адрес: гр.

София, ул. ••••, действащ чрез пълномощника си Т. К. - главен юрисконсулт в СЗОК, тел.02/ ••••, tkoleva@sfg.nhif.bg, е представил на 18.10.2023 г. отговор на исковата молба, с който заявява, че счита предявените искове за недопустими и оспорва същите като неоснователни и необосновани поради следните съображения:

Ищецът аргументира своята претенция твърдейки, че осъществената дейност за периода следва да бъде заплатена като осъществена в изпълнение на сключения договор. Според ответника така обоснована претенцията следва да бъде отхвърлена като неоснователна и несъобразена с действалата към процесния период нормативна уредба.

В чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България са прокламирани като основни права на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на гражданите на безплатно ползване на медицинско обслужване. Тази конституционна разпоредба не е пряко приложима - приложението й предполага приемането на законов нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на тези основни права, като съгласно ал. 2 здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени със закон.

Обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране от ЗЗО, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона.

Отношенията във връзка с предоставяне на медицински услуги /в случая, оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и клинични процедури/ на здравноосигурени лица и тяхното заплащане, поради техния специфичен характер, подлежат на засилена държавна регулация, израз на което е създадената в тази връзка законова и подзаконова нормативна уредба. Поради тази причина договорите с изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 ЗЗО се сключват между императивно определени лица, по императивно определени ред, условия и съдържание. В този смисъл, същите са подчинени на засилена законова регламентация и договорната свобода е ограничена от императивните правила в тази насока. Предвиденият ред за регламентиране финансирането на конституционно програмираното социално право на достъпно здравеопазване изключва пълната свободата на договаряне, като сключеният между страните договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки следва да се тълкува в контекста на нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ.

Сключването на договор с НЗОК не е задължително условие, за да осъществява едно лечебно заведение медицинска дейност и съответно става по инициатива на самото лечебно заведение. Сключването на договор за оказване на медицинска помощ на основание чл. 59 ЗЗО между болничното заведение и НЗОК е само възможност за лечебните заведения и е между равнопоставени субекти, насочен към постигане на желан от двете страни резултат. Договорът е облигационен и за уреждане на споровете по него се прилагат нормите на ЗЗД. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, ЗБНЗОК и ЗЗО, но важат правилата на договорното право в контекста на особения характер на регулираните отношения.

Ответникът поддържа, че заплащането на пълната стойност/доплащането на вложените и отчетените от ищеца медицински изделия от група 11 и група 15 не се дължи от НЗОК.

Съгласно чл. 45, ал. 15, т. 2, предложение първо, НЗОК заплаща за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ - на изпълнители на болничната медицинска помощ, в която група попадат процесните медицински изделия. В предложение второ на същата разпоредба се определя и втората хипотеза (втората група медицински изделия) за заплащане от НЗОК на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, които се заплащат напълно на 100 % директно на производители или търговци на едро с медицински изделия/техни упълномощени представители (какъвто не е настоящият случай). За втората група медицински изделия, НЗОК сключва директни договори с производители или търговци на едро с медицински изделия за доставка и заплащане, какъвто обаче не е настоящият случай.

Съгласно чл. 45, ал. 16 от ЗЗО, конкретните условия и ред за заплащане и за сключване на индивидуални договори с производители или търговци на едро с медицински изделия/техни упълномощени представители се определят в наредбата по чл.45, ал.9 от ЗЗО, която всъщност е Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от НЗОК на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК.

Според цитираната препращаща законова норма, Наредба № 10 е приложимият подзаконов нормативен акт относно реда и условията за заплащане на медицинските изделия, приложими в болничната медицинска помощ, заплащани напълно или частично от НЗОК.

В тази връзка, съгласно чл.12, ал.2 от Наредба № 10: „Медицинските изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се заплащат от НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки, в изпълнение на договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнителите на медицинска помощ и директора на съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК), с изключение на медицинските изделия, които НЗОК заплаща на производители или търговци на едро с медицински изделия или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за доставка на медицински изделия по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1.“ В случая, наредбата по чл. 11, ал. 1 е Наредба № 7 от 31 март 2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а, от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат (Наредба № 7/31.03.2021 г.).

В чл.13, ал.1 от Наредба № 10 е регламентирано, че НЗОК в съответствие с предвидените средства в бюджета си за съответната календарна година ежегодно определя групите медицински изделия, както и стойността, до която ги заплаща, при условията и по реда на наредбата по чл.11, ал.1. В чл. 13, ал. 2, т. 2, б. „а“ от Наредба № 10.

След приключване на процедурата по договаряне на стойността на медицинските изделия, заплащани напълно или частично от НЗОК по реда на Наредба № 7/31.03.2021г., с утвърждаване с решение на Надзорния съвет на НЗОК на стойностите, до които НЗОК ще заплаща съответните медицински изделия, НЗОК изготвя общо три списъка с медицински изделия: един за медицинските изделия, прилагани в извънболничната медицинска помощ и два списъка с медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ: един по чл.13, ал.2, б. „а“ - за медицинските изделия, заплащани частично на лечебни заведения и втори, по чл.13, ал.2, б. „б“ - за медицинските изделия, заплащани напълно на производители/търговци на едро с медицински изделия/техни упълномощени представители.

Етапите, реда, условията, сроковете и документите, уреждащи процедурата по договаряне на стойността на медицинските изделия, заплащани напълно или частично от НЗОК са подробно регламентирани в Наредба № 7/31.03.2021 г. Съгласно разпоредбите на Наредба №7/31.03.2021 г., процедурата по договаряне на медицински изделия, стойността на които се заплаща напълно или частично от НЗОК, се извършва на основата на спецификация, утвърдена с решение от Надзорния съвет на НЗОК. На основание чл.23, ал.1 от Наредба №7/31.03.2021, НЗОК провежда ежегодно процедура за определяне на стойността, до която заплаща групи медицински изделия, за които в нормативен акт е посочено, че се осигуряват със средства от нейния бюджет - в случая ЗЗО. Стойността по чл. 23, ал. 1 от Наредба № 7/31.03.2021 г. се определя за съответната група медицински изделия, отговарящи на определени технически изисквания, в съответствие с предвидените средства в бюджета на НЗОК за съответната календарна година. Съгласно чл.26, ал.1 до два работни дни след утвърждаване на спецификацията по чл. 25, ал. 1, НЗОК публикува на интернет страницата си покана към производителите или търговците на едро с медицински изделия и/или техни упълномощени представители за участие в процедурата по определяне на стойността по чл. 23, ал.1. На основание чл. 34, ал.1 след приключване на процедурата по чл. 23, ал.1 НЗОК съставя списъци с групирани и определени конкретни медицински изделия, както и стойността, до която НЗОК ги заплаща, които влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. НЗОК публикува на интернет страницата си списъците по ал.1, съответните стойности, до които заплаща, и условия по тяхното прилагане Всички процедури по определяне на стойността на медицинските изделия, заплащани напълно или частично от НЗОК, стартират с приемане от Надзорния съвет на НЗОК на Спецификация, която съгласно чл.24, ал.4 от Наредба № 7/31.03.2021 г. задължително следва да съдържа: 1. групи, в които се включват медицинските изделия съобразно предназначението им; 2. подгрупи медицински изделия в рамките на една група, определени съобразно приложението им; 3. групи медицински изделия по технически изисквания в рамките на една подгрупа; 4. обособени групи/подгрупи/групи по технически изисквания медицински изделия, прилагани: а) в условията на извънболничната медицинска помощ, заплащани на лица, получили разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти; б) в условията на болничната медицинска помощ, заплащани на лечебни заведения, сключили договори по чл. 23, ал. 1, т. 4 от Закона за здравното осигуряване за оказване на болнична медицинска помощ; в) в условията на болничната медицинска помощ, заплащани на производители или търговци на едро с медицински изделия или на техни упълномощени представители, сключили договори за доставка на медицински изделия по реда на тази наредба; 5. условия за периодичност и/или количества на доставяните медицински изделия, заплащани от НЗОК; 6. максимална прогнозна аналитична стойност, до която НЗОК заплаща за съответната група/подгрупа/група по технически изисквания/групите по т. 4, буква "в" и съответния им прогнозен брой (обем) медицински изделия за 12- месечен период, който НЗОК заплаща; 7. условия и изисквания за предписване и отпускане на съответните групи/подгрупи и групи по технически изисквания.

Спецификацията е един от документите, приложени към поканата за участие в процедурата, която се публикува на интернет страницата на НЗОК и именно в нея се определят кои групи медицински изделия са напълно платени на търговец на едро с медицински изделия и кои са частично платени на лечебно заведение. На основание гореизложеното, процесните медицински изделия от група 11 и група 15 попадат по Спецификация в хипотезата на чл. 25, ал. 4, т. 4, б. „б“ - в групите, които се заплащат частично на лечебни заведения. На базата на спецификацията с определените и групирани медицински изделия и решението на Надзорния съвет на НЗОК за определяне на стойността, до която НЗОК заплаща медицинските изделия, се изготвят и списъците с медицински изделия.

От публикуваните на интернет страницата на НЗОК списъци е видно, че изделията от група 11 и група 15 се заплащат на лечебно заведение и са частично платени от НЗОК- „стойност до“. Следователно НЗОК няма правно основание да заплати тяхната пълна стойност, а заплаща само до стойността, определена в съответния списък, изготвен по реда на чл.13, ал.2, б. „а“ от Наредба № 10.

Ответникът поддържа, че с оглед изложеното единственият възможен правен извод е, че за ищеца няма годно правно основание за завеждане на настоящият иск за пълно заплащане (доплащане) от НЗОК на стойността на процесните изделия.

На следващо място, подадената от УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД искова молба е неоснователна и необоснована, тъй като твърденията, посочени в нея като основания за „доплащане“ от страна на НЗОК на пълната стойност на процесните медицински изделия не се подкрепят нито от приложимата за тях действаща нормативна уредба, посочена по-горе, нито от събраните по делото доказателства. В тази връзка, ответникът оспорва изцяло основателността на исковата молба по следните съображения:

За медицински изделия от Група 11 „Мозъчна ликводренираща клапна система“ без издадена заповед на управителя на НЗОК, основанието за отхвърлено заплащане е посочено в графа „Причина“ която е неподаване на заявление за доплащане на медицински изделия към НЗОК. Сумата която се заплаща от НЗОК е 1080 лева (за 1 брой медицинско изделие) посочена в графа заплатена цена от НЗОК. Тази сума е одобрена от Надзорния съвет на НЗОК. В графата издадена заповед за одобрение съгласно Наредба № 2 за конкретното МИ, основанието е - НЯМА (в информационната система на НЗОК).

За медицински изделия от Група 11 „Мозъчна ликводренираща клапна система“ с издадена заповед на управителя на НЗОК, основанието за отхвърлено заплащане е посочено в графа „Причина“ която е неподаване в срок на изискуеми документи по заповед /епикриза и финансово-отчетни документи/. Сумата която се заплаща от НЗОК е 1080 лева (за 1 брой медицинско изделие), посочена в графа заплатена цена от НЗОК. Тази сума е одобрена от Надзорния съвет на НЗОК. В графата издадена заповед за одобрение съгласно Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, са посочени и номерата на всички издадени заповеди за одобрение на медицинските изделия от тази група.

За медицински изделия от Група 15 „Медицински изделия за неврохирургично лечение на мозъчно-съдови заболявания, в графата стойност, до която НЗОК заплаща за медицинско изделие, е посочена сумата която е заплатена на лечебното заведение, а в графата причина да не бъдат доплатени е, че: Медицинските изделия са отказани да бъдат доплатени поради заплащането на същите до пределната цена до която НЗОК заплаща за съответната група съгласно „Списък с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ, и стойността до която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл.13, ал.2, т.2 „а“ от Наредба № 10 и съгласно решения РД-НС-04-35/06.04.2020 г., и РД-НС-04- 63/19.06.2020 г./ на Надзорния съвет на НЗОК.

Твърди се, че по делото са приложени и следните документи; 1. Решение № РД-НС-04-28/01.04.2019 г. на Надзорния съвет на НЗОК, с приложение № РД-НС-04-28.01.2019 г.; раздел А за стойности, заплащани от НЗОК от 01.06.2019 за медицински изделия, прилагани в извънболничната помощ, и раздел Б прилагани в болничната помощ - страница № 6 за група 11 и стойност от 1080 лева и страница № 7 за група 15 и стойност до 30 000 лева. 2. Приложение № 1 към Решение № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. на НС на НЗОК, съгласно чл. 30, ал. 3 от Наредбата по чл.30а от ЗМИ (сега - Наредба № 7/31.03.2021 г.). В това решение са посочени стойностите, до които НЗОК заплаща медицински изделия за група 11 - стойност до 1080 лева, за група 15, а именно - до 30 000 лева за 1 брой медицинско изделие). 3. Решение № РД- НС-04-67/31.05.2021 г. на НС на НЗОК за утвърждаване на стойността до която НЗОК заплаща за всяка група медицински изделия, считано от 01 юли 2021 г., посочена в Приложение №1 към Решение № РД-НС-04-67/31.05.2021 г. на Надзорния съвет на НЗОК, раздел А стойност - до която НЗОК заплаща за медицински изделия, прилагани в извънболничната медицинска помощ и раздел Б-стойност, до която НЗОК заплаща за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ в което са посочени стойностите до които НЗОК заплаща медицински изделия за група 11 - стойност до 1080 лева-на страница 11, и за група 15 до 30 000 лева за 1 брой медицинско изделие) -на страница 13; 4. Решение № РД-НС-04-82/18.12.2018 г., към което е неразделна част и Спецификация по чл.21, ал.1 от Наредбата по чл.30а от Закона за медицинските изделия (сега Наредба № 7/31.03.2021 г.).

Според ответника, от описаното по-горе е видно, че лечебното заведение не е спазило нормативната разпоредба на Наредба № 2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, поради което и претендираната сума не е дължима.

Ответникът, моли да бъде постановено решение, с което да бъдат отхвърлени изцяло предявените от УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД искове, в размер на 71 590 лв. като неоснователни и недоказани. НЗОК не следва да заплати претендираната от УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД сума, ведно с лихвата, тъй като същата е недопустима, неоснователна и недоказана, а ответникът е изпълнил всички нормативни изисквания, както и правата и задълженията по сключения с ищеца договор №22-2451/22.05.2018 г. Ищецът УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД, се е възползвал от възможността и е подал на 08.11.2023 г. допълнителна искова молба, в която излага становище по доводите на ответната страна.

Ответникът Н.З.О.К., е представил на 05.12.2023 г. отговор на допълнителната исковата молба, в който заявява, че счита предявените искове за недопустими и оспорва същите като неоснователни и необосновани.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на молителя, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

ОТ ФАКТИЧЕСКА СТРАНА: Ищецът - УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано съобразно Закона за лечебните заведения и Търговския закон и осъществяващо лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим - Разрешение № МБ - 112/29.03.2019 г. за осъществяване на лечебна дейност, издадено от Министъра на здравеопазването.

Страните не спорят, а и от събраните по делото доказателства се установява, че са сключили Договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Н.З.О.К. (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2018 г. (НРД за медицинските дейности за 2018 г.). (обн., ДВ, бр. 28 от 29.03.2018 г., в сила от 01.04.2018 г., изм. и доп., бр. 34 от 20.04.2018 г., в сила от 01.04.2018 г.) за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки.

Съгласно чл.1, ал.1 от Договора изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2018 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за Здравето (ЗЗ)) и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г., медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г.) (Наредба № 3 от 2018 г.) и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2018 г. По силата на взаимните уговорки възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал. 1 съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2018 г. (ал. 2 на чл. 1), а ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2018 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2018 г. (чл. 1, ал. 3).

В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане, а предмет на раздел VІ са условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. Съгласно договореното по чл. 31, ал. 1 изпълнителят ежедневно подава файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Файловете по ал. 1 съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП (ал. 2). Файловете по ал. 1 се подписват от изпълнителя с УЕП по смисъла на чл. 13, ал. 2 ЗЕДЕП (ал. 3). За оказана болнична медицинска помощ на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни на пациента трябва да съответстват на тези в удостоверителния документ за право на обезщетение в натура в случай на болест, майчинства, трудови злополуки или професионални заболявания (ал. 4). Оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се отчита най-късно до 17.00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността (ал. 5). При констатиране на грешки в подадената информация, свързани с регистрационни данни, номенклатури и договорена дейност, изпълнителят получава автоматични нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни (ал. 6). Файл с коригирани данни се приема най-късно до 10.00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя не е повод за корекция на данните (ал. 8). ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8 (ал. 9). Ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне (ал. 10). Месечното известие по ал. 10 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с УЕП съгласно чл. 13, ал. 2 ЗЕДЕП (ал. 11).

Според чл. 31, ал. 12 основания за отхвърляне от заплащане по ал. 10 са: 1. лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава медицинска помощ по КП, заплащана от НЗОК: а) не е oт категорията лица, задължително здравноосигурени в НЗОК съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО; б) не е осигурено в друга държава, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби; в) подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията/извършване/завършване на дейността; г) не е от категорията здравнонеосигурени лица по §2 или §9 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2018 г., за които НЗОК заплаща определени видове БМП; 2. при изпълнението на КП не е спазен съответният диагностично-лечебен алгоритъм, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП; 3. отчетения лекарствен продукт, приложен при лечението на лице по КП не е от видовете лекарствени продукти, заплащани от НЗОК и посочени в чл. 25, ал. 2 и 3; 4. отчетеното медицинско изделие, вложено при лечението на лице по КП, не е от видовете медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП по чл. 19, ал. 1, т. 2; 5. наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 24; 6. не са изпълнени изискванията на чл. 6: 7. наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 38; 8. отчетен брой случаи в нарушение на чл. 25, ал. 1, т. 7, с изключение на случаите на възникване на бедствия при обявяване на извънредна епидемична обстановка.

Възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават в съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от изпълнителя, Изпълнителят трябва да уведоми за тези обстоятелства РЗОК в сроковете по ал. 5 и да представи писмени доказателства (чл. 31, ал. 13 от Договора). Възражения във връзка с ал. 10 и 12 се разглеждат и решават само след контрол. Според разпоредбата на чл. 32, ал.1 възложителят заплаща договорената и извършената дейност по КП и АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП“ на изпълнителя след представяне на следните отчетни документи: 1. електронни финансови-отчетни документи (за дейността); 2. за приложените лекарствени продукти по чл. 25, ал. 2 и 3, с изключение на лекарствените продукти за перорална прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия, предписани за продължаване на лечението извън стационарни условия които НЗОК заплаща извън цената на КП № 240, 242, 243, 244, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252 - електронни финансово-отчетни документи (отделни); 3. за медицинските изделия: екземпляр на „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура“, с който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите - електронни финансово- отчетни документи (отделни).

По смисъла на чл. 33, ал. 1 от Договора възложителят определя стойностите на дейностите за БМП, медицински изделия, прилагани в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги, съгласно (Правилата), приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2018 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно чл. 34, ал. 1 възложителят закупува от изпълнителя дейности, съгласно този договор, в рамките на стойностите, определени по чл. 36. Съгласно чл. 37, ал. 1 от Договора възложителят текущо анализира постъпващата информация от ежедневните отчети на изпълнителя по чл. 31 за достигнатото изпълнение на стойностите по чл. 36, ал. 1, т. 2 и ал. 6. В случай на констатирана от възложителя по ал. 1 тенденция за изпреварващо достигане от конкретен изпълнител на определените стойности, възложителят извършва внезапен контрол (чл. 37, ал. 2). Изпълнителят отчита с финансово-отчетни документи дейности по чл. 33, ал. 3, т. 2 на стойност, в рамките или под равнището на месечната стойност за този вид дейности, по чл. 36, ал. 1, т. 2 (чл. 38, ал. 1). Изпълнителят отчита с финансово-отчетни документи дейности по чл. 33, ал. 3, т. 3, както и приложени при тях медицински изделия на стойност, след получено разрешение по реда на чл. 36, ал. 1, т. 3 (чл. 38, ал. 2). Потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към този договор (чл. 38, ал. 3). Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво (чл. 40 от Договора).

Съгласно чл.41, ал.1 от Договора, в случай, че Възложителят не заплати на Изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД за медицинските дейности за 2018 г. и настоящия договор, Възложителят дължи на Изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време.

Изпълнителят подава отчетните документи по чл. 32, ал. 1, т. 3, ал. 3, ал. 5, ал. 6 ежемесечно в РЗОК по утвърден трафик до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния (чл. 42, ал. 1). Електронните финансово-отчетни документи (фактури или дебитни/кредитни известия към тях) по чл. 32, се подават в утвърден от НЗОК формат през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, подписани с УЕП по смисъла на чл. 13, ал. 2 от ЗЕДЕП (чл. 42, ал. 2). Електронна фактура по ал. 2 се подава в срок до един работен ден след изпращане на месечното известие и включва договорената и извършена медицинска дейност, одобрена за заплащане в това месечно известие (чл. 42, ал. 3). Дебитно известие към фактура по ал. 2 се подава в срок до един работен ден след изпращане на известие след контрол по чл. 31, ал. 14 и включва одобрената за заплащане медицинска дейност в това известие (чл. 42, ал. 4). При подаване па електронен финансов документ по чл. 42 информационната система на НЗОК извършва автоматична проверка (чл. 43, ал. 1). При успешно обработен електронен финансов документ от информационната система на НЗОК се извършва проверка и от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ (чл. 44, ал. 1).

Съгласно чл. 46 от Договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на: 1. плащанията по финансово-отчетни документи по чл. 32, ал. 4, които се извършват в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на превод на целеви средства от Агенцията за социално подпомагане; 2. плащанията по финансово-отчетни документи по чл. 32, ал. 5, които се извършват в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на превод на целеви средства от Агенцията за социално подпомагане; 3. плащанията по финансово-отчетни документи по чл. 32, ал. 1, т. 2 и 3, които се извършват до 30-о число на втория месец, следващ отчетния.

Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от изпълнителя банкова сметка (чл. 48, ал. 1).

В Раздел ІХ е установен контрол по изпълнение на договора, както и последиците при неизпълнение. Договорът е сключен за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД (чл. 62). Неразделна част от договора представляват следните приложения: Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП“; Приложение № 1а „Списък на специализантите, работещи по КП“; Приложение 2 „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“.

С Допълнително споразумение № 12/25.02.2019 г. към Договор № 22- 2451/ 22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в раздел I „Предмет на договора” страните са се споразумели за следните изменения и допълнения: В чл. 1, ал. 1 след „§ 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Н.З.О.К. (ЗБНЗОК) за 2018 г.” се добавя „и § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2019 г.“, след „§ 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г.” се добавя „и § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2019 г.”, а след „приложение № 17а „Клинични пътеки“” се добавя, , и nриложение №17б, , Клинични пътеки № 51, 120 и 206“.

Представени са Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ към Договори за болнична медицинска помощ № 22-2451, № 226932, № 226929 и Приложение № 2 „Стойности за заплащане през 2019 г. на обеми на дейностите в БМП, на медицинските изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги“ към Договори за болнична медицинска помощ № 22-2451, № 226932, № 226929.

С Допълнително споразумение № 17/22.07.2019 г. към Договор № 22- 2451/ 22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в раздел I „Предмет на договора” страните са се споразумели за следните изменения и допълнения: В чл. 1, ал. 1 се създава т. IV със следното съдържание: „IV. Клинични пътеки по приложение № 17в „Клинични пътеки № 17 (17.1 и 17.2), 18 (18.1 и 18.2), 20 (20.1 и 20.2), 21 (21.1 и 21.2), 22 (22.1 и 22.2), 23 (23.1 и 23.2), 30 (30.1 и 30.2), 31 (31.1 и 31.2), 32 (32.1 и 32.2), 47 (47.1 и 47.2), 50 (50.1 и 50.2), 52 (52.1 и 52.2), 53 (53.1 и 53.2), 54 (54.1 и 54.2), 55 (55.1 и 55.2), 56 (56.1 и 56.2), 57 (57.1 и 57.2), 58 (58.1 и 58.2), 62 (62.1 и 62.2), 63 (63.1 и 63.2), 65 (65.1 и 65.2), 66 (66.1 и 66.2), 68 (68.1 и 68.2), 69 (69.1 и 69.2), 70 (70.1 и 70.2), 71 (71.1 и 71.2), 72 (72.1 и 72.2), 73 (73.1 и 73.2), 74 (74.1 и 74.2), 75 (75.1 и 75.2), 76 (76.1 и 76.2), 79 (79.1 и 79.2), 82 (82.1 и 82.2), 83 (83.1 и 83.2), 85 (85.1 и 85.2), 86 (86.1 и 86.2), 110 (110.1 и 110.2), 140 (140.1 и 140.2), 241 (241.3, 241.4, 241.5 и 241.6), 244 (244.1 и 244.2) и 245“ (приложение № 17в). Настоящото допълнително споразумение е сключено за срока на действие на договора за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018 г. (обн., ДВ, бр. 51 от 28.06.2019 г.) и е в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него.

Към доказателствения материал по делото са приобщени също така: Списък на медицинските изделия от отчета на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД за м. юни 2019 г.; Фактура № ••••••••••/15.07.2019 г., за сумата от 73 081, 04 лв. и Приложение № 3 към медико-статистически отчет от 15.07.2019 г.; Списък на медицинските изделия от отчета на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД” за м. август 2019 г.; Фактура № 0000000152/12.09.2019 г., за сумата от 209 440, 34 лв. и Приложение № 3 от 14.10.2019 г. към медико-статистически отчет по клинична пътека по Договор № 222451; Списък на медицинските изделия от отчета на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД ” за м. септември 2019 г.; Фактура № 0000000168/14.10.2019 г., за сумата от 253 832, 47 лв. и Приложение № 3 към медико-статистически отчет по клинична пътека по Договор № 222451; Списък на медицинските изделия от отчета на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД ” за м. октомври 2019 г.; Фактура № 0000000203/14.11.2019 г., за сумата от 257 379, 10 лв. и Приложение № 3 от 11.11.2019 г. към медико-статистически отчет по клинична пътека по Договор № 222451; Списък на медицинските изделия от отчета на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД ” за м. ноември 2019 г.; Фактура № 0000000208/06.12.2019 г., за сумата от 138 806, 69 лв. и Приложение № 3 от 06.12.2019 г. към медико-статистически отчет по клинична пътека по Договор № 222451; Списък на медицинските изделия от отчета на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД ” за м. декември 2019 г.; Фактура № ••••••••••/13.01.2020 г., за сумата от 220 563, 62 лв. и Приложение № 3 от 13.01.2020 г. към медико- статистически отчет по клинична пътека по Договор № 222451; Счетоводна справка за начислените до 10.08.2022 г. лихви за забава върху главниците за процесния период 01.06.2019 г. - 31.12.2019 г. За изясняване на спорните въпроси е допусната, изслушана и приета С С Е. В резултат на извършената проверка, анализ на предоставената документация и извършени изчисления, експертизата е дала отговор на допуснатите от съда задачи: В изпълнение на договореното между страните, УМБАЛ ”С.И.Р.” ЕАД извършва медицински услуги по група № 11 “Мозъчна лимфодренираща клапна система”. За извършането на това лечение Болницата закупува необходимите медицински изделия от доставчици по сключени с тях договори срещу издадена фактура от съответния доставчик. След провеждане на лечението болницата издава фактура на името на съответния пациент. Съгласно сключените договори за обществени поръчки с фирмите - доставчици на медицински изделия, болницата заплаща доставените медицински изделия на фирмите след заплащане изделията от НЗОК.

Ежедневно УМБАЛ ’’С.И.Р.” ЕАД по електронен път изпраща отчети до СЗОК за извършените медицински дейности в хода на лечението на пациентите си за хоспитализирането, преведените и дехоспитализирани пациенти по КП и вложените медицински изделия. След успешно обработен отчет, Болницата издава на СЗОК фактури за одобрените медицински дейности по КП и вложени медицински изделия.

УМБАЛ ”Св.Иван Рилски” ЕАД разполага със списъци на медицинските изделия за всеки един от процесните месеци, в които са описани вложените медицински изделия по КП и КПр, в т.ч. № на история на заболяването, № на КП/КПр, ЕГН на пациенти.

Общата сума на издадените фактури на пациенти за процесния период м.юни 2019 г. - м.декември 2019 г., е 91 030.00 лв., в т.ч. по пациенти, номер на фактурата и стойност, платените суми за всеки един общо в размер на 19 440.00 лв., както и какви суми остават неплатени - в размер на 71 590.00 лв.

Стойността на извършената, отчетената и незаплатена дейност за процесния период м.06.2019 г. - м.декември 2019 г., възлиза на 71 590.00 лв.

Обобщена по отделни месеци, както следва:

Период Чакащи за доплащане от НЗОК/СЗОК КЛАПИ 1 м.юни 2019 8 610.00 2 м.август 2019 9 690.00 3 м.септември 2019 12 330.00 4 м.октомври 2019 5 800.00 5 м.ноември 2019 24 030.00 6 м.декември 2019 11 130.00 ОБЩО: 71 590.00 Лечебното заведение е отчитало ежедневно вложените изделия в съответствие със сключения договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и допълнителни споразумения към него. В качеството си на Изпълнител по договора сключен с НЗОК, ежедневно е подавало файлове по електронен път утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в договора, чрез интернет портала на НЗОК или w e b услуга, като файловете съдържат и информация за вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните КП.

Съгласно Приложение към Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04- 63/19.06.2020 г., НЗОК заплаща вложените МИ за “Мозъчна ликводренираща клапна система”, за 1 брой медицинско изделие - 1080.00 лв. Съгласно Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04- 35/06.04.2020 г. в Раздел Б - стойности заплащани от НЗОК за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, като стойността, до която НЗОК заплаща от 01.07.2020 г. за група 11 “Мозъчна ликводренираща клапна система”, е 1080.00 лв.

При извършената проверка от НЗОК е предоставена справка за “Медицински изделия група 11, за които не е издадена Заповед от управителя на НЗОК” - поради неподаване в срок на заявление от болницата, епикриза и отчетни финансови документи за доплащане на медицински изделия, конкретно за 14 броя ЗОЛ.

При проверката е установено наличието на финансово-отчетни документи в болницата. Представена е и справка за “Медицински изделия група 11, за които е издадена Заповед от Управителя на НЗОК”, конкретно за 18 броя ЗОЛ по 1080 лв./за един брой медицинско изделие или всичко на стойност 19 440.00 лева.

Стойността на заплатената сума на отчетените и приети за заплащане от НЗОК медицински изделия от група № 11 “Мозъчна лимфодренираща клапна система” са на обща стойност 19 440.00 лв. (от заявените за плащане 91 030.00 лв.), в т.ч. по всяко едно ЗОЛ до 18 години и общо за периода.

От извършената проверка на документацията съхранявана в УМБАЛ ’’С.И.Р.”, експертизата не е установила медицински изделия от група 11, които не са били отчетени и приети за разплащане от НЗОК.

Относно медицинските изделия от група 11 “Мозъчна лимфодренираща клапна система”, които са отчетени от лечебното заведение и приети от НЗОК, има извършено частично плащане по 1080.00 лв. за всяко ЗОЛ или общо в размер на 19 440.00 лв. Неизплатената част за група 11, възлиза на обща стойност 71 590.00 лева.

За изпълнение на своята дейност УМБАЛ “С.И.Р.” ЕАД прави поръчки на медицински изделия от съответните доставчици. За извършената доставка, съответният доставчик издава на болницата фактура с описано медицинско изделие.

В счетоводството на УМБАЛ ”С.И.Р.” ЕАД, са осчетоводени получените фактури от доставчиците, със следната счетоводна статия: Дт счетоводна сметка -30212 “ Склад клипси и импланти”; Кт счетоводна сметка -401/22 “ Доставчици на медицински изделия”.

С това осчетоводяване в счетоводството на Болницата се отразява заприходява/ увеличението на медицинските изделия в Болницата, както и увеличението на задължението на Болницата към съответния доставчик.

При плащане на задълженията към доставчиците, същото се осчетоводява със следната счетоводна статия: Дт счетоводна сметка -401 “Доставчицинамедицински изделия”; Кт счетоводна сметка -5031 “ Разплащателна сметка в лева“.

С това осчетоводяване в счетоводството на Болницата се отразява намалението на задължението на Болницата към съответните доставчици, както и намалението на паричните средства по банковата сметка в Банката.

След извършената медицинска интервенция УМБАЛ “С.И.Р.” ЕАД издава на съответния пациент фактура, като в нея изделията се проверяват в спецификациите на всяка една от фирмите доставчици и се посочват на отделни редове със съответните суми.

Издадените фактури на пациентите в счетоводството на УМБАЛ “С.И.Р.” ЕАД се осчетоводява със следната идентична счетоводна статия: Дт счетоводна сметка -411 “Клиенти запис на заповед”; Кт счетоводна сметка - 703 “Приходи от СЗОК”.

С това осчетоводяване в счетоводството на Болницата се отразява увеличението на вземането на болницата от обслужените пациенти, както и увеличението на приходите на болницата от дейността.

Когато отдел “Клинични пътеки” фактурира медицинските изделия към СЗОК, в счетоводството пристига фактура със спецификация, месечно известие и отчет на медицинските изделия по пациенти. С последната фактура се закриват фактурите, издадени на името на пациента и се осчетоводяват.

Всички описани случаи, за които са издадени такива фактури, са осчетоводени със следната счетоводна статия: Дт счетоводна сметка -5031 ’’Разплащателна сметка в лева”; Кт счетоводна сметка - 411/4 ’’Външни клиенти”.

С това осчетоводяване се отразява увеличението на паричните средства по банковата сметка на Болницата, както и намалението на вземането на Болницата от СЗОК.

Съгласно чл.41, ал.1 от договор № 22-2451/22.05.2018 г., в случай, че НЗОК, в качеството си на Възложител по договора, не заплати на Изпълнителя - лечебното заведение, извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД и индивидуалните договори, Възложителят дължи на Изпълнителя законна лихва за забава. Сумите дължими за процесния период 01.06.2019 г. - 31.12.2019 г. е следвало да бъдат платени до 30-то число на втория месец, следващ отчетния.

Размерът на обезщетението за забава върху главниците за процесния период, изчислено за периода от падежа на съответната фактура до датата на завеждане на иска, възлиза в общ размер на 19 134.57 лв.

ПРАВНА СТРАНА: Съдът е сезиран с обективно съединени искове от УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД срещу НЗОК за заплащане на сума в общ размер 71 590 лв., представляваща цена на вложени медицински изделия при лечение на здравноосигурени лица по клинични пътеки и клинични процедури в периода м. юни 2019 г. – м. декември 2019 г. на основание сключен Договор № 22-2451/22.05.2018 г., както и за присъждане на лихва за забава в размер на 19 078, 13 лв.

Процесният Договор е типов, сключен при предложени от НЗОК условия, върху съдържанието на които изпълнителят на болнична помощ не може да влияе. В чл. 1, ал. 1 в Раздел I се уговаря, че изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурените лица медицинска помощ от основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в обхвата на разрешението му за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването. По своите характеристики и последици договорът стои най-близо до договора за изработка по чл. 258 и сл. от ЗЗД. С предмета на договора се възлага задължение за действие с продължително изпълнение, като изпълнителят е задължен в срока на договора да предоставя болнична помощ от основния здравен пакет на здравноосигурените лица, потърсили такава от него. Договорното правоотношение показва близост и с договора в полза на трето лице тъй като престацията по оказване на болнична помощ се предоставя изцяло в полза не на възложителя (уговарящия), а в полза на трети за договора лица. Това определя спецификата на договора - не е необходимо приемане на уговорката от третите лица, тъй като с плащане на здравните вноски всяко осигурено лице на основание чл. 4, ал. 1 ЗЗО има право да получи медицинска помощ от основния здравен пакет от всеки избран от него изпълнител като това е реализация на конституционно закрепеното право за оказване на болнична помощ. Задълженията на изпълнителя са уредени с императивни правни норми за оказване на качествено и достъпно медицинско обслужване, като същият е длъжен да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, включена в предмета на договора. Договорът е двустранен и с продължително изпълнение. Оттук следва, че всяка страна по договора – НЗОК в качеството на уговарящ и лечебното заведения в качеството на обещател, разполага с правото да изисква изпълнение от другата страна. По правилата на ЗЗД, когато обещателят е престирал надлежно на третите лица, той има вземане срещу уговарящия. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице. Щом чрез договора е задоволен общественият интерес и е престирано на третите лица при спазване на разпоредбите за качество и отчетност, то държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за парично обезпечаване на удовлетворения интерес. Обстоятелството, че планираният финансов ресурс не е достатъчен, не изключва дължимостта на плащането. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилият се в рамките на изпълнение на медицинската помощ не освобождава от отговорност специализирания орган, участващ в правоотношенията.

Съгласно действащата правна уредба единствено НЗОК е платец на цената на оказана медицинска помощ от основния здравен пакет. Осигуреното лице има задължение за внасяне на здравни вноски, като законът го освобождава от задължението да плаща или доплаща на изпълнителя на медицинска помощ. Същевременно, изпълнителят е длъжен да приеме осигуреното лице и да престира медицинска помощ. Задължението на НЗОК да покрие плащането на изпълнителя възниква от изпълнената престация в полза на това лице. Поради това позоваването на подзаконова нормативна уредба (методики, правила и решения на НС на НЗОК) или на договорни клаузи, въвеждащи т.нар. лимити, с оглед изключване на отговорността на НЗОК, е неоснователно. Съгласно чл. 15, ал. 3 от ЗНА съдът може да приложи пряко разпоредбите на Конституцията и е длъжен да приложи съответния закон, като нормативен акт от по-висока степен.

В настоящия случай, спорното правоотношение има конституционна основа. Съгласно разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България гражданите на Република България имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на здравето на гражданите – чл. 52, ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и ред определени със закон. В този смисъл е и тълкуването на Конституционния съд на понятието „достъпна медицинска помощ“. Съгласно Решение № 32 от 1998 г. по к.д. № 29/1998 г. това „означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението“, а съгласно Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. дело № 12/2006 г. конституционната разпоредба „гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата“. В Решение № 3 от 08.03.2016 г. по к. д. № 6/2015 г. се приема, че законодателят може да определя обем на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване и нейното разделяне в един или повече здравни пакети. КС изрично заключава, че е допустимо ограничение до определени по вид, обхват и обем здравни дейности, но при спазване на принципите на основния закон, сред които и принципът на равенство. Според КС „в юридически смисъл равенството означава, че към едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право, с оглед целите на правното регулиране, законът се обръща еднакво“. Оттук допустимо е ограничаване на здравните дейности чрез регламентиране на обхват/пакет от здравни дейности при задължителното здравно осигуряване със закон, който се прилага еднакво спрямо всички. В този смисъл обаче неправилно е тълкуването, което приравнява допустимото според КС ограничаване със закон на обема на здравния пакет с ограничаването чрез парични лимити на разходите за реализация на законоустановения здравен пакет.

Така установените с Конституцията на Република България принципи и основни права на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве са детайлно уредени в Закона за здравето и нормативните актове по приложението му.

Така, с нормата на чл. 2 от Закон за здравето, опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на основни принципи на равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на Закон за здравето и Закон за здравното осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др. В приложение на ЗЗ и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3 е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.З.О.К.. Разписани са и правото на избор за пациента на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, където последният да получи съответната болнична помощ на територията на цялата страна - чл. 19б от Наредбата.

Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от Конституцията на Република България право на здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ е установена и в Закона за здравното осигуряване. Така, с разпоредбата на чл. 2, ал. 3 ЗЗО е уредено задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и достъпност в съответствие със ЗЗО. В нормата на чл. 4 ЗЗО са преповторени, прокламираните в Конституцията и ЗЗ, принципи на гарантиран свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез определения в закона пакет от здравни дейности, както и за правото на свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК на територията на цялата страна. С чл. 35 ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица да получат здравна помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл. 45 ЗЗО, както и за избор на лекар и правото им да получат спешна здравна помощ там, където попаднат.

За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор – чл. 53 ЗЗО, който съобразно дефиницията му по чл. 4а ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Съобразно чл. 46 ЗЗО и чл. 55 ЗЗО в Националния рамков договор се определят реда за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ, гарантирана като пакет по чл. 45 ЗЗО от бюджета на НЗОК, критериите за качество и достъпност, вкл. своевременност на помощта, и други въпроси от значение за здравното осигуряване. Съобразно императивната разпоредба на чл. 55, ал. 3 ЗЗО Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО се сключват договори между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ – чл. 59 ЗЗО. Съобразно чл. 59б ЗЗО договорът се сключва с всеки кандидат, който отговаря на изискванията на чл. 55, ал. 1, т. 1 ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО. Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 ЗЗО договорите с изпълнителите на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с Националния рамков договор. С нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съобразно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.

Страните не оспорват наличието облигационна обвързаност през процесния период. Безспорно е и извършването на твърдените от лечебното заведение медицински дейности за исковия период, така както са посочени в исковата молба. Правният спор касае изпълнението на Договор № 22- 2451/22.05.2018г. и по-конкретно заплащането от НЗОК до пълната и отчетена сума на вложените в дейността медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“за периода м. юни 2019 г. - м. декември 2019 г. Както е посочено по-горе, съгласно чл. 47 от ЗЗО закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител. Чл. 51 от ЗЗО предвижда, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия не се закупуват от НЗОК.

Разпоредбата на чл. 12, ал. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. предвижда, че медицинските изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се заплащат от НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки, в изпълнение на договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнителите на медицинска помощ и директора на съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК), с изключение на медицински изделия, които НЗОК заплаща на производители или търговци на едро с медицински изделия или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за доставка на медицински изделия по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1.

В разпоредбата на чл. 30, от Договор № 22-2451/22.05.2018г., сключен между НЗОК като възложител и УМБАЛ „С.И.Р.“ като изпълнител, приложим в процесния случай, са предвидени следните условия за заплащане на вложените медицински изделия по чл. 19, ал. 1 от договора, а именно: Медицинското изделие да е било вложено при изпълнение на клиничната пътека съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми за изпълнение на съответната клинична пътека; да са изпълнени изискванията за оказване на болнична медицинска помощ; Медицинското изделие да е отпуснато от болничната аптека на Изпълнителя; медицинското изделие да е отчетено при условията и по реда на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП. С разпоредбите на чл. 31, ал. 1 – ал. 6 от договора са регламентирани редът и начинът на отчитане на извършената дейност, предмет на договора, вкл. и вложените медицински изделия при извършването /чл. 31, ал. 2, б. “б“/, като в ал. 9 изрично е предвидено, че възложителят не изплаща дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и ал. 8. Съобразно чл. 31, ал. 10 от договора, ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, които изрично са посочени в ал. 12 на чл. 31 от договора.

Съгласно чл. 31, ал. 14 от договора, възраженията във връзка с ал. 10 и ал. 12 се разглеждат и решават само след контрол. За одобрените за заплащане след контрол дейности директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК известие след контрол, подписано с електронен подпис. Посочените текстове на договора касаят процедурата за заплащане на вложените при изпълнение на КП/АПр/КПр медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. извън цените на съответните КП/АПр/КПр.

В процеса, неизпълнение на някое от изискванията на чл. 31 от Договора не се твърди, а и не се установява. Видно от всеобхватния, обективен и компетентен анализ, направен от ССчЕ, лечебното заведение е отчитало ежедневно вложените изделия в съответствие със сключения Договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и допълнителните споразумения към него. В качеството си на Изпълнител по договора, сключен с НЗОК, ищецът ежедневно е подавал файлове по електронен път, утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в договора, чрез интернет портала на НЗОК или web услуга, като файловете съдържат и информация за вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните КП. От извършената проверка на документацията съхранявана в УМБАЛ ’’С.И.Р.”, експертизата не е установила медицински изделия от група 11, които не са били отчетени и приети за разплащане от НЗОК. Установено е също така, че относно процесните медицински изделия от група 11 “Мозъчна лимфодренираща клапна система”, които са отчетени от лечебното заведение и приети от НЗОК, има извършено частично плащане по 1 080.00 лв. за всяко ЗОЛ или общо в размер на 19 440.00 лв. В тази връзка, според експертизата - неизплатената част за медицинските изделия от група 11, възлиза на обща стойност 71 590.00 лева.

Сами по себе си, предприетите от НЗОК действия по частично изплащане на сумите, касаещи процесни медицински изделия представлява едностранно признание от ответника за наличие на изпълнени от страна на ищеца задължения по Договора, в това число за тяхната реализация и своевременното им и надлежно отчитане. Ответникът всъщност е извършил плащания за всяко от вложените медицински изделия, с което очевидно е приел наличието на предпоставките на чл. 30, ал. 1 от Договора, но тези плащания не са в размера на стойностите, заявени за заплащане от ищеца.

По делото липсват доказателства, разликата в сумите да е била отхвърлена за заплащане на някое от основанията, посочени в чл. 31, ал. 12 от индивидуалния Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Липсват и данни да е било отказано и плащане от НЗОК на друго основание, предвидено в Националния рамков договор за медицинските дейности и индивидуалните договори, във връзка с неизпълнение на последните от страна на лечебното заведение. Същевременно по делото не са въведени твърдения, а в тази връзка не са ангажирани и доказателства НЗОК да е изпълнил задълженията си по чл. 31, ал. 10 от Договор № 22-2451/22.05.2018г., сключен с УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД, при непълно заплащане на медицинските изделия да посочи, че конкретна част от сумата за вложени и отчетени медицински изделия от лечебното заведение е отхвърлена и основанието за това.

В защитната си теза Ответникът навежда доводи, че плащанията са законосъобразни само до изплатения размер, тъй като за остатъка е налице надлимитна дейност. Подобно твърдение обаче представлява опит за незаконосъобразно прехвърляне на отговорността по здравно осигуряване и гарантиране на правото на своевременна и качествена медицинска помощ от държавата в лицето на нейните органи – НЗОК, съответно РЗОК, на частноправни субекти – изпълнителите на медицинска помощ. Това е така, тъй като ако се възприеме тезата на НЗОК би следвало болничните заведения сами да финансират оказаната от тях медицинска помощ на здравноосигурени лица, от които от една страна не могат да поискат заплащане на гарантираните им с бюджета на НЗОК медицински дейности, а от друга не могат да откажат да им предоставят своевременно и качествени лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ и медицинските стандарти. В подкрепа на този извод, от една страна е Решение № 6 от 11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023 г. на Конституционния съд, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн. ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г., посл. изм. бр. 16 от 23.02.2024 г.), регламентираща, че Н.З.О.К. не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. От друга страна самото уговаряне на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО, вр. чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения.

Заплащането на дейностите, които в случая се претендират, представляват вложени при изпълнение на клиничните пътеки, предмет на Договор № 22-2451/22.05.2018г, медицински изделия, които по силата на действащата нормативна и договорна обвързаност следва да бъдат заплатени от възложителя извън цената на договорените клинични пътеки. Касае се до съпътстващи медицински дейности - влагане на закупени от лечебното заведение медицински изделия, без които то не може да осъществява, както предмета на договора по изпълнението на уговорените клинични пътеки, така и въобще да осъществява дейността по предоставяне на високо квалифицирана медицинска дейност. В случай, че тези медицински изделия не бъдат вложени своевременно в лечението на лицата по съответните клинични пътеки, би се обезсмислило както изпълнението на предмета на договора, а така изобщо и осъществяването на адекватна медицинска помощ.

Както бе посочено именно законът вменява задължение на НЗОК чрез своя бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без да дължат сами плащане на изпълнителя за вложените при лечението им медицински изделия, а такова да бъде извършено от НЗОК. В случая Ищецът е имал възможност да окаже компетентна медицинска помощ на избралите го здравноосигурени лица през процесния период, предвид на което и при точно приложение на закона им е предоставил такава, а за ответника на основание чл. 59 ЗЗО и чл. 47 ЗЗО е възникнало задължение да заплати същата, включително и вложените при лечението медицински изделия. С нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съобразно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Ето защо и защитната теза на ответника, че за НЗОК липсва правно основание да заплати цялата стойност не може да бъде споделена.

Не се предмет на производството претенции за изплащане на вложени в дейността медицински изделия по клинични пътеки – група 15, поради които доводите на ответната страна за неоснователност на исковата претенция са неотносими към предмета на делото.

Неотносими към спора са и направените възражения за неоснователност на претенции за медицински изделия /МИ/ от група 11 без заповед на Управителя на НЗОК относно изброените в писмените отговори на страната 14 здравноосигурени лица, поради неподаване на заявление за доплащане на медицинско изделие към НЗОК и съответно неиздадена заповед от Управителя на НЗОК. Тава е така, тъй като исковите претенции не касаят посочените лица, а обхващат остатък над вече изплатена сума. Видно от приетата по делото ССчЕ – сумите са част от месечните отчети на ищеца, дейностите са същите извършени. Общия размер на отчетените такива е 91 030 лв., от тях заплатени от НЗОК – са 19 440 лв. (т.е за 18 броя пациенти х 1080лв. за МИ), като оставащ неразплатен остатък е 71 590 лева.

Като основание за неразплащане на остатъка, ответникът с ДПО на ДИМ сочи и наличие на Заповеди на Управителя на НЗОК, които обаче не се представя по делото.

Не се доказват и твърденията на ответника за недължимост на сумата, тъй като лечебното заведение не е спазило нормативната разпоредба на Наредба № 2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1 а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. За да обоснове конкретната си теза страната се позовава на 1. Решение № РД-НС-04-28/01.04.2019 г. на Надзорния съвет на НЗОК, с приложение № РД-НС-04-28.01.2019 г.: 2. Приложение № 1 към Решение № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. на НС на НЗОК, (за което се твърди, че е приложено по делото с молба от 21.03.2023 г, но такава липсва) съгласно чл. 30, ал.3 от Наредбата по чл.30а от ЗМИ (сега - Наредба № 7/31.03.2021 г.); 3. Решение № РД-НС-04-67/31.05.2021 г. на НС на НЗОК и 4. Решение № РД- НС-04-82/18.12.2018 г., към което е неразделна част и Спецификация по чл. 21, ал.1 от Наредбата по чл.30а от Закона за медицинските изделия (сега Наредба № 7/31.03.2021 г.). Изброените документи не са част от доказателствения материал по делото. Не са събирани в хода на процеса, не са и прилагани от страната, която желае да се ползва от тях. Освен това, твърденията са общи, без конкретизация на това кои точно разпоредби не са спазени и в какво точно се изразява неизпълнението.

В допълнение, неоснователност съдът намира и по отношение защитните доводи на ответната страна, обосновани през конкретни разпоредби на Наредба № 7/31.03.2021 г., регламентиращи „пределна стойност“ до която се дължи плащане за медицинско изделие, доколкото в случая е налице неприложимост на конкретната нормативна уредба, тъй като същата не е била действащо право, нито към момента на сключване на процесния договор, нито към периода на изпълнение, за което се претендира плащане.

Предвид изложеното, съдът, намира, че предявеният иск, който е остатък от отчетената, но незаплатената от НЗОК стойност за вложени медицински изделия от група 11 в размер на 71 590 лв. се явява основателен и следва да бъде уважен изцяло.

На ищеца следва да бъде присъдена и законната лихва от предявяването на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.

С оглед изхода на спора по главния иск, основателна се явява и претенцията за мораторна лихва с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД. Съгласно разпоредбата на чл. 46, т. 3 от Договор № 22-2451/22.05.2018 г. сумите дължими от НЗОК за процесния период от м. 06.019 г. до 31.12.2019 г. е следвало да бъдат заплатени до 30- то число на втория месец, следващ съответния отчетен месец. Според договореното в чл. 41, ал. 1, в случай, че НЗОК, в качеството си на Възложител по договора, не заплати на Изпълнителя - лечебното заведение, извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД и индивидуалните договори, Възложителят дължи на Изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. Видно от заключението на приетата съдебно-счетоводна експертиза размерът на обезщетението за забава върху главниците за процесния период, изчислено за периода от падежа на съответната фактура до датата на завеждане на иска, възлиза в общ размер на 19 134.57 лв. Въпреки това, тъй като заявената в исковата молба акцесорна претенция е по-ниска и при липсата на процесуално действие в посока изменение на иска в тази му част, същата ще следва да бъде уважена за общата стойност от 19 078, 13 лева.

На основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответникът НЗОК следва да бъде осъден да заплати на ищеца направените от него съдебно-деловодни разноски по производството в общ размер на 4 626, 73 лева, от които: а.) държавна такса - 3626, 73 лева; б.) депозит ССчЕ – 700 лева; в.) юрисконсултско възнаграждение - 300 лева.

Водим от горното, СЪДЪТ