Решение № 266 от 23.4.2024 г. на Апелативен съд - София по дело № 958/2023 г.

Производството е по чл. 258 и сл. ГПК.

Образувано е по въззивна жалба вх. №84725 от 21.09.2023г. по описа на Софийски градски съд на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, представлявана от Управителя С. М., чрез пълномощнока си Т. К. - Главен юрисконсулт в отдел „ПАОД“ на СЗОК, срещу решение № 1054 от 24.08.2023г., постановено по търговско дело № 20221100900570 по описа за 2022г. на Софийски градски съд, ТО, VI-7 състав, с което НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК 121858220, е осъдена да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД, ЕИК000662769, както следва: на основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. чл.59 ЗЗО сумата 142 810, 00 лв., представляваща стойност на надлимитна дейност за месец 12.2019г. съгласно месечна справка №369/09.01.2020г, по договор № 22 - 2459/22.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 8/22.02.2019г., ведно със законната лихва считано от 28.03.2022г. до окончателното й изплащане, на основание чл.86, ал.1 ЗЗД сумата 27 649, 60лв. - лихва за забава плащането на главницата за периода 01.05.2020г. до 28.03.2022г., а на основание чл.78, ал.1 ГПК сумата 20 258, 38 лв., разноски за производството.

Въззивникът счита обжалваното решение за неправилно и незаконосъобразно, постановено при неспазване на материалния закон, по подробно изложени съображения, като иска отмяната му и постановяване на решение, с което да бъдат отхвърлени исковете, като неоснователни и недоказани. Иска да му бъдат присъдени разноските за дължавна такса в размер на 2 856, 20лв., направени в рамките на производсвото пред въззивната инстанция.

В срока по чл.263, ал.1 ГПК „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД, ЕИК000662769, е подало отговор на въззивната жалба, в който поддържа становището за неоснователност на същата, съответно за правилност на обжалваното решение, по подробно изложени съображения. Претендира разноски за въззивното производство.

Софийският апелативен съд, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, намира следното:

Ищецът „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД, ЕИК000662769, е предявил срещу ответника НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА за съвместно разглеждане при условията на обективно и субективно съединяване искове по чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл.59 ЗЗО и чл.45, ал.1 ЗЗО, и чл.86 ЗЗД, с които претендира заплащането на от 142 810 лв., представляваща стойността на извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец декември 2019г., сумата от 27 649, 60 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на посочената сума за периода на просрочието/01.05.2020г. - 28.03.2022г./, както и законната лихва върху главницата от датата на завеждане на иска до окончателно заплащане на дължимата сума.

Ищецът е основал исковете си на следните обстоятелства:

• между „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД, в качеството си на изпълнител, и НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/, в качеството на възложител, е сключен Договор № 22-2459/22.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /Договора/, ведно с приложения и допълнителни споразумения към него;

• по силата на договора болницата се задължила да оказва на здравноосигурени /ЗОЛ/ и други категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 17а на НРД за МД 2018г.;

• през месец декември 2019г. болницата е оказала болнична медицинска помощ, но НЗОК не заплатила извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна“ на обща стойност 142 810 лв.;

• с писма до Председателя на НС на НЗОК, Управителя на НЗОК и Директора на РЗОК, болницата е уведомила, че: броят на пациентите, потърсили болнична медицинска помощ в „СБАЛАГ Майчин дом“ ЕАД е увеличен и лимитът за дейностите е недостатъчен за обслужване пациентите на болницата; за м. декември 2019г. болницата е реализирала надлимитна дейност в размер на 142 947 лв., основно от дейността на клиниката по Неонатология, където извършените медицински дейности са от категорията спешна медицинска помощ;

• с писмо изх. № 19-00-3/17.01.2020г. е направено искане до НЗОК и СЗОК реализираната надлимитна дейност за м. декември 2019г. да бъде изплатена, както и да бъдат увеличени месечните стойности на „СБАЛАГ - Майчин дом“ ЕАД за дейности по чл.4а, ал.1, т.2, Приложение № 2 от Правилата по чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК;

• Директорът на СЗОК с писмо изх.№22-2459/3 от 18.02.2020г. е отказал заплащане на претендираните суми с аргумента, че няма правно основание СЗОК да закупи реализираните от болницата надлимитни медицински дейности;

• на възражение на болницата, с писмо изх. №11-02-60/15.05.2020 г. на НЗОК е отказано заплащане на реализираната и отчетена медицинска дейност за месец декември 2019г. с аргументи, че не може да бъде заплатена всяка медицинска помощ, а само договорената такава;

• аргументите, с които е отказано заплащането на извършената надлимитна дейност за месец декември 2019г. не кореспондират с относимите към случая нормативни разпоредби. С допълнително споразумение № Б-25 от 12.12.2019г. към договори №№22-2459, 22- 6985 и 22-6986 е определен лимит за дейности по чл.4а, ал.1, т.2 Приложение №2 от Правилата по чл.4, ал.4 от ЗБПЗОК за месец януари 2020г. /за извършена медицинска дейност през м. декември 2019г./, чийто размер е недостатъчен за осигуряване дейността на болницата, поради което за м. януари 2020г. /дейност, изпълнена през м. декември 2019г./ болницата е реализирала надлимитна дейност в размер на 142 947 лв. Извършената дейност през месец декември 2019 г. подлежи на заплащане през месец януари 2020г., който месец попада в обхвата на бюджетната 2020г. в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК за 2020 година;

• чл.368, ал.8 НРДМД забранява закупуването на надлимитна дейност, но чл.369 въвежда механизъм, по който от реализирана икономия от изпълнител на БМП могат да се покриват /заплащат/ извършени надлимитни дейности за предходни периоди;

• за изпълнените през м. декември 2019г. „надлимитни“ медицински дейности и тяхната стойност от страна на СЗОК не са приемани изготвените от болницата финансово - отчетни документи, което не е основание за недължимост;

• незаплатена сума за „надлимитни“ медицински дейности през м.декември 2019г. е дължима за реално изпълнени и ежедневно отчитани договорени клинични пътеки, при спазване на правилата за добра медицинска практика и за водене на медицинската документация, в т. ч. за подаването на отчети по електронен път;

• липсва законово и договорно основание да се отказва предоставяне на болнична помощ на здравиоосигурени лица, и няма основание да се отказва заплащането на така предоставената помощ;

• предвид чл.52 от Конституцията на на Република България, чл. 2, чл. 5, т.4, вр.с чл.4, ал.2, чл.35, чл.45, чл.46, чл.47 и чл.51 Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, чл.81, ал.2, т.2 от Закона за здравето /ЗЗ/ и чл.19а и чл.19б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, клаузите на договора за болнична медицинска помощ по клинични пътеки, с които са въведени месечни стойности и в рамките на които се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на ЗОЛ, са нищожни като противоречащи на императивната норма на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не провеждат действие. Обемът на медицинската помощ на ЗОЛ съгласно ЗЗО не може да бъде ограничаван от подзаконов нормативен акт, НРД или индивидуалния договор.

• съгласно месечна справка № 369 от 09.01.2020г. „Надлимитни месечни стойности по КП за периода 01.12.2019 г. до 31.12.2019 г.“ е отказано заплащането на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна” на обща стойност 142 810 лв., дължима за 71 пациенти по клинични пътеки, подробно описани по основание и размер;

• 70 пациенти, за които е отказано заплащането за проведеното лечение по КП са лекувани в интензивно отделение на клиниката по „Неонатология“, т.е. касае се за оказване на спешна и неотложна болнична медицинска помощ, която не се включва в месечните „лимити“;

• изложени са съображения за възможност за плащане на извършената дейност от резерва в бюджета на НЗОК;

• извършената дейност през м. декември 2019г. подлежи на заплащане през м.януари 2020г., който месец попада в обхвата на бюджетна 2020г. и в рамките на договорен лимит за първото тримесечие на 2020г. С допълнително споразумение № Б-25 от 12.12.2019г. е определен лимит за м. декември 2019г. от 1 003 855 лв., като не са отчетени изпълнените медицински дейности и заплатените за тях суми през предходните три месеца и тенденцията за увеличен тренд на изпълнение на медицинските дейности през 2019г., т.е. лимитът е определен произволно;

-заплащането на „надлимитна“ дейност се определя съобразно предвидената процедура за увеличаване на определената месечната стойност в приложение 2, след анализ от СЗОК/НЗОК и решение на НС на НЗОК в края на всяко тримесечие, поради което падежът на задължението за заплащане на стойността на така нар. надлимитна дейност се определя спрямо изтичане на всяко тримесечие и НЗОК изпада в забава след изтичане на 30 дни, считано от приключване на съответното календарно тримесечие или 30.04.2020 г. за изпълнените дейности през м. декември 2019г.

С оглед на посочения падеж НЗОК дължи обезщетение за забавено плащане по чл.86, ал.1 ЗЗД за периода от 01.05.2020г. до 28.03.2022г. в размер на 27 649, 60 лв.

Ответникът НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА е оспорил предявените искове, като допустими, но неоснователни по подробно изложени съображения в разменените книжа и становищата по делото.

С обжалваното решение, след като е описал твърденията на страните и установената по делото фактическа обстановка, въз основа на представените доказателства, съдът е приел за основателни предявените искове, по следните съображения:

След анализ на законовата рамка, която осигурява на задължително осигурените лица правото да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар и лечебно заведение за оказване на медицинска помощ, сключило договор с РЗОК – чл.52 от Конституцията на Република България, чл.2 ЗЗО, чл.5, т. 5, вр. с чл.4, ал.2 ЗЗО, чл.35 ЗЗО, чл.45, ал.1 ЗЗО, чл.46, ал.1 ЗЗО, чл.51 ЗЗО, чл.55а ЗЗО, чл.55, ал.3, т.2 от ЗЗО, чл.20 ЗЗД, чл.81, ал.2, т. 2 от Закона за здравето и чл.19а и чл.19б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, и съобразяване на основните принципи, на които се основава задължителното здравно осигуряване, съдът е приел, че на изпълнителя на медицинска дейност се дължи заплащане на изпълнената медицинска дейност, в рамките на пакета заплащан от НЗОК, без да е ограничена възможността му да предоставя такава дейност и над уговорените лимити.

На въпроса, кой следва да покрие разхода за предоставената услуга на здравноосигурен пациент, който желае да получи такава именно от болницата с изчерпан лимит, а даден отговор, като е прието, че ако бюджета на НЗОК не е изчерпан, то това следва да бъде именно той. Тези лица биха получили тази помощ през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по - късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите, в които хипотези няма спор, че ответникът ще дължи заплащане на услугите, затова той дължи плащане и за извършена надлимитна дейност, освен ако бюджета на касата не е изчерпан или медицинската помощ е извън обхвата на чл.45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.

Прието е, че уговорените в индивидуалните договори обеми и стойности на медицински дейности са прогнозни, а размерът на окончателното задължение на НЗОК да ги заплати, се определя към края на периода, за който договорът е сключен, или на определените в договора тримесечни периоди. Уговорените лимити са прогнозно разпределение на бюджетния ресурс, с оглед териториално обезпечаване на предоставянето на медицинската помощ, а не лимитиране на отговорността на НЗОК. Обезпечаването на финансовата дисциплина при разходване на бюджета за заплащане на тази дейност следва да бъде постигнато чрез извършване на експертна оценка при разпределянето на този ресурс и чрез последващ контрол на изпълнението.

След като болничното заведение изпълнява договорното си задължение да предоставя уговорената медицинска помощ на ползващите се лица, не действа на свой риск и бюджета не е изчерпан, извършеното следва да бъде заплатено от НЗОК, което може да се освободи само ако медицинската помощ е извън обхвата на чл.45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Такива твърдения в отговора няма, с оглед на което съдът е приел, че за ответника липсва основание да откаже изпълнение на насрещното си задължение по процесния договор за заплащане на надлимитната, но извършена и отчетена по съответния ред от болничното заведение медицинска дейност, съответстваща на условията, реда за предоставяне и изискванията по действащата в периода нормативна уредба, вкл. НРД и индивидуалния договор.

Следователно, главният иск за заплащане на сумата 142 810, 00 лв., представляваща стойност на надлимитна дейност за месец 12.2019г. съгласно месечна справка №369/09.01.2020г, по договор № 22-2459/22.05.2018г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 8/22.02.2019г. е основателен и следва да бъде уважен в пълен размер, ведно със законната лихва считан от 28.03.2022г до окончателното й изплащане.

Заплащането на „надлимитна“ дейност е съобразно предвидена процедура за увеличаване на определената месечната стойност в приложение 2, след анализ от СЗОК/НЗОК и решение на НС на НЗОК в края на всяко тримесечие, и падежът на задължението за заплащане на стойността на така нар.надлимитна дейност се определя спрямо изтичане на всяко тримесечие и НЗОК изпада в забава след изтичане на 30 дни, считано от приключване на съответното календарно тримесечие или 30.04.2020г. за изпълнените дейности през м.декември 2019г. С оглед на посочения падеж е прието, че НЗОК дължи обезщетение за забавено плащане по чл.86, ал.1 ЗЗД за периода от 01.05.2020г. до 28.03.2022 г. в размер на 27 649, 60 лв.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства, прие за установено следното от фактическа страна:

Страните не спорят по фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, а по направените от съда правни изводи, въз основа на анализа на събраните по делото доказателства, поради което относно правилно установената фактическа обстановка по правния спор между страните настоящият въззивен състав препраща към мотивите на първоинстанционния съд, на основание чл.272 ГПК.

Във въззивното производство не са представени нови доказателства.

Софийският апелативен съд, в изпълнение на правомощията си по чл.269 ГПК, след като извърши служебна проверка за валидност и допустимост на обжалваното решение, обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, съобразно посочените от въззивника основания за неправилност на първоинстанционния акт, прие следното:

Въззивната жалба е допустима – подадена е в срока по чл.259, ал.1 ГПК от легитимирана страна в процеса, имаща правен интерес от обжалване, и е насочена срещу подлежащ на обжалване съдебен акт.

Първоинстанционното решение, като постановено от законен съдебен състав, в изискващата се от закона писмена форма, в рамките на правораздавателни правомощия на съда и съобразено с твърденията на ищеца в исковата му молба относно обстоятелствата, на които се основава иска, и търсената с иска защита, е валидно и допустимо.

Не се спори, а и се установява от доказателствата по делото, че на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности /НРДМД/ за 2018г., на 22.05.2018г. между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, като възложител, и „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД, ЕИК000662769, като изпълнител, е сключен договор № 22-2459/22.05.2018г./Договора/, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на посочените в чл.1, ал.1 от договора лица болнична медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки.

С чл.1, ал.2 от договора възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал.1, съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2018г. Съгласно чл.3, ал.1, т.3 от договора възложителят се е задължил да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2018г. цени за извършваната и отчетена болнична медицинска помощ/БМП/.

В чл.7 - 18 от Договора са уговорени условия и ред за оказване на дейнисти по клинични пътеки, в сл.19 и сл. цени, условия и срокове за отчитане и заплащане, в чл.31 и сл. са уговорени условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, а в чл.62 е определен срока на действие и реда за прекратяване на договора.

Представени са: Приложение № 2 към Договора от 21.05.2018г.; Допълнителни споразумения № 8 от 22.02.2019г., № Б-25 от 12.12.2019г.; № Б-26 от 20.12.2019г., към Договор № 22-2459/22.05.2018г.; Договор № 22-2459/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.

С определение № 3452 от 01.11.2022г., постановено по търговско дело №20221100900570 по описа за 2022г. на Софийски градски съд, ТО, VI-7 състав, като безпорни и ненуждаещи се от доказване по делото са отделени обстоятелствата: че за процесния период между страните съществуват твърдените договорни отношение за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки; че дейностите по процесните пътеки са извършени в посочения обем и стойност, както и че дължимото се за тях плащане надхвърля договорно установените лимити.

Страните спорят, дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ, заплащане на реално извършените и отчетени от болницата на основание индивидуалния договор по чл.59 ал.1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази помощ, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

При така установеното от фактическа страна, настоящият състав на съда възприема като правилни краините изводи на първоинстанционния съд за основателност на предявения иск по чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл.59 ЗЗО и чл.45, ал.1 ЗЗО, за пратендираната главница, съответно на иска по чл.86 ЗЗД, като на основание чл.272 ГПК препраща към мотивите на обжалваното решение, в подкрепа на същите.

Според Решение № 169 от 16.02.2021г. на ВКС по т.д.№1916/2019г., II т. о., ТК, което настоящият състав на съда споделя - Уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни на основание чл.26, ал.1, предл.1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми.

Според Решение № 47 от 19.04.2022 г. на ВКС по т. д. № 418/2021 г., II т. о., ТК, което което настоящият състав на съда споделя - изводът, че НЗОК не дължи заплащане на извършена от ищцовото дружество медицинска дейност, макар и над договорените лимити, не кореспондира с поетото от държавата задължение за гарантиране уреденото с чл.52 от Конституцията и Закона за здравно осигуряване основно право на гражданите на здравно осигуряване, както и реда на неговото финансиране, чрез гарантиран посредством задължителното здравно осигуряване свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса /чл. 4, ал.1 ЗЗО/, с конкретизирани в чл.35, т.1 от същия закон, в редакцията преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г., обем и обхват на правата на здравноосигурените лица, а именно – да получават медицинска помощ в обхват на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, и на спешна помощ, там където попаднат. При изпълнение на задължението си по чл.52, ал. 3 от Конституцията за осъществяване закрила на гражданите като публично благо и цел на националната здравна политика държавата разполага с публичен ресурс, който е гарантиран, но ограничен в рамките на бюджета на НЗОК, осигуряващ присъщия за задължителното здравно осигуряване пакет от здравни дейности, определен на база годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ /чл.22 ЗЗО/.

За непредвидени и неотложни разходи задължително се предвижда резерв, от който се плащат и разходи в случай на значителни отклонения от равномерно разходване на средствата за здравноосигурителни плащания /чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО/.

Бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащане чрез системата на задължителното осигуряване. Здравноосигурените лице обаче не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на цени и обеми на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл.4, ал.1 и чл.35, т.1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл.45, ал.1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигурените лица. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите. Във всеки от посочените случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ, доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни дейности, като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл.26, ал.2 ЗЗО.

Предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне заплащането на извършената дейност.

При съобразяване на посочените решения на ВКС настоящият състав на съда приема, че клаузата на чл.38, ал.1 от Договора е нищожна, съответно направеното от ищеца с исковата молба възражение за нищожност е основателно.

Според разпоредбата на чл.55а, ал.2 ЗЗО - Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

С Решение №6 от 11.04.2024г. на КС по к.д.№15/2023г., е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл.55а, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /обн. ДВ, бр.70 от 19.06.1998г., посл. изм. бр. 16 от 23.02.2024 г./.

С Решение №3 от 28.04.2020г. на КС по к.д.№ 5/2019 г., е прието, че обявените за противоконституционни ненормативни актове – закони във формален смисъл, решения на Народното събрание и укази на президента – са невалидни от приемането или издаването им. По отношение на заварените от решението на Конституционния съд неприключени правоотношения и правоотношенията, предмет на висящи съдебни производства, противоконституционният закон не се прилага. Народното събрание урежда правните последици от прилагането на обявения за противоконституционен закон.

При съобразяване на горното; установеното за безспорно между страните по отношение на договорните отношения и оказаната болнична медицинска помощ по процесните клинични пътеки в посочения обем и стойност; разпоредбите на чл.14, ал.4 и ал.5 от Закона за Конституционния съд; правните последици на Решение № 6 от 11.04.2024г. на КС по к.д.№ 15/2023г. по отношение на заварените искови производства, каквото е и настоящето, формираната практика на ВКС /решение № 60158 от 3.12.2021г. по т.д.№763/2020г. на ВКС, І т. о., решение № 60131 от 15.12.2021г. по т.д. № 2676/2019г. на ВКС, І т. о., и др./, съобразена с даденото с Решение №3/28.04.2020г. по к.д.№5/2019г. на Конституционния съд тълкуване на чл.151, ал.2, изр. трето от Конституцията, че по отношение на заварените от решението на Конституционния съд неприключили правоотношения и правоотношения, предмет на висящи съдебни производства, противоконституционният закон не се прилага, следва извод, че разпоредбата на чл.55а, ал.2 ЗЗО не следва да се прилага и съобразява, съответно, че предявените искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл.59 ЗЗО и чл.45, ал.1 ЗЗО, и чл.86 ЗЗД, са основателни в предявените размери, в които са уважени с обжалваното решение.

Неоснователни са възраженията във въззивната жалба, основани на твърдения за неправилност на обжалваното решение поради:

• неспазване на реда за заплащане на дейност, с която са превишени определените в Приложение №2 от договора стойности /т.нар. надлимитна дейност“ / разписан в чл.40, ал.9, 10 и 11 от договора, съответно процесната надлимитна дейност е останала незакупена от възложителя НЗОК, тя е извън предмета на договорите, поради което и в полза на ищеца не се е породило договорно вземане за нейната цена;

• направилност на тезата, че с лимитирането на заплащането по договора се ограничава правото на достъп на ЗОЛ до медицинска помощ, в подрепа на което са изложени подробни съображения;

• чл.52, ал.1 от Конституцията на Република България не е пряко приложима, а с чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (в сила от 01.01.2019г.) е въведена забрана НЗОК да заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл.59, ал.1 обеми и стойности, което не е обсъдена постановеното решение при все, че е приложима спрямо претенцията за 2019г.

След като разпоредбата на чл.38, ал.1 от Договора е нищожна и липсва спор относно извършването и отчитането на оказаната болнична медицинска помощ по процесните клинични пътеки в посочения обем и стойност, следва извод, че процесната дейност попада в предмета на Договора и в полза на ищеца се е породило договорно вземане за нейната цена.

В подрепа на тезата, че с лимитирането на заплащането по договора се ограничава правото на достъп на ЗОЛ до медицинска помощ са развити подробни съображения цитираните решения на ВКС – Решение № 169 от 16.02.2021г. на ВКС по т.д.

№1916/2019г., II т. о., ТК, Решение № 47 от 19.04.2022г. на ВКС по т.д. №418/2021г., II т. о., ТК, и в Решение № 6 от 11.04.2024г. на КС по к.д.№ 15/2023г., които настоящият състав на съда споделя, което от своя страна обосновава несонователност на възраженията във въззивнатга жалба.

След приемането на Решение № 6 от 11.04.2024г. на КС по к.д.№ 15/2023г., което следва да бъде съобразено от съда на основание чл. 235, ал.3 ГПК, разпоредбата на чл.55а, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /в сила от 01.01.2019г./ не следва да се прилага по отношение на неприключени правоотношения и правоотношенията, предмет на висящи съдебни производства, каквото е и настоящето, предвид Решение №3/28.04.2020г. по к.д.№ 5/2019г. на Конституционния съд и чл.151, ал.2, изр. трето от Конституцията, поради което несъобразяването на първоинстанционния съд с въведената с нея забрана, не може да обоснове твърдяната неправилност.

Поради съвпадането на крайните изводите на първоинстанционния и въззивния съд обжалваното решение следва да бъде потвърдено, като правилно и законосъобразно.

С оглед изхода на спора на основание чл.78, ал.1 ГПК ответникът следва да заплати на ищеца направените разноски за въззивното производство в размер на 17 364 лв. с ДДС - адвокатско възнаграждение, за което са представени доказателства за плащане. Направеното от ответника възражение по чл.78, ал.5 ГПК е неоснователно. Според настоящият състав на съда заплатеното от страната възнаграждение не е прекомерно, съобразно действителната и правна сложност на делото, разпоредбата на чл.7, ал.2, т.5 от Наредба № 1 от 09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения /13 762, 05лв./, и извършените от упълномощения адвокат действия по осъществяване на възложената му защита – представяне обоснован отговор на въззивната жалба и участие в проведеното открито съдебно заседание, в което е взел мотивирано становище по основателността на жалбата.

По тези мотиви и на основание чл.271, ал.1, предл. 1 ГПК, вр. с чл.272 ГПК, Софийският апелативен съд