Решение № 19992 от 11.6.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 9669/2024 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. АПК, вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е на основание изпратена от НЗОК постъпила жалба от УМБАЛ „Света Анна“ АД, [населено място], депозирана чрез изпълнителния директор д-р С. Б., срещу Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-489/30.08.2024 г. на вр.и.д. Управителя на НЗОК, в частта ѝ в Раздел I по т. 2., т. 3, т. 8, т. 9 и т. 10. В жалбата са изложени твърдения за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните разпоредби. Според жалбоподателя при лечението на ЗОЛ Р. И. А. с ИЗ №7176/2024 г. и ЗОЛ Й. Г. Й. с ИЗ №8329/2024 г. не са допуснати нарушения по отношение на изискванията на НРД за МД 2023 – 2025 г. Твърди се че, доколкото самата Наредба регламентира, че избор на лекар/екип се прави за отделна част от диагностично-терапевтичния процес по дадена клинична пътека и само спрямо тази част се поставя изискване за отсъствие на „условия за спешност“, не може да се прави механична релация между условията, при които е извършен приема и условията, при които е извършена оперативна интервенция. Според жалбоподателя съществува медицинска хипотеза, в която при болен, приет в планов порядък, в хода на лечението възниква необходимост от провеждане на спешна интервенция, както и обратната хипотеза, в която при болен, приет в условия на спешност, в хода на лечението се извършват дейности в планов порядък. По тези съображения според жалбоподателя, лечебното заведение е нямало основание да откаже на пациентите да се възползват от правото си, регламентирано в Наредбата, да изберат конкретен екип от специалисти, който да извърши оперативната интервенция. По отношение на проведеното лечение на ИЗ №6400/2024 г., ИЗ №9107/2024 г. и ИЗ №5143/2024 г. се сочи, че проведената процедура „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост – стандартна техника“ представлява неинвазивна диагностична процедура за изследване на слуха, която е извършена и надлежно документирана в История на заболяването (ИЗ) на пациентите, но според жалбоподателя не попада в обхвата на процедурите, които следва да се впишат съгласно чл.322, ал.3 т.12 от НРД за МД 2023 – 2025 г. „Проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури“. По изложените съображения, поддържани в съдебно заседание от процесуалния представител адв. В. К., се иска от съда да отмени акта в обжалваната част. Претендира разноски по представен списък.

Ответникът по жалбата, Управителя на НЗОК, чрез процесуалния си представител юрисконсулт М. М., оспорва жалбата с доводи за нейната неоснователност, подробно развити в представени писмени бележки.

По делото са събрани писмени доказателства. Приложено е заверено копие от образуваната административна преписка. Назначени са и са приети две съдебномедицински експертизи, заключенията по които не са оспорени от страните.

Между жалбоподателя и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ не е спорно, а това е установено и от събраните доказателства, че е сключен договор №22-2515/25.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Производството пред административния орган е започнало на основание Заповед № РД-25-360/06.06.2024 г.на вр.и.д. Управителя на НЗОК за извършване на проверка от 10.06.2024 г. до 14.06.2024 г. на „Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна“ АД, с местонахождение: [населено място], р-н „Младост“, [улица]по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ. Проверката е възложена на длъжностните лица – д-р В. Д., Б. С. и Р. В. – главни експерти в дирекция КДЗЗО при НЗОК.

За резултатите от проверката е съставен Протокол №РД-25-360/21.06.2024 г., връчен на лечебното заведение чрез ССЕВ на 24.06.2024 г. В законоустановения срок е постъпило Възражение с вх. №11-02-1181/28.06.2024 г. срещу всички констатации, отразени в Протокол № РД-25-360-1/21.06.2024 г., освен по раздел I, т.1 и т.7 и раздел ІI от Протокола. Преписката е изпратена до Директора на СЗОК за внасяне в арбитражната комисия. Арбитражната комисия е разгледала възражението срещу констатациите, описани в Протокол №РД-25-360/21.06.2024 г. С Протокол №15/16.07.2024 г. на Арбитражната комисия по медицински дейности на основание чл.473, ал.3 и ал.4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД за МД 2023-2025 г.), поради равен брой (три на три) противоположни гласове, Арбитражната комисия е предоставила протокола на Управителя на НЗОК.

Изготвен е Доклад вх.№ 21-03-415/01.08.2024 г., с който е предложено да бъде изготвена Заповед за налагане на санкции на лечебното заведение. За установените по протокола нарушения са определени санкции в размер на по 200 лв. за всяко нарушение.

Въз основа на резултатите от извършената проверка и на основание чл.76, ал.3 от ЗЗО и чл.473, ал.3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. вр.и.д. Управителя на НЗОК е издал оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-489/30.08.2024 г. С нея в Раздел I са установени нарушения на изискванията на НРД за МД за 2023 – 2025 г. относно условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както следва:

По т.2 е проверена медицинската и финансова документация на ЗОЛ Р. И. А. с ЕГН 731017••••, ИЗ № 7176/2024, хоспитализиран в лечебното заведение (ЛЗ) на 23.03.2024 г. по КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“ и дехоспитализиран на 27.03.2024 г. На ЗОЛ е издадено Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (БЛ.МЗ-НЗОК № 7) с №24083400F40E/23.03.2024 г., за спешен прием с насочваща диагноза: „Абсцес на кожата, фурункул и карбункул на шията“. Пациента е хоспитализиран в условие на спешност на 23.03.2024 г. в 16: 20 часа в ЛЗ, с приемна диагноза „Абсцес на кожата, карбункул и фурункул на шията“. В медицинската документация е отразена основна диагноза „Джоб (синус), фистула и киста на хрилната цепка“, приложена е Епикриза. Към ИЗ е приложено Заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти от 25.03.2024 г., в което е отразено следното: „Уважаеми д-р С. Б., Желая да се възползвам от възможността, обявена от повереното Ви лечебно заведение, за избор на лекар/екип от медицински специалисти и да заявя, че предпочитам извършването на Проц. 40.21 Ексцизия на дълбок шиен лимфен възел да бъде осъществено от следния екип медицински специалисти П. А. Л., С. К. Г., А. Б. Е., Д. П. Н. и Д. Т. М.. Наясно съм, че не се допуска извършването на избор на лекар/екип: 1. Който да лекува и наблюдава пациента за цялото време на престоя му в лечебното заведение; 2. Когато лекарят/екипът е само един; 3. След осъществяване на конкретната интервенция или специфичната част от диагностично-лечебния процес“. Заявлението е разгледано от д-р С. Г. с положен подпис и решение „разрешено“. В графа „Трите имена на пациента и подпис на пациента/неговия представител: “ са попълнени.

Прието е, че описаното представлява нарушение на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /НОПДМД/: „Не се допуска извършването на избор на лекар/екип: в условията на спешност“, вр. с чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето, а именно: „Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал.1 се определят с Наредба на Министерския съвет“. С гореописаното ЛЗ е изискало неправомерно плащане/доплащане от ЗОЛ, с което е нарушен чл.33, т.4 от НРД за МД 2023-2025 г., вр. с чл.30 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., вр. с чл.29, т.4 от НОПДМП, вр. с чл.81, ал.3 от 33, вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.З от ЗЗО По т.3 е проверена медицинската и финансова документация на ЗОЛ Й. Г. Й. с ЕГН 490310••••, ИЗ № 8329/2024, хоспитализирана в ЛЗ на 05.04.2024 г. по КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“ и дехоспитализирана на 10.04.2024 г. На ЗОЛ е издадено Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (БЛ.МЗ-НЗОК № 7) с №24096006139А/05.04.2024 г., от д-р К. Д., специалист по лицево-челюстна хирургия в УМБАЛ „Света Анна - София АД, за спешен прием с насочваща диагноза: „Остър лимфаденит на лицето, главата и шията“. Пациента е хоспитализиран в условие на спешност на 05.04.2024 г. в 13: 05 часа в ЛЗ, с приемна диагноза „Остър лимфаденит на лицето, главата и шията“. В медицинската документация е отразена основна диагноза „Хроничен лимфаденит, с изключение на мезентериален“, приложена е Епикриза. Към ИЗ е приложено Заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти от 08.04.2024 г., в което е отразено следното: „Уважаеми д-р С. Б., Желая да се възползвам от възможността, обявена от повереното Ви лечебно заведение, за избор на лекар/екип от медицински специалисти и да заявя, че предпочитам извършването на Проц. 40.3 Регионална ексцизия на лимфен възел да бъде осъществено от следния екип от медицински специалисти К. Ж. Д., Х. С. Б., Д. П. Н. и А. Б. Е..Наясно съм, че не се допуска извършването на избор на лекар/екип: 1. Който да лекува и наблюдава пациента за цялото време на престоя му в лечебното заведение; 2. Когато лекарят/екипът е само един; 3. След осъществяване на конкретната интервенция или специфичната част от диагностично-лечебния процес“. Заявлението е разгледано от д-р К. Д. с положен подпис и решение „разрешено“. В графа „Трите имена на пациента и подпис на пациента/неговия представител: “ са попълнени.

Прието е, че описаното представлява нарушение на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /НОПДМД/: „Не се допуска извършването на избор на лекар/екип: в условията на спешност“ във вр. с чл.81, ал.3 от Закона за здравето, а именно: „Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с Наредба на Министерския съвет“. С гореописаното ЛЗ е изискало неправомерно плащане/доплащане от ЗОЛ, с което е нарушен чл.33, т.4 от НРД за МД 2023-2025 г., вр. с чл.30 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., вр. с чл.29, т.4 от НОПДМП, вр. с чл.81, ал.3 от 33, вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.З от ЗЗО.

По т.8 е проверена медицинската и финансова документация на ЗОЛ К. В. М. - В., ЕГН 720608••••, с ИЗ №6400/2024 хоспитализирана в ЛЗ на 14.03.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“ и дехоспитализирана на 16.03.2024 г. с окончателна диагноза: Н 83.2 Лабиринтна дисфункция. На пациентката е извършено изследване на слуха на 14.03.2024 г. Клиничната пътека е отчетена и заплатена от НЗОК с Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл. МЗ-НЗОК №7), с диагностична процедура „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“, КСМП 11312.00. Съгласно чл.322, ал.З, т.12 от НРД за МД 2023 - 2025 г.: Епикризата съдържа следните реквизити: „проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури“. В издадената епикриза, не е отразена извършената диагностична процедура - „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“. Установено е нарушение на чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД 2023 - 2025 г., вр. чл.55, ал.2, т.З от ЗЗО.

По т.9 е проверена медицинската и финансова документация на ЗОЛ Г. И. Ш., ЕГН 550223••••, с ИЗ № 9107/2024, хоспитализирана в ЛЗ на 15.04.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“ и дехоспитализирана на 18.04.2024 г. с окончателна диагноза: Н 83.2 Лабиринтна дисфункция. На пациентката е извършено изследване на слуха на 15.04.2024 г. Клиничната пътека е отчетена и заплатена от НЗОК с Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл. МЗ-НЗОК №7), с диагностична процедура „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“, КСМП 11312.00. Съгласно чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД 2023 - 2025 г.: Епикризата съдържа следните реквизити: „проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури“. В издадената епикриза, не е отразена извършената диагностична процедура – „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“. Установено е нарушение на чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД 2023 - 2025 г., вр. чл.55, ал.2, т.З от ЗЗО.

По т.10 е проверена медицинската и финансова документация на ЗОЛ Г. Б. Г., ЕГН 681109••••, с ИЗ № 5143/2024, хоспитализиран в ЛЗ на 28.02.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“ и дехоспитализиран на 05.03.2024 г. с окончателна диагноза: Н 90.4 Едностранна невросензорна загуба на слуха с нормален слух на другото. На пациента е извършено изследване на слуха на 28.02.2024 г. Клиничната пътека е отчетена и заплатена от НЗОК с Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл. МЗ-НЗОК №7), с диагностична процедура „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“, КСМП 11312.00. Съгласно чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД 2023 - 2025 г.: Епикризата съдържа следните реквизити: „проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури“. В издадената епикриза, не е отразена извършената диагностична процедура – „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“. Установено е нарушение на чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД 2023 - 2025 г., вр. чл.55, ал.2, т.З от ЗЗО.

За установените нарушения на основание чл.455, ал.3 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. на лечебното заведение е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер по 200 лв. за всяко установено нарушение /по точки 2, 3, 8, 9, 10/ Останалите констатации от протокола за извършената проверка нямат отношение към издадената заповед за налагане на 5 санкции „финансова неустойка“, поради което са неотносими към предмета и няма да се обсъждат.

Оспореният акт е получен от жалбоподателя на 17.09.2024 г., а жалбата против него е подадена на 27.09.2024 г. По делото са приети неоспорени от страните две съдебномедицински експертизи. Съгласно заключението на вещото лице д-р Д. М. диагностична процедура „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост – стандартна техника“ е неинвазивно функционално изследване на слуха за установяване на нарушения на слуха – определяне праг на чуваемост и тип намаление на слуха - звукоприемно, звукопроводно, смесено, което има важна роля в диагностиката на УНГ заболяванията - етиопатогенеза. Целта на Аудиометрията като диагностична процедура е поставяне на прецизна диагноза, определяне на функционалното състояние, индикации за лечение - консервативно, оперативно, рехабилитация на слуха и говора, профилактика. Според експертизата в основните диагностични процедури по изпълнение на КП 139 “Аудиометрия на въздушна и костна проводимост-стандартна техника“ е вписана като неоперативни процедури, свързани с чуването - 95.41, тестове за слухова функция - 11312-00. Изискване за изпълнение на КП139 като завършена се приема при приложени и отчетени една терапевтична и три основни диагностични процедури, от които едната задължително е Аудиометрия.В Направление за хоспитализация Аудиометрията се записва при преминал пациент през лечебното заведение в така описаната процедура - диагностична/терапевтична или оперативна процедура. В заключение експертът сочи, че в Епикризата по изпълнение на КП139 диагностичната процедура Аудиометрия, както и другите две диагностични процедури и една терапевтична също се вписват задължително.

Вещото лице д-р Д. М. е установил, че по отношение на пациентите Р. И. А. и Й. Г. Й. не било налице спешно, животозастрашаващо състояние към момента на извършена оперативната интервенция в планов порядък, като част от диагностично-лечебния процес. Експертът сочи, че заявленията за избор на лекар/екип са подписани след проведени в необходимия обем изследвания. Според заключението в медицинската практика е прието при спешно, животоспасяващо състояние на пациентите да бъде извършено оперативно лечение по спешност до първите 24 часа от постъпването в лечебното заведение. В конкретните случаи оперативните интервенции не са били извършени в „условия на спешност“, а в планов порядък в съответствие на поставените диагнози.

При така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена в срок. Оспореният акт е връчен на 17.09.2024 г., а жалбата против него е подадена на 27.09.2024 г. при което е спазен предвиденият в разпоредбата на чл.149, ал.1 АПК 14-дневен срок. Насочена е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент от нормата на чл.59, ал.13 от ЗЗО. Подадена е от субект – адресат на акта, засегнат неблагоприятното от обективираното в същия властническо волеизявление. Предвид това съдът счита, че жалбата е процесуално допустима.

Разгледана по същество, същата е ОСНОВАТЕЛНА.

В съответствие с изискванията на чл.168 ал.1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл.146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът с издаване на актове от категорията на процесния такъв.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт съдът приема, че същият е издаден от компетентен орган – вр. и.д. Управителя на НЗОК съгласно предвиденото в чл.76, ал.3 от ЗЗО. Следователно не е налице отменително основание по чл.146, т.1 АПК.

Спазена е писмената форма на акта, съгласно чл.76, ал.3 от ЗЗО и чл.59, ал.1 от АПК и съдържа всички изискуеми реквизити, с оглед валидността на акта, респективно са налице задължителните реквизити по чл.59, ал.2 от АПК, включително фактически и правни основания за постановената санкционна заповед.

Оспорената заповед за налагане на санкции е издадена въз основа на започнато производство за извършване на самостоятелна проверка на лечебното заведение, като видно от направените констатации на проверяващите е спазен предметният обхват на проверката, като е извършена от надлежно оправомощените със съответната заповед длъжностни лица. Съставен е официален документ – констативен протокол, обективиращ резултатите от извършената проверка, който е предявен в съответствие със законовите изисквания на юридическото лице, стопанисващо лечебното заведение, като са спазени правата му да подаде писмено възражение. По повод направеното възражение, от страна на ответния орган са предприети действия и е сформирана арбитражна комисия, но въпреки това, предвид равенството на гласовете /3 на 3/ не е взето решение, с което да се приемат направените възражения за основателни или да се отхвърлят. Изложени са мотивите и за основателността, и за неоснователността на направеното възражение, но крайно решение от дейността на арбитражната комисия не е взето, като е предоставено на административнонаказващия орган да вземе решение. При това положение, въпреки предприетите действия в съответствие с изискването на чл.75, ал.1 от ЗЗО по посочените причини не е постановено решение на арбитражна комисия. Следователно, издадената санкционна заповед е издадена в хипотезата на чл.76, ал.3 от ЗЗО. В този смисъл, са спазени процесуалните права на провереното дружество и не е нарушено правото му на защита досежно правото да се разгледа възражението от арбитражен орган.

По отношение на приложението на материалния закон, настоящият съдебен състав намира следното.

Съдебната проверка по чл.146, т.4 от АПК за противоречие на оспорения акт с материалноправни разпоредби се извършва въз основа на мотивите, изложени в административния акт и данните по административната преписка. В тази връзка предмет на контрол представлява преценката на административния орган за квалификацията на описаните деяния като нарушения и съответствието на наложените санкции спрямо тях.

По отношение на нарушенията по т.2 и т.3 от Заповедта, настоящият съдебен състав намира следното:

Според текста на чл.33, т.4 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. „Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: .. 4. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено“.

С оглед изявленията на страните и представените по делото доказателства, безспорен е факта, че в посочените два случая пациентите са настанени в условията на спешност в лечебното заведение. Не се спори, а и от представените платежни документи по делото се установява, че за посочените два случая е направено плащане от съответните пациенти за избор на екип. Следователно здравноосигурените лица, описани в т.2 и т.3 от Заповедта, са заплатили на болницата за избор на екип и това се доказва от представените по делото писмени доказателства.

Съгласно чл.45, ал.1 от ЗЗО НЗОК заплаща оказването на следните видове медицинска помощ:

1.медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания;

2. медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания;

3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване;

4. долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация;

5. неотложна медицинска помощ;

6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство;

7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване;

9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ;

10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома;

11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната;

12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ;

13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността;

14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания.

15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. (•)) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а, 6б и ал. 1а и 3 от Закона за здравето, както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от Министерството на здравеопазването съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година;

16. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., отм. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) 17. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., отм. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) В този смисъл и двата случая на спешни хоспитализации, за които е прието, че е извършено нарушение на чл.33, т.4 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. несъмнено попадат в приложното поле на заплатените от НЗОК медицински видове помощ. Посоченото нарушение е привъзрано с разпоредбата на чл.30 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. съгласно която „Изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД“. От мотивите на административния орган, издал обжалваната заповед обаче, се установява, че санкциите по т.2 и т.3 от Заповедта се налагат и за нарушаване правилото на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, която норма забранява извършването на избор на екип/лекар, в условията на спешност, във връзка с разпоредбата на чл.81, ал.3 от Закона за здравето, според която условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал.1 се определят с наредба на Министерския съвет.

Отделно от това, в обобщителната част на административния акт по отношение на посочените в т.2 и т.3 нарушения се посочва, че: „С гореописаното ЛЗ е изискало неправомерно плащане/доплащане от ЗОЛ, с което е нарушен чл.33, т.4 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. … във вр. с чл.30 … от НРД за МД за 2023 – 2025 г. във вр. с чл.29, т.4 от НОПДМП, във вр. с чл.81, ал.3 от ЗЗ, във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и т. 3 от ЗЗО“. В диспозитива на административния акт като краен резултат се налагат санкции „финансови неустойки“ за нарушения, квалифицирани именно по този начин на основание чл.455, ал.3 от НРД за МД 2023 – 2025 г., според който когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

Разпоредбата на чл.453, ал.2 от НРД предвижда, че за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция, като общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение /ал.4/, а според нормата на ал.5 при констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция, общият размер на която е сбор от санкциите за всяко едно нарушение /ал.6/. В този смисъл, ако санкционната норма на чл.455, ал.3 бе приложима и въз основа на нея могат да се наложат санкции и за двете нарушения, органът би следвало да наложи отделни санкции за двете, които след това да се сборуват, в съответствие с чл.453 от НРД. По-същественото нарушение в случая обаче е принципната неприложимост на санкционната разпоредба по отношение нарушения на чл.29, т.4 от НОПДМП, вр. с чл.81 от Закона за здравето. Както бе посочено вече, разпоредбата на чл.455, ал.3 би могла да послужи за основание за налагане на санкции САМО, когато „изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД“. В случая разминаването между описаната фактическа обстановка и приетата за нарушена правна норма представлява съществено процесуално нарушение, което ограничава правото на защита на жалбоподателя да разбере точно за какво нарушение е санкциониран с оспорената заповед по посочените два пункта на нарушения. Това разбиране е възприето и в Решение № 1517 от 18.02.2025 г. по адм. д. № 6618/2024 г., VI отд. на ВАС.

По тези съображения настоящият съдебен състав намира, че правната квалификация на нарушенията по т.2 и т.3 от Заповедта е материално незаконосъобразна, доколкото с връзки между така описаните норми се обосновава извод за едно нарушение, което противоречи на нормативната уредба. Нарушението по чл.33, т.4 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. и нарушението по чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, издадена на основание чл.81 от ЗЗ, са съвсем различни по вид нарушения. В този смисъл, за нарушенията по чл.29, т.4 от НОПДМП хипотезите за налагане на санкции са предвидени в Закона за здравето, въз основа на който е издаден и посочения подзаконовия нормативен акт. И. З. за здравето съдържа изчерпателно хипотезите за налагане на санкции /наказания/ за нарушения на ЗЗ, респективно на подзаконовите актове по неговото прилагане, каквато несъмнено е НОПДМП, с оглед санкционната норма на чл.221 от Закона за здравето. От тук следва също, че тези нарушения са извън предметния обхват на НРД, като с налагането на санкциите по чл. 455, ал.3 от НРД ответникът е нарушил принципа на „законоустановеност“ на наказанието.

Отделно от това, реда за налагане на санкции по посочения чл.221 от ЗЗ е съвсем друг, а оттам произтича и компетентността на съвсем различни органи /актосъставители и наказващи органи/, които да налагат санкции за нарушения, например по чл.29, т.4 от НОПДМП.

По отношение на нарушенията по т. 8, 9 и 10 от Заповедта, настоящият съдебен състав приема следното:

Задължението на лечебното заведение за издаване на епикриза при дехоспитализацията на пациента е залегнало в чл.322 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., чието място се намира в Раздел III "Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури" в "Условия и ред за диагностика и лечение по клинични пътеки". Издаването на епикриза с некоректно попълнени данни при дехоспитализацията на пациента само по себе си представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, на което съответства санкцията, залегнала в разпоредбата на чл. 455 където изрично е посочено нарушението на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО и същата препраща към чл.45 от ЗЗО, който определя видовете медицинска помощ в обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които касата плаща, респективно подлежат на контрол. На следващо място следва да се има предвид и обстоятелството, че епикризата при изписване на пациента е документ, с който се цели да се обективира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на следоперативното лечение и риск, поради което издаването ѝ е залегнало точно в раздела "Условия и ред за диагностика и лечение по клинични пътеки". Лечебното заведение има задължение, свързано с воденето и съхраняването на медицинска документация, каквато представлява и епикризата при дехоспитализация, като липсата на коректни данни в нея води до липсата на отразяване на данни и дейности за здравното състояние на пациентите, което несъмнено се свързва с реда за предоставяне на болничната медицинска помощ. Направените фактически констатации от страна на административният орган при издаването на акта са го мотивирали да приеме, че е налице нарушение на чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., а именно изготвена и предоставена от лечебното заведение епикриза без задължителните реквизити: „проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури“, предвид липсата на отразени извършени диагностични процедури – „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост, стандартна техника“. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, настоящата инстанция намира, че описаното в заповедта за налагане на санкции нарушение по чл.322, ал.3, т.12 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. не се субсумира в хипотезата на тази норма. Видно от приетата по делото неоспорена от страните епикриза диагностичната процедура „Аудиометрия на въздушна и костна проводимост – стандартна техника“ е „неинвазивно функционално изследване на слуха за установяване на нарушения на слуха…“. В този смисъл, липсата на вписването на диагностичната процедура в епикризата не представлява нарушение на т.12 от посочената по-горе норма, предвид, че тя не представлява проведена инвазивна диагностична или терапевтична процедура, съответно наложените със заповедта санкции за посочените три нарушения се явяват материално незаконосъобразни.

Предвид изложеното, настоящият съдебен състав намира оспорената заповед за издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му правомощия, в изискуемата от закона форма за валидност, но в нарушение на административнопроизводствените правила и материалния закон в обжалваната ѝ част от Раздел I по т. 2., т. 3, т. 8, т. 9 и т. 10, поради което в тази част същата следва да бъде отменена.

При този изход на спора в полза на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно поисканите от него и доказани разноски за държавна такса в размер на 50 лв. и депозит за вещи лица в размер на 800 лв. или общо 850 лв.

Водим от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК Административен съд – София-град, Второ отделение, 52 състав