Решение № 33 от 5.5.2023 г. на Административен съд - Габрово по дело № 8/2023 г.

Производството по настоящото адм. дело е образувано въз основа на депозирана в деловодството на Административен съд Габрово /ГАС/ жалба с вх. № СДА-01-59 от 11.01.2023 г., подадена от „МБАЛ •••••“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Габрово, бул. „Трети март“ № 9, ЕИК: 204586598, против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-409 от 09.12.2022 г. на директор РЗОК - Габрово, с искане за нейната отмяна.

С процесния ИАА на жалбоподателя е наложена финансова неустойка от 19 800.00 лв., като фактическите основания и мотивите за това е посочено, че са изложени в Протокол № 440 от 19.10.2022 г. и Арбитражно решение № РД-26-АР-3 от 17.11.2022 г. Санкцията е обща и е наложена за 99 броя нарушения по КП №№ 38, 39, 42.1, 45 и 84, всяко от тях изразяващо се в нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ по посочените клинични пътеки. Всяка процесна ИЗ е описана в Заповедта за налагане на санкции, за всяка такава е счетено, че е налице самостоятелно нарушение, което се санкционира с неустойка от по 200.00 лв., като общата неустойка е сбор от всички тях.

Жалбоподателят намира, че заповедта не съответства на нормативните изисквания за форма на ИАА, т.к. не съдържа фактически основания за издаването си. В АР № РД-26-АР-3 от 17.11.2022 г. е посочено, че са установени 137 нарушения, а контрольорите от РЗОК са установили 126 такива – 27 по Протокол № 439/19.10.2022 г. и 99 по Протокол № 440/19.10.2022 г. В Протокол № 440/19.10.2022 г. е отразено, че микробиологичното изследване не е част от задължителните процедури за завършване на КП №№ 38, 39 и 45, но становището на АК е противоположно, като членовете й приемат, че изискване на посочените 5 КП за да се считат те за завършени при спазен ЛДА е в хода на леченията да бъдат проведени такива изследвания на храчка/урина и в тази връзка, при това разминаване, липсата на самостоятелни мотиви в процесния ИАА води до невъзможност да се установи кои КП директорът приема за завършени и кои – не по смисъла на §.1, т. 2 от ДР на НРД. Изтъкват се възражения за материална незаконосъобразност на акта: в него е посочено, че са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ, като е нарушен ДЛА по смисъла на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД, но поради липсата на мотиви в заповедта не може да се извърши преценка въз основа на какви обстоятелства органът е приел за установени тези нарушения. В процесния Протокол № 440 е записано, че изследванията са били реално извършени, но е използвано звено – изпълнител, което не се намира на територията на област Габрово. Задължителните звена и тяхното местонахождение не са елементи от състава на ДЛА по отделните КП, лечебното заведение е завършило този алгоритъм именно чрез ползване услугите на такива звена по приложени към преписката договори. В тази връзка административният орган неправилно е тълкувал и приложил нормата на чл. 292, т. 6 б. „б“ от НРД, т.к. не е установил соченото нарушение, а е установил други факти – разположение на използваните звена, което не е част от алгоритъма по диагностика и лечение. Освен това микробиологичните изследвания не съставляват задължителна диагностична процедура, направени са като допълнителни въз основа на направена от лекуващите лекари преценка и не са заплащани допълнително, а са за сметка на лечебното заведение, като не могат да са обект на контрол от страна на органите на НЗОК, съгласно изискванията на НРД за КП №№ 38, 39 и 45. Същите КП са изпълнени цялостно и следва да се третират като завършени, поради което подлежат на пълно заплащане.

Нарушени съществено са и процесуални правила: Така, напр., при формиране на АК участие в нея е взело лице, извършило проверката, а срещу това е било вече подадено възражение от лечебното заведение. Участието на едно и също лице като страна по спора и като решаващ орган е нарушение на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, което се отразява на съдържанието на крайния акт, с който се е произнесла АК. Също така заповедта, с която е възложена проверката, не е била връчена на представляващия лечебното заведение в нарушение на чл. 16, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО, като по този начин проверката е проведена без представляващите същото лица да са били уведомени за началото на административното производство по издаване на ИАА, като така лечебното заведение е лишено от участие в производството, вкл. от възможността да прави възражения, да излага становища, да представя доказателства.

Жалбата е редовна и допустима, като подадена от заинтересовано лице в законния срок и против подлежащ на съдебно оспорване пред Административен съд Габрово ИАА, поради което следва да се разгледа по същество.

В проведеното по делото открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. Е.М. •••, която поддържа жалбата.

Ответната страна – директор РЗОК Габрово, се представлява от юрисконсулт М.Н., който оспорва жалбата.

Съдът извърши проверка за допустимост и редовност на жалбата, както и за нейната основателност - по отношение наличието на посочените от жалбоподателя пороци на процесния ИАА, а на основание чл. 168, ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК - и за наличие на всички основания за прогласяване на нищожност или отмяна поради незаконосъобразност на същия.

От фактическа и правна страна съдът установи следното:

Страните не оспорват изложените в Заповедта факти. Оспорва се тяхната интерпретация, наличието на нарушение по смисъла на посочените правни норми, спазването на процедурата по установяване на нарушения и налагане на санкции.

Със Заповед № 07/РД-25-421 от 5.09.2022 г. на директора на РЗОК – Габрово е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение /ЛЗ/ – настоящ жалбоподател, за дейността на същото през юли и август, 2022 г., със задача – контрол на сключения договор № 07-0623 от 18.05.2020 г. за изпълнение на КП и АПр и ДС № 1 от 8.02.2021 г. към същия.

С Протокол № 440 от 19.10.2022г. на РЗОК – Габрово, издаден въз основа на Заповедта на директора на РЗОК – Габрово от 5.09.2022 г., са отразени резултатите от проверката, извършена в периода от 12.09.2022 г. до 19.10.2022 г. Осъществен е контрол по изпълнението на сключения между ЛЗ и НЗОК Договор № 07-0623 от 18.05.2020 г. за изпълнение на КП и АПр и Допълнително споразумение към същия договор № 1 от 03.02.2021 г., във вр. с НРМ МД 2020 – 2022, Приложения №№ 17 и 18, във вр. със ЗЗО. При проверката е установено, че за месеците юли и август, 2022 г., ЛЗ е отчело 202 случая по 11 КП, при което е нарушен ДЛА по КП. Лечебното заведение е сключило договор с НЗОК, като съгл. чл. 20 от НРД МД 2020 – 2022, НЗОК сключва договори с лечебни заведения и техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които отговарят на посочените в ал. 1 общи и специални условия, като всички посочени такива следва да са налице по време на цялостното изпълнение на договора. Според чл. 19, ал. 2 от НРД за извършване на медико-диагностични изследвания, необходими за изпълнението на КП, КПр/АПр и КДН, изпълнителите на БП могат да сключват договори с други лечебни заведения или с национални центрове по проблемите на общественото здраве, когато изискванията по съответната КП/КПр/АПр/КДН допускат това. В тази връзка и ЛЗ е сключило такива договори с ДКЦ – 1 – Габрово, СМДЛ „••••“ ООД, както и със „СБАЛББ – Габрово“ ЕООД за микробиологични изследвания. Единствен специалист в така посоченото болнично лечебно заведение е била д-р •••, която е починала, с оглед на което договорът е прекратен. В проверените ИЗ по КП №№ 38, 39, 42.1 и 45 няма документирано изследване на храчка, а в ИЗ по КП № 84.1 липсва микробиологично изследване на урина, извършени от „ДКЦ-1-Габрово“ ЕООД, с което ЛЗ има сключен действащ договор. Приложените фишове от микробиологично изследване при тези ИЗ са от СМДЛ „••••“ ООД. Към момента на проверката ЛЗ няма сключен договор за такива изследвания с „••••“ ООД - Габрово, т.к. лабораторията няма в регистрацията си от ИАМН – София дейност в своите структури по специалност „Микролаборатория“ на територията на област Габрово. За извършил микробиологичното изследване е вписано името на д-р Ива Филипова – специалист микробиолог в СМДЛ „••••“ ЕООД, но в друга област – Велико Търново.

Случаите по КП са посочени по следния начин:

1. По КП № 38 – „Диагностика и лечение на ХОББ – остра екзацербация“, с 8 ИЗ, като същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол.

2. По КП № 39 – „ Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“, с 14 случая за месец юли и 35 случая на месец август, като същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол.

3. По КП № 42.1 – „Диагностика и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 годишна възраст“, с 5 случая, като същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол.

4. По КП № 45 – „ Лечение и декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“, с 24 случая, като същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол.

5. По КП № 84 – „ Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонфрит“, с 13 случая, като същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол. Отделно е посочено, че случаите, отчетени като нарушения по КП № 84 за месец юли, 2022 г., са описани в Протокол № 439 от 7.10.2022 г. Общият брой описани случаи, за които ответникът е наложил санкции с процесната Заповед, са 99 и всички те са посочени в този Протокол, към който изрично препраща и ИАА. Протоколът е връчен на Ина Филипова на 10.10.2022 г. – управител.

Съдът счита, че е ясно за кои случаи и по каква причина се търси отговорност от жалбоподателя. В ИАА не се съдържат конкретните и пълни мотиви, но в този Протокол такива са налице за всеки един от процесните случаи.

С Протокол за неоснователно получени суми № 175 от 19.10.2022 г. на същия проверяващ екип при РЗОК – Габрово и при същата проверка, за същите нарушения с описани ИЗ и данни на пациенти по съответните КП, е отразена обща неоснователно получена от ЛЗ сума на стойност 117 523.33 лв. Този протокол също е връчен на управителя на ЛЗ – Ина Филипова.

И двата протокола са изготвени и подписани от лицата, на които е възложена проверката по цитираната по-горе заповед на ответника.

На 18.05.2020 г. между НЗОК и ЛЗ е сключен Договор № 070623 за оказване на болнична помощ по КП, по чието изпълнение е реализирана проверката. Приложено е и Допълнително споразумение от 3.02.2021 г. към този договор.

В този договор са посочени процесните КП. Според чл. 5 от него изпълнителят се задължава да осигури дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с ЛЗ в случаите, когато съответната КП/ АПр/ КПр допуска това, като т. 6 изисква това да става с лечебни заведения, които се намират на територията на същата област или с по-близко лечебно заведение в съседна такава, както и с ЛЗ на територията на друга област, когато на територията на областта липсват изброени звена, вкл. микробиология. В случая на територията на област Габрово не липсват възможности за микробиологични изследвания, поради което такъв договор следва да се сключи с лечебно заведение на територията на областта. Сключването на договор с ЛЗ извън този обхват обаче не е нарушение на ДЛА, а друг тип нарушение на договора.

Съгласно два броя договори от 19.12.2019 г. ЛЗ - жалбоподател възлага на „ДКЦ-1-Габрово“ ЕООД, гр. Габрово, извършването на микробиологични изследвания и клинична лаборатория, както и КТ и изследване с MRI в работни дни и посочено работно време. С друг договор от 4.06.2021 г., сключен със „СБАЛББ – Габрово“ ЕООД, гр. Габрово жалбоподателят възлага описани в Приложение № 1 към същия извършване на медицински дейности и услуги, но до 03.06.2022 г., т.е. преди проверяваните периоди. На 16.12.2018 г. ЛЗ сключва договор със СМДЛ „••••“ ООД, София за извършване в рамките на 24-часа в денонощие клинико-лабораторни диагностични изследвания при осигурен непрекъснат денонощен достъп, вкл. в условията на спешност. На 28.02.2020 г. е сключен следващ договор със същото дружество и със същия предмет.

По делото не е спорно, че СМДЛ „•••• Габрово“ – гр. Габрово притежава Сертификати на Национална система за външен контрол на качеството на диагностичните лаборатории за „Микробиологична идентификация“, „Микробиология“, „Микробиологична идентификация и антимикробна чувствителност“, „Идентификация на бактериални чревни патогени“, но същите са издадени след периода на проверката – през декември, 2022 г. От Удостоверение № 5279 от 20.11.2019 г. за регистрация на лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ е видно, че СМДЛ „••••“ ООД, със седалище гр. София, е регистрирана като лечебно заведение с обекти, вкл. на територията на гр. Габрово, с предмет на дейност – извършване на специализирани медицински изследвания, медико-диагностични тестове и е вписана в ИА „Медицински надзор“. По делото не са налице твърдения и доказателства, които да оборват извода, че към периода на проверката на територията на обл. Габрово това СМДЛ е имало регистрирана микролаборатория в гр. Габрово. Такава е регистрирана към 29.11.2022 г. Жалбоподателят не оспорва този факт, в о.с.з. от 30.01.2023 г. процесуалният му представител заявява, че са ползвани услугите на „••••“ в процесния период, но звеното за микробиологични изследвания се е намирало на територията на друга област. Фактът е доказан и безспорен.

По делото е приложена Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-408 от 9.12.2022 г. на същия административен орган, но тя касае други нарушения, свързани с други ИЗ по КП № 84. Тази заповед е обжалвана и е предмет на разглеждане в друго адм. дело. За ИЗ, цитирани в нея, се отнася Протокол № 439 от 19.10.2022 г. на екип от РЗОК – Габрово.

Срещу Протокол № 175 от 19.10.2022 г. ЛЗ е подало възражение, като намира, че не са налице основания за връщане на получени за лечението на пациентите суми, т.к. по отношение на тях е изпълнен целия ДЛА. Със Становище от 26.10.2022 г. относно Протокол № 440/19.10.2022 г. също ЛЗ е посочило, че всички пациенти са получили медицинска помощ по предвидения ред.

На 17.11.2022 г. е заседавала арбитражна комисия /АК/ при РЗОК – Габрово, като работата й е приключила с Арбитражно решение № РД-26-АР-3 от същата дата. В комисията, състояща се от шестима членове, по равно са представени РЗОК и БЛС. Разгледани са възраженията по Протоколи №№ 439 и 440 от 19.10.2022г., както и съставените ПНПС №№ 174 и 175 от същата дата /протоколите за възстановяване на суми/. В Решението на АК е посочено, че с двата протокола са установени общо 137 нарушения. И с оглед характера им са съставени и ПНПС за възстановяване на получени от ЛЗ суми. Отразена е липсата на клинична лаборатория при ЛЗ за извършване на микробиологични изследвания, с оглед на което то е сключило договори с външни изпълнители. Във всеки един от тези 137 случая към ИЗ са налице данни за извършени микробиологични изследвания, проведени от СМДЛ „••••“ във Велико Търново, т.к. през лятото на 2022 г. лабораторията н Габрово не е разполага с нужния сертификат. По тази причина контрольорите при извършване на проверката са счели, че за тези случаи не е спазен ДЛА по клиничните пътеки, което съставлява нарушение на чл. 292, т. 6, б.“б“ от НРД МД 2020. В случая са налице множество нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Нормата на чл. 414, ал. 3 /нормативен акт не е посочен/ предвижда финансова неустойка за всяко нарушение в диапазона от 200.00 до. 500.00 лв., а съгласно чл. 412, ал. 5 /също без посочване на нормативния акт/ при констатирано нарушение по изпълнението на КП за всяка от тях се налага съответната по вид и размер санкция. При налагане на минимално предвидените санкции сумарната стойност на неустойката за ЛЗ е 27 400.00 лв. Освен това съгласно чл. 390, ал. 1 /без посочен нормативен акт/, при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен ДЛА, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, поради което в хода на проверката контрольорите са съставили ПНСП.

След описанието на фактологията АК се е произнесла, че съгласно чл. 262, ал. 1 от НРД МД - 2020 г. страната по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, б. „а“, „б“ и „в“, както и на специалните условия, които са изредени изчерпателно в 14 отделни точки в същата алинея. Съгласно т. 8 е допустимо ЛЗ да е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго ЛЗ в случаите, когато съответния алгоритъм допуска това, с ЛЗ, които се намират на територията на същата област или с по-близко лечебно заведение в съседна такава, както и с ЛЗ на територията на друга област, когато на територията на съответната област липсва микробиология. Съдът по-горе е цитирал в същата насока и чл. 5 от този договор. Нормата на чл. 262 е в структурата на раздел Първи, глава 19-та от НРД – „Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“. Проверяваното ЛЗ е имало сключен договор с „ДКЦ-1-Габрово“, което се намира на територията на областта и на физически близки административни адреси, което автоматично изключва възможността за договор с ЛЗ от друга област. В заключение АК е счела, че възраженията на жалбоподателя са неоснователни, поради което потвърждава констатациите на контрольорите от двата протокола.

В резултат е издадена процесната Заповед, с която на посочените в нея правни и фактически основания са наложени процесните санкции.

В нормата на чл. 72, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО се предвижда, че управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване и контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. За проверявания период е налице и действа Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО, в чл. 2 от която е посочено, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки от длъжностни лица, вкл. такива от РЗОК – контрольори, каквито са лицата, установили твърдените нарушения и съставили горецитираните протоколи.

Съгласно чл. 408 от НРД МД 2020-2022, при констатирани нарушения от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО се налагат: 1. санкции, предвидени в тази глава; 2. глоби или имуществени санкции съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО. Нормата на чл. 410 от същия акт предвижда в случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. Според чл. 412 от същия санкциите по този НРД са финансова неустойка и прекратяване на договор, като в случая е наложена първата. За всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция, като общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение. При констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН, за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция, както е подходил в случая и ответника. Съгласно чл. 413 от този Договор, видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. В случая нормата е реализирана от директора на РЗОК.

Въз основа на гореизложеното съдът намира, че процесният ИАА е издаден от компетентен орган при изпълнение на предоставените му от закона и актовете, издадени в негово изпълнение правомощия.

Процесната Заповед съдържа необходимите реквизити. От съдържание й става ясно каква е волята на нейния автор, изложени са както фактически, така и правни основания за издаването й. Нейният автор изрично препраща към Протокол № 440 от 19.10.2022 г. и Арбитражно решение № РД-26-АР-3 от 17.11.2022 г., в които е посочено точно във връзка именно с този ИАА кои случаи съставляват нарушения за автора на този акт и по каква причина той ги намира за такива. Спазена е й процедурата по издаване на процесната Заповед. Протоколите от проверката са връчени на адресата на заповедта, предоставена му е възможност да възрази срещу констатациите и направените въз основа на тях изводи, от която той се е възползвал, възраженията му са разгледани от АК, като ответната страна се е позовала както на протокола, издаден от контрольорите на РЗОК, така и на решението на АК и, съответно, мотивите на служителите и комисията се приемат и като мотиви на административния акт, който изрично се позовава на тях.

По делото е назначена СМЕ, което описва ДЛА по всяка от засегнатите с процесната Заповед КП. Този алгоритъм включва следните етапи: индикации за хоспитализация; минимален болничен престой; диагностични процедури; терапевтични /лечебни/ процедури; критерии за дехоспитализация. По тези етапи вещото лице счита, че за всички процесни случаи ДЛА е спазен. Освен това действително по КП №№ 38, 39 и 45 въпросното микробиологично изследване не е част от задължителните изследвания по ДЛА. Това, че ЛЗ ги е направило като допълнителни процедури не следва да се отчита във негова вреда, още по-малко да се търси от него отговорност за това и в последствие да се иска възстановяване на сумите, отпуснати за лечението на съответните пациенти. В единични случаи са от експерта установени нарушения на ДЛА, но те не са от вида на процесните, посочени в Заповедта, Протокола от проверката и Протокола на АК, а съдът не може да изследва наличието на основания за издаването на ИАА, които самият административен орган не е имал предвид и на които сам не се е позовал.

Съдът намира, че авторът на ИАА е наложил санкции за неправилно определени като нарушения на ДЛА действия на ЛЗ. Дали и какви специалисти, лаборатории, апаратура има и трябва да поддържа едно лечебно заведение са въпроси, които са свързани с възможността да се сключи договор с НЗОК и той да продължи да съществува при установяването на нарушения от този вид. По тази причина и чл. 412, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 г. предвижда два вида санкции – финансови неустойки и прекратяване на договора. Когато не са налице условията за сключването на договора следва да се приложи втората санкция. Липсата на условие за сключване на договор не е нарушение на ДЛА, т.к. не е свързано с диагностицирането и лечението на пациентите. В случая по всяка от посочените КП са налице изисквания, които посочват ясно кога тя се счита за завършена.

Така, напр., КП № 38 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, от които са задължителни: ••90.59, ••87.44 (58500-00), ••89.37 (11506-00) (при деца над 8 /осем/ години) и две основни терапевтични процедури (едната задължително •93.94 (92043-00), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Процедура с код ••89.65 (13842-00) е задължителна като четвърта диагностична процедура за лица над 18 години само при стойност на ФЕО 1 под 50 % от предвиденото. Няма наличие на твърдения, че пациентите, чиито ИЗ са посочени в заповедта, лекувани по тази КП, не са били диагностицирани и лекувани по предвидения в нея ред.

По същия начин и при останалите КП ДЛА се изразява в условия за хоспитализация и дехоспитализация, както и задължителния минимален обем медицински дейности по диагностика и лечение, което се потвърждава както от текстовото съдържание на самите КП, така и от заключението на вещото лице, което описва какво е съдържанието на този алгоритъм при всяка от посочените пътеки. При нито една от тях такъв елемент не е наличието на лаборатория на „лечебното заведение“ на територията на съответната област и правене на изследванията именно в нея.

Отделни и различни от ДЛА са изискванията за сключване на договор с изпълнителя на медицинска помощ и те касаят наличните специалисти и звена при изпълнителя на такава помощ и поддържането им в наличност докато договорът е в сила. Във втори раздел от съдържанието на процесните КП са уредени индикациите за хоспитализация по КП, които посочват кога следва един пациент да се приеме и лекува по нея. Едва когато са налице такива индикации, се съставя ДЛА, който следва да съответства на изискванията по всяка от пътеките, видно от съдържанието на този раздел. В случая дори и клинично изследване да е направено в съседна област, то е направено и ДЛА е спазен. Няма нормативно основание, което да презумира неговата ненадеждност при това положение. Диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по съответната клинична пътека. В случая всички такива дейности са реализирани. Няма доказателства, че са налице нарушения при диагностиката и лечението на пациентите, а именно за такива нарушения са наложени финансовите неустойки. Затова и вещото лице също потвърждава, че ДЛА е спазен за пациентите с посочени ИЗ. Дали е налице друго нарушение на договора ЗЗО или НРД не е предмет на настоящия правен спор. Санкциите са наложени на основание чл. 414, ал. 3 от НРД ДМ2020 – 2022, според която норма когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Разширително тълкуване на санкционни разпоредби е недопустимо, поради което и под оказване на медицинска помощ следва да се има предвид точно вида и обема на предоставената такава. Медицинската помощ по процесните ИЗ е оказана в предвидения в КП вид и обем. Законовата разпоредба на чл. 55, аб. 2, т. 2 от ЗЗО гласи, че Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45, но всички предвидени такива видове по КП в случая са реализирани, а къде е седалището на лабораторията /или на звената й/, направила изследвания, не определя нито вида, нито обема на тази медицинска помощ. От значение в случая е, че микробиологични изследвания са налице във всеки един от случаите, когато това е било изискването на КП, както и в случаи, когато такова изискване не е било налице по трите посочени по-горе пътеки. Ако е налице друго по вид нарушение, то авторът на процесната Заповед е следвало да го издири и подведе под съответстващата му правна норма, както и да наложи санкцията, предвидена за него, а не да го приравнява към нарушение на ДЛА по чл. 414, ал. 3 от НРД МД 2020-2022, което води до друг тип последици, вкл. и до право да се иска възстановяване на платените от НЗОК средства за оказаната медицинска помощ. В случая медицинска помощ е оказана в пълнота на всички пациенти, за които се отнася процесният ИАА и няма причини описаните нарушения изкуствено да се приравняват към такъв тип деяния, при които са различни както елементите от хипотезата на приложимата и сочена като нарушена норма, така и последиците от тях. Защото едно е пациент да не бъде изобщо изследван по предвидения в КП ред, с което би се нарушил действително диагностичния алгоритъм на пътеката, съвсем друго е да е бил изследван, ДЛА да е спазен, но лабораторията вместо на територията на съответната община или област да се е намира на територията на съседна такава, като в този случай изследване е налице и няма данни с това да са накърнени по какъвто и да било начин правата и интересите на пациента или на здравната система като цяло. А именно те са обект на защита от такова нарушение, т.к. допускането на този вид нарушение предполага некачествено оказана медицинска помощ, която не гарантира живота и здравето на хората.

Освен това следва да се вземе предвид, а това не е обсъдено нито от АК, нито от ответника, че договорът за микробиологични изследвания с „ДКЦ-1-Габрово“ ЕООД е сключен и изпълнение по него се дължи в рамките на посочено работно време и в работни дни, докато в договора с лаборатория „••••“ предвиждането е за денонощни услуги, вкл. при спешни пациенти, което съставлява друг вид и обем на услугата. Административният орган не е изследвал обстоятелството, дали на територията на община и област Габрово действат други сертифицирани за този тип изследвания лаборатории, които предлагат денонощни услуги без почивен ден. За едно ЛЗ тип болнично заведение е съществено важна възможността да се правят изследвания и да се провежда лечение денонощно, т.к. болничната услуга не се предоставя в рамките на работни дни и часове, а постоянно и също денонощно и непрекъснато, което налага и изследвания по спешност и по всяко време.

Също така договорът между ЛЗ и НЗОК, на който се позовават контрольорите и административният орган, изисква на територията на съответната област да се намира „лечебното заведение“, а не конкретни негови лаборатории или други звена. Цитираната норма на чл. 262, ал. 1, т. 8, б. „а“ и „б“ от НРД МД 2020 – 2022 също изисква наличие на „лечебно заведение“, което се намира на определена територия в дадена област. В случая лечебното заведение Самостоятелна медико-диагностична лаборатория „••••“ ООД е със седалище в гр. София, но видно от горецитираното Удостоверение № 5279 от 20.11.2019 г. то е имало регистрирани звена в различни населени места, едно от които в гр. Габрово. Лечебното заведение е лабораторията, съгл. чл. 18 от ЗЛЗ, като обаче тя осъществява дейността си в разкритите по други населени места центрове. Нито договорът на ЛЗ с НЗОК, нито НРД МД изискват лечебните заведения да сключват договори с други такива, които имат за свое седалище същата област. Това не е и логично. От значение е мястото, в което те упражняват дейността си, в случая – където вземат проби, като по делото нито се твърди, нито се доказва, че процесните пациенти са били карани да ходят на изследвания извън гр. Габрово или дори извън ЛЗ, в което са били приети на лечение. Ответната страна не е ангажирала доказателства, от които да е видно къде са били откарани и изследвани взетите проби и ако това не е ставало на територията на гр. Габрово, то какъв проблем се създава с това за пациентите и по какъв начин то води до нарушаване на ДЛА по съответните КП.

В заключение и с оглед гореизложеното съдът намира, че с издаването на процесната заповед са нарушени основни нормативни правила, както и духът на закона. Нарушението, допуснато от административния орган при издаване на процесния ИАА е такова на материалния закон и то налага отмяна на процесния ИАА в цялост, т.к. е допуснато по отношение на всички посочени ИЗ по всички визирани в него КП.

При този изход на правния спор обосновано се явява искането на жалбоподателя за присъждане на деловодни разноски. Същите се равняват на 50.00 лв. заплатена ДТ, 2200.00 лв. договорено и заплатено възнаграждение за адвокат, което с оглед размера на правния интерес съдът не намира за прекомерно високо, както и 450.00 лв. възнаграждение за вещо лице или общо 2700.00 лв., които следва да се присъдят в полза на лечебното заведение – жалбоподател.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, Административен съд Габрово