Решение № 2413 от 11.12.2023 г. на Административен съд - Благоевград по дело № 743/2023 г.

Производството по делото е по реда на чл. 145, ал. 1 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по жалба на „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р К. К. С., подадена чрез адв. Р. К., против Заповед за налагане на санкции № РД-25-400/26.06.2023 г., издадена от Директора на РЗОК – Благоевград, с която на „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД за установено нарушение на чл. 27, чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 73, ал. 1, ал. 2, т. 1, буква „а“ от Националния рамков договор (НРД) за медицински дейности 2020 – 2022 г. при съобразяване разпоредбите на чл. 412 и чл. 413 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 150 лева. В жалбата се твърди, че оспорената заповед е нищожна поради липса на материална компетентност на административния орган за нейното издаване, в условие на евентуалност се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорената заповед поради противоречието й с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и немотивираност. Твърди се, че посоченото като извършено в оспорената заповед нарушение не е доказано, административният орган не е изследвал дали не е налице някоя от хипотезите, в които лекуващият лекар насочва болния към ЛКК. Иска се обявяване нищожността на Заповед за налагане на санкции № РД-25-400/26.06.2023 г., издадена от Директора на РЗОК – Благоевград, в условие на евентуалност се иска отмяна на оспорената заповед. Претендира се присъждане на направените в производството разноски. В съдебно заседание, оспорващото лечебно заведение, чрез процесуалния си представител – адв. К., поддържа жалбата. Претендира се присъждане на направените в производството разноски съгласно списък по чл. 80 от ГПК, който се представя. В депозирано по делото писмено становище се доразвиват изложените в жалбата и в съдебно заседание съображения. Ответникът - Директорът на РЗОК – Благоевград, в съдебно заседание, и в писмени бележки, чрез процесуалния си представител – гл. юрисконсулт Х., оспорва жалбата като неоснователна и моли съдът да я отхвърли. Твърди се, че процесната заповед е законосъобразна, обоснована и правилна, че същата е издадена при наличието на спазена процедура, като установеното нарушение е доказано със събраните в хода на проверката документи. Претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. В съдебното производство са събрани писмени доказателства. Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, и съобразявайки доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното: Няма спор, че между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез РЗОК – [населено място], и „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.) е сключен Договор № 010422/14.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, по силата на който оспорващото дружество се е задължило да извършва медицински дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, посочени в чл. 2 от договора (л. 16 – л. 31 от делото). Договорът е изменен с допълнителни споразумения от № 1 до № 13 (л. 37 – л. 68 от делото). Няма спор, че „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД е лечебно заведение, изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ, вписано с регистрационен № 0103121141 в Изпълнителна агенция „Медицински надзор“/Регионална здравна инспекция – [населено място], с удостоверение за регистрация № 964/02.11.2015 г. от регистъра на лечебните заведения в Изпълнителна агенция „Медицински надзор“/Регионална здравна инспекция – [населено място]. Със Заповед № РД-24-607/06.06.2023 г. на Директора на РЗОК – Благоевград във връзка с жалба с вх. № 94-00-3-7/30.05.2023 г. в РЗОК – Благоевград от ЗОЛ Р. В. М. е наредено да бъде извършена проверка от 07.06.2023 г. до 09.06.2023 г. на „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД от д-р Р. И. К. - Нинова и С. С. З. – контрольори в отдел „ДИОКМДПА“, като е определен видът и обхватът на проверката (л. 69 – л. 70 от делото). За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № РД-24-607-1/09.06.2023 г. (л. 71 – л. 73 от делото). Установеното нарушение по изпълнение на договора с изпълнителя на медицинска помощ е отразено в протокола. Установено е, че на 29.05.2023 г., въз основа на издадено електронно направление за консултация със специалист по ортопедия и травматология, на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) Р. В. М. е извършен преглед от д-р К. К. С., отразен в амбулаторен лист № 231498026454/29.05.2023 г., извършена е медицинска експертиза на временната нетрудоспособност. Установено е в хода на проверката, че не е издаден първичен болничен лист еднолично, а видно от ЛАК на ЗОЛ Р. В. М. същата не е ползвала болничен лист за временна нетрудоспособност през 2023 г., като пациентката е насочена към Ортопедична ЛКК, без да са налице условията на чл. 13 от Наредба за медицинската експертиза. При тези констатации проверяващите са формулирали извод, че са нарушени условията и реда за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ и правата на ЗОЛ, като установеното нарушение представлява нарушение на чл. 27, чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5, чл. 73, ал. 1, ал. 2, т. 1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. във връзка с чл. 13, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза. Изготвен е и Доклад с вх. № 93-00-661/19.06.2023 г. от д-р Р. И. К. – Н. и С. С. З. – контрольори в отдел ДИОКМДПА, в който е посочено, че при извършената проверка е установено, че на 29.05.2023 г., въз основа на издадено електронно направление за консултация със специалист по ортопедия и травматология, на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) Р. В. М. е извършен преглед от д-р К. К. С., отразен в амбулаторен лист № 231498026454/29.05.2023 г., на същото ЗОЛ е извършена медицинска експертиза на временната нетрудоспособност, но не е издаден първичен болничен лист еднолично, пациентката е насочена към Ортопедична ЛКК, без да са налице условията на чл. 13 от Наредба за медицинската експертиза, тъй като видно от ЛАК на ЗОЛ Р. В. М. същата не е ползвала болничен лист за временна нетрудоспособност през 2023 г. Нарушението е [жк], чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5, чл. 73, ал. 1, ал. 2, т. 1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. във връзка с чл. 13, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза, представляващо нарушение по чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., като е предложено на провереното лечебно заведение да бъде наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 150 лева (л. 82 от делото). Приложени са по преписката и коментираните в протокола и в писмения доклад медицински документи – жалба от Р. В. М. до Директора на РЗОК – Благоевград с вх. № 94-00-307/30.05.2023 г., извлечение от ЛАК на Р. В. М., обяснения от д-р С., амбулаторен лист № 231498026454 от 29.05.2023 г., ценоразпис на „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД, утвърден от Управителя д-р С., приложен е болничен лист за временна нетрудоспособност № Е20231646883 от 29.05.2023 г., издаден от ЛКК (л. 74 – л. 76, л. 78 – л. 81 от делото). Протокол № РД-24-607-1/09.06.2023 г., съставен от проверяващите д-р Р. И. К. - Н. и С. С. З. – контрольори в отдел „ДИОКМДПА“, е връчен лично на управителя на „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД на 09.06.2023 г., като в законоустановения 7-дневен срок „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД не е подало възражение срещу констатациите, направени от проверяващите контрольори. С Доклад вх. № 93-00-661/23.06.2023 г., подаден от д-р Р. И. К. - контрольор в отдел „ДИОКМДПА“, до Директора на РЗОК – Благоевград, е предоставен проект на Заповед за налагане на санкция на Д. К. С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД (л. 84 от делото). Със Заповед за налагане на санкции № РД-25-400/26.06.2023 г., издадена от Директора на РЗОК – Благоевград, на основание чл. 76, ал. 1, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 424, ал. 1 и ал. 2, чл. 432, ал. 1 във връзка с чл.408, ал.1, т. 1 и ал. 2, чл. 412, чл. 413 и чл. 414 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за установено нарушение на чл. 27, чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 73, ал. 1, ал. 2, т. 1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. на лечебното заведение „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД при съобразяване разпоредбите на чл. 412 и чл. 413 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 150 лева за това, че на ЗОЛ Р. В. М., на която на 29.05.2023 г. е извършен преглед от д-р К. К. С., е извършена експертиза на временната нетрудоспособност, като на пациентката не е издаден първичен болничен лист еднолично от лекуващия лекар, въпреки че видно от личната амбулаторна карта (ЛАК) на Р. В. М. същата не е ползвала болничен лист за временна нетрудоспособност през 2023 г., като пациентката е насочена към Ортопедична ЛКК към „Медицински център-1-Благоевград“ ЕООД, без да са налице условията на чл. 13 от Наредбата за медицинската експертиза. Прието е, че извършеното нарушение не представлява маловажен случай по смисъла на Пар. 1, т. 4.1. от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. (л. 85 – л. 86 от делото). Заповедта за налагане на санкции е съобщена на оспорващия на 20.07.2023 г. видно от известие за доставяне на л. 87 от делото. Жалбата е подадена в Административен съд – Благоевград на 31.07.2023 г. с вх. № 1644 от същата дата. При така установената фактическа обстановка и съобразно изискванията на чл. 168 от АПК във връзка с чл. 146 от АПК Административен съд – Благоевград прави следните правни изводи: Съдебният контрол за законосъобразност е изрично предвиден способ за защита срещу издадена на основание чл. 76, ал. 1 - ал. 3 от ЗЗО заповед (чл. 76, ал. 5 от ЗЗО), като срокът за сезирането на съда в случая е спазен – четиринадесетдневен по чл. 149, ал. 1 от АПК във връзка с чл. 76, ал. 5 от ЗЗО. Жалбата е подадена от изпълнителя на специализираната извънболнична помощ, на когото e наложенa санкцията с оспорената заповед, заинтересован от оспорването й (чл. 147, ал. 1 от АПК), и при липсата на други процесуални пречки от посочените в чл. 159 от АПК жалбата е процесуално допустима за разглеждане на основанията по чл. 146 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения: Оспореният административен акт – заповед за налагане на финансови неустойка е издаден след провеждането на особеното производство по чл. 72 – чл. 76 от ЗЗО – въз основа на извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Проверката е извършена от определените със заповедта по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица и в рамките на периода, за който е възложена – от 07.06.2023 г. до 09.06.2023 г., така че е спазена времевата компетентност за установяване на нарушенията. Проверката е завършила със съставения Протокол № РД-24-607-1/09.06.2023 г. Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, ал. 3, ал. 4, ал. 5, ал. 6, ал. 7, ал. 8 и ал. 9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, която е публикувана на официалния сайт на НЗОК. Съобразно тази Инструкция и разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, копие от него е връчено на проверяваното лечебно заведение и му е предоставен седемдневен срок за писмено становище. В срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО не е постъпило възражение срещу констатациите в него. Съгласно на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО когато лицето – обект на проверката не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция, в която хипотеза е издадена оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкции, издадена от Директора на РЗОК – Благоевград. Т.е. в конкретната хипотеза е неприложим редът за разглеждане на спора от арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО. Въз основа на констатациите от проверяващите лица в Протокол № РД-24-607-1/09.06.2023 г. Директорът на РЗОК – Благоевград и при липса на възражение от проверяваното лечебно заведение по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО Директорът на РЗОК е издал оспорената заповед. За издаването й се е позовал на установеното при проверката нарушение, описано в горепосочения протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Съдът намира, че оспореният административен акт – заповед за налагане на санкции е издаден от материално, териториално и по степен компетентен административен орган предвид нормата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО - Директора на РЗОК – Благоевград. Т.е. доколкото оспорената заповед е издадена в рамките проведеното особено производство, регламентирано в чл. 72 – чл. 76 от ЗЗО, и предвид разпоредбата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, съдът намира за неоснователни изложените в жалбата и депозираното по делото писмено становище от процесуалния представител на оспорващото лечебно заведение за нищожност на оспорената заповед поради липсата на материална компетентност на административния орган за издаването й. При издаването й не са допуснати съществени нарушения на процедурата, поради което съдът не споделя това оплакване на оспорващата страна, тъй като е спазена законово предвидената процедура за налагане на санкция „финансова неустойка“ – издадена е заповед за извършване на проверка от Директора на РЗОК – Благоевград на „Доктор К.С. – индивидуална практика за специализирана помощ по ортопедия и травматология 1“ ЕООД, определените контрольори за извършване на тази проверка са осъществили същата, за което са съставили изискуемите се документи, които са били връчени на лично на представляващия на проверяваното лечебно заведение, с което не е било нарушено правото му на защита в развилото се административно производство по издаването на оспорената заповед. Доколкото в конкретния случай не е подадено възражение от проверяваното лечебно заведение срещу съставения протокол за резултатите от извършената проверка, неприложима в конкретния случай е регламентираната в чл. 75 от ЗЗО процедура за разглеждане на спора от арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО, неоснователни са твърденията на процесуалния представител на оспорващото лечебно заведение в този смисъл. Оспорената заповед е в предвидената от закона писмена форма, заповедта съдържа и фактически съображения и правни основания за налагане на санкцията за описаното в заповедта нарушение поради което отговаря формално на изискванията на чл. 59, ал. 1 и ал. 2 от АПК. Преценката за законосъобразност на оспорения административен акт следва да се извърши, отчитайки характера на административното производство, което е било образувано и осъществено пред административния орган. Съдът намира, че оспорената заповед на Директора на РЗОК – Благоевград е издадена при допуснати нарушения на адмнистративно производствените правила, изразяващи се в нарушение на разпоредбите на чл. 35 и чл. 36, ал. 1 от АПК, според които индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая, както и в противоречие с материално правните норми и целта на закона. Съдът намира, че от съдържащите се в административната преписка документи не се установява извършено от оспорващото дружество нарушение на чл. 13, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза, послужило като основание за възприето в оспорената заповед нарушение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., установено по съответния нормативно регламентиран ред. Оспорената заповед е мотивирана с изложените в съдържанието й съображения за извършено във връзка с дейността на дружеството като изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ нарушение на условията и реда за оказването на извънболнична помощ по НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., както и със съображенията в съставения протокол от извършената проверка по реда на чл. 72 във връзка с чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, с изложени в него идентични фактически и правни основания за квалифициране на конкретно описаните неизпълнени от лечебното заведение задължения по НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., а именно нарушение по чл. 27, чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 73, ал. 1, ал. 2, т. 1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. - основания за налагане на предвидените в чл. 412 и чл. 413 от НРД за медицински дейности за 2020 – 2022 г. санкции. Съгласно чл. 27 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД. Чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. предвиждат, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД (т. 1); да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената (т. 2). Съгласно чл. 73, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. лечебните заведения, сключили договор за оказване на медицинска помощ с НЗОК, осъществяват дейностите и водят документация, свързани с медицинската експертиза на работоспособността, при условията и по реда на ЗЗ, Наредбата за медицинската експертиза, Наредба № 9 от 2019 г., Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Правилника) и НРД. Съгласно ал. 2 на същия член в изпълнение на сключените с НЗОК договори за оказване на ПИМП или СИМП при необходимост ОПЛ или лекарите специалисти извършват медицинска експертиза на временната неработоспособност (т. 1): буква „а“ издаване на първичен болничен лист. В изпълнение на това свое задължение лечебните заведения следва да съобразяват при извършване на своята дейност във връзка с осъществяване на медицинската експертиза с нормативните актове, регламентиращи медицинската експертиза, какъвто е Наредбата за медицинската експертиза. За да приеме извършване на горепосочените нарушения на разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. в конкретния случай в оспорената заповед е направена констатация, че на ЗОЛ Р. В. М., при извършения й преглед на 29.05.2023 г. в кабинета на д-р К. К. С., отразен в амбулаторен лист № 231498026454, е извършена медицинска експертиза за временна неработоспособност и независимо, че видно от ЛАК на лицето същата не е ползвала болничен лист за временна нетрудоспособност за 2023 г., не й е издаден болничен лист еднолично от лекуващия лекар, а е насочена към Ортопедична ЛКК, без да са налице условията на чл. 13 от Наредбата за медицинската експертиза. От ЛКК в конкретния случай е издаден болничен лист за временна неработоспособност № Е20231646883 от 29.05.2023 г. Възприето е, че е налице нарушение на чл. 13, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза. Както е видно от мотивите на оспорената заповед Директорът на РЗОК в конкретния случай е възприел, че в нарушение на чл. 13 от Наредбата за медицинската експертиза не е издаден първичен болничен лист еднолично от лекуващия лекар, а ЗОЛ е насочена към ЛКК и болничен лист е издаден от ЛКК, което е породило следващите се от това правни последици – нарушение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. Констатирането и удостоверяването на временната неработоспособност се извършва чрез експертиза на работоспособността, осъществявана в изрично производство, от специализирани органи и по нарочен ред (чл. 101 - 113 от Закона за здравето (ЗЗ) и Наредбата за медицинската експертиза). В разпоредбите на чл. 101 - чл. 113 от Закона за здравето (ЗЗ) са очертани основните елементи на правната уредба на медицинската експертиза на работоспособността, докато принципите и критериите, както и редът за нейното извършване са определени в Наредбата за медицинската експертиза. Медицинската експертиза включва експертиза на временната неработоспособност, експертиза на трайната нетрудоспособност и степен на увреждане. Самата експертиза е пряко свързана с извършването на редица диагностични процедури, имащи за цел да обективират здравословното състояние, с което да се определи съществува ли временна или трайна неработоспособност, вид и степен на увреждането, както и тяхната количествена характеристика. Съгласно чл. 103, ал. 1 и ал. 2 от Закона за здравето