Решение № 505 от 16.5.2025 г. на Административен съд - Монтана по дело № 119/2025 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК ( Административно-процесуалния кодекс ) във вр. чл. 73, ал. 1 вр. ал. 3 от Закон за хората с увреждания (ЗХУ ) във вр. с чл. 69, ал. 5 от Правилника за прилагане на ЗХУ ( ППЗХУ ). Образувано е по повод подадена жалба от Б. С. А. от [населено място], обл.Монтана, [улица]против отказ №2507200064 от 17.03.2025г. издаден от Директор на РЗОК – Монтана, с който на осн. Чл.73, ал.1 и ал.2 от Закон за хората с увреждания (ЗХУ), чл.69 от Правилник за прилагане на Закон за хората с увреждания (ППЗХУ) и въз основа на медицински документи, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказано на жалбоподателя помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) - цифров слухов апарат – 060101 и 40бр. батерии за слухов апарат – 060801. В жалбата се твърди, че действително притежава слухов апарат, но само за едното ухо, а от документите които е представил – етапна епикриза от 22.06.2024г. е видно, че вече има двустранна загуба на слуха т.е. има увреждане и на двете уши и не чува, а не както при първоначалното предоставяне на помощно средство – увреда само на едното ухо. Този ново настъпил факт не е съобразен от РЗОК, поради което е постановен отказ. Сочи, че при увреда на двете уши има право на помощните средства и за двете, като ползва слухов апарат. Моли за отмяна на постановения отказ. В съдебно заседание Б. С. А. от [населено място], редовно призован не се явява, като в писмена молба моли делото да се разгледа в негово отсъствие, поддържа депозираната жалба, като сочи, че има увреждане на двете уши и се нуждае от два броя слухови апарати. Моли за уважаване на жалбата и отмяна на отказа. Ответникът – Директор на РЗОК – Монтана, чрез процесуалните си представители – главен юрисконсулт К. П. и служител с юридическо образование Е. И., оспорват жалбата, като молят за нейното отхвърляне. Твърдят, че заболяването не е описано по изричен начин, че заявителя се нуждае и от протезиране и на другото ухо – било ляво, била дясно. Позоваването в отказа е на протокол на ЛКК от месец март 2025г., а не по представеното доказателство с жалбата. Молят за отхвърляне на жалбата, като претендират разноски за юрисконсултско възнаграждение. Съдът, като съобрази становищата на страните, събраните по делото доказателства и след проверка законосъобразността на административния акт на всички основания по чл. 146 от АПК и съгласно правомощията си по чл. 168 от АПК, приема за установено следното: Жалбата е допустима, като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, тъй като отказ №2507200064 от 17.03.2025г. издаден от Директор на РЗК – Монтана е връчен на Б. С. А. от [населено място], обл.Монтана, [улица]на 24.03.2025г., видно от отбелязването на л.6 по делото, а жалбата е депозирана чрез административния орган до Административен съд – Монтана на 26.03.2025г., където е заведена с вх.№12/94-00-1236 видно от л.3 по делото. Жалбата е подадена от надлежна страна - адресат на акта, при наличие на правен интерес от оспорването и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност. След цялостна преценка на събраните по делото писмени доказателства поотделно и в тяхната съвкупност съдът приема за установено от фактическа страна следното: На 13.03.2025 г. жалбоподателя Б. С. А. от [населено място], обл.Монтана, [улица]подал електронно заявление с генериран в ИБД /Информационна база данни, специализиран софтуер на НЗОК/ с вх. №2507200064/13.03.2025г. за отпускане на помощно средство – цифров слухов апарат на стойност 480, 00 лв. и код по НЗОК– 060101 и 40бр. батерии за слухов апарат на стойност 48, 00 лв. и код по НЗОК – 060801. По ЛКК-протокол № 20250312196660 от 12.03.2025г. на „Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стамен Илиев“ АД [населено място], отразен като основание за отказа №2507200064 от 17.03.2025г. от Директор на РЗОК – Монтана в заболяване е посочена диагноза Н90.3 Двустранна невросензорна загуба на слуха, видно от л.15 и 16 по делото. По делото са представени като доказателства Етапна епикриза от 22.06.2024г. по отношение на жалбоподателя с отразено водеща диагноза Н90.3 Двустранна невросензорна загуба на слуха; Медицински протокол на ЛКК №20240813164241 от 13.08.2024г. на МЦ „Хирократ 53“ЕООД, където във водещо заболяване е отразено и Двустранна невросензорна загуба на слуха - Н90.3, която диагноза е потвърдена и при последващото ЕР №92056 от зас. №35 от 19.02.2025г. на „Многопрофилна болница за активно лечение – Пазарджик“ АД [населено място], видно от л.61 по делото. Представена е и административната преписка по издаване на оспорения административен акт - Отказ на Директор на РЗОК – Монтана, включително Протокол № 12/РД-13-105/17.03.2025 г. от заседание №20/17.03.2025г. Комисия в РЗОК - Монтана за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания. От мотивите по отношение на Б. С. А. е посочено, че се постановява отказ по постъпилото електронно заявление за помощни средства – цифров слухов апарат и 40 бр. батерии за слухов апарат, тъй като при извършената справка в базата данни е установено, че лицето притежава слухов апарат с неизтекъл експлоатационен срок до 09.11.2028г. По делото е приложено и одобрение №2230736479/04.11.2022г. на директора на РЗОК – Монтана по което е отпуснат на жалбоподателя цифров слухов апарат и 20бр. батерии за слухов апарат, както и предходен отказ от 03.08.2023г., видно от л.40 по делото. Съгласно чл. 7, ал.1 от Правила за работа на комисиите в ЦУ на НЗОК и РЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хората с увреждания №РД-16-17 от 16.03.2024г. утвърдени от управителя на НЗОК, директора на РЗОК определя със заповед състава на комисията за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти, на обща стойност до 1 000 лв. Със Заповед № 12/РД-18-8/20.03.2024 г. директора на РЗОК [населено място] е определил комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия на лица с увреждания, в това число и ремонт на обща стойност до 1000.00 лв. с председател, заместник-председател, трима редовни и пет резервни членове. В съответствие с утвърдени от директора на РЗОК [населено място] вътрешни правила за работа на комисия в РЗОК – Монтана за разглеждане на заявления за предоставяне и ремонтни дейности на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия предназначени за хора с увреждания №12/РД-16-14/18.08.2023г. изменени с №12/РД-16-2/29.01.2025г., видно от л.46-49 по делото с Протокол от заседание № 12/РД-13-105/17.03.2025 г. на Комисията в състав: председател и четирима членове е разгледала подаденото от Б. С. А. от [населено място], обл.Монтана, [улица]заявление. На основание чл. 9, т. 1 от Правила за работа на комисиите в ЦУ на НЗОК и РЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хората с увреждания №РД-16-17 от 16.03.2024г. утвърдени от управителя на НЗОК, във вр. с чл. 3, ал. 3 от вътрешни правила за работа на комисия в РЗОК – Монтана за разглеждане на заявления за предоставяне и ремонтни дейности на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия предназначени за хора с увреждания №12/РД-16-14/18.08.2023г. изменени с №12/РД-16-2/29.01.2025г. комисията е приела решение, с което отказва отпускане на ПСПСМИ по заявление на Б. С. А. от [населено място]. Отказа по постъпилото електронно заявление за помощни средства – цифров слухов апарат и 40 бр. батерии за слухов апарат, е мотивиран с това, че при извършената справка в базата данни е установено, че лицето притежава слухов апарат с неизтекъл експлоатационен срок до 09.11.2028г. Отказът е обективиран в нарочен акт – Отказ №2507200064 от 17.03.2025г. издаден от Директор на РЗОК – Монтана, с който на осн. Чл.73, ал.1 и ал.2 от Закон за хората с увреждания (ЗХУ), чл.69 от Правилник за прилагане на Закон за хората с увреждания (ППЗХУ) и въз основа на медицински документи, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказано на жалбоподателя помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) - цифров слухов апарат – 060101 и 40бр. батерии за слухов апарат – 060801, предмет на оспорване в настоящото съдебно производство. По делото не са спорни заболяванията на жалбоподателя, посочени в протокола на ЛКК и Експертните решения, като за същите са приложени и описаните по-горе медицински документи. С броя на ПСПСМИ е мотивиран процесният отказ, „…че при извършената справка в базата данни е установено, че лицето притежава слухов апарат с неизтекъл експлоатационен срок до 09.11.2028г….“ След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, както и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1, във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от правна страна: Отказът е издаден от компетентен по степен и материя орган, с оглед стойността на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, която не е по-висока от 1000, 00 лева. Административния орган при преценка на обективното състояние от заключението на ЛКК по протокол № 20250312196660 на лицето Б. С. А. от [населено място], обл.Монтана, [улица], където в диагноза, анамнеза, обективно състояние е описано Н90.3 Двустранна невросензорна загуба на слуха, видно от л.15 по делото е приел, че при извършената справка в базата данни е установено, че лицето притежава слухов апарат с неизтекъл експлоатационен срок да 09.11.2028г., видно от одобрението №2230736479/04.11.2022г на Директор РЗОК на л.26 по делото. Вместо да съобрази стабилен акт на медицинската експертиза – Заключението от 12.03.2025г. на ЛКК при МБАЛ "д-р Стамен Илиев“ АД [населено място] по Медицински протокол №20250312196660, единствено формалната преценка за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с код 060101 и код 060801 е извършено в нарушение на закона – отменително основание по чл. 146 от АПК. Процесният отказ не е мотивиран с липсата на някое от така посочените заболявания и здравословни състояния, поради което съдът не следва да установява първично дали заболяванията на жалбоподателя влизат в така изброените като вид и степен. Тези обстоятелства е следвало да се обсъдят от комисията и административният орган, издал процесния ИАА. В медицински протокол на ЛКК № 20250312196660 от 12.03.2025 г. е прието и отразено изрично, че лицето от дълги години страда от намаление на слуха, което не се е повлияло от проведеното лечение и пречи за комуникацията с околните, като е отразена двустранна загуба на слуха, т. е. лицето се нуждае от слухов апарат. Основен принцип в административния процес е този на служебното начало, прогласен в чл. 9 от АПК, според която норма при условията, посочени в закона, административният орган е длъжен да започне, да проведе и да приключи административното производство, освен ако издаването на акта е предоставено на свободната му преценка, т. е. той не е обвързан само от доказателствата, които са му представени в началото на производството. Затова и ал. 2 доразвива неговите правомощия в тази насока, като предвижда, че административният орган събира всички необходими доказателства и когато няма искане от заинтересованите лица. В противен случай фактическата обстановка се явява неизяснена и издаденият ИАА е такъв, издаден при неустановени факти, т. е. при допуснато съществено процесуално нарушение. Също така разпоредбата на ал. 4 предвижда в тази насока, че административният орган осъществява процесуално съдействие на страните за законосъобразно и справедливо решаване на въпроса - предмет на производството, включително със споразумение, което означава, че този орган е следвало да установи всички релевантни факти и да съдейства на страната за изясняване на въпроса. В тази връзка е налице и друга процесуална норма – тази на чл. 35 от АПК, според която индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. В случая в административното производство тя е нарушена. Липсват дадени предписания към заявителя от административния орган за представяне на необходимите документи относно заявения цифров слухов апарат и за другото ухо, каквото е изискването на ЗХУ и ППЗХУ. Въз основа на гореизложеното съдът намира, че оспорения ИАА следва да се отмени, т. к. при издаването му са допуснати съществени процесуални нарушения, затрудняващи съществено правото на защита на неговия адресат. Същият е с неясно и непълно съдържание, като фактическите основания не съответстват на събраните доказателства. Не е изследван въпросът дали лицето отговаря на изискванията за отпускане на още един цифров слухов апарат и 40 бр. батерии за слухов апарат– приема ли административният орган или не, че то страда от заболяване, което по вид и степен съответства на изискванията за предоставяне на такова ПСПСМИ. Вместо да се посочат такива мотиви, в съдържанието на акта е отразено „…че при извършената справка в базата данни е установено, че лицето притежава слухов апарат с неизтекъл експлоатационен срок до 09.11.2028г….“, без да се установят релевантните за случая факти, което е съществено нарушение на административно производствените правила и е основание за отмяна на административния акт съгласно чл. 146, т. 3 от АПК. Освен това при постановяването на процесния отказ административният орган е приложил и формално материалния закон, без да се съобрази с целта на закона, като то е основание за отмяна на административния акт съгласно чл. 146, т. 4 и т.5 от АПК. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ (в редакция на нормата ДВ, бр. бр. 18 от 2022 г., в сила от 1.04.2022 г.) хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл. 68 от ППЗХУ (ДВ, бр. 50 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат (oбн., ДВ, бр. 28 от 6.04.2021 г., изм. и доп., бр. 104 от 12.12.2021 г., бр. 49 от 30.06.2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) – за краткост Наредба № 7/2021 г. Съгласно чл. 1, т. 1, б. "а" от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 11 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне на стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-65/12.06.2024 г. е видно, че в главна група 06 "Слухови апарати с индивидуална отливка към тях" се включва подгрупа 01 "Цифрови слухови апарати" (код 060101) и в подгрупа 08 „40бр. батерии за слухов апарат“ (код 060801). Медицинските условия, при които се отпуска цифров слухов апарат са посочени в съответната колона на ред 7666 от списъка – спецификация и са следните: по медицински индикации. Намаление на слуха над 40 dB за подобре чуващото ухо. За отпускането му се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по ушни, носни и гърлени болести (УНГБ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Както се посочи процедурата за отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл. 69 от ППЗХУ и съгласно ал. 6 от този член по заявленията по ал. 4 и 5 се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Съгласно заключението от 12.03.2025 г. на ЛКК при МБАЛ "д-р Стамен Илиев“ АД [населено място] по Медицински протокол № 20250312196660, в който е отразено състоянието на жалбоподателя посочено в диагноза, анамнеза, обективно състояние, където е описано Н90.3 Двустранна невросензорна загуба на слуха е дадено заключение, че по същество същият се нуждае от помощно средство – цифров слухов апарат и за другото ухо. Двустранната загуба на слуха се установява и от приложения по делото Медицински протокол на ЛКК №20240813164241 от 13.08.2024г. на МЦ „Хипократ 53“ ЕООД, което не е взето предвид от ответника. На основание цитираната разпоредба на чл. 68, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ (в сила от 01.07.2022 г.) не може да бъде отказано одобряване на подаденото от Б. С. А. заявление, след като Органа на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното състояние на лицето налага използването на още един цифров слухов апарат при установената двустранна загуба на слуха. Този извод се подкрепя и от регламентираните в чл. 2 от ЗХУ цели на закона, а именно законът има за цел да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; да създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания, да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и да предоставя подкрепа за хората с увреждания и техните семейства. В чл. 73, ал. 1 ЗХУ е предвидено, че хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. В случая ответникът не се е съобразил с особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл. 2 от закона. Според чл. 3 - Законът гарантира правата на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот, като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите. Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни разпоредби. Предоставянето на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършване на обичайни дейности и осъществяване на социални контакти. Фактът, че на жалбоподателя вече е било отпуснато преди помощно средство – цифров слухов апарат, не означава, че същият няма право на друг, ако междувременно е настъпила промяна в състоянието му, предполагаща ползването и за другото ухо. Безспорно е, че използването на още един цифров слухов апарат при установената двустранна загуба на слуха би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя. Административният акт е издаден без да се отчетат индивидуалните потребности на лицето с увреждания. С оглед на всичко изложено съдът приема че, оспореният отказ №2507200064 от 17.03.2025г. издаден от Директор на РЗК – Монтана, с който на осн. Чл.73, ал.1 и ал.2 от Закон за хората с увреждания (ЗХУ), чл.69 от Правилник за прилагане на Закон за хората с увреждания (ППЗХУ) и въз основа на медицински документи, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказано на жалбоподателя помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) - цифров слухов апарат – 060101 и 40бр. батерии за слухов апарат – 060801 е издаден при допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, в противоречие с материалноправните разпоредби и с целта на закона, поради което е незаконосъобразен и следва да бъде отменен. На основание чл. 173, ал. 2, предложение второ от АПК, преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с дадените от съда в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона в 30 дневен срок от влизане в сила на съдебния акт.