Решение № 14909 от 30.4.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 3970/2024 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК във вр. чл.76, ал.5 от ЗЗО. Образувано е по жалба на „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД, представлявано от П. А. Х., срещу заповед № РД-253С-215 от 02.04.2024г. на управителя на НЗОК. В обстоятелствената част на жалбата са въведени съображения за незаконосъобразност на акта, поради постановяването му в нарушение на изискването за форма, противоречие с нормите на материалния закон и процесуалните правила. Излага се, че протеклата проверка не била планова и тематична, а по повод две жалби от пациенти, като впоследствие същата неоснователно е прераснала в разширено проучване на документацията на произволно избрани други пациенти и лекари. Нямало допуснати от страна на лекарите нарушение, свързано с неназначаване в пълен обем на медико-диагностичните изследвания, защото от пациентите са били представени актуални към момента на прегледите им такива изследвания. По отношение на констатираните две нарушения при оформянето на медицинската документация, изразяващо се в липса на подпис на пациента на съответния амбулаторен лист, това представлявало случаен технически пропуск, който не е повлиял на проведеното лечение. Във връзка с заплащането на сумата от 5.00 /пет/ лева за електронно обслужване, тази такса била въведена в Правилника за вътрешния трудов ред, както и не била свързана с пряката лечебно-диагностична дейност. Тя се отнасяла за влизане в електронната система, изучаване на електронното досие на пациента, съобразяване с вече назначени терапии. Лечебното заведение сключвало договори за поддръжка на софтуерните си системи и символичната цена от 5.00 /пет/ лева била малка част от стойността на тези договори. В проведените съдебни заседания жалбоподателят се представлява от адв. И. С., който поддържа оспорването на акта, а по същество моли за неговата отмяна, поради незаконосъобразност. Направено е искане за присъждане на разноските по делото. Депозирани са и писмени бележки от 14.02.2025г., в които се обобщават доводите за незаконосъобразност на акта. Ответникът – управител на НЗОК се представлява от юрк. Х. Т., който оспорва жалбата. По същество се сочат доводи за нейната неоснователност и законосъобразност на постановената заповед. Излага се, че обжалваният акт е издаден от компетентен орган, в установената форма, при съблюдаване на реда за провеждане на административното производство и в съответствие с нормата на материалния закон. В писмени бележки от 10.02.2025г. са развити подробни съображения за съответствие на акта с приложимите разпоредби на ЗЗО, НРД за МД 2020-2022г. и НРД за МД 2023-2025г. и подзаконовите нормативни актове. Софийска градска прокуратура, редовно призована, не взема участие в процеса и не изразява становище по законосъобразността на заповедта. Административен съд София-град, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства по чл.235, ал.2 ГПК във вр. чл.144 АПК, приема за установено следното от фактическа страна: Между лечебното заведение „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД и НЗОК е бил сключен договор № 222349/17.02.2020г. и договор № 222349/17.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, съгласно НРД за МД 2020-2022г. и НРД за МД 2023-2025г. Със заповед № РД-25-86/02.02.2024г. на управителя на НЗОК е наредено извършването на проверка на лечебното заведение със задачата да се осъществи контрол по изпълнението на договора за оказване на извънболнична медицинска помощ по пакет „Акушерство и гинекология“ и във връзка с постъпила жалба вх. № 19-02-163/25.01.2024г. Срокът за извършване на проверката, определен в заповедта, е от 05.02.2024г. до 09.02.2024г., който е бил удължен до 13.02.2024г. със заповед № РД-25-87/07.02.2024г. Указано е за резултатите да бъде съставен протокол, който да се представи на управителя на НЗОК. Съставен е бил протокол № РД-25-86-1/14.02.2024 г., видно от който са били проверени общо 6 случая на пациенти, на които са били извършени медицински прегледи по пакет „Акушерство и гинекология“ за периода 01.01.2023г.-31.12.2023г. и на двама пациенти, които са подали жалба вх. № 19-02-163/25.01.2024г. и жалба вх. № 04-04-86/07.02.2024г. Констатирани са следните нарушения: На 16.01.2024г. на И. Н. Н. е било издадено от д-р К. С. К., лекар специалист по кардиология, електронно направление /Бл. МЗ-НЗОК№3/ за консултация с лекар специалист с национален референтен номер (НРН) 24016С08АВ46. Отчетен е бил консултативен, амбулаторен преглед от дата 23.01.2024 г., извършен от д-р М. Н. Т. - лекар специалист по урология. На регистратурата на лечебното заведение било поставено съобщение за информация на пациентите със следното съдържание: „ПОТРЕБИТЕЛСКА ТАКСА[интернет адрес]Съгласно чл. 37, ал.1 (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. и доп., бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., изм., бр.98 от 2010 г., в сила от 1.01.2011 г., бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), за всяко посещение при лекаря, здравноосигурените лица (лицата по чл. 33) заплащат на лекаря суми, определени с Постановление № 230 от 26 септември 2012 г. за изменение на Постановление № 193 на Министерския съвет от 2012 г. за определяне на размера на сумите, заплащани от здравноосигурените лице за посещение при лекар (и с Постановление за изменение 312 от 27 декември 2013 г. на Министерския съвет). -Потребителската такса е в размер на 2, 90 лв. /два лева и деветдесет стотинки/; -Навършилите пенсионна възраст пациенти - 1 лв. /един лев/; -Освободени от такса са инвалидите и деца до 18 годишна ненавършена възраст. Извън горните такси пациентите заплашат отделна допълнителна такса към „Медицински център Младост Мед 1“ ЕООД в размер на 5 /пет/ лева, независимо в коя от горните графи попадат. Таксата е предназначена за покриване на разходите за електронна обработка на персоналната медицинска документация за всеки едни пациент и достъпване на информационните системи, базирани на здравни уеб платформи, съгласно императивните изисквания на НЗОК“. Аналогичен текст, относно задължаването на всеки пациент, посетил лечебното заведение да заплаща отделна допълнителна такса за електронно обслужване извън потребителска такса, фигурирал и в „Правилник за вътрешния трудов ред“. Лечебното заведение е изискало и е получило от ЗОЛ И. Н. Н., заплащане на такса за „електронно обслужване“, включваща „услуги“ за: електронна обработка на персоналната медицинска документация: влизане в информационните системи, базирани на здравни уеб платформи; въвеждане на данните на здравноосигурено лице в информационната система, като стойността на таксата е фиксирана в размер на 5.00 лева за всеки един пациент посетил лечебното заведение, за да получи специализирана извънболнична медицинска помощ. При извършената проверка в Информационната система на НЗОК е било установено, че В. В. Н. е с непрекъснати здравноосигурителни права, като на 12.01.2024 г. са му били издадени два броя електронни направления: медицинско направление /Бл. МЗ-НЗОК №3/ за консултация с лекар специалист по кардиология с НРН 24012104067В и медицинско направление /бл. МЗ-НЗОК № 3А/ за извършване на високоспециализирани дейности с НРН 2401200407DE. В СЗОК са били отчетени два консултативни прегледа, от дати 15.01.2024г. и 24.01.2024г., и един амбулаторен преглед от високоспециализирана дейност /ВСД/ от дата 15.01.2024г., фигуриращи в месечния отчет за януари 2024г. на лечебно заведение „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД, извършени от д-р Л. Б., лекар специалист по кардиология. Жалбоподателят е изискал и е получил от ЗОЛ В. В. Н., заплащане на такса за „електронно обслужване“, включваща „услуги“ за: електронна обработка на персоналната медицинска документация за здравноосигурено лице; влизане в информационните системи, базирани на здравни уеб платформи; въвеждане на данните на здравноосигурено лице в информационната система, като стойността на таксата е фиксирана в размер на 5.00 лева за всеки един пациент. Срещу така направените констатации в протокола е постъпило писмено становище от лечебното заведение вх. № 11-04-6/26.02.2024г. Преписката е изпратена за разглеждане от Арбитражна комисия по медицинските дейности в СЗОК с писмо изх. № 11-04-6/29.02.2024г. Видно от Решение № 9/12.03.2024г., по протокол № 9/12.03.2024г. на Арбитражната комисия по медицински дейности са гласували в частта относно т.ІІ.1 и т.ІІ.2 с 3 /три/ гласа „ПРОТИВ“ - възражението е неоснователно и 3 /три/ гласа „ЗА“ - възражението се приема за основателно. В останалата част от констатациите по т.І.1.6.4.1 и т.І.1.6.4.2, Арбитражната комисия потвърждава констатациите на проверяващия екип, отразени в протокол № РД-25-86-1/14.02.2024г. с 6 /шест/ гласа „ПРОТИВ“- възражението е неоснователно. Административното производство е приключило с издаване на заповед № РД-253С-215/02.04.2024г. на управителя на НЗОК, с която на “МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД е била наложена санкция „финансова неустойка“ в общ размер на сумата от 1 000.00 /хиляда/ лева, както следва: По т. 1. - Съгласно §9 от Преходни и заключителни разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., на основание чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г. санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева, за нарушение на изискванията на чл.160, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 14а към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; По т. 2. - Съгласно §9 от Преходни и заключителни разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., на основание чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г. санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева, за нарушение на изискванията на чл. 160, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 14а към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; По т. 3. - Съгласно §9 от Преходни и заключителни разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., на основание чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г. санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл.160, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 14а към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; По т. 4. - Съгласно §9 от Преходни и заключителни разпоредби да НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., на основание чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г. санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл.160, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение №14а към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; По т. 5. - На основание чл. 455, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г. санкция финансова неустойка 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл. 167, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и приложение № 14 към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; По т. 6. - Съгласно §9 от Преходни и заключителни разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., на основание чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г. санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл.160, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 14а към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; По т. 7. - Съгласно §9 от Преходни и заключителни разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., на основание чл. 416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г. санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл. 217, чл. 218, ал. 2, т. ІБ, и чл. 219, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 2б към него и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; По т. 8. - На основание чл. 457, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл. 243, чл. 244, ал. 1 и ал. 2, т. ІБ, чл. 245, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и приложение № 2 към него във връзка с чл. 244, ал. 4, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2023- 2025 г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; По т. 9. - На основание чл. 455, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл. 33, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл. 55, ал. 2, т.2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 2, ал. 4 от Наредба за осъществяване на право на достъп до медицинска помощ, във връзка с чл. 30 от НРД медицинските дейности за 2023-2025 г.; По т. 10. - На основание чл. 455, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., санкция финансова неустойка в размер на 100.00 /сто/ лева за нарушение на изискванията на чл. 33, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл. 55, ал. 2, т.2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 2, ал. 4 от Наредба за осъществяване на право на достъп до медицинска помощ, във връзка с чл. 30 от НРД медицинските дейности за 2023-2025 г. В процеса е допуснато и прието заключение на медицинска експертиза, изготвено от д-р Е. Ч., от данните по което се установяват следните релевантни за предмета на спора факти и обстоятелства: След запознаване с приложената по преписката медицинска документация, вещото лице е посочило, че за ЗОЛ С. А. Г. в амб. лист №23195СО2В0В0 /14.07.2023г., изготвен от д-р Е. П. не са били назначени изследвания за урина- седимент е код 01.09; определяне на кръвна група и Rh Фактор е код 12.01; онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09; изследване за Хепатит С /anti-HCV/ е код 05.06. Респективно не са били извършени изследвания па урина- седимент е код 01.09 и изследване за Хепатит С /anti-НCV/ с код 05.06. За пациентката М. Ч. Ц., в амб. лист №23216904446D/ 04.08.2023г., изготвен от д-р Е. П. не са били назначени изследвания на урина: седимент с код 01.09, код 02.07 изследване за Сифилис, код 05.05 изследване за хепатит В /HвSAg/, код 05.06 Хепатит С /anti-HCV/, определяне на кръвна група и Rh Фактор с код 12.01, онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09. За пациентката Н. А. К., в амб. лист № 231983071D6D/17.07.2023г., съставен от д-р И. И. не са били назначени изследвания за определяне на кръвна група и Rh Фактор с код 12.01 и изследване за Хепатит С /anti - HCV/ с код 05.06, респ. Респективно не са били извършени изследвания за Хепатит С /anti - HCV/с код 05.06. За пациентката Д. Т. Я., в амб. лист №23219С080400 / 07.08.2023г.. изготвен от д-р И. И. не е било назначено и респективно не е било извършено изследване за Хепатит С /anti - HCV/ е код 05.06. За пациентката С. Ц. Я., в амб. лист №23318302F51F / 14.11.2023г., изготвен от д-р Л. Д. не са били назначени и респективно не са били извършени изследвания за онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09 и изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. За пациентката Т. М. А.-К., в амб. лист № 23094003D500/04.04.2023г., изготвен от д-р Л. Д. не са били назначени и респективно не са били извършени изследвания за онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09 и изследване за Хепатит С /anti - HCV /. От допълнителното заключение на вещото лице се изясняват следните обстоятелства: При така установеното от фактическа страна, Административен съд София-град достигна до следните правни изводи: Жалбата е допустима – подадена е срещу подлежащ на оспорване пред съд административен акт, от лице, чиято правна сфера той засяга неблагоприятно, в законоустановения 14 - дневен срок, считано от 04.04.2024г. Разгледана по същество, жалбата е ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА. Съдът след като извърши дължимата на основание чл.168, ал.1 АПК проверка за законосъобразност на атакувания акт, освен на основанията, посочени от „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД и на всички такива по чл.146 АПК, преценява следното: На първо място, актът е постановен от компетентен орган – управителя на НЗОК и в пределите на неговата власт, съгласно чл.59, ал.13 ЗЗО. Не се констатира порок на заповедта по чл.146, ал.1 от АПК. На второ място, оспореният акт е издаден в писмена форма и съдържа нормативно установените в чл.59, ал.2 от АПК реквизити. Посочени са обективно и пълно фактическите основания за неговото постановяване. Изложените в акта факти съответстват на приложените по делото писмени доказателства. Не се установява порок във формата по см. на чл. 146, т. 2 от АПК, който да обуславя отмяна на акта /Постановление № 4/1976г. на Пленума на ВС и ТР № 4/22.04.2004г. по дело № ТР-4/2002г. ОСС на ВАС; Тълкувателно решение № 16/31.03.1975г. на Общото събрание на гражданската колегия на Върховния съд/. Ответникът е формирал своите изводи въз основа на приложения и приобщен в административната преписка доказателствен материал. Волята на административния орган е ясно изразена, не съществуват пропуски или грешки, което е предпоставка за правилното упражняване на съдебния контрол за законосъобразност и осигурява възможност на оспорващия да организира адекватно защитата си. На трето място, не се констатираха съществени нарушения на процесуалните правила, които да доведат до отмяна на акта /чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 3 от АПК/. Преценката на административния орган е направена, след като са изяснени и обсъдени всички релевантни за случая факти и обстоятелства в изпълнение на разпоредбите на чл.35 и чл.36 от АПК. Съобразно служебното начало в административния процес, ответникът е събрал необходимите доказателства, извършил е надлежна проверка на същите, а окончателният правен резултат е в съответствие с приетите фактически установявания. Не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да са довели до неправилно приложение на материалния закон, тъй като фактите вярно са подведени под съответните разпоредби. Не е нарушено и накърнено правото на защита на жалбоподателя в хода на производството. Заповедта за възлагане на проверката, съдържа правните и фактическите основания за издаването й с определяне на проверяващите лица, обектът - наименование и месторазположението му, видът, задачата и срокът на проверката. Протоколът с резултатите е връчен на жалбоподателя на 19.02.2024г., като срещу обективираните в него констатации е подадено възражение по реда на чл. 74, ал.4 ЗЗО. Ответникът правилно е отнесъл спора за разглеждане пред арбитражна комисия по реда на чл.75 ЗЗО. На четвърто място, спорът между страните се свежда до приложението на нормите на материалния закон- чл.146, т.4 от АПК. 1.Оспорената заповед по т.1- т.6 е издадена за извършени 6 бр. нарушения на изискванията на чл.160, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 14а към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и 167, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и приложение № 14 към него и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. За всяко едно от тези 6 бр. нарушения е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на сумата от по 100.00 /сто/ лева. Съгласно приложение № 14а Програма „Майчино здравеопазване“, дейности на специалист по „Акушерство и гинекология“ към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. за диагнози с кодове по МКБ Z35.8, Z35.5, Z34.0, Z34.4, „Наблюдение върху протичането на нормална първа бременност“, „Наблюдение върху протичането на друга нормална бременност“, „Бременност с риск“, се изисква при първо посещение да бъдат назначени медико-диагностични изследвания за: 1. хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, MCV, МСН с код 01.01; 2. СУЕ с код 01.03; 3. Кръвна захар с код 01.11; 4. Химично изследване на урина с код 01.08; 5. Урина: седимент с код 01.09; 6. Определяне на кръвна група и Rh фактор с код 12.01; 7. Онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09; 8. Изследване за Сифилис с код 02.07; 9. Изследване за Хепатит В /HвSAg/ с код 05.05; 10. Изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06; 11. Изследване за HIV (при съгласие) с код 05.01; 12. Микробиологично изследване на влагалищен секрет с код 02.21. При извършване на първичния преглед на 14.07.2023г. на ЗОЛ С. А. Г., от лекуващия лекар д-р П. не са били назначени следните медико-диагностични изследвания: урина- седимент с код 01.09; определяне на кръвна група и Rh Фактор с код 12.01; онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09; изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. При извършване на първичния преглед на 04.08.2023г. на М. Ч. Ц., от д-р Е. П. не са били назначени изследвания на урина- седимент с код 01.09; определяне на кръвна група и Rh Фактор с код 12.01; изследване за Сифилис с код 02.07; изследване за хепатит В /HвSAg/ с код 05.05; изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. От заключението на вещото лице се установява, че преди това първо помещение са били направени и валидни към този момент изследванията за определяне на кръвна група и урина-седимент, но няма проведено изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. При извършване на първичния преглед на 17.07.2023г. на Н. А. К., от д-р И. И. не са били назначени изследвания за определяне на кръвна група и Rh Фактор с код 12.01 и за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. В медицинската документация на това лице е налично предходно извършено изследване за определяне на кръвна група, но няма данни за отразено изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. При първия преглед на ЗОЛ Д. Т. Я. на 07.08.2023г., д-р И. И. не е назначил МДИ за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. При първичния преглед на ЗОЛ С. Ц. Я. на 14.11.2023г., д-р Л. Д. не е назначила МДИ за онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09 и изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. При първичния преглед на ЗОЛ Т. М. А.- Коконова на 04.04.2023г., д-р Л. Д. не е назначила МДИ за онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи с код 07.09 и изследване за Хепатит С /anti-HCV/ с код 05.06. Всички фактически констатации на ответника бяха потвърдени в настоящото производство, посредством заключението на вещото лице д-р Е. Ч., като не се констатират съществени несъответствия и противоречия в удостоверените в медицинската документация данни и тези установени при проверката, извършена от ответника. Съгласно чл.10, ал.1 от Наредба № 8/03.11.2016г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, „бременните и родилките до 42 дни след раждането подлежат на профилактични прегледи и изследвания, осъществявани на диспансерен принцип, определени по вид и периодичност в приложение № 6“. В това приложение при нормална бременност и при бременност с риск е посочено, че при първо посещение се извършват МДИ за: хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, MCV, MCH, СУЕ, кръвна захар, урина - седимент, уробилиноген, кетони (до м.л. ІІІ), определяне на кръвна група и Rh фактор, онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи, изследване за сифилис, изследване за хепатит В /НbSAg/ и изследване за хепатит С /anti-HCV/, изследване за HIV (при съгласие) и микробиологично изследване на влагалищен секрет. Съгласно чл.3, ал.1 и ал.2 от Наредба № 8/03.11.2016г., диспансеризацията се провежда от лекар в лечебни заведения за извънболнична помощ, като едно лице не може да бъде диспансеризирано за едно и също заболяване в повече от едно лечебно заведение и/или от повече от един лекар за един и същ период от време. Ето защо, при първо посещение на пациента в „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД е следвало да бъдат назначени в пълен обем съответните МДИ, като направените преди това такива изследвания в други лечебни заведения не могат да заменят въведеното изискване. Законосъобразно е прието от управителя на НЗОК, че „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД, представлявано от д-р П. А. Х., в качеството си на изпълнител на медицинска помощ, не е спазило изискванията на Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, Наредба № 8/03.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение №14а към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. 2.Оспорената заповед по т.7 и т.8, е издадена за извършени 2 бр. нарушения по отношение на пациентите Т. М. А.-К. и С. Ц. Я., на изискванията на чл. 217, чл. 218, ал. 2, т. ІБ, т. 1 и чл. 219, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 2б към него и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и на чл. 243, чл. 244, ал. 1 и ал. 2, т. ІБ, чл. 245, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и приложение № 2 към него във връзка с чл. 244, ал. 4, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2023- 2025 г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО. Видно е от издадените амбулаторни листове № 23318302F51F/14.11.2023г. и № 23094003D500/04.04.2023г., че същите не са подписани от ЗОЛ. Съгласно чл. 217 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение №2б и глава десета. Съгласно разпоредбата на чл. 218, ал. 2, т.1Б, от НРД, амбулаторен лист се издава от лекаря от лечебното заведение за СИМП, като екземпляр от него на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ, се води по ред, определен от лечебното заведение, и към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря. В т.11 от „Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от ОПЛ или лекар специалист” от приложение № 2б към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е предвидено, че пациентът удостоверява с подписа си информираност за извършените му медицински дейности, назначени изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран. Аналогични по съдържание са и разпоредбите на чл. 243 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и на чл. 244, ал. 2, т. ІБ, съгласно която „пациентът подписва амбулаторния лист, с което удостоверява, че е информиран за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, като с подписа си декларира, че към момента на прегледа не е хоспитализиран“. В чл. 244, ал. 4 от НРД е регламентирано, че документите, в които е предвиден подпис на пациента, могат да бъдат подписани от него по един от следните начини: чрез формата на електронен документ с КЕП; посредством генериран от НЗИС н изпратен на посочен от пациента телефонен номер еднократен код, който има силата на положен електронен подпис от лицето; чрез техническо средство за полагане на електронен подпис (електронна писалка, таблет, който пренася подписа в цифров вид върху електронен документ и подписът може да се приравни на саморъчно положен такъв, и др.) и чрез подписване от пациента на отпечатан на хартиен носител документ. Първичните медицински документи, съгласно чл. 245, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2. В т.11 от „Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от ОПЛ или лекар- специалист е предвидено, че пациентът (родител, настойник/приемен родител) удостоверява с подписа си информираност за извършените му медицински дейности, назначени изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран. При тези данни, и след като ЗОЛ С. Ц. Я. и Т. М. А.- Коконова не са положили своите подписи, с което да са удостоверили, че са информирани за проведеното им лечение, то правилен се явява изводът на ответника, че „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД, представлявано от д-р П. А. Х., не е спазило изискванията за работа с първична медицинска документация. В производството пред съда не бяха установени обстоятелства, различни от възприетите от административния орган, годни да обосноват противоположни правни изводи, сочещи на допуснато от лечебното заведение нарушение на правилата за работа с медицинска документация. 3.Атакуваната заповед по т.9 и т.10, е издадена за констатирани 2 бр. нарушения спрямо пациентите И. Н. Н. и В. В. Н. на чл. 33, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл. 55, ал. 2, т.2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 2, ал. 4 от Наредба за осъществяване на право на достъп до медицинска помощ, във връзка с чл. 30 от НРД медицинските дейности за 2023-2025 г. Съгласно чл. 30 от НРД за МД за 2023-2025 г., изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД. Разпоредбата на чл.81, ал.3 ЗЗ гласи, че условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ се определят с наредба на Министерския съвет. Съгласно чл. 246 и чл. 247, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025г., електронните първични медицински и финансово-отчетни документи се изготвят в утвърден от НЗОК формат, подписват се с КЕП и се съхраняват съгласно изискванията на Регламент (ЕС) № 910/2014 на Европейския парламент и на Съвета от 23 юли 2014 г. относно електронната идентификация и удостоверителните услуги при електронни трансакции на вътрешния пазар и за отмяна на Директива 1999/93/ЕО (ОВ, L 257/73 от 28 август 2014 г.) и на ЗЕДЕУУ. Националната здравноосигурителна каса осигурява на изпълнителите на СИМП чрез електронния портал на НЗОК достъп с електронен подпис на лекаря специалист до информация за диспансеризирани при него пациенти с МКБ код на заболяванията и дата на диспансеризация. В чл. 84, ал. 1, т.3 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. е визирано, че „изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация в електронен вид в определен от НЗОК формат - за отчитане на ИМП за извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 2 „Първични медицински документи“. Лечебното заведение „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР МЛАДОСТ МЕД 1“ ЕООД, представлявано от д-р П. А. Х. на 23.01.2024г. и на 15.01.2024г. е изискало и е получило от ЗОЛ И. Н. Н. и от ЗОЛ В. В. Н., заплащане на такса за „електронно обслужване“, включваща покриване на разходи за електронна обработка на персоналната медицинска документация за пациента; влизане в информационните системи, базирани на здравни уеб платформи. От ЗОЛ И. Н. Н. и В. В. Н. е поискано заплащане на фиксирана сума от 5, 00 лева за дейности, които са задължение на всяко лечебно заведение, сключило договор с НЗОК във връзка с обработването на документацията в електронен вид. На 23.01.2024г. на И. Н. Н. е бил извършен консултативен, амбулаторен преглед от д-р М. Т., специалист по урология, т.е. оказана му е била медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. На 15.01.2024г. на В. В. Н. е бил извършен консултативен, амбулаторен преглед от д-р Л. Б., специалист по кардиология, т.е. оказана му е била медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. На двамата пациенти не е предоставена допълнителна „услуга“, която те да са поискали и която да е извън обхвата на медицинската дейност, заплащана от бюджета на НЗОК. Съгласно чл.2, ал.3 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ „здравноосигурените лица имат право на достъп до медицинска помощ извън тази по ал. 1 и 2, както и на допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, които се заплащат по цени, определени от съответните лечебни заведения при спазване изискванията на Наредбата“. В случая, спрямо пациентите от лечебното заведение не е извършена някаква допълнителна „услуга“ извън медицинския преглед и назначеното лечение. С изискването на суми от пациентите, различни „потребителската такса“ по чл.37, ал.1 от ЗЗО, са накърнени икономическите им права, защото те са заплатили за „услуга“, която нито са поискали, нито им е била предоставена. По силата на чл.30, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Аналогична е и разпоредбата на чл.2, ал.4 от НОПДМП, съгласно която „лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ, не могат да определят цени и да изискват и приемат плащания/доплащания от задължително здравноосигурените лица за предоставяната им медицинска помощ от пакета по ал. 1, за която лицата имат съответното направление, издадено по реда на тази наредба“. В конкретния случай, на ЗОЛ И. Н. Н. и ЗОЛ В. В. Н. са били издадени на 12.01.2024г. и на 16.01.2024г. електронни направления /бл. МЗ-НЗОК № 3/ за консултация с лекар-специалист, поради което и при извършване на прегледите от д-р М. Т. на 23.01.2024г. и от д-р Л. Б. на 15.01.2024г., лицата са дължали заплащане единствено на „потребителска такса“, но не и такса за „електронна обработка на документи“. Констатираното нарушение на императивните забрани по чл.33, т.4 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл.2, ал.4 от Наредбата, правилно са квалифицирани от административния орган, като основание за налагане на санкция „финансова неустойка“. На пето място, относно размера на санкцията съдът приема, че в тази си част административният акт е незаконосъобразен. Санкцията „финансова неустойка“ за извършените нарушения по т.1-т.6 в размер на по 100.00 /сто/ лева е наложена на основание чл. 414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., съгласно който, „когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лева“. Аналогична е и разпоредбата на чл.455, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. Разпоредбата на чл.416, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. постановява, че „когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лева“. Аналогична е и разпоредбата на чл.457, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. Правилно административният орган е приел, че нарушенията по т.7 и т.8 не покриват критериите за явна фактическа грешка и за маловажен случай по см. на § 1, т.4.1 от ДР на НРД за МД 2020-2022г., поради което и е наложил на лечебното заведение финансова неустойка за всяко от тях. „Маловажни случаи“ по смисъла на чл. 449, ал. 4 за извънболнична медицинска помощ са: а) липса на подпис на извършилия дейността ОПЛ в амбулаторния лист; извършилия дейността специалист в амбулаторния лист и/или в направлението (бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4); б) липса на някои от посочените в приложение № 9 консумативи – за изпълнителите на ПИМП; в) липса на някои от посочените в приложение № 10 консумативи за извършване на общомедицински дейности – за изпълнителите на СИМП. По силата на чл. 413 от НРД за МД 2020-2022г., респ. чл.454 от НРД за МД 2023-2025г., видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. Макар в атакуваната заповед да се съдържат мотиви, за определяне на размера на санкциите, съдът приема, че е извършена формална преценка обобщаваща, че „нарушенията са със завишена тежест“. Липсват съображения изследвани ли са обстоятелствата, които са от значение за прилагането на критериите, какви са били те и как са оценени тези обстоятелства за всяко едно от нарушенията поотделно. Така например отсъства аргументация какъв е общият брой на лицата, на които през 2023г. е бил извършен първичен профилактичен преглед по програма „Майчино здравеопазване“, поредността на извършване на нарушението, как е определена неговата тежест и т.н., за да се обоснове като справедлив определения размер на санкцията. Още повече, че в случая са налице групи еднотипни нарушения от страна на лечебното заведение. Този размер от 100, 00 /сто/ лева е необоснован и непропорционален на вида и тежестта на нарушенията. При всички пациенти има реално извършена диагностична и лечебна дейност и са положени необходимите медицински грижи за профилактика и подобряване на здравето им. Съдът счита, че наложената на лечебното заведение санкция не съответства на принципа за пропорционалност, регламентиран в чл.5, §4 от Договора за Европейски съюз и надхвърля необходимото за постигане на целите на ЗЗО и ЗЗ. Съгласно този принцип, една мярка не може да надхвърля границите на подходящото и необходимото за постигане на легитимно преследваните цели и в случаите, когато съществува избор между няколко подходящи мерки, трябва да се прибегне до мярката, която създава най-малко ограничение, а породените от нея неудобства не трябва да са несъразмерни е тези цели. Строгостта на санкцията следва да бъде съответна на тежестта на нарушението. В т.21-23 от решение на Съда по Преюдициалното заключение по делото Chmielewski С-255/14, постановено на 16 юли 2015г. е посочено, че съгласно постоянната практика на СЕС, при липса на хармонизация на законодателството на Съюза в областта на санкциите, приложими при неспазване на условията, предвидени от установен в това законодателство режим, държавите членки са компетентни да изберат санкции, които според тях са подходящи. Те въпреки това са задължени да упражняват компетентността си при спазване на правото на Съюза и на неговите общи принципи, а следователно и при спазване на принципа на пропорционалността (в този смисъл решения Ntionik и Pikoulas, С-430/05, ЕU: С: 2007: 410, т. 53 и Urban, С-210/10, ЕU: С: 2012: 64, т. 23). По- специално административните или санкционните мерки, предвидени в дадено национално законодателство, не трябва да надхвърлят границите на необходимото за постигането на легитимно преследваните от това законодателство цели (вж. решения Ntionik и Pikoulas, С-430/05, ЕU: С: 2007: 410, т. 54 и Urban, С-210/10, ЕU: С: 2012: 64, т. 24 и 53). В този контекст СЕС е уточнил, че строгостта на санкциите трябва да бъде в съответствие е тежестта на нарушенията, включително и като гарантират реално възпиращ ефект, като същевременно съблюдават основния принцип на пропорционалност (вж. решения Asociatia Accept, С-81/12, ЕU: С: 2013: 275, т. 63 и LCL Le Credit Lyonnais, С-565/12, ЕU: С: 2014: 190, т. 45). СЕС сочи, че за да се прецени дали определена санкция е в съответствие с принципа на пропорционалност, следва в частност да се вземат предвид вида и тежестта на нарушението, както и начинът за определянето на нейния размер. Националната юрисдикция следва да извърши контрол /с оглед на обстоятелствата по спора и по-специално на срока, в който нарушението е отстранено, на неговата тежест, както и на евентуалното наличие на вредоносен резултат/ дали размерът на санкцията не надхвърля необходимото за постигане на целите на закона. Тук е мястото да се допълни и, че правната теория и съдебната практика е последователна и непротиворечива по въпроса, че обстоятелствата, визирани от състава, очертават в тяхната съвкупност онова именно типично противоправно деяние, което нормата запретява като нарушение от даден вид. Обусловената типична обществена опасност на деянието е съобразена при фиксиране на общоустановената за него санкция, поради което тези обстоятелства не могат след това да се явят едновременно като такива, които определят и индивидуалната тежест на конкретното нарушение и следващото се за него индивидуализирано наказание. Ето защо, освен, че аргументите на ответника са бланкетни, те не могат да послужат и не обуславят налагането на санкцията „финансова неустойка“ в размер от по 100.00 /сто/ лева. При определянето й, органът трябва за всяко нарушение конкретно да съобрази как ще се постигнат целите на наказанието, отношението на нарушителя към извършеното и към последиците от това, тежестта на нарушението на плоскостта на защитените обществени отношения и в частност закрилата на правата на пациетните. Не е отчетено от ответника, че за първи път се констатират нарушения на условията и реда за оказване на извънболнична медицинска помощ. Поради това, заповедта следва да бъде изменена в частта, с която се налага санкция „финансова неустойка“ в размер на 100.00 /сто/ лева, като нейният размер бъде редуциран до минимално установения от 50.00 /петдесет/ лева за всяко едно от нарушенията. Съобразно изхода на спора, основателно се явява направеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски, които видно от списък по чл. 80 от ГПК са доказани в размер на 1 750.00 /хиляда седемстотин и петдесет/ лева. Предвид уважената част, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК, във вр. чл. 144 от АПК се възстановява сумата от 875.00 /осемстотин седемдесет и пет/ лева. В заключение, съдът приема, че заповедта е незаконосъобразен административен акт единствено в частта относно размера на „финансовата неустойка“ и поради наличието на основание по чл.146, т.4 АПК, следва да бъде изменена, като се намали същият до предвидения минимум от 50.00 /петдесет/ лева за всяко едно от нарушенията. Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2, от АПК, Административен съд София-град, ІІ-ро отделение, 22-и състав,