Решение № 132 от 12.2.2024 г. на Апелативен съд - София по дело № 1140/2023 г.

Производството е по реда на чл.258 и следв. ГПК. С решение № 260135/19.01.2023Г, постановено по гр.д.№10271/2019 г по описа на СГС, I ГО, 10 с-в, е осъдена МБАЛ „Национална Кардиологична Болница“ ЕАД, ЕИК 121663601, да заплати на М. Е. С., ЕГН ••••••••••, както следва: на основание чл. 49, вр. 45 ЗЗД, сумата от 180 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди от деликт, осъществен от служители на ответника и представляващ лекарска грешка, допусната при операция на ищцата на 16.04.2018 г. и последващи действия и бездействия, заедно със законната лихва от 16.04.2018 г. до окончателното плащане; на основание чл. 49, вр. 45 ЗЗД, сумата от 13971, 33 евро, представляваща обезщетение за имуществени вреди от деликта, осъществен от служители на ответника и представляващ лекарска грешка, допусната при операция на ищцата на 16.04.2018 г. и последващи действия и бездействия, заедно със законната лихва от 02.08.2019 г. до окончателното плащане, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата от 6569, 64 лв., представляваща съдебни разноски, като е отхвърлен иска за имуществени вреди за разликата над 13 971, 33 евро до пълния предявен размер от 29 000 лв.; Осъдена е МБАЛ „Национална Кардиологична Болница“ ЕАД, ЕИК 121663601, да заплати по сметка на Софийския градски съд, на основание чл.78, ал.6 ГПК сумата от 8293, 02 лв., представляваща дължима държавна такса и сумата от 1200 лв., представляваща разноски. Посочено е, че решението е постановено с участието на трето лице помагач на страната на ответника – ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ДРУЖЕСТВО „ЕВРОИНС АД, ЕИК 121265113. Решението е обжалвано от МБАЛ „Национална Кардиологична Болница“ ЕАД, чрез адв.Г.Г., с доводи, че е неправилно и незаконосъобразно. Възразява, че съдът не е отчел, че служителите на болницата са извършили всички необходими действия и са оказали необходимото медицинско лечение на М. С.. Позовава се на заключението на вещото лице д-р А. К., че няма нарушение в работата на съдовите хирурзи и крайния резултат е, че крайникът е с възстановено кръвообращение. По отношение на работата на д-р Б.Д.- ренгенолог се сочи, че същият е извършил назначения скенер, разчел го е, като е изразил професионално мнение и с това същият е изпълнил задълженията си. По отношение на д-р М.-невролог, се поддържа, че също няма данни за нарушения. По отношение на д-р Б.- анестезиолог се сочи, че е била снета необходимата информация за приеманите от нея медикаменти и е отчетено лечението с „Фраксипарин“, като вещите лица са категорични, че приложената доза „Фраксипарин“, повече от 14 часа преди операцията е профилактична, а не терапевтична, както и, че няма извършено нарушение при лечението с този медикамент. Позовава се на заключението на вещите лица, че по делото са били извършени всички необходими изследвания и прегледи преди пристъпване към оперативната интервенция, дадено е информирано съгласие от пациентката. Сочи, че съдът не е отчел, че в заключенията на вещите лица е посочено, че липсват данни за позицията, в която е извършена епидуралната анестезия, а е отбелязано само положение „по гръб“, касаещо позицията на оперативната интервенция и общата инкубационна анестезия, но не може да се направи извод каква е била позата на ищцата по време на извършване на анестезията, както и данни, че са правени четири опита за поставянето й. Поддържа, че не са отчетени наличието на основни рискови фактори за настъпването на неврологични усложнения са клас по ASA-ІІ или ІІІ, пункция в поясната област, множество пункционални опити, женския пол, затлъстяване, периоперативна антикоагулация, парамедианен достъп до епидурална анестезия, парестезия или навлизане на иглата и данни за епидурална/спинална анестезия в миналото. Позовава се на заключението на вещите лица, че причината за неадекватната епидурална анестезия са технически, не фармакологични, че усложнението от епидурален хематом с компресия и увреждането на гръбначния мозък може да настъпи и при проведена адекватна епидурална анестезия, при пациенти без предоперативно приложение на антикоагуланти. Възразява, че не е съобразено, че неврохирургът д-р С. от УМБАЛ „Царица Йоана“, извършил преглед на пациентката на 16.04.2018г. от 14-.14.30ч, е записал, че няма данни за необходимост от спешна неврохихургическа операция и е препоръчал извършването на МРТ-изследване с цел допълнителна диагностика, и не е изразил съмнение за наличието на неврохирургичен проблем. Няма към 16.04.2018г действащ стандарт по „Неврохихургия“, който да определя срокове за извършване на ЯМР, че ответната болница не е имала специалист „неврохирург“ и може единствено да се довери на опита и знанията на външен консултант, който е бил категоричен, че пациентката не подлежи на хирургическа интервенция. Поддържа, че не е доказано по делото допускането на професионална грешка от лекарите, отклонение от изискванията за извършване на оперативна интервенция и проследяването на състоянието на пациентката, неоправдано забавяне или бездействие във връзка с констатираната симптоматика. Претендира да се отмени решението и да се отхвърлят предявените искови претенции. Ответната страна- М. Е. С., чрез адв.И. Н. от САК, е оспорила въззивната жалба с доводи, че е неоснователна. Поддържа, че правилно съдът е приел, че е налице противоправно бездействие на лекарите, осъществяващи медицинска дейност при ответника. Счита за правилни изводите на съда, че независимо от заключенията на вещите лица, съгласно които е посочено, че и при операция в рамките на дванадесетия част не е гарантирано, че настъпилото усложнение ще бъде овладяно успешно без отражение върху бъдещото здраве на ищцата или ще настъпи съществено подобрение на състоянието й, то при своевременни действия е имало шанс за запазване на здравето на пациентката в рамките на шест, евентуално дванадесет часа. Сочи, че възраженията във въззивната жалба са, че отделните действия на всеки един лекар са били правилни, но по делото е установено, че не са били достатъчни, навременни, качествени, както и съгласувани помежду си. Изтъква, че за поставянето на анестезия не е дала съгласие, което се доказва от заключенията на вещите лица по графологичните експертизи. Относно възраженията за употребата на „Фраксипарин“ се позовава, че в решението си съдът не е включил тази употреба или неупотреба на този медикамент като част от нарушението, както и, че кръвната група била определена, че част от нарушението е позицията на тялото на пациентката при поставянето на анестезия, както и извършването на конкретен брой опити за поставянето й. Относно доводите, че са й били извършени всички необходими изследвания и прегледи, се позовава на заключението на вещите лица, че е било необходимо назначаването на ЯМР, прочит на ЯМР резултатите и предприемане на действия въз основа на тези резултати. Същите доводи се излагат и по отношение на възражението за липсата на необходимост от извършване на неврохирургична операция, тъй като вещите лица са заключили, че остро настъпилата спинална компресия, особено ятрогенната и предизвикваща тежка неврологична симптоматика, подлежи на оперативна ревизия и декомпресия в спешен порядък, че настъпилата внезапна промяна в състоянието след операцията е индикация за спешни диагностични и лечебни процедури. Цитира заключението на СМЕ, че оптималните срокове за осъществяване на декомпресия при доказана или дори подозирана с голяма вероятност спинална компресия е в рамките на три до шест часа от настъпването й, като максимално допустим срок с очакван благоприятен резултат се приема период от 12 часа. Претендира да се остави без уважение въззивната жалба и да се потвърди обжалваното решение. Третото лице помагач по делото-„ЗД Евроинс“ АД, представлявано от юрисконсулт Й. Д., е оспорило въззивната жалба, с доводи, че решението е неправилно и необосновано. Сочи, че след установената симптоматика за липса на чувствителност на долните крайници, са били извършени всички действия, които са били възможни в лечебното заведение- консултация с неврохирург и невролог, образно изследване, съобразно възможностите на болницата, тъй като не е разполагала с апарат за ЯМР, което е довело до забавяне. Последното е организирано в първия възможен момент за извършващото лечебно заведение –„Пирогов“. Поддържа, че неправилно съдът е приел, че е налице забавяне на извършеното изследване, като такова е било извършено, макар и да няма писмен документ от консултацията, както и, че ответната болница е била в невъзможност да извърши неврохирургична операция, а и такава не е била спешна. При евентуалност излага доводи, че ако се приеме, че е налице оказана ненавременна помощ на пациентката, то следва да се отчете, че вещите лица по експертизите са посочили, че е била налице само вероятност за пълно възстановяване, поради което поддържа, че действията на лекарите само са допринесли за вредите, но не са ги причинили изцяло, поради което следва да се намали отговорността на лечебното заведение. Претендира да се отмени обжалваното решение. В писмените защити на процесуалните представители на страните се поддържат доводите, изложени във въззивната жалба и отговора по нея. Въззивната жалба е депозирана в законоустановения срок, от надлежна страни и против обжалваем съдебен акт, поради което е допустима. Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА. Ищцата-М. Е. С. е посочила в исковата молба, че на 11.04.2018г. е почувствала силно изтръпване на левия си крак и забелязала, че същият е побелял. Личният й лекар я изпратил в МБАЛ „Национална кардиологична болница“, където я прегледали и й казали, че няма необходимост да я приемат по спешност в болницата. На 12.04.2018г. отново отишла в МБАЛ „НКБ“, като била хоспитализирана. Установено било, че има тромб, наличие на емболия и била предприета оперативна интервенция на 16.04.2018г. Преди нея са й били направени четири неуспешни опита за спинална анестезия, след което е усетила остра болка в двата си крака, за която е казала на присъстващите лекари, но не й обърнали внимание. След неуспешните опити за извършване на регионална анестезия, ищцата била въведена в пълна анестезия и оперирана за отстраняване на тромб от артерия на левия крак. Преди операцията не й е бил извършен предварителен преглед от анестезиолога, участвал при операцията, не е била разпитана от лекарите, които е трябвало да я оперират, какви лекарства е приемала, поради което не е бил установен и взет под внимание предписаният й „Фраксипарин“ няколко дни по-рано. След операцията ищцата е получила параплегия – пълна парализа на двата крака и загуба на контрол върху мускулите на пикочния мехур и ректума. В резултат на неуспешните опити и многократното травмиране на гръбначния стълб се e образувал епидурален хематом, чието развитие било благоприятствано и от приложените антикоагуланти „Фраксирапарин“ и сдедоперативно „Хепарин“. Посочила е, че увреждането на гръбначния й мозък е настъпило вследствие на неадекватно лекарско третиране. След операцията не били взети мерки до шестия час, до който е било възможно да бъде отстранен хематома и през което време ищцата е имала шанс да не получи пълна параплегия. Изложила е твърдения, че неглижирането на оплакванията й и забавянето в лечението представлява грубо нарушение на Закона за здравето и Кодекса на професионалната етика на лекарите. В 19: 00ч. на 16.04.2018г. (повече от шест часа след операцията), по настояване на сина на ищцата, същата е била закарана в УМБАЛСМ „Пирогов“, където й е направено изследване ЯМР, за което ответникът не разполага с необходимата апаратура. Установено е, че е налице „епидурален хематом от Th8 до L5-Sl в остра фаза на еволюция, на ниво Th8-9 колекцията компромира откъм дорзално… въздушни мехурчета, разположени епидурално проследяващи се на Th8 do L5-S2”. Посочила е, че лекарят, участвал при поставяне на анестезията от МБАЛ „НКБ“ – д-р Б., не е поискал ищцата да бъде прегледана от неврохирург в УМБАЛСМ „Пирогов“ и спешно оперирана за декомпресия на епидуралния хематом, а я е върнал в МБАЛ „НКБ“, където не били предприети никакви мерки и не е извършена спешна операция от неврохирург за своевременното отстраняване на хематома в следоперативния й период. Изложила е доводи, че ако хематомът е бил отстранен до 6 часа след възникването му, а не както се е случило – повече от 24 часа по-късно, в организма й е нямало да настъпят необратими увреждания, довели до инвалидизацията й. Ищцата е била преведена в УМБАЛ „Св. И.н Рилски“ на 17.04.2018 г. в 08: 00 ч. и приета в неврохирургия за спешна операция, извършена от 15: 00 ч. до 17: 45 ч. на 17.04.2018г. с цел да се осъществи „максимално възможната евакуация на хематома и лаваж на епидуралното пространство“, но въпреки това е останала парализирана. Била изписана от УМБАЛ „Св. И.н Рилски“ на 30.04.2018г. като оплакванията й при изписването били: долна параплегия от извършената анестезия на 16.04.2018 г. в МБАЛ „НКБ“ ЕАД. На 30.04.2018 г. ищцата е пристигнала в Германия, постъпила за лечение в Университетската болница в Хайделберг. В медицинското удостоверение е посочено, че „съществува пълна пареза на краката с премахване на възможността за стоене и ходене, както неврогенна пареза на пикочния мехур и червата. Въз основа на парезата, пациентката е зависима от инвалидна количка.“; степента на инвалидност на ищцата е определена на 100%. Изложила е доводи, че към настоящия момент е в инвалидна количка; цялата долна част на тялото й от пъпа надолу е напълно парализирана, включително е изгубила контрол над пикочния си мехур и ректума; нуждае се от асистенция при извършване на тоалет и най- елементарните ежедневни дейности; няма прогнози да настъпи подобрение на състоянието й. Преди операцията е била здрава, щастлИ., работоспособна личност, чувствала се е пълноценен човек и е помагала с каквото може на близките си, имала е приятел, живеела е в България, където са всичките й роднини, приятели и познати; работила е като преподавател по изобразително изкуство, работила е с ученици и колеги, получавала е заплата над 1200 лв. месечно, работила е и допълнително към Нов Български Университет; обичала е разходките сред природата, екскурзиите и забавленията. След операцията й се налага да живее е Германия, приятелят й няма възможност да се премести при нея; чувства се самотна, ненужна и непълноценна. Изложила е доводи, че лекарите, работещи при ответника, са нарушили чл.80 ЗЗ- положените медицински грижи не отговарят на общоприетия стандарт, чл.9 от Правилата за добра медицинска практика на лекарите в България, чл.81, ал.2 ЗЗ-своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, пълен обем и ефикасност-несъобразяване, че й е бил предписан „Фраксепарин“-антикоагулант, имащ съществено значение за прилаганата анестезия и кръвосъсирването, неизвършване на всички изследвания и прегледи преди операцията-определяне на кръвна група, образно изследване, ядреномагнитен резонанс, рентгенография на гръден кош, КТ и други образни изследвания, не е била приведена в правилна позиция при поставяне на спиналната упойка, не са предприети мерки за възможно увреждане след съобщаване от пациентката за остра болка и в двата крака, което е довело до разрастване на епидурален хематом, нанесъл увреждания на гръбначния мозък, Кодекса за професионална етика, чл. 81, чл.86, чл.88, чл.89 и чл.92 ЗЗ- нарушения при предоставяне на информирано съгласие за извършване на медицински дейности и неподписване на същото от нея. Претендирала е обезщетение за имуществени вреди за нанесеното й увреждане и необходимост от специализирани грижи за направени необходими и полезни разноски за лечение и терапия, включително транспорт, в общ размер на 29000 лв. и обезщетение за неимуществени вреди от увреждането, довело до инвалидност в размер на 180 000лв. Ответникът-МБАЛ „Национална Кардиологична Болница“ ЕАД е оспорил исковете по основание и размер. Посочил е, че ищцата е била приета в клиниката с предварителна диагноза емболия на а.поплитея на 12.04.2018г. Поради компенсираното състояние на крайника е преценено, че не се е налагало спешна оперативна намеса, а следва да се извърши първо образно изследване-скенер ангиография. След първата хоспитализация е била извършена втора за извършване на хирургично лечение. Посочил е, че причината за документалното оформяне на две отделни хоспитализации е необходимостта да се спазват изискванията на НЗОК, които налагали болничната медицинска помощ да бъде извършена на база алгоритми на клинични пътеки. Излага доводи, че преценката първо да бъде извършено образно изследване и след това операция е правилна, като се позовава на допусната техническа грешка относно датата на ултразвуковото диагностично изследване, което твърди, че е извършено на 15.04.2018 г., която е и датата на подписване на информираното съгласие, датата на операцията е 16.04.2018 г., оперативният протокол е от тази дата, но е отпечатан на дата 17.04.2018 г. Оспорил е, че преди операцията не бил взет предвид факта, че на ищцата й е предписан „Фраксипарин“; тъй като липсвали данни в медицинската документация да й е назначаван по-малко от 12 часа преди операцията, както и въобще да е провеждано антикоагулантно лечение в този период. Оспорил е да е имало четири неуспешни опита за спинална анестезия; че „след първия неуспешен опит“ медицинската сестра е казала, че ищцата е легнала неправилно; че преди да бъде поставена под обща анестезия, ищцата е казала на присъстващите лекари, че е усетила остра болка в двата крака. След като са й били обяснени различните възможности за анестезия, ищцата е предпочела епидурална анестезия. Посочил е, че епидуралната анестезия е била успешна при втория опит. При започване на операцията се е появявила болка при разслояване на тъканите, което наложило преминаване към обща интубационна анестезия, което било обяснено на ищцата. След събуждане на ищцата в 10: 40 ч., същата е имала запазена подвижност и сетивност на долните крайници, изведена е от реанимация в 10: 50 ч. и е включена на инфузия с Хепарин. Оспорил е да са неглижирани оплакванията на ищцата и да е забавено лечението, тъй като пациентката е била прегледана, хоспитализирана и оперирана в срокове и обем, съобразно всички международни ръководства по съдова хирургия и Медицински стандарти. Извършените диагностични и лечебни процедури били своевременни и компетентни. Изложил е доводи, че усложненията при ищцата, настъпили от епидуралната анестезия, е риск, който съпътства този вид манипулация; като същите са били открити своевременно, били са предприети мерки за последващото им диагностициране и лечение. Настъпилите вреди са в резултат на последващи действия на други медицински заведения, поради което не следва да се ангажира отговорността му. Третото лице помагач на ответника-„ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ДРУЖЕСТВО ЕВРОИНС“АД е оспорило исковете. С решението си първоинстанционният съд е уважил исковите претенции, като е приел, че служителите на болничното заведение са извършили действия в противоречие с утвърдените стандарти на медицинската помощ-противоправно бездействие на лекарите относно осъществяване на правото на пациента за избор на лечение при съобразяване на рисковете от дадена интервенция. Бездействие, довело до неотстраняване на причината за настъпване на противоправния резултат, при наличие на медицински обоснована вероятност от прекъсване на причинния процес, водещ до увредата на пациентката. Приел е, че са доказани имуществените и неимуществени вреди, поради което е присъдил в пълен размер обезщетенията за същите. От представената по делото медицинска документация и от заключенията по съдебно-медицинските експертизи, изготвени от вещи лица- неврохирурзи и анестезиолози, се установява, че на 12.04.2018 г. ищцата е била приета в МБАЛ „Национална кардиологична болница“ ЕАД, Клиника по съдова хирургия и ангиология, за скенер ангиография (контрастно изследване на артериалните съдове) по повод предхождаща слабост в краката при изминаване на 50 м., с внезапно появило се изтръпване и побледняване на пръстите на левия крак. От епикриза от 14.04.2018 г. се установява, че ищцата е с придружаваща екстрасистолна аритмия и установена клапна патология, приема медикаментите Ритмонорм и Паматон. Извършени са й били лабораторни и биохимични изследвания, рентгеново изследване на бял дроб и сърце, електрокардиограма, диагностичен ултразвук на периферната съдова система, периферна аортоартериография; проведена е консултация с кардиолог. Поставена й е диагноза „давностна емболия на двете задколенни артерии“. На 15.04.2018г. ищцата е постъпила повторно в МБАЛ „Национална кардиологична болница“ ЕАД, Клиника по съдова хирургия и ангиология, за провеждане на планово оперативно лечение. Извършени са й изследванията, изисквани от клиничната пътека: пълна кръвна картина и биохимия, кръвна група с определяне на Rh фактор, електрокардиограма, рентгеново изследване на бял дроб, диагностичен ултразвук на периферната съдова система, аортография с контраст, при която е установена патология; проведена е консултация кардиолог и анестезиолог. На 16.04.2018 г. е проведена преданестезиологична визитация, ищцата е подписала предоперативна анкета. От оперативния протокол от 17.04.2018 г. се установява, че на 16.04.2018 г. в периода 09: 00 ч. – 10: 30 ч. е била извършена оперативна интервенция на ищцата. Поради неуспешен опит за епидурална анестезия, операцията е била проведена при условията на обща анестезия. Непосредствено след операцията ищцата е била настанена в реанимация, откъдето е изведена в 10: 50 ч. и включена на инфузия с Хепарин. На 16.04.2018 г., след излизане от упойката, в 12: 10 ч., ищцата се е оплакала от слабост в долните крайници. На същата дата - 16.04.2018 г., между 12: 30 ч. – 13: 30 ч., от Отделение по образна диагностика при МБАЛ „НКБ“ ЕАД е извършена компютърна томография на гръбнак с контраст и постконстрастно скениране, от което се установява съмнение за хематом. Според консултиращия невролог тази находка не е обяснила клиничната картина, поради което е препоръчано извършване на МР миелография. На 16.04.2018 г. е била извършена консултация с неврохирург – д-р С. в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, който е констатирал, че ищцата е с долна параплегия след епидурална анестезия, вяла, с липса на дълбока сетивност, предписано й е било клинично проследяване и ЯМР на торако-лумбален отдел. На същата дата - 16.04.2018 г. ищцата е била транспортирана в УМБАЛ „Пирогов“ за провеждане на ЯМР, при извършването на което, в 20: 35 ч. е установен епидурален хематом с изразено обемно действие. В 22: 30 ч. ищцата е била върната в МБАЛ „НКБ“. На 17.04.2018 г., в 05: 43 ч., е била изписана от МБАЛ „НКБ“ и в 07: 12 ч. е била преведена за оперативно лечение в УМБАЛ „Свети И.н Рилски“ ЕАД, Клиника по неврохирургия за оперативно лечение. При постъпването й в УМБАЛ „Свети И.н Рилски“ ЕАД е било констатирано, че е с долна вяла параплегия. На 17.04.2018 г., в 15: 00 – 17: 45 ч., й е била проведена операция под обща анестезия, при която е евакуиран епидурален хематом. На 25.04.2018 г. е направен контролен МРТ, като е констатирана значителна редукция в обема му; окончателната диагноза е компресия на гръбначния мозък. По делото е предявен иск с правно основание чл.49 вр. с чл.45 ЗЗД за деликтна отговорност, за уважаването на който следва да се установи дали ответникът е извършил противоправно действие, дали са причинени вреди, които да са в причинна връзка с действието, които въпроси са спорни между страните, както и дали е налице вина от извършителя на действието. Въз основа на фактическите твърдения в исковата молба следва да се приеме, че се сочи деликтно основание на отговорността, в който смисъл е и съдебната практика- Решение №1228/18.12.2008г на ВКС по гр.д.№ 4894/2007г, V ГО, ГК. Анализирайки ЗЗ, ЗЛЧ и Правилата за добра медицинска практика съдебната практика дефинира понятието „лекарска грешка” като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ- своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане. Съдебната практика /напр. решение по гр. д. № 985/2020 г. на ІV г. о. / приема, че противоправно е поведението, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ– чл. 79, ал. 1 от Закона за здравето /33/; с утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната област – чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния принцип на правото на медицинска помощ – качество, което понятие е посочено в чл. 80 ЗЗ и включва в себе си своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите, посочени в чл. 86, ал. 1 ЗЗ, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари – арг. от чл. 190, ал. 1 ЗЗ. Деянията, които противоречат на посочените изисквания, могат да се изразяват в различни действия или бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза, несвоевременно предприемане на лечение и др. /в този смисъл е и становището, изложено в доктрината след извършено изследване на съдебната практика-, "Медицинският деликт", С., 2018 г., изд. Център за обучение на адвокати "Кр. Цончев ", Ст. Ставру "Лекарската грешка. Гражданска отговорност на лекаря в практиката на ВКС, Гражданска колегия", С., 2015 г., изд. Сиела/ В практиката на ВКС, обективирана в решения постановени по реда на чл. 290 ГПК, е прието, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя (лекаря) - на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура. /вж. Решение № 103 от 25.07.2019 г. на ВКС по гр. д. № 2700/2018 г., III г. о., ГК./ Противоправността като обективен юридически факт, включен във фактическия състав, обуславящ отговорността за непозволено увреждане, представлява по своето правно естество несъответствие между предписаното от уредените нормативни или общоприети правила за поведение и фактическо осъщественото от дееца. За ищеца е доказателствената тежест да установи чрез пълно и главно доказване, както предписва правната норма на чл. 154, ал. 1 ГПК, противоправността на вредоносното поведение на служител при ответника. Следователно, от събраните по делото доказателства при формиране на вътрешното убеждение на съда (арг. чл. 12 ГПК, във вр. с чл. 235, ал. 2 ГПК) трябва да се установи по несъмнен, безспорен, категоричен начин, че са нарушени установените стандарти на добрата медицинска практика, че извършените оперативните намеси са довели до изживените от ищцата болки и страдания. Между страните по делото се спори дали са спазени правилата на медицинската наука при поставяне на епидурална анестезия на пациентката, диагностициране на състоянието й след операцията, диагностицирането на възникналото усложнение- епидурален хематом и дали са извършени своевременно действията по отстраняването му. По отношение на твърдението относно поставянето на епидуралната анестезия, за което се твърди, че е довело до настъпване на вредата, следва да се разгледа дали същото отговаря на посочените изисквания, чрез прилагане на утвърдените от медицинската наука методи и технологии, общоустановените методи за диагностика и лечение, критерии за качество /чл.80 ЗЗ/, медицински стандарти /чл.6, ал.1 ЗРЗ/, добрата медицинска практика. Въз основа на заключенията по медицинските експертизи–неврологична и анестезиологична се установява, че след операцията при пациентакат е настъпило обездвижване и обезчувствяване на долните крайници поради възникнал епидурален хематом в гръдно- поясния отдел на гръбначния стълб, като е настъпила компресия на гръбначния мозък, нарушение на неговото кръвоснабдяване с трайни исхемични и хипоксични нарушения, което е причинило пълна парализа. Хематомът е възникнал в резултат на механично увреждане от спиналната канюла или спиналния катетър на венозен съд от епидуралния венозен плексус по време на опитите за епидурална анестезия. От заключенията на вещите лица се установява, че не са допуснати пропуски в лечебния процес до настъпване на усложнението, тъй като са били направени всички необходими изследвания, прегледи, консултации. Относно спорния въпрос за предписания и приеман медикамент „Фраксипарин“ са посочили, че е било необходимо да се приема, като същият правилно е бил спрян 12 часа преди извършване на анестезията и, че този медикамент няма отношение към образувалия се хематом. По отношение на поставянето на епидуралната упойка не може да се установят броя на опитите, които са извършени, като допустимите според медицинската литература и според заключението на вещите лица анестезиолози са до 4. Възможно е настъпването на неадекватна епидурална анестезия, между 15 % и 45%, като причините за това могат да бъдат технически /неподходяща екипировка, неопитност на анестезиолога, трудна анатомия на пациента/ и фармакологични /избор на анестетик, използвана доза и др./ Вещото лице е приело, че при ищцата причините са били технически, че е налице връзка между приложената епидурална анестезия и настъпилото усложнение-епидурален хематом с компресия и увреждане на гръбначния мозък. Уточнило е, че такова усложнение може да настъпи и при проведена адекватна епидурална анестезия, като основните рискови фактори са пункция в поясната област, множество пункционни опити, женски пол, затлъстяване, предоперативни антикоагуланти, парамедиален достъп за епидурална анестезия, парестезия при навлизане на иглата и данни за проведена епидурална/спинална анестезия в миналото. Въз основа на изложеното следва да се приеме, че не се установяват действия или бездействия на лекарите преди настъпване на операцията, съобразяване на предписан медикамент „Фраксипарин“, при поставяне на епидуралната анестезия, макар и същата да е била неадекватна, при извършване на операцията. Следва същото да се приеме, че е допустим риск при изпълнение на поставянето на анестезията, който по медицински данни е в рамките на 1: 50 000 до 1: 200 000. Следва да се разгледат възраженията на ищцата относно липсата на дадено от нея информирано съгласие на Листа за предоперативна анестезиологична консултация-л.244 по делото, оспорен от ищцата с твърдения, че положеният подпис не е неин. По делото са изслушани заключения по графически експертизи-първоначална и повторна, съгласно които положеният подпис не е на ищцата, а от друго лице с влагане на старание за имитация на действително съществуващ подпис на лицето. Въз основа на горното се установява, че е нарушена разпоредбата на чл.87, ал.1 ЗЗ, в която е предвидено изискването медицинските дейности да се осъществяват след изразено информирано съгласие от пациента, а чл.88, ал.1 ЗЗ сочи, че то се предоставя след като лекуващият лекар уведоми пациента за 1. диагнозата и характера на заболяването; 2. описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; 3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично- лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; 4. вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Медицинската информация следва да се предостави на пациента, своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение (чл. 88, ал. 2 ЗЗ). Информираното съгласие, както и информацията по чл. 88, се предоставя в писмена форма при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му (чл. 89, ал. 1 ЗЗ), с изключение на случаите, когато непосредствено е застрашен животът на пациента и 1. физическото или психичното му състояние не позволяват изразяване на информирано съгласие; 2. е невъзможно да се получи своевременно информирано съгласие от родител, настойник или попечител, от лицето по чл. 87, ал. 5, от дирекцията по чл. 87, ал. 6 или от лицето по чл. 162, ал. 3 в случаите, когато законът го изисква (чл. 89, ал. 2 ЗЗ). Когато пациентът се е съгласил с определена манипулация, процедура и т.н., но след като е получил информацията по чл. 88 ал. 1 ЗЗ, рискът от възникването на съответни усложнения преминава върху него. Той е бил уведомен за потенциалните рискове и се е съгласил с тяхното вероятно настъпване. Ако обаче на пациента не е предоставен минимумът информация по чл. 88, ал. 1 ЗЗ, рискът не се е прехвърлил върху него и отговорност за настъпването му следва да се носи от медицинския специалист и/или лечебното заведение (солидарно), макар вредата да не е настъпила в резултат на друго противоправно поведение. Осъществяването на медицинска интервенция без получаване на информирано съгласие от пациента, означава че тя се предприема на риск на лекаря. /Така Ставру, С. Лекарската грешка. Гражданска отговорност на лекаря в практиката на ВКС, ГК, С, 2015, стр. 67./ В конкретния случай се установява липсата на дадено съгласие от страна на пациентката. Липсата на предоставена й информация, е довело до това, да не може да прецени и вземе решение относно използването на този вид анестезия, ако е била уведомена за рисковете и да избере друг вид анестезия, каквато не би довела до възникване на епидурален хематом и каквато е била приложена. Въз основа на това се установява, че е налице причинна връзка между противоправното бездействие на лекарите при ответното болнично заведение с настъпилото усложнение. Другият спорен въпрос е относно действията и бездействията на лекарите при ответника след провеждането на оперативната интервенция-проследяване на състоянието на ищцата, диагностициране на усложнението и предприемане на лечението му. От заключенията на вещото лице д-р М. и д-р П. се установява, че лечението на хематома е следвало да е оперативно. Д-р П. е приел, че след установяване на отпадналата неврологична симптоматика и категоричното диагностициране на епидуралния хематом при извършеното ЯМР в „Пирогов“ е било целесъобразно да се изиска нова спешна неврохирургична консултация, което не е било направено. Състоянието на пациенката- данни за остър епидурален хематом, компримиран гръбначен мозък, са изисквали такава консултация, каквато не е била проведена. Възражението във въззивната жалба, че специалистът от друго лечебно заведение не е предписал спешно извършване на операция не освобождава лекуващите лекари на ответника да извършат спешно нова консултация, каквито указания са получили, при наличие на вече установен епидурален хематом. Вещото лице счита за несвоевременни и неадекватни на резултата от магнитно резонансното изследване действията на лекарите и по-специално – пропускът да изискат нова неврохирургична консултация след установяване с категоричност на диагнозата остър епидурален хематом, както и неизвършването на хирургично лечение (декомпресия) във възможно най-ранния етап от установяване на диагнозата. Според вещото лице д-р М. след настъпилото усложнение по време на опитите за локална анестезия не са взети предвид всички възможни мерки за избягване на последващите усложнения – окончателни диагностициране и предприемане на своевременно оперативно лечение, за да се избегнат дефинитивните неврологични увреждания при болната, или поне да се създадат по- благоприятни условия за възстановяване. След настъпване на усложнението, действията на медицинския екип не са своевременни и адекватни – липсва хирургична активност в ранния период след установяване на увредата, забавено е провеждането на магнитно-резонансната томография, не е извършена повторна неврохирургична консултация след това изследване, липсва документирано клинично обсъждане на развитието на заболяването, причините за настъпването, диагностичните процедури, начините и възможностите за лечение. Възраженията на въззивника, че не е наличен апарат ЯМР, че се е наложило да организира извършването на такъв преглед в друго лечебно заведение, не водят до извод, че са оправдани бездействията на лекарите за спешно организиране на отстраняването на хематома и то непосредствено след установяването на неговото възникване. Обстоятелството, че е осигурена консултация с друго лечебно заведение не освобождава ответника от полагане на последващи грижи за продължаване на лебението на пациентката. В тази връзка е от съществено значение, че вещите лица неврохирурзи д-р М. и д-р П. са посочили, че ранната диагноза за наличието на хематом е критична за прогнозата за възстановяване, като е следвало след установяването му да се извърши оперативно лечение- декомпресия за евакуация на кръвоизлизва и създаване на условия за пълно или частично възстановяване на неврологичния дефицит. При операция до осмия час от появата на клиничните признаци има най-добър клиничен резултат – до пълно възстановяване, а при извършване на декомпресия до дванадесетия час се съобщават добри резултати – в някои случаи пълно или частично възстановяване (заключението – л.549 по делото). Подробната справка в световната практика, направена от вещото лице, сочи, че според всички автори до осмия час е най- сигурният времеви прозорец, в който може да се постигне много добър резултат по отношение на неврологичната симптоматика. Следващият период е дванадесетия час, като след дванадесетия час резултатите са съмнителни - може да има някакво минимално подобрение, но и пълно възстановяване. При изслушването в съдебно заседание вещото лице е посочило, че при установяване в 12.00 часа на параплегията и осем часа по-късно на диагнозата, до четири часа след това - към 24.00 – 01.00 часа е възможно да се организира такава операция, т.е. в рамките на дванадесетия част след проявата на клиничните симптоми. Според вещото лице д-р М. остро настъпилата епидурална компресия и предизвикваща тежка неврологична симптоматика, като в случая, подлежи на оперативна ревизия и декомпресия в спешен порядък. След провеждане на МРТ в 20.30 часа на същия ден се установява с категоричност вида и характера на полученото увреждане – епидурален хематом с изразено обемно действие. Оптималните срокове за осъществяване на декомпресия е в рамките на три до шест часа от настъпване на компресията, като за максимално допустим срок с очакван благоприятен резултат се приема период от 12 часа. Вещото лице е посочило, че след томографията в МБАЛ „НКБ“ е било възможно да се предприемат действия за отстраняване на хематома в по-ранен етап, макар да не може да се твърди с категоричност, че това би предотвратило развитието на необратима парализа на долните крайници (виж отг. на въпрос №11 – л.519). При разпита в съдебното заседание вещото лице е уточнило, че макар ответникът да не разполага с неврохирургия, в София такИ. има във всички големи болници - „Пирогов“, „Токуда“, Окръжна болница, ИСУЛ, „ Св. И.н Рилски“, където е било възможно да се направи тази операция. Обстоятелството, че в такИ. случаи може да има организационни проблеми, не е пречка в София да се направи такава спешна операция. Въз основа на експертните заключения относно забавянето при осигуряване на извършването на операция и то в срокове /часове след установяването й/, в които същата би била ефективна, следва да се приеме, че е налице противоправно бездействие на служителите на ответника, което е във връзка настъпилата увреда на здравето на пациентката. С бездействието е нарушен принципът на своевременност при предоставяне на лекарска помощ. При установяване на противоправно поведение-бездействие на лекарите при ответника, което е във връзка с настъпилия вредоносен резултат, то следва да се определи размер на обезщетение за претърпените неимуществени вреди от пациентката. Въз основа на ангажираните доказателства се установява, че ищцата е необратимо парализирана от пъпа надолу, включително и вътрешните органи; зависима е от инвалидна количка и чужда помощ за санитарно-хигиенни нужди; не може да измие самостоятелно горната и долната част на тялото в инвалидна количка. Трансферът от леглото до инвалидната количка и обратно може да извършва сама с плъзгащ борд. Когато се прехвърля на стола за душ и тоалет, се нуждае от плъзгащ борд и помощ. Определена й е 100% инвалидност. По делото са ангажирани гласни доказателства чрез разпит на свидетеля А. Ч., син на ищцата, който е дал показания, че майка му е изцяло парализирана, като има параплегия на двата крака и на тазовите органи- пикочен мехур, ректум, право черво, анус и т.н. - тя не може да движи краката си, не може да ходи по малка и голяма нужда, прикована е на инвалиден стол; тялото й от пъпа надолу е абсолютно неподвижно, без никаква сетивност. Принудена е да живее в дом за възрастни и болни хора, защото има 24-часова нужда от помощ, от специални грижи, включително за хигиенно-битовите си нужди. Налага се е и самият свидетел да помага в обслужването на ищцата, защото сестринската помощ е само сутрин. Преди операцията ищцата е била изключително активен и работлив човек; занимавала се е с изкуство, била е преподавател в училище и в Нов български университет; била е изключително самостоятелна; организирала е изложби, пътувания със свои ученици и студенти; била е щастлИ. и е водела пълноценен живот. Тъй като свидетелят е единственото дете на ищцата, който от много години живее в Германия, предвид неблагоприятната прогноза, е взел решение заедно с майка си да я премести да живее в Германия. Но тъй като в Германия той е единственият й близък и ищцата не знае езика и не познава никого, тя е станала лабилна психически; живее в страх от рани, от пикочни възпаления; изпитва невропатични болки, за които не помага никое лекарство. Следва да се съобразят възрастта на ищцата-58 години, здравословното й състояние преди инцидента- работоспособна възраст, активен социален живот, постъпването й в клиниката в подвижно състояние, и изписването й с постоянна парализа на долната част от тялото, включително на вътрешни органи, като това състояние е необратимо; нуждата от постоянни грижи от трети лица, промяната в психиката, в социалните й контакти, наложителността да промени местожителството си и да живее в чужбина. Въз основа на тези критерии следва да се уважи исковата претенция в пълния й предявен размер от 180 000лв. за репариране на претърпените неимуществени вреди, ведно със законната лихва върху нея. По отношение на исковата претенция за имуществени вреди, претендирани в размер на 29 000лв., пред въззивната инстанция не са наведени възражения за размера й, които да се обсъдят, поради което и същата следва да се уважи в претендирания и установен с представените по делото доказателства размер. Поради съвпадане на изводите на двете съдебни инстанции, решението следва да бъде потвърдено на основание чл.271 ГПК в обжалваната му част. С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.3 ГПК ответната страна има право на присъждане на разноски, но процесуалният представител на същата е заявил в съдебното заседание, че не желае присъждане на такИ.. Мотивиран от горното, съдът