Решение № 4423 от 12.6.2024 г. на Административен съд - Бургас по дело № 1959/2023 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на М. Д. М., [ЕГН], с адрес: [населено място], [жк], [адрес], против решение № РД-Е126-241/07.09.2023г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което по отношение на жалбоподателката, за проведено от нея лечение в Конфедерция Швейцария в периода 19.09.2019г. – 05.12.2019г. е определена за възстановяване по цени на НЗОК сума в общ размер на 13 016.75 лева и е отказано възстановяване на сума над 13 016.75 лева до размера на претендираната сума за възстановяване от 31 810.14 CHF. С жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспореното решение поради неправилно определяне размера на подлежащата на възстановяване сума. Изложени са съображения по отношение на невключването на част от извършените в Конфедерецаия Швейцария дейности и медикаменти приложени при лечението на жалбоподателката, подробно описани в приложени от нея фактури. Наред с това се сочи, че при определяне количествата на вложените лекарствени медикаменти от страна на административния орган не са отчетени приложимите параметри, а са взети средностатистически данни – ръст, тегло и телесна повърхност за жени на територията на Република България. По същество се иска отмяна на оспореното решение и връщане на преписката на управителя на НЗОК за ново произнасяне. Претендира се присъждане на разноски. В съдебно заседание жалбоподателката участва лично и чрез пълномощник – адв. Ж. М.. Поддържа жалбата, като изразява подробно становище за незаконосъобразността на оспорения акт. Ангажира доказателства. Прави искане за отмяна на оспореното решение и връщане на преписката на административния орган за ново произнасяне, при което да се определи сума за възстановяване съобразно данните от приложените фактури за проведено лечение. Пледира за присъждане на разноски. Ответникът – управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представя административната преписка по оспорването. Не изразява становище по жалбата. В съдебното заседание, редовно призован, не се явява и не се представлява. Административен съд- Бургас, като прецени доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено следното: М. М. е подала заявление с вх.№ Е126-01-105/01.07.2020г. до управителя на НЗОК за възстановяване на извършени по реда на чл.25(Б), § 5-9, чл.26(Б), § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009г. разходи за получена необходима медицинска помощ /подходящо (планово) лечение в Швейцария, Цюрих, Университетска болница, Клиника по гинекология, за периода от 19.09.2019г. до 05.12.2020г., по диагноза „Карцином на гърдата от дясната страна; НЕК 2 - положителен“, която помощ е включвала първоначална консултация, преглед и химиотерапия. Към заявлението са приложени подробна медицинска документация и фактури за заплатеното лечение в размер на 31 854.80 швейцарски франка. В заявлението жалбоподателката е отбелязала в т.3.5 съгласие базата за възстановяване на извършените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да и бъдат възстановени по цени на НЗОК – цените за съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България. В заявлението е отбелязано още, че целта на престоя и в държавата, в която е била предоставена заплатената от нея медицинска помощ, не е била извършване на диагностика и получаване на лечение. В приложените към заявлението фактури подробно са описани извършените действия във връзка с лечението на М. в Швейцария, както и количествата използвани медикаменти. По така подаденото заявление е постановен отказ за възстановяване на извършените разходи от М. за проведеното лечение в Швейцария с решение № РД-Е126-7/15.01.2021г. на управителя на НЗОК. Решението за отказ е отменено с решение № 1017 от 09.08.2022г., постановено по адм.д.№ 635/2022г. по описа на Административен съд – Бургас, влязло в сила на 07.03.2023г. с постановяване на потвърждаващо го решение № 2353 от 07.03.2023г. по адм.д.№ 9924/2022г. по описа на Върховен административен съд. С постановените съдебни актове е прието, че М. М. има право да и бъдат възстановени разходи за извършено лечение в Швейцария по подаденото от нея заявление с вх.№ Е126-01-105/01.07.2020г., съответно преписката е върната на органа за ново произнасяне при съобразяване указанията дадени от съдебния състав по тълкуването и прилагането на закона. Във връзка с влезлите в сила съдебни актове, производството по заявлението на М. е възобновено. Въз основа на представените от жалбоподателката доказателства от началник отдел ВРОЗ в НЗОК е изготвен лист за установяване на основанието и оценка на заявените суми, подлежащи на възстановяване. Въз основа на данните от проверката за основателност е изготвена докладна записка от директора на дирекция „Международна дейност и координация на системите за социална сигурност“ с вх.№ Е126-01-105/07.08.2023г. (по описа на НЗОК), с която е направено предложение до управителя на НЗОК по заявлението на М. да бъде възстановена сумата от 13 016.75 лева. Производството е приключило с решение № РД-Е126-241/07.09.2023г. на управителя на НЗОК, с което на М. са възстановени средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 13 016.75лв. по цени на НЗОК съгласно Договор РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018г., за получена и заплатена от М. необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Конфедерация Швейцария, като е отказано възстановяване за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура до размера на общата претендирана сума за възстановяване от 31 810.14 CHF. В мотивите на решението е посочено, че заявлението на М. е подадено по реда на чл.25 (Б), §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. на Европейския парламент. Прието е, че заявлението и приложената към него документация са в съответствие с чл. 27, ал. 2 от АПК и съгласно чл. 9, ал.7 и чл. 11, ал. 1 от Вътрешните прави №№ РД-16-11/10.03.2022г. и РД-16-67/01.12.2022г. (Правилата), заявителката е била с непрекъснати здравни осигуровки към периода, пред който са извършени претендираните за възстановяване разходи, налице са условията за възстановяване по реда на чл.25 (Б), §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. на Европейския парламент – по цени на НЗОК. Прието е, че на възстановяване подлежат следните проведените в Швейцария медицински дейности в амбулаторни условия, установени съобразно приложените документи, който са с цена на заплащане съгласно Договор РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018г., както следва: 12 броя химиотерапевтични процедури с прилагане на 12х Paclitaxel/12x Trastuzumab, вкл. със съпътстващите консултации, симптоматично лечение и кръвни изследвания в периода от 20.09.2019г. до 05.12.2019г., съответстващо на медицинските дейности в обхвата на Амбулаторна процедура (АПр) № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ с цена по НЗОК 150.00лв., съответно при признати 12 бр. процедури е определена сума за възстановяване в размер на 1 800.00лв.; образни изследвания и лекарски консултации на 17.09.2019г. и на 26.09.2019г., съответстващи на медицинските дейности в обхвата на Амбулаторна процедура (АПр) № 7 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ с цена по НЗОК 130.00лв., съответно при признати 2 бр. процедури е определена сума за възстановяване в размер на 260.00лв.; обсъждане на онкокомитет на 24.09.2019г., включено в обхвата на дейностите по Амбулаторна процедура № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ с цена по НЗОК 50.00лв., съответно при призната 1бр. процедура е определена сума за възстановяване в размер на 50.00лв.; вложен лекарствен продукт Paclitaxel – 12 пъти по 80mg/m2 или 12 х 139.20mg (80mg х 1.74m2), като съгласно определената в Приложение № 2 на ПЛС референтна стойност на заплащане за DDD/терапевтичен курс Paclitaxel е 0.2201лв. за mg/kg, съответно е призната за възстановяване сума в размер на 367.66лв. (12 х 139.20mg х 0.2201лв.); вложен лекарствен продукт Trastuzumab по схема: 1-ва доза - от 4mg/kg или 268mg (4mg х 67kg); от 2-ра до 10-та доза - от 2mg/kg или 134mg (4mg х 67kg – погрешно е изписано 4 mg, а е следвало да се впише 2 mg, но допуснатата техническа грешка не влияе върху извършените изчисления); за 12-та доза - от 6mg/kg или 402mg (6mg х 67kg), като съгласно определената в Приложение № 2 на ПЛС референтна стойност на заплащане за DDD/терапевтичен курс Trastuzumab е 5.24333лв. за mg/kg, съответно е призната за възстановяване сума в размер на 10 539.09лв. (268mg х 5.24333лв. + 10 х 134mg х 5.24333лв. + 402mg х 5.24333лв.). В мотивите на решението е посочено, че вложените лекарствени продукти са установени от представените рецепти, като същите са приложими при лечение по АПр № 6 и са част от Приложение № 2 на Позитивен лекарствен списък (ПЛС) и се заплащат по реда на Наредба № 10 от 2009г., Раздел ІІІ. В тази връзка е уточнено, че в документацията липсват данни относно теглото и ръста на М., поради което при определяне количествата вложени лекарствени продукти са взети предвид средностатистически данни, посочени в чл. 328 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г., а именно средностатистически ръст и тегло за жени – 163см. и 67кг и средностатистическа телесна повърхност за жени – 1.74кв.м. Съобразно така установените дейности и тяхната стойност е прието, че на жалбоподателката следва да се възстанови сумата в общ размер на 13 016.75лв. и съответно да се откаже възстановяване на останалата претендирана за заплащане сума до 31 810.14 CHF. Издаденото решение е връчено на М. М. на 13.10.2023г., съгласно приложеното по преписката известие за доставяне. След получаване на решението М. е поискала от медицинското заведение в Конфедерация Швейцария да и бъде изпратен картона от курса по химиотерапия. Това искане е отправено поради установено от нея неправилно изчисление на вложените при химиотерапията количества от лекарствени продукти Paclitaxel и Trastuzumab. Съгласно приложения картон дозите от посочените лекарства са определяни при следните белези на М.: височина 158см, тегло 85кг и телесна повърхност 1.53м2. На 27.10.2023г. жалбоподателката е изпратила по електронната поща съобщение до управителя на НЗОК, с което е изразила несъгласие с начина на пресмятане на сумите за възстановяване. В тази връзка е посочила, че неправилно е определена базата за изчисляване на вложените дози, като е посочила, че същите следва да се преизчислят съобразно новопредставения картон, съдържащ данни за физическото състояние на М.. Наред с това, е направено и възражение, че с решението не са отчетени всички вложени лекарствени продукти и медицински дейности, стойностите за които подлежат на възстановяване. По писмото не е изготвен отговор. Недоволна от постановения с решение № РД-Е126-241/07.09.2023г. на управителя на НЗОК резултат, на 27.10.2023г. М. е оспорила същото пред Административен съд - Бургас, по повод на което е образувано настоящото производство. От страна на жалбоподателката, са изготвени преводи на български език на приложените в административната преписка и към жалбата и допълнителните молби доказателства на чужд език. В хода на съдебното производство е извършена съдебно-медицинска експертиза от вещото лице д-р И. Б.. От изготвеното основно заключение, както и допълненията към него и направените в съдебно заседание разяснения се установява, че възприетият в България алгоритъм на лечение на злокачествени туморни заболявания започва с АПр №5 – провеждане на Онкокомитет, при която се определя съответното лечение, след това се прилагат АПр № 6 или Клинична пътека 240, следва провеждане на АПр № 7 – консултации, консилиум, оценка на преминатото лечение, което по същество може да доведе до ново провеждане на АПр № 5 и отново да се премине през алгоритъма. Уточнява още, че в България се работи едновременно и с АПр № 5 и АПр № 7. Вещото лице сочи, че разликата между амбулаторните процедури и клиничната пътека е това, че при клиничните пътеки са изисква престой в болнично заведение, които не се изисква при амбулаторните процудери. Експертът посочва още, че е възможно химиотерапия да се провежда по амбулаторна процедура – амбулаторна химиотерапия. Също така уточнява, че диагностичните процедури за хематологични, биохимични и образни изследвания се включват в съответните процедури и пътеки. Наред с това посочва, че НЗОК изплаща скъпоструващите лекарства – в случая Трастузумаб (Херцептин) и Паклитаксел (Таксол), а останалите препарати, описани в приложените фактури се поемат от болничното заведение. При анализа на представените от М. фактури и документи, вещото лице е констатирало следните дейности, като ги е отнесло към съответната амбулаторна процедура или клинична пътека: провеждани по АПр № 6 и по КП 240 – вземане на кръв капилярна или венозна (приложимо единствено в болнични и лабораторни условия); аланин аминотрансфераза; албумини; алкална фосфатаза; аспартат аминотрансфераза; общ билирубин; общ калций, количествено определяне в зависимост от изследвания материал; С-реактивен протеин; хематограма; калий, количествено определяне в зависимост от изследвания материал; креатинин кръв (плазма) серум; лактат дехидрогеназа, количество в зависимост от изследвания материал; магнезий, количество в зависимост от изследвания материал; натрий, количество в зависимост от изследвания материал; количествено определяне на фосфати в зависимост от изследвания материал; общ протеин кръв (плазма) серум; херцептин; лидокаин; тауролог класик, ампули; прозрачна превръзка; венозен катетър, комплект; химиотерапия (общо понятие); вземане на кръв; лечение от лекар специалист по онкология; достъп до кръвоносните съдове; провеждани по АПр № 6 и по КП 240, съобразно наличностите в България и под различно търговско наименование – тавежил; мефамезон; зантик; пасцератим; натриев хлорид Браун; ондансетрон; таксол; провеждани по КП 240 – рентгеноскопска интервенция диагностична и терапевтична; основна техническа услуга рентген амбулаторни пациенти; органна пункция; АПр № 7 –последвал консилиум; консултация в отделение по радиология; АПр № 5 - туморен борд в отсъствие на пациента при лица между 6 и 75 години, нуждаещи се от по-голям обем медицински дейности; НЕ се провеждат по АПр № 6 и КП 240 – такса за присъствие; добавка за всеки анализ със суфикс С приложими за анализите от.5.1.2.2.2.; първичен преглед; основна консултация отделение по радиология в Университетска болница; радиологичен комплект, защитно покритие; чаршаф за ангиография; халат за радиологично изследване; US покривка Civco; органна пункция по рентгенов контрол; изследване на млечни жлези; немедицински грижи, дневен стационар; немедицински грижи за амбулаторни пациенти първите 15 минути; консултации за лица между 6 и 75 години; такса за задание и ден; основна техническа услуга, рентген. Експертът е установил също и фактурирани действия, които не се срещат и заплащат в българските определения за Амбулаторна процедура и Клинична пътека, съответно не се провеждат по КП 240, АПр № 6 и АПр № 7 – изучаване на документи в отсъствие на пациента за пациенти между 6 и 75 години нуждаещи се от по-голям обем медицински дейности; консултации за лица между 6 и 75 години; лечение от лекар специалист по онкология цена за пет минути; изследване на млечни жлези; първичен преглед; немедицински грижи за амбулаторни пациенти извън дневен стационар, както и амбулаторни пациенти – цена за началните 60минути; немедицински процедури и грижи за амбулаторни пациенти, както и пациенти с онкологични хематологични заболявания и диабет – началните 15 минути; немедицински процедури и грижи за амбулаторни поциенти, както и пациенти с фактологични хематологични заболявания цена на всеки следващи 30минути; рентгенологична интерпретация. Относно рентгенологичната интерпретация вещото лице уточнява, че би могло да се проведе по АПр № 7 или по КП 240. В този случай, се увеличава съответно броят на КП 240 или АПр № 7 с една процедура, в зависимост към кое от двете се причисли рентгенологичното изследване. Уточнява още, че АПр № 6 е химиотерапевтична и не включва изследване. По отношение на фактурираните дейности, за които експертът не открива аналог в България, в съдебно заседание уточнява, че не могат да бъдат остойностени и не могат да бъдат отнесени към плащане от НЗОК. Вещото лице посочва, че има извършени процедури извън обхвата на АПр № 5, 6, 7 и КП 240. Наред с това сочи, че КП 240 покрива в по-пълен обем извършените дейности от АПр № 6. В тази връзка в заключението е отбелязано, че при АПр № 6 задължително се провеждат две основни процедури – една диагностична процедура 90.59 и една терапевтична процедура, а проведеното лечение на М. включва три процедури. В съдебно заседание уточнява, че например радиологичното изследване не може да бъде проведено по АПр № 6, но може да се проведе по КП 240 и доколкото такива са били извършвани на жалбоподателката, прави извод, че КП 240 се доближава в по-голяма степен до проведеното лечение. Наред с това, експертът прави уточнение, че КП 240 и АПр № 6 допускат да се проведе медикаментозно лечение, съответно на това приложено на М. в Швейцария. В съдебно заседание експертът уточнява, че всяко едно действие, например радиология, посочена във фактурите по същество представлява осъществена амбулаторна процедура. По отношение на медицинското изделие катетър експертът уточнява, че се включва в АПр№ 4, като самото медицинско изделие се остойностява, но не може да посочи неговата стойност. В тази връзка уточнява, че АПр № 4 не се изпълнява във всички медицински заведения в България. В обобщение експертът определя, че по отношение на М. са извършени следните процедури: 2 бр. по АПр № 5; 12 бр. (алт. 13бр.) по АПр № 7; 12 бр. (алт. 13бр.) по КП 240. Като стойности на процедурите и пътеката вещото лице посочва, че АПр № 4 е 182.00лв., АПр № 6 е 150.00лв., АПр № 7 е 130.00лв. и КП 240 е 470.00лв. По отношение на количествата вложени лекарствени средства Херцептин (Трастузумаб) и Таксол, определени с оспореното решение, вещото лице дава заключение, че не отговарят на количествата, приложени на М. по време на нейното лечение. Според данните от приложения картон на жалбоподателката, изготвен от Университетска болница Цюрих експертът е установил параметри за определяне на количествата от двете лекарства, както следва: ръст – 158см, тегло – 85см и телесна повърхност – 1.93м2, съответстващи на данните за пациентката към момента на лечението. Съобразно данните от документацията по делото, вещото лице е дало заключение, че на М. са приложени следните количества от посочените лекарствени средства: Таксол – 155мг за една вливка или общо за 12 вливания - 1860мг (12х155), Херцептин – общо 2550мг, разделени на 1 доза от 340мг (4мг х 85кг), 10 дози по 170мг (2мг х 85кг) и 1 доза от 510мг (6мг х 85кг). Вещото лице посочва, че проведеното лечение отразява стандарта по медицинска онкология, използван в Швейцария, който стандарт отговаря на световните медицински стандарти за лечение на ракови заболявания. При така установената фактическа обстановка се налагат следните правни изводи: Решението на управителя на НЗОК има характер на административен акт, който подлежи на съдебен контрол. Жалбата е подадена от лице с правен интерес, в срока по чл. 149 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е основателна. Ползването на социалните и здравните права, придобити на територията на една държава член на ЕС, при престой или пребиваване на територията на друга държава член се извършва в съответствие с принципите, гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в рамките на ЕС. Съгласно чл.2, ал. 1 и чл. 6, ал. 1 от ЗЗО НЗОК е публична институция, която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република България, т.е. осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, в това число и възстановяване на правоимащите лица разходите за лечение, извършени в друга държава – членка по реда на чл. 25, §4-10 от Регламент (ЕО) № 987/2009, съответно на утвърдените, със заповед от управителя на НЗОК, Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, (Б), §5-9, чл. 26, (Б), §6 и §7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване с № РД-16-41/28.07.2021г., изм. и доп. с Вътрешни правила № РД-16-11/10.03.2022г. и № РД-16-67/01.12.2022г. (Вътрешни правила). Съгласно нормата на чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО НЗОК се представлява от нейния управител, който по силата на чл. 19, ал. 1 от цитираните Вътрешни правила е компетентен да разрешава възстановяване на оказана необходима медицинска помощ, поради което обжалваното решение се явява издадено от компетентен орган. Оспореното решение е в предписаната от закона писмена форма. Постъпилото заявление е разгледано от служител в отдел ВРОЗ, който е извършил проверка за неговата допустимост (чл. 11, ал. 1 от Вътрешните правила), съответно за установените непълноти в преписката от жалбоподателката е изискано да представи допълнителни доказателства (чл.13 от Вътрешните правила), което в случая е осъществено с писма с изх. № Е126-01-105/07.04.2023г. и № Е126-01-126/30.03.2023г. Извършена е и оценка на медицинското обслужване и съответно е определен размера на подлежащата на възстановяване цена от служител във ВРОЗ, съобразно изискването на чл. 17, ал.3 от Вътрешните правила. Оценката за допустимост и основателност е обективирана в изготвен лист за установяване на основанието и оценката на заявените суми, подлежащи на възстановяване. Съобразно изискването на чл. 18, ал. 1 от Вътрешните правила от директора на дирекция МДКССС е изготвена докладна записка до управителя на НЗОК. Спазена е установена процедура. В същото са изложени мотиви относно правото на възстановяване на разходвани от заявителката средства, както и начина на определяне на сумите, признати за възстановяване. Липсват обаче мотиви относно постановения частичен отказ за възстановяване на претендираните разходи. Наред с това, при наличие на всички необходими доказателства, компетентният орган не е установил правилно фактическата обстановка, което е довело до незаконосъобразно и необосновано постановяване на отказ за възстановяване на част от заявените за възстановяване разходи. Съгласно чл.19, §1 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност осигурено лице и членовете на неговото семейство, които имат престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка, имат право на обезщетения в натура, които са необходими по медицински причини по време на престоя им, като имат предвид същността на обезщетенията и очакваната продължителност на престоя. Тези обезщетения се предоставят от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престой в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство, като на осигурени към посоченото законодателство. Процедурата и условията за покриване на разходите и възстановяване на обезщетенията в натура по чл. 19 от Регламент (ЕО) № 883/2004 са установени в чл.25, б. Б от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност. Съгласно §5 на цитираната разпоредба, ако възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане. От своя страна в §6 е предвидено, че чрез дерогация от параграф 5 компетентната институция може да извърши възстановяване на направените разходи при ограниченията на и при условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, при условие че осигуреното лице се е съгласило тази разпоредба да се прилага спрямо него. В §8 е предвидено още, че при всички случаи, възстановяването на разходи на осигуреното лице не превишава сумата на реално извършените от него разходи. В настоящия случай, не е спорно, че жалбоподателката е била с непрекъснати осигурителни права по време на получената медицинска помощ в Швейцария през периода 19.09.2019г. – 05.12.2019г., както и че не е била на територията на Швейцария с цел получаване на тази медицинска помощ. Не се спори също така и относно вида на оказаната помощ, както и за размера на извършените и заплатени от М. разходи за проведеното лечение, установени с приложените по делото фактури. Спорът в настоящото производство се свежда до правилното определяне на подлежащата на възстановяване сума от НЗОК. Съобразно цитираните по-горе разпоредби, когато се иска възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство (чл. 25, б. Б, §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г.), или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта (чл. 25, б. Б, §5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г.). В случая, жалбоподателката, чрез вписване в подаденото заявление, е избрала направените от нея разходи да бъдат възстановен по цени на НЗОК (цените за съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България), т.е. избрала е приложението на чл. 25, б. Б, §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. В тази връзка, при определяне размера на подлежащата на възстановяване сума са относими стойностите за съответните процедури, регламентирани в България, които са съответни на приложеното на жалбоподателката лечение. Този подход е съобразен с направения от М. избор за определяне подлежащите на възстановяване разходи, но същият е неправилно приложен, доколкото при изчисляване на сумата за възстановяване не е определена правилно базата за остойностяване на съответните дейности и медицински изделия, реално предоставени на жалбоподателката при провеждане на лечението и в Швейцария, което от своя страна е довело до постановяване на разглеждания частичен отказ за възстановяване на претендираните разходи. Съгласно чл. 45, ал. 1 от ЗЗО НЗОК заплаща конкретно посочени в разпоредбата видове медицинска помощ, като съгласно ал. 2 медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на здравеопазването. В чл. 53, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз подписват Национален рамков договор за медицинските дейности. В чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е посочено съдържанието на НРД, част от което са отделните видове медицинска помощ по чл. 45 (т.2) и обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2 (т.3а). Съгласно чл. 55а от ЗЗО НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. За 2019 г. е бил действащ Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. Съгласно чл. 10 от същия НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени договорени в НРД, като медицинската помощ се определя като пакети от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. В Раздел VІ от НРД са посочени и обеми и цените на закупуваните от НЗОК дейности в болничната медицинска помощ. Към медицинската помощ по чл.10, ал. 1 от НРД се отнася и болничната медицинска помощ, включваща амбулаторни процедури (АПр) по приложение № 7 към чл. 1 от наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО; клинични процедури (КПр) по приложение № 8 към чл. 1 от наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО; клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл. 1 от наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО (чл.11 от НРД), които са регламентирани в Наредба № 3 от 20.03.2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (отм., действаща към периода на лечение на М.). В приложение № 12 от Наредба № 3/2018г. е предвидено провеждане на комплексно лечение по отношение на злокачествени заболявания, в това число злокачествени солидни тумори при лица над 18 години, което съответства на заболяването на жалбоподателката. Съгласно чл. 319, ал. 2 от НРД от 2018г. за заболяванията, за които е предвидено комплексно лечение (осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение), отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на КП и АПр, изчерпателно посочени в приложение № 12 от наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО. Според разпоредбите на чл. 282 и чл. 291 от НРД за 2018г. клиничните пътеки и амбулаторните процедури, към които може да се отнесе проведеното на М. лечение – КП 240, АПр № 5, 6 и 7, се изпълняват само в условията на комплексно лечение. Така посочените КП и АПр са включени в списъка на закупените дейности, посочен в чл. 331а и чл. 333а от НРД за 2018г., следователно разходите по тях подлежат на заплащане от страна на НЗОК на изпълнителите на БМП. Следователно съответните клинични пътеки и амбулаторни процедури определят разходите, които НЗОК заплаща за проведено лечение на даден пациент в България и същите се явяват база за определяне на разходите, подлежащи на възстановяване, съобразно избрания от М. подход по чл. 25, б. Б, §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. В чл. 45, ал. 20 от ЗЗО е предвидено, че в пакета, определен с наредбата по ал. 2, могат да бъдат включени лекарствени продукти, предназначени за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с вродени коагулопатии. В чл. 322 от раздел ІV „Предписване и отпускане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ и заплащани от НЗОК извън цената на клиничните пътеки и амбулаторните процедури“ от Глава 19 „Болнична помощ“ от НРД за 2018г. е посочено, че НЗОК заплаща извън цената на КП и/или АПр лекарствени продукти, които на основание чл. 45, ал. 20 ЗЗО са включени в пакета, определен с наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, в това число: 1) противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания (в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства) по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252 на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение; 2) еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивната терапия и хелиращата терапия за хематологични заболявания, прилагани в КП № 244 за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение; 3) противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6 на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение; 4) опиоидни аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по АПр № 7. Изложеното обуславя извод, че здравноосигурените пациенти в България не заплащат цялостно проведеното им лечение и вложените за него медикаменти, като НЗОК заплаща на болничните заведения разходите за съответните процедури или пътеки и лекарства и медицински изделия, приложени по отношение на пациента. С оглед така възприетата регламентация за провеждане на болнично лечение и метод на заплащането му от НЗОК, за да определи размера на разходите, заплатени за лечение в друга държава, които подлежат на възстановяване, НЗОК следва най-напред да извърши съпоставка между данните за действително приложения на пациента алгоритъм на лечение и приложимите в България алгоритми за лечение на същото заболяване, т.е. да определи по коя клинична пътека или амбулаторна процедура се извършва аналогично лечение в България. При извършването на тази дейност, за целите на чл.25, б. Б от Регламент (ЕО) № 987/2009, компетентният орган е длъжен да отнесе действително проведеното лечение към възможно най-близкия алгоритъм за лечение на територията на страната и съответно да възстанови на здравноосигурения пациент максималната допустима стойност на разходите, които при провеждане на лечение в България биха били поети от НЗОК. Последното би гарантирало постигането на целите на координирането на системите за социална сигурност, а именно гарантиране, че гражданите на ЕС (в това число и Швейцария), които са получили лечение в друга държава-членка, различна от тяхната собствена, няма да загубят част или всички свои социалноосигурителни права. Така поставената принципна цел на координирането на системите за социална сигурност е заложена в Регламент (ЕО) № 883/2004г., чието изпълнение е уредено с Регламент (ЕО) № 987/2009 и съответно е възприета и в българската здравноосигурителна система. Установеното на жалбоподателката заболяване „Карцином на гърдата от дясната страна; НЕК 2 - положителен“, по отношение на което е проведено лечение в Швейцария, попада в приложение № 12 от Наредба № 3/2018г. и съответно подлежи на комплексно лечение - осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение, спрямо българските разпоредби. Според изготвеното по делото заключение по съдебно-медицинска експертиза, за това заболяване в България е приложим следният алгоритъм – АПр № 5 (Онкокомитет, който да определи съответното лечение), след това АПр № 6 или КП 240 (лечение с химиотерапия), които се изключват една друга, и след това АПр № 7 (консултации, консилиум, оценка на преминатото лечение), която може да доведе до ново провеждане на АПр № 5. В настоящия случай, въз основа на представените от жалбоподателката фактури компетентният орган е приел, че проведеното на М. лечение в Швейцария включва проведени 1бр. АПр № 5, 12бр. АПр № 6 и 2бр. АПр 7. Липсват обаче мотиви относно това, които от фактурираните дейности според управителя на НЗОК се включват в посочените амбулаторни процедури и защо същите са избрани като приложими в случая. Съответно това води и до липса на мотиви относно постановения отказ за възстановяване на част от заявената сума, доколкото не може да се установи за кои дейности е присъдено възмездяване и за кои не е. На следващо място, съобразно данните по делото и изготвеното заключение по извършената съдебно-медицинска експертиза, се установява неправилно определяне на извършените дейности по лечение към приложените от органа амбулаторни процедури, както по вид, така и по брой. Съгласно Наредба № 3/2018г. АПр № 5 е озаглавена „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, което по същество представлява провеждане на Онкокомитет, т.е. дейността по определяне на съответното лечение. Според заключение по съдебно-медицинската експертиза по отношение на М. са проведени две АПр № 5, а не една както е прието в оспореното решение. В съдебно заседание експертът уточнява, че АПр № 5 може да се проведе повече от един път, в случай че резултатите от АПр № 7 посочат наличие на прогресия. Според вещото лице в случая втората дейност по АПр № 5 е проведена по отношение на М. като профилактичен преглед - оценка на лечението до момента и преценка дали пациентката да остане на това лечение, защото има прогрес или вече е завършила курс от химиотерапията. В НРД, в частност чл. 341, т. 3 е предвидено, че за АПр № 5 се извършва плащане за не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец, т.е. не е изключена възможността за едно ЗОЛ да се проведе повече от една АПр № 5 и съответно всички да бъдат заплатени, ако не са извършени в един месец. В приложените по преписката фактури се установява, че на жалбоподателката е фактурирана стойност за „Туморен борд“ (Онкокомитет) на 20.09.2019г. и 24.09.2019г. От друга страна, на 29.11.2019г., след приключване на химиотерапията (на 28.11.2019г.) е изготвен доклад, под формата на писмо до М., в който е отразено и оценено проведеното лечение, както и са дадени препоръки за неговото продължаване. Съдът намира, че така посочените дейности – туморен борд и изготвения доклад обуславят провеждане на две АПр № 5 по отношение на М., в какъвто смисъл е становището на вещото лице, а именно първоначално определяне на лечението и препоръка за неговото продължаване след приключване на назначения курс химиотерапия. При тези съображения, съдът намира, че на М. е следвало да се изплатят стойностите за две АПр № 5, а не за една, както е подходил компетентният орган. Самият курс на химиотерапия, според вещото лице и съгласно Наредба № 3/2018г., се провежда по АПр № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ или по КП 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“. Съгласно чл. 293 от НРД за 2018г. амбулаторна процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. От друга страна, съгласно чл. 285 от НРД за 2018г. клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Основната разлика между амбулаторната процедура и клиничната пътека, е че втората изисква настаняване в болница за не по-малко от 48ч., а при амбулаторната процедура няма такова изискване. В случая, не е спорно, че на жалбоподателката са проведени 12 химиотерапевтични курса, а именно 12 бр. вливания на Херцептин и 12 бр. вливания на Таксол, съответно и на нужните допълнителни лекарствени средства към химиотерапевтичния курс. Спорът в настоящото производство се свежда до това дали тези курсове следва да се приемат като извършени по АПр № 6 или по КП 240. Действително от данните по делото, в частност приложените фактури, не се установява жалбоподателката да е била хоспитализирана за провеждане на отделните курсове лечение. Видно от фактурите, по отношение на М. са провеждани процедури (извършени изследвания и химиотерапия) в най-много два последователни дни, като първия ден са извършвани кръвни изследвания, а на втория ден са осъществявани вливания на лекарствените продукти. Така извършено лечение в два последователни дни не изпълва изискуемият престой в болница минимум 48ч. за прилагане на съответната клинична пътека. В случая обаче, следва да се отчете, както е посочило и вещото лице в изготвената съдебно-медицинска експертиза, че при прилагане на леченията за едно и също заболяване в различните държави, в това число България и Швейцария, са налице различни подходи, които водят до съответните разлики в изискванията за провеждане и приключване на дадено лечение, които неминуемо следва да бъдат отчитани при провеждане на производство по възстановяване на извършени разходи за лечение в чужбина. В тази връзка е нужно да се направи съпоставка на конкретните извършени дейност и така да се определи дали са приложими към установените в България амбулаторни процедури или клинични пътеки. В настоящия, случай съобразно данните от заключението по съдебно-медицинската експертиза, по отношение на М. са извършени процедури, които в по-голяма степен обхващат приложението на КП 240, а не на АПр № 6. Пример за това е проведената медицинска дейност „органна пункция“, която според експерта се провежда по КП 240, но не се провежда по АПр № 6. Аналогичен извод е направен и по отношение на фактурираните дейности – рентгеноскопска интервенция, диагностична и терапевтична и основна техническа услуга рентген амбулаторни пациенти. Според вещото лице, проведените на М. процедури изпълват изискванията на КП 240, доколкото фактурираните дейности сочат на извършени две диагностични и една терапевтична процедура, а не изискванията на АПр № 6, която включва една диагностична и една терапевтична, т.е. на М. в действителност е приложено лечение, дейностите по което в по-голяма степен се припокриват с лечението по КП 240. В случая, с оглед обстоятелството, че лечението се извършва в различна страна от България, следва да се приеме, че хоспитализацията като изискване за отнасяне към КП или АПр се явява несъществено условие, т.е. от значение са проведените процедури, а не обстоятелството дали лицето е било хоспитализирано или не. Предвид изложеното, съдът намира, че неправилно компетентният орган е приел, че химиотерапевтичното лечение на М. е проведено по АПр № 6, а не по КП 240. Съответно следва на жалбоподателката да се възстанови сумата на проведени 12бр. КП 240, а не за 12 бр. АПр № 6. Тук следва да се посочи, че според съда, доколкото курса на химиотерапия включва 12бр. вливания, то не следва към установения брой проведени клинични пътеки да се включва и извършеното радиологично изследване. Последното следва да се отнесе към проведените процедури по АПр № 7, която според експерта също включва посоченото изследване. По отношение на АПр № 7 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ се установява, че касае проследяване на проведеното лечение или така наречените в приложените фактури консилиуми, или оценка на преминатото лечение. В случая, съгласно изготвеното заключение по съдебно-медицинска експертиза, по отношение на М. са проведени 12 бр. АПр № 7, съответстващи на фактурирана дейност „последващ консилиум“ и консултации след проведени химиотерапевтични процедури. Към установеиня брой консилиуми следва да се включи и една допълнителна, а именно процедура, включваща извършено радиологично изследване (както е прието по-горе). В този смисъл, съдът приема, че от данните по делото се установяват извършени общо 13бр. АПр № 7, а не 2бр., както е приел компетентния орган. В обобщение на изложеното, съдът приема, че на жалбоподателката е проведено лечение в Швейцария, което включва изпълнението на 2бр. АПр № 5, 12бр. КП 240, и 13бр. АПр № 7. Следователно, като е приел, че по отношение на М., са проведени различен брой и вид процедури, административният орган неправилно е определил базата въз основа на която да се установи размера на подлежащите на възстановяване разходи. При неправилно определена основа за остойностяване на проведеното лечение неправилно е определен и размера на разходите, които съобразно българското законодателство се поемат от НЗОК при провеждане на лечение на територията на страната. Като е допуснал посоченото нарушение административният орган е приел, че на възстановяване подлежат разходи в по-малък размер от тези, които действително следва да бъдат признати на жалбоподателката. В случая, само признаването на стойността за 12бр. КП 240 води до стойност значително по-висока от признатата от административния орган при остойностяване на всички приложими според решението амбулаторни процедури. Изложеното е основание постановеният отказ да бъде отменен и преписката да бъде върната на органа за ново произнасяне, като в този случай след съобразяване на установените в настоящото решение амбулаторни процедури и клинични пътеки органът следва да извърши и проверка дали всяка една от тях подлежи на заплащане, съобразно изискванията на НРД, т.е. дали не попада в някое от изключенията при заплащане на извършените дейности. Тук следва да се посочи, че съдът намира за неоснователни възраженията на жалбоподателката, че на същата следва да бъдат възстановени всички посочени във фактурите разходи. В случая, в приложените фактури, както е установило и вещото лице при изготвяне на заключението по съдебно-медицинската експертиза, се съдържат дейности, които нямат аналог в българската система за здравеопазване, а именно: изучаване на документи в отсъствие на пациента за пациенти между 6 и 75 години нуждаещи се от по-голям обем медицински дейности; консултации за лица между 6 и 75 години; лечение от лекар специалист по онкология цена за пет минути; изследване на млечни жлези; първичен преглед; немедицински грижи за амбулаторни пациенти извън дневен стационар, както и амбулаторни пациенти – цена за началните 60минути; немедицински процедури и грижи за амбулаторни пациенти, както и пациенти с онкологични хематологични заболявания и диабет – началните 15 минути; немедицински процедури и грижи за амбулаторни пациенти, както и пациенти с фактологични хематологични заболявания цена на всеки следващи 30минути. Липсата на аналог в българското здравеопазване на посочените дейности възпрепятства възможността същите да бъдат остойностени по реда на чл. 25, б. Б, §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. Наред с това, за така извършените разноски не се дължи и възстановяване, доколкото жалбоподателката е избрала метод за изплащане направените от нея разходи, съобразно заплащането на болничната медицинска помощ от НЗОК на българските лечебни заведения. Следователно на същата се дължи обезщетение, под формата на възстановяване на разходи, само и единствено на признатите за заплащане разходи в България. Именно тези разходи обуславят социалноосигурителните права на пациентите, които следва да бъдат възмездени при проведено лечение извън страната, а не всеки един извършен разход. На следващо място обаче, съдът намира възражението на жалбоподателката, че следва да бъде остойностено и поставеното и медицинско изделие катетър, за основателно. Според направените от вещото лице д-р Б. уточнения в съдебно заседание, този катетър, като медицинско изделие, се включва към АПр № 4, която е приложима в някои онкологични болници в България. Съгласно Наредба № 3/2018г. АПр № 4 е озаглавена „Осигуряване на постоянен достъп за провеждане на диализно лечение и химиотерапия“. Същата съдържа включена услуга за поставяне на порт-а-кат за химиотерапия, а именно за осигуряване на достъп до централен венозен съд. От данните, посочени във фактурите се установява, че на М. е поставен венозен катетър. Съгласно чл. 30а, ал. 1 от Закона за медицинските изделия ( в редакцията от 2016г.) Изпълнителната агенция по лекарствата поддържа на интернет страницата си списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, от държавния бюджет, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, от държавния бюджет, чрез бюджета на Министерството на труда и социалната политика, от бюджета на лечебните заведения по чл. 5 от Закона за лечебните заведения, както и със средства на лечебните заведения с държавно и/или общинско участие по чл. 9 и 10 от Закона за лечебните заведения. Съгласно чл. 13, ал. 1 от Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК здравната каса в съответствие с предвидените средства в бюджета си за съответната календарна година ежегодно определя групите МИ, както и стойността, до която ги заплаща, при условията и по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1, а именно МИ, включени в списъка по Наредба за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат (отм., в редакцията към 2019г.), за които е определена стойността, до която те се заплащат по реда на глава трета, раздел I от наредбата. При извършена служебна проверка на електронен сайт: https: //www.nhif.bg/bg/medicine_food/medical/archive?p=4, съдът констатира, че в списъка по чл. 13 от Наредба № 10 от 2009 г., в сила от 01 юни 2019 г., е включено медицинско изделие „катетър“. Следователно поставеното медицинско изделие на жалбоподателката също подлежи на възмездяване съобразно правилата уредени в Наредба № 10 от 2009 г. и другите приложими нормативни актове. Същото е следвало да бъде остойностено от компетентния орган и съответно заплатените от жалбоподателката разходи да и бъдат възстановени в допустимия размер, т.е. в размера, до който НЗОК би заплатила тези разходи на болничното заведение. В настоящия случай, с оспореното решение не са изложени съображения относно поставения на жалбоподателката консуматив – медицинско изделие катетър, т.е. дали същото подлежи на възмездяване или не, въпреки че компетентният орган е имал данни за неговото поставяне още в хода на проведеното административно производство. На следващо място, съдът приема, че след като на жалбоподателката е поставен венозен катетър, то по отношение на същата е проведена и АПр № 4. В случая, доколкото е допустимо и възможно провеждането на АПр № 4 за лечението на пациенти с диагнозата на М. и разходите за същата се поемат от НЗОК, то при наличие на данни за провеждане на тази процедура при лечението на М. в Швейцария, разходите за нея също следва да бъдат възстановени, независимо от обстоятелството, че процедурата не се прилага във всички болнични заведения в България. Спорен по делото е и начинът и размерът на определените за възстановяване разходи за вложени при лечението на М. лекарствени продукти Херцептин и Таксол. Не е спорно, че от всяко едно от посочените лекарствени средства на жалбоподателката са извършени 12бр. вливания. За да определи подлежащите на възстановяване разходи за тези продукти компетентният орган е ползвал средностатистически стойности за ръст, тегло и телесна повърхност за жени в България, а не реалните показатели на жалбоподателката или данните от представените фактури. Съгласно чл. 327а от НРД за 2018г. НЗОК заплаща на изпълнители на БМП за лекарствени продукти (вкл. биологични) за лечение на злокачествени заболявания, извън цената на КП и АПр, цена, заплатена по договора на лечебното заведение с доставчика, включваща съответните отстъпки и неустойки. В нормата на чл. 328 от НРД е посочено, че в случаите, в които отчетеното за календарен месец количество лекарствен продукт на пациент надвишава определеното количество, изчислено на база максимална месечна доза за средностатистически ръст и тегло (за мъже – 175 см, за жени – 163 см; средно тегло за мъже – 81 кг, за жени – 67 кг) и средностатистическа телесна повърхност (за мъже – 1, 98 м2, за жени – 1, 74 м2), заплащането на лекарствените продукти за съответния отчетен месец на изпълнителите на БМП се извършва след проверка от контролните органи. Следователно при определяне на стойностите на вложените лекарствени средства НЗОК следва да се ръководи от данните за действително вложени количества лекарства на пациентите и съответно при тяхното остойностяване да се съобрази с изискването на чл. 327а от НРД за 2018г. при определяне на цената. Нормата на чл. 328 от НРД не въвежда правило лекарствените средства да се заплатят по средностатистически данни, а единствено посочва, че при тяхното надвишаване за отчетен период се извършва проверка и след това, ако не се установи нарушение, се заплащат лекарствените продукти, които е заявено че са вложени, а не съобразно средностатистическите данни за пациенти. В случая, от представените от жалбоподателката фактури, компетентният орган е имал възможност да установи точно количествата вложени лекарствени средства. При възникнало съмнение относно техните количества, органът е имал възможност да изиска допълнителни данни от пациентката или от лечебното заведение, но не е сторил това. Следователно неправилно, при наличие на конкретни данни, управителят на НЗОК е определил количествата лекарствени средства съобразно установени за България средностатистически данни за пациенти жени. Съгласно чл. 10е, ал. 1 от Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (в редакцията към периода на лечение на жалбоподателката) НЗОК заплаща, извън стойността на оказваните медицински услуги лекарствени продукти от ПЛС по чл. 262, ал. 6, т. 2 ЗЛПХМ, приложими в болничната медицинска помощ и включени в пакета, определен с наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО, и лекарствени продукти, предназначени за лечение на злокачествени заболявания. Лекарствените продукти се заплащат от НЗОК на база тяхната референтна стойност, посочена в съответното приложение към Позитивния лекарствен списък (ПЛС), по арг. от чл. 45, ал. 1 от Наредба за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти (в редакцията от 6.08.2019 г.). Съгласно §1, т. 64 и т. 65 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина е посочено, че „Референтна стойност за дефинирана дневна доза“ е най-ниската стойност за дефинирана дневна доза, определена на базата на стойностите за дефинирана дневна доза на лекарствените продукти по международно непатентно наименование със съответната лекарствена форма, а „Референтна стойност на терапевтичен курс“ е най-ниската стойност на терапевтичен курс, определена на база стойностите на терапевтичен курс на лекарствата по международно непатентно наименование със съответната лекарствена форма. Референтната стойност на лекарствените продукти, заплащани от НЗОК е посочена в ПЛС. В случая при остойностяване на вложените лекарствени продукти Херцептин и Таксол компетентният орган правилно е приложил посочените в ПЛС референтни стойности, доколкото именно това е стойността въз основа на която лекарствените средства се заплащат на лечебните заведения. От изготвената по делото съдебно-медицинска експертиза, както и от представения от жалбоподателката медицински картон, се установява, че относимите за определяне на съответните дози от Херцептин (Трастузумаб) и Таксол показатели са следните: ръст – 158см, тегло – 85см и телесна повърхност – 1.93м2, съответстващи на данните за пациентката към момента на лечението, които данни се различават от приетите в оспореното решение средностатистически данни. Съобразно данните от документацията по делото, вещото лице е дало заключение, че на М. са приложени следните количества от посочените лекарствени средства, при съобразяване реалните показатели на жалбоподателката: Таксол – 155мг за една вливка или общо за 12 вливания - 1860мг (12х155), Херцептин – общо 2550мг, разделени на 1 доза от 340мг (4мг х 85кг), 10 дози по 170мг (2мг х 85кг) и 1 доза от 510мг (6мг х 85кг). Така определените количества Херцептин и Таксол са в значително по-голям размер от тези приети с оспореното решение (Таксол – 12 дози по 139.20mg или общо 1 670.40mg и Херцептин – 1 доза по 268mg, 10 дози по 134mg и 1 доза по 402mg или общо 2 010mg). Установените от експертизата количества лекарства при прилагане на посочената в решението референтна стойност на заплащане определят, че разходите за двата продукта са следните: Херцептин – 13 370.49 лева (2550 мг х 5.24333лв.) и Таксол – 409.39 лева (1860мг. х 0.2201лв.), или общо 13 779.88лв. (с 2 873.13 лева повече от установените с оспорения акт разходи за лекарства). Изложеното обосновава извод, че административният орган неправилно е определил параметрите въз основа на които да изчисли разходите за приложените на жалбоподателката противотуморни лекарствени средства, вследствие на което незаконосъобразно е отказал част от претендираните разходи. Посоченото се явява основание за отмяна на постановения отказ и връщане на преписката за ново произнасяне по подаденото заявление. Тук следва да се посочи, че не само основните лекарствени продукти влагани при провеждане на химиотерапия (в случая Херцептин и Таксол) подлежат на заплащане от НЗОК. Съгласно цитирания по горе чл.322 от НРД за 2018г. здравната каса изплаща противотуморните лекарствени средства и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение. От данните по делото се установява, че на жалбоподателката освен Херцептин и Таксол са назначени и реално вложени и други лекарствени средства – тавежил, мефамезон, зантик и др. В оспореното решение не са разгледани посочените във фактурите лекарствени средства и не са изложени каквито и да било мотиви относно причините същите да не бъдат остойностени и съответно да бъдат вкючени в стойността на разходите, приети за възстановяване. В обобщение следва да се посочи, че при постановяване на разглежданото решение компетентният орган е посочил амбулаторните процедури, за които е преценил, че съответстват на дейностите описани в приложените фактури и въз основа на това е определил разходите подлежащи на възсатновяване. Наред с това, е посочил лекарствените средства, представляващи противотуморни медикаменти, за които е приел, че заплатените стойности следва да бъдат възстановени и е изчислил количествата, въз основа на което е определил размера на разходите, подлежащи на възстановяване. Разликата над така определените стойности е останала предмет на постановения отказ. Компетентният орган дължи произнасяне по отношение на всички заявени разходи, като следва при постановяване на отказ за тяхното възстановяване да изложи съображенията и основанията си защо тези разходи не подлежат на възстановяване. Въпреки това управителят на НЗОК се е ограничил единствено да посочи кои амбулаторни процедури се приемат за извършени и техния брой и стойностите на противотуморните лекарствени средства. В оспореното решение липсват каквито и да било мотиви относно извършените от жалбоподателката разходи, които според органа не подлежат на възстановяване. От изложеното в него не става ясно дали всички извършени дейности, посочени във фактурите, са включени в приложените от органа амбулаторни процедури, или са налице дейности, които не са включени в тези процедури и съответно е постановен отказ за разходите по тях. Не е ясно кои точно дейности са отнесени към посочените амбулаторни процедури, както и не става ясно въз основа на кои данни е установен броят на АПр7 и АПр 5. Липсват мотиви относно отказа да се възстановят всички фактурирани лекарствени средства, вложени за лечението на жалбоподателката в Швейцария. Липсват мотиви за отказ да се присъди стойността на поставен на жалбоподателката катетър. Не е ясно дали всички извършени изследвания са включени в приложените амбулаторни процедури или някаква част от тях са останали извън процедурите и съответно разходите за тях не са възстановени. На следващо място, се констатира, че управителят на НЗОК при постановяване на своето решение не е установил правилно фактическата обстановка, което е довело до неправилно приложение на материалния закон и съответно незаконосъобразност на постановения отказ. Както бе посочено по-горе съдържащите се в преписката доказателства обуславят извод, че лечението на жалбоподателката е проведено основно по КП 240, а не както е приел органа по АПр № 6, което от своя страна обуславя различен размер на относимите разходи. Установяват се също и данни за различен брой амбулаторни процедури № 5 и № 7, както и данни за допълнително проведени амбулаторни процедури, които въобще не са анализирани от органа. Неправилно, въпреки наличните по преписката данни, са определени количествата на вложени лекарствени средства Херцептин и Таксол, което от своя страна е довело до определяне на по-нисък разход за възстановяване по отношение на тези лекарства. Като не е извършил цялостен и обстоен анализ на всички извършени разходи и не е посочил, кои разходи включва към определените амбулаторни процедури и кои разходи не подлежат на възмездяване, както и основанията тези разходи да не бъдат възстановени на жалбоподателката, административният орган е постановил оспорения отказ при липса на мотиви – липса на фактически и правни основания. Наред с това, като не е установил цялостно и всеобхаватно фактическата обстановка е допуснал неправилно приложение на материалния закон, изразяващо се в неправилно установяване на базата за определяне на разходите, подлежащи на възстановяване. Следователно административният акт е постановен при нарушение на изискванията за съдържание и форма, неправилно изяснена фактическа обстановка и неправилно приложение на материалния закон, т.е. същото е издадено при нарушение на чл. 146, т. 2, т. 3 и т. 4 от АПК, поради което като незаконосъобразен следва да се отмени. Съдът не разполага с правомощия в настоящото производство да се произнесе по същество относно заявените за възстановяване разходи, поради което преписката следва да бъде върната на административния орган за ново произнасяне при съобразяване мотивите на настоящото решение. При този изход на делото и с оглед правилото на чл. 143, ал. 1 от АПК, направеното искане за присъждане на разноски от процесуалния представител на жалбоподателката следва да бъде уважено в размер на 2 020.00 лева, от които 10.00 лева – заплатена държавна такса, 240.00 лева – депозит за изготвяне на експертиза и 1 770.00 лева – заплатено адвокатско възнаграждение. Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 и чл.173, ал.2 от АПК, съдът