Решение № 2370 от 10.4.2024 г. на Административен съд - София-град по дело № 825/2024 г.

Производството е по реда чл. 145 – 178 от Административно процесуалния кодекс. Образувано е по жалба на И. Б. Г. срещу Отказ № [ЕГН]/14/12/2023г. на Управителя на НЗОК за отпускане на финансови средства за закупуване на помощно средство - ортеза към колянна и тазобедрена става към сандал- кожена: поясен колан с трихантерна шина, чифт шини - горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена, бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини, на стойност 1400лв. В жалбата се излагат доводи, че отказът е издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, както и в противоречие с материалния закон и целите му. В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован поддържа жалбата и моли отказът да бъде отменен. Ответникът – Управителя на НЗОК, чрез юрк. Я., оспорва жалбата като неоснователна. Моли съда да постанови решение, съобразно представените доказателства. СГП не е встъпила в процвса. Административен съд – София-град, Трето отделение, 78-ми състав, като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна: С експертно решение № 3725/28.09.2005г. /ТЕЛК – л. 8/ жалбоподателят И. Б. Г. е преосвидетелствена като лекарската комисия по общи заболявания при I МБАЛ е определила 96% трайно намалена работоспособност с чужда помощ, поради общо заболяване „неврална мускулна атрофия – Ш. М. Т.. Квадрипирамиден с-м, по – тежък за долни крайници, тежък амиотрофичен с-м. Афективно разстройство“. На 08.05.2018г. жалбоподателката е била хоспитализирана в УМБАЛ „А.“ – Клиника по нервни болести с диагноза „аксонална невропатия с невромиотиония при мутация в HINT1 гена“. Пролежава в отделението до 14.05.2018г. когато е изписана в състояние при изписване „без динамика“. В издадената епикриза /л.51-52/ се сочи, че е налице генетично верифицирана аксонална невропатия с невромиотиония при мутация в HINT1 гена като предвид скелетните деформации на ходилата се препоръчва носене на стабилизиращи ортези за глезените. На 23.06.2021г. ЛКК по ортопедия и травматология при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ АД е изготвила Медицински протокол № 204/23.06.2021г./л.50/, в който е отразено състоянието на И. Г. и е дадено заключение, че същата се нуждае от помощни средства както следва: ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка по т. 2 – ортеза подколенна кожена с шнуровка към сандал лява по т. 2.6. – 2 бр. Съгласно приложените по делото медицински документи/ л. 54-57/ жалбоподателят е постъпвал за рехабилитация във Специализирана болница за рехабилитация – „Банкя“ АД, Отделение по физикална и рехабилитационнна медицина в периодите 19.02.-29.02.2020г.; 13.08.-20.08.2021.; 15.06-22.06.2022г. На 13.12.2023г. на И. Г. е издаден ЛКК Протокол № 20231213124312 /л.47/ от МЦ Медикеар плюс ООД, в който отново е отразено състоянието на жалбоподателя и е дадено заключение, че последната се нуждае от помощни средства – ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини. Във връзка с изложеното Г. подава заявление с № [ЕГН]/14.12.2023г. /л. 45-46/ до Управителя на НЗОК с искане да и бъдат отпуснати предписаните от ЛКК с Протокол № 20231213124312/13.12.2023г. помощни средства. Заявлението било разгледано от назначена със Заповед № РД-18-161/06.07.2022 г. /л.16-17/ на управителя на НЗОК комисия, съобразно утвърдените от управителя на НЗОК Правила за работа на комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, предназначени за хора с увреждания № РД-16-26/01.07.2022 г. Съгласно протокол от заседание № 419/14.12.2023г. /л.18-21/ Комисията приела, че по заявлението на жалбоподателя от 13.12.2023 г. за отпускане на помощно средство - ортеза към колянна и тазобедрена става към сандал- кожена: поясен колан с трихантерна шина, чифт шини - горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена, бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини, на стойност 1400лв., следва да бъде постановен отказ. В мотивите за неговото издаване комисията е посочила следното: „От изложените данни в ЛКК протокол и предвид здравословното състояние на лицето, считам че е обоснована нуждата от ползване на рингова инвалидна количка.“ Изготвеният от комисията отказ № [ЕГН]/14.12.2023г./л.12/ бил подписан от Управителя на НЗОК и изпратен на жалбоподателя с писмо изх. № 19-02-18/09.01.2024г. /л.13/. По делото е приложена и приета административната преписка. В хода на съдебното производство с Уведомително писмо № 8/06.03.2024г. от МЦ „Медикеар плюс“ ООД са представени ЛКК протокол № 20231213124312 на И. Г., както и подаденото заявление /л.44-48/. Допълнително от жалбоподателя са представени и приети като писмени доказателства: Експертно решение № 3725/28.05.2005г./л.49/, Медицински протокол на ЛКК по ортопедия и травматология при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД /л. 50/, както и пет броя епикризи /л.51-57/ При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното: Жалбата е подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, имащо правен интерес от оспорване, и срещу подлежащ на съдебен контрол акт, поради което е допустима. Разгледана по същество същата е основателна по следните съображения: Съгласно чл. 168, ал. 1 АПК в настоящото производство се преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, а именно: дали актът е издаден от компетентен административен орган и в установената форма, спазени ли са административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби по издаването му, съобразен ли е актът с целта на закона. Съгласно чл. 69, ал. 4 от ППЗХУ компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 1000 лева. В случая оспорвания отказ е издаден от управителя на НЗОК. В тази връзка съдът намира, че оспорваният индивидуален административен орган е издаден от компетентен орган в рамките на неговите правомощия. Оспореният отказ е издаден в писмена форма и съдържа всички реквизити, задължителни за писмения индивидуален административен акт по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително мотиви за издаването му. В случая единственият мотив, с който е отказано предоставяне на И. Г. на помощно средство – ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал, е че е обоснована нуждата от ползване на рингова инвалидна количка, предвид здравословното й състояние и данните от протокол на ЛКК. В хода на административното производство, съдът не констатира допуснати съществени процесуални нарушения като такива не се и твърдят от жалбоподателя. На жалбоподателя и е издаден изискващият се по чл. 73, ал. 1 от ЗХУ медицински документ – медицински протокол на ЛКК № 20231213124312/13.12.2023г. от ЛКК при „МЦ Медикеър плюс“ ООД, с който и е предписано отпускане на помощни средства ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена, Тазобедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандат, тапицировка на шини. В рамките на процедурата, съобразно чл. 69, ал. 2 от ППЗХУ, е подадено електронно и заявление от жалбоподателя с искане за отпускане на предписаното му помощно средство, като в заявлението е посочен номерът на медицинския протокол. Заявлението е разгледано в предвидения по чл. 69, ал. 9 от ППЗХУ 7-дневен срок от редовно назначената за това комисия от управителя на НЗОК. Съдът намира, че в случая при постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, но без да се съобрази с целта на закона, в нарушение на чл. 146, т. 5 от АПК. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Ал. 2 на същата разпоредба регламентира, че финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хор ата с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. Според ал. 3 на посочената разпоредба механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. Съобразно разпоредбата на чл. 68 от ЗХУ В случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията - списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б.“а“ от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г. е видно, че в главна група 03 „Ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка“ се включва ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини, както и други подгрупи касаещи изработване на ортези. Медицинските условия, при които се отпускат ортези са следните: При тежки състояния на опорно-двигателния апарат, изискващи фиксиране или фиксиране с динамично Производството е по реда чл. 145 – 178 от Административно процесуалния кодекс. Образувано е по жалба на И. Б. Г. срещу Отказ № [ЕГН]/14/12/2023г. на Управителя на НЗОК за отпускане на финансови средства за закупуване на помощно средство - ортеза към колянна и тазобедрена става към сандал- кожена: поясен колан с трихантерна шина, чифт шини - горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена, бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини, на стойност 1400лв. В жалбата се излагат доводи, че отказът е издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, както и в противоречие с материалния закон и целите му. В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован поддържа жалбата и моли отказът да бъде отменен. Ответникът – Управителя на НЗОК, чрез юрк. Я., оспорва жалбата като неоснователна. Моли съда да постанови решение, съобразно представените доказателства. СГП не е встъпила в процвса. Административен съд – София-град, Трето отделение, 78-ми състав, като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна: С експертно решение № 3725/28.09.2005г. /ТЕЛК – л. 8/ жалбоподателят И. Б. Г. е преосвидетелствена като лекарската комисия по общи заболявания при I МБАЛ е определила 96% трайно намалена работоспособност с чужда помощ, поради общо заболяване „неврална мускулна атрофия – Ш. М. Т.. Квадрипирамиден с-м, по – тежък за долни крайници, тежък амиотрофичен с-м. Афективно разстройство“. На 08.05.2018г. жалбоподателката е била хоспитализирана в УМБАЛ „А.“ – Клиника по нервни болести с диагноза „аксонална невропатия с невромиотиония при мутация в HINT1 гена“. Пролежава в отделението до 14.05.2018г. когато е изписана в състояние при изписване „без динамика“. В издадената епикриза /л.51-52/ се сочи, че е налице генетично верифицирана аксонална невропатия с невромиотиония при мутация в HINT1 гена като предвид скелетните деформации на ходилата се препоръчва носене на стабилизиращи ортези за глезените. На 23.06.2021г. ЛКК по ортопедия и травматология при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ АД е изготвила Медицински протокол № 204/23.06.2021г./л.50/, в който е отразено състоянието на И. Г. и е дадено заключение, че същата се нуждае от помощни средства както следва: ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка по т. 2 – ортеза подколенна кожена с шнуровка към сандал лява по т. 2.6. – 2 бр. Съгласно приложените по делото медицински документи/ л. 54-57/ жалбоподателят е постъпвал за рехабилитация във Специализирана болница за рехабилитация – „Банкя“ АД, Отделение по физикална и рехабилитационнна медицина в периодите 19.02.-29.02.2020г.; 13.08.-20.08.2021.; 15.06-22.06.2022г. На 13.12.2023г. на И. Г. е издаден ЛКК Протокол № 20231213124312 /л.47/ от МЦ Медикеар плюс ООД, в който отново е отразено състоянието на жалбоподателя и е дадено заключение, че последната се нуждае от помощни средства – ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини. Във връзка с изложеното Г. подава заявление с № [ЕГН]/14.12.2023г. /л. 45-46/ до Управителя на НЗОК с искане да и бъдат отпуснати предписаните от ЛКК с Протокол № 20231213124312/13.12.2023г. помощни средства. Заявлението било разгледано от назначена със Заповед № РД-18-161/06.07.2022 г. /л.16-17/ на управителя на НЗОК комисия, съобразно утвърдените от управителя на НЗОК Правила за работа на комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, предназначени за хора с увреждания № РД-16-26/01.07.2022 г. Съгласно протокол от заседание № 419/14.12.2023г. /л.18-21/ Комисията приела, че по заявлението на жалбоподателя от 13.12.2023 г. за отпускане на помощно средство - ортеза към колянна и тазобедрена става към сандал- кожена: поясен колан с трихантерна шина, чифт шини - горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена, бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини, на стойност 1400лв., следва да бъде постановен отказ. В мотивите за неговото издаване комисията е посочила следното: „От изложените данни в ЛКК протокол и предвид здравословното състояние на лицето, считам че е обоснована нуждата от ползване на рингова инвалидна количка.“ Изготвеният от комисията отказ № [ЕГН]/14.12.2023г./л.12/ бил подписан от Управителя на НЗОК и изпратен на жалбоподателя с писмо изх. № 19-02-18/09.01.2024г. /л.13/. По делото е приложена и приета административната преписка. В хода на съдебното производство с Уведомително писмо № 8/06.03.2024г. от МЦ „Медикеар плюс“ ООД са представени ЛКК протокол № 20231213124312 на И. Г., както и подаденото заявление /л.44-48/. Допълнително от жалбоподателя са представени и приети като писмени доказателства: Експертно решение № 3725/28.05.2005г./л.49/, Медицински протокол на ЛКК по ортопедия и травматология при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД /л. 50/, както и пет броя епикризи /л.51-57/ При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното: Жалбата е подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, имащо правен интерес от оспорване, и срещу подлежащ на съдебен контрол акт, поради което е допустима. Разгледана по същество същата е основателна по следните съображения: Съгласно чл. 168, ал. 1 АПК в настоящото производство се преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, а именно: дали актът е издаден от компетентен административен орган и в установената форма, спазени ли са административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби по издаването му, съобразен ли е актът с целта на закона. Съгласно чл. 69, ал. 4 от ППЗХУ компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 1000 лева. В случая оспорвания отказ е издаден от управителя на НЗОК. В тази връзка съдът намира, че оспорваният индивидуален административен орган е издаден от компетентен орган в рамките на неговите правомощия. Оспореният отказ е издаден в писмена форма и съдържа всички реквизити, задължителни за писмения индивидуален административен акт по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително мотиви за издаването му. В случая единственият мотив, с който е отказано предоставяне на И. Г. на помощно средство – ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал, е че е обоснована нуждата от ползване на рингова инвалидна количка, предвид здравословното й състояние и данните от протокол на ЛКК. В хода на административното производство, съдът не констатира допуснати съществени процесуални нарушения като такива не се и твърдят от жалбоподателя. На жалбоподателя и е издаден изискващият се по чл. 73, ал. 1 от ЗХУ медицински документ – медицински протокол на ЛКК № 20231213124312/13.12.2023г. от ЛКК при „МЦ Медикеър плюс“ ООД, с който и е предписано отпускане на помощни средства ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена, Тазобедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандат, тапицировка на шини. В рамките на процедурата, съобразно чл. 69, ал. 2 от ППЗХУ, е подадено електронно и заявление от жалбоподателя с искане за отпускане на предписаното му помощно средство, като в заявлението е посочен номерът на медицинския протокол. Заявлението е разгледано в предвидения по чл. 69, ал. 9 от ППЗХУ 7-дневен срок от редовно назначената за това комисия от управителя на НЗОК. Съдът намира, че в случая при постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, но без да се съобрази с целта на закона, в нарушение на чл. 146, т. 5 от АПК. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Ал. 2 на същата разпоредба регламентира, че финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хор ата с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. Според ал. 3 на посочената разпоредба механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. Съобразно разпоредбата на чл. 68 от ЗХУ В случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията - списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б.“а“ от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г. е видно, че в главна група 03 „Ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка“ се включва ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини, както и други подгрупи касаещи изработване на ортези. Медицинските условия, при които се отпускат ортези са следните: При тежки състояния на опорно-двигателния апарат, изискващи фиксиране или фиксиране с динамично