Решение № 103 от 25.6.2026 г. на Районен съд - Тутракан по дело № 525/2025 г.

Производството е по реда на Глава XIII, Раздел III (чл. 143 и сл.) от ГПК.

1 . Предявени са обективно съединени искове по чл. 448, във връзка с чл. 459, ал. 4, във връзка с чл. 441 от КЗ, чл. 409 от КЗ и чл. 86, ал. 1, изр. 1 от ЗЗД (уточнени в открито съдебно заседание – л. 167) от ищцата Д. Е. П. за осъждане на ответника да ѝ заплати:

1.1. застрахователно обезщетение (главница) по чл. 448 във връзка с чл. 459, ал. 4, във връзка с чл. 441 от КЗ от КЗ, дължимо по Договор за обществена поръчка № ВСС-15855/28.12.2023 г. за застраховане чрез групова застраховка „Злополука“, полица № •••••••••••••••••••••, със застраховащ Висшия съдебен съвет, за:

1.1.1. болничен престой – 10 дни, за периода 26.04. - 28.04 (включително) и 27.06. - 03.07.2024 г. (включително), по 20,00 лв. на ден, възлизащо общо на 200,00 лв.;

1.1.2. временна неработоспособност, в т. ч.: 7 дни за периода: 26.04. - 10.05.2024 г. и 87 дни за периода: 27.06. - 01.10.2024 г., възлизащо общо на 2 972,62 лв.;

1.2. мораторна лихва по чл. 409 от КЗ и чл. 86, ал. 1, изр. 1 от ЗЗД върху сбора от главниците, начислена за периода от 06.11.2024 г. до 16.06.2025 г. в размер на 267,86 лв.;

1.3. законната лихва по чл. 86, ал. 1, изр. 1 от ЗЗД върху сбора от главниците от депозирането на исковата молба в РС – Силистра на 18.06.2025 г. до датата на окончателното плащане.

1.4. Ищцата твърди, че е съдебен служител в РС – Силистра от 1999 г., изпълнявайки длъжността „призовкар“. Като такава същата е застрахована в ответното дружество чрез групова застраховка „Злополука “, полица ВСС - 15855/28.12.2023 г., сключена с ВСС, в чл. 7, т. 7 от която бил покрит рискът „временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване, вкл. акутно“.

1.5. Твърди се, че на 10.04.2024 г. здравословното състоянието на ищцата рязко се влошило и ѝ се е наложило да потърси лекарска помощ в Спешен център – Тутракан, където се установило, че следва да се предприемат действия, свързани с хирургични интервенции. На 26.04.2024 г. ищцата влязла в АГО, където ѝ била извършена медицинска процедура „абразио пробатория“, за което бил съставен оперативен протокол № 120/26.04.2024 г. Изготвена била и епикриза от 28.04.2024 г. За болничния престой и постоперативния период (за периода от 26.04.2024 г. до 10.05.2024 г.) бил издаден болничен лист № Е20240287273 от 29.04.2024 г.

1.6. На 27.06.2024 г. ищцата отново в АГО, като тогава се предприела нова оперативна дейност – лапароскопска салпинго – оофоректомия, двустранна, тотална лапароскопска абдоминална хистеректомия, за което бил съставен оперативен протокол № 248/28.06.2024 г. В епикриза от 03.07.2024 г. били отразени резултатите от лечение, клиника, диагноза и протичане на болничния престой.

1.7. От ЛКК при МБАЛ – Тутракан били издадени следните болнични листи: № Е 20241774982 от 03.07.2024 г. за периода от 27.06.2024 г. до 02.08.2024 г.; № Е20242246832 от 05.08.2024 г. за периода от 03.08.2024 г. до 01.09.2024 г. и № Е20241549322 от 18.08.2024 г. за периода от 02.09.2024 г. до 01.10.2024 г.

1.8. На 19.09.2024 г. ищцата предявила срещу ответното дружество претенция с искане за извършване на застрахователно плащане по застрахователния договор относно обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване за периода 26.04. – 10.05.2024 г. и от 27.06 – 01.10.2024 г. и възстановяване на медицински разходи по груповата застраховка.

1 . 9 . На 08.10.2024 г. ищцата получила писмо от ответното дружество за представяне на служебна бележка за м. март и май 2024 г., което ищцата твърди, че е сторила на 21.10.2024 г. посредством писмо с обратна разписка.

1.10. На 13.11.2024 г. ищцата получила отговор от ответното дружество – писмо с изх. № 1841/12.11.2024 г., с който била уведомена за отказ да се изплати претенцията ѝ. Отказът бил мотивиран с това, че застрахователният договор бил със срок на действие от 01.01.2024 г. до 31.12.2026 г., а заболяването, предизвикало временната неработоспособност на ищцата (според ответника) било диагностицирано за пръв път преди началото на действието на договора.

2 . Ответникът „ЖЗК "С““ АД, представляван от юрк. И. П. (л. 12), подава отговор на искова молба в срока по чл. 131, ал. 1 от ГПК.

2.1. Ответникът признава, че между ВСС и него съществува процесният ДОП със срок на действие от 00:00 ч. на 01.01.2024 г. до 24:00 ч. на 31.12.2026 г.

2.2. Оспорва се, че претендираната от ищцата временна загуба на работоспособност е вследствие на възникнало по време на срока на действие на ДОП застрахователно събитие, тъй като се твърди, че болестното състояние е възникнало още през 2017 г., а на 13.04.2023 г. здравословният проблем на ищцата бил установен от д-р В. М.. Във връзка с това ответникът навежда доводи, че оперативните дейности по отстраняване на матката, болничният престой и временната неработоспособност не представляват сами по себе си вредоносно събитие (т. е. застрахователен риск). Тази връзка съгл. чл. 8, ал. 2, т. 26 на раздел „Изключение от застрахователното покритие” към ОУ „Злополука и заболяване” и чл. 4, ал. 1, т. 22 от ОУ „Злополука”.

2.3. Ответното дружество оспорва предявените искове и по размер.

2.3.1. Ответникът счита, тълкувайки разпоредбата на чл. 7 от ДОП, че ищцата може да претендира обезщетение единствено за 90 дни неработоспособност (а не за всичките 97), поради което оспорва основателността на иска за размера над 2 817,25 лв. до 2 982,61 лв.

2.3.2. Оспорва се, че болничният престой на ищцата е бил 10 дни, като се твърди, че той е бил 8 дни, следователно, оспорва се претенцията за размера над 160,00 лв. до претендираните 200 лв.

3. Третото лице – помагач, конституирано на страната на ответника – ЗК"С." АД (конституирано с Определение № 329/26.09.2025 г.), подава отговор на искова молба. Оспорва исковите претенции, като твърди, че е налице предходно заболяване на ищеца, предхождащ застрахователният период и проведеното лечение е именно във връзка с това заболяване. В тази връзка, както и самият ответник твърди, че заплащането на застрахователно обезщетение е изключено съгласно чл. 8, ал. 2, т. 26 на раздел „Изключение от застрахователното покритие към „ОУ Злополука и заболяване“ и чл. 4, ал. 1, т. 22 от „ОУ Злополука“.

От фактическа страна

Съдът, като взе предвид становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:

4. В периода: 13.06.2017 г. – 19.06.2017 г. ищецът П. била приета в „МБАЛ – Тутракан” ЕООД, с диагноза: „Интрамурален леймиом на матката” Извършена е оперативна интервенция за отстраняване на 25 миомни възела („мултилокуларис мимектомия” – л. 238).

5. На 28.12.2023 г. между Висшия съдебен съвет (ВСС) и ответника е сключен договор за обществена поръчка с предмет групово застраховане за риск „Злополука” на действащи и предстоящи за назначаване лица – магистрати, инспектори в ИВСС, служители на НИП, ДСИ, съдии по вписванията съдебни служители, членове на ВСС с период на застрахователното покритие съгл. чл. 18 от 01.01.2024 г. до 31.12.2026 г. Към договора са приложени Общи условия за застраховка „Злополука и заболяване” (л. 73) и Общи условия за Застраховка Злополука” и рискова застраховка „Живот” (л. 17).

6 . Н а 02.01.2024 г. между ответника и третото лице – помагач е сключен съзастрахователен договор, с който е разпределена отговорността на застрахователя по посочения в предходната точка застрахователен договор (л. 13)

7. В периода м. февруари – май 2025 г. ищецът П. е заемала длъжността „призовкар” в Районен съд – гр. Силистра, видно от представените служебни бележки (л. 16 – 18 от ГД № 990/2025 г. на Районен съд – гр. Силистра (СсРС).

8. В периода: 26.04.2024 г. – 28.04.2024 г. (3 дни) ищецът П. била приета в „МБАЛ – Тутракан” ЕООД, с диагноза: „Полип на тялото на матката”. Извършена е оперативна интервенция за отстраняване на полипа („абразио пробатория” – л. 13 от ГД № 990/2025 г. на СсРС).

9. В периода: 26.04.2024 г. – 10.05.2024 г. (15 дни) ищецът П. е ползвала отпуск поради временна неработоспособност, съгл. Болничен лист № Е20240287273, който факт се признава от ответника (л. 9, на гърба).

10. В периода: 27.06.2024 г. – 03.07.2024 г. (7 дни) ищецът П. била приета в „МБАЛ – Тутракан” ЕООД, с диагноза: Интрамурален леймиом на матката. Извършена е оперативно отстраняване на матката (л. 14 от ГД № 990/2025 г. на СсРС).

11. В периода: 27.06.2024 г. – 02.08.2024 г. (37 дни) ищецът П. е ползвала отпуск поради временна неработоспособност, съгл. Болничен лист № Е20241774982 (л. 9 от ГД № 990/2025 г. на СсРС).

12. В периода: 03.08.2024 г. – 01.09.2024 г. (30 дни) ищецът П. е ползвала отпуск поради временна неработоспособност, съгл. Болничен лист № Е20242246832 (л. 8 от ГД № 990/2025 г. на СсРС).

13. В периода: 02.09.2024 г. – 01.10.2024 г. (30 дни) ищецът П. е ползвала отпуск поради временна неработоспособност, съгл. Болничен лист № Е20231549322 (л. 7 от ГД № 990/2025 г. на СсРС).

14. На 24.09.2024 г. ищецът П. е отправила на ответника искане за извършване на застрахователно плащане (л. 24 от ГД № 990/2025 г. на СсРС), по следните рискове:

14.1. временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване;

14.2. медицински разходи в резултат на злополука или заболяване;

14.3. дневни пари за болничен престой вследствие на злополука или заболяване.

15. На 25.09.2024 г. ответникът е изискал допълнителни документи (служебна бележка за м. 03 и 05 на 2024 г.).

16. На 12.11.2024 г. ответникът е постановил отказ за заплащане на:

16.1. медицински разходи в размер на общо 251,60 лв. и 16.2. дневни пари за болничен престой (16 дни) в размер на 960 лв.

16.3. временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване (без да е посочен размер);

1 7 . По делото е изслушана съдебна медицинска експертиза (л. 231 с допълнение към нея – л. 246 и уточнения, направени в открито съдебно заседание – л. 257), която е установила следното:

17.1. Миомата на матката е най - често срещаният доброкачествен тумор при жени в репрудоктивна възраст. Миомите варират по размер и обикновено засягат жени между 30 - 50 г. Миомните възли са изградени от гладкомускулна тъкан. Представляват плътни, неправилно лобулирани образувания, заобиколени от псевдокапсула, която ги отделя от миоментриума. Не са ясни причините за възникаване на миомната болест, но е установено, че е хормонозависим тумор, който се влияе от естрогените. От друга страна, те не са отговорни за развитието му. Доказано е, че фиброидите увеличават размерите си при естрогенно лечение, както и при бременност, когато нивото на тези хормони е повишено. В зависимост от положението си в матката миомите биват:

17.1.1. Интрамурални възли - те се образуват в станата на матката. Това е найчесто срещаното разположение;

17.1.2. Субсерозни миоми - образуват се по външната повърхност на матката и обикновено са на „краче“ - което съдържа съдове, захранващи структурата му; • Субмукозни - разрастват към маточната кухина;

17.1.3. Интралигаментарни възли, които са в широката връзка на маточното тяло;

17.1.4. Цервикални миоми - миомите, които се развиват в маточната шийка;

17.1.5. Паразитни миоми - диагностицират се в коремната кухина по време на оперативенакт.

17.2. В повечето случаи миомите са безсимптомни и се откриват случайно при профилактичен преглед. В голяма част от случаите те не се нуждаят от лечение.

17.3. При определи обстоятелства лечението на миоймота става необходимо:

17.3.1. При обилна менструация (кървене от влагалището) водеща до анемия;

17.3.2. При тазови болки или чувство за тежест;

17.3.3. При чести позиви за уриниране, причинени от натиск върху пикочния мехур;

17.3.4. При репродуктивни проблеми;

17.3.5. При бърз растеж на формацията или при съмнение за дегенеративен процес.

17.4. Методите на лечение зависят от размера и наличието на придружаващи оплаквания: медикаментозно лечение (най – често); минимално инвазивни процедури - емболизация на маточните артерии; миомектомия или хистеректомия в зависимост от възрастта, симптомите и репродуктивните планове на жената.

17.5. При трите стационирания на ищцата екипите с извършили своите действия професионално, своевременно и по правилата на добрата медицинска практика. Проведеното лечение е най - доброто за пациентката, съобразено с клиничните прояви и патологични симптоми свързани с основната диагноза.

17.6. През 2017 г. се е пристъпило към оперативно лечение с цел формиралите се голям брой миомни възли да бъдат отстранени и по този начин да бъде намалено въздействието на миоматозната матка върху другите органи. Към този момент не би могло да се предположи, че в бъдеще ще възникне усложнение на това заболяване. С настъпване на менопаузата хормоналните нивата спадат и се наблюдава обратното им развитие. На възраст над 50 години, когато настъпва обрат в хормоналният статус на жените, така наречената менопауза, много често това заболяване започва обратен път. Миоматозните възли намаляват обема и матката започва да атрофира. Именно затова вещото лице приема, че от гледна точка на лекуващия лекар вероятността от бъдещи усложнения е була „нулева”.

1 8 . През м. април 2024 г. обаче отново е установено вагинално кървене, придружено със световъртеж и отпадналост. Установен е полип на матката и той е отстранен.

19. В крайна сметка през м. юни 2024 г. пациентката и лекуващият лекар са взели решение матката да бъде премахната за да се прегради възможността от бъдещи усложнения.

От правна страна

От така изложената фактическа обстановка съдът достигна до следните правни изводи:

I. По допустимостта

20. Съдът намира, че исковете са заведени между надлежни страни, като ищеца има правен интерес от завеждането им, което налага разглеждането им по същество.

2 1 . Съдът констатира, че претендираните в настоящото производство суми съвпадат по основание, но не и по размер с тези, предмет на постановения от страна на ответника отказ за заплащане на обезщетението. Застрахователят с писмото си от 12.11.2024 г. обаче оспорва изцяло претенцията на ищеца, което становище се поддържа и в настоящото производство. В тази връзка съдът намира, че ищецът има правен интерес да претендира процесните суми, като не е обвързан от размера, посочен в извънсъдебния отказ на ответника.

II. По основателността – общи бележки

22. Сключен е договор за групово застраховане („Договора”) от страна на ВСС на живота, здравето, телесната цялост и работоспособност на упоменатите в ЗСВ категории длъжностни лица (магистрати, съдебни служители, членове на ВСС и инспектората към него, съдии по вписванията, съдебни изпълнители), който договор попада в обхвата на чл. 441, ал. 2 от КЗ.

23. Срокът на застрахователното покритие е съгл. чл. 18 от Договора от 01.01.2024 г. до 31.12.2026 г. По делото не се спори, че ищецът П. към момента на възникването на основанията за болничния престой, обусловил и временната неработоспособност е била съдебен служител, работещ в СсРС. В частност качеството ѝ е установено към следните дати (свързано с възникване на застрахователните събития):

23.1. към 26.04.2024 г. – за диагностицирания полип на тялото на матката и отстраняването му (обуславящ претенцията за болничния престой и първия период на временната неработоспособност);

23.2. към 27.06.2024 г. за – за диагностицираните усложнения, свързани с интрамуралния леймиом, което е предпоставили отстраняването на матката (обуславящи претенцията за втория период на временната неработоспособност).

24. Съгл. чл. 7 от Договора застрахователят дължи заплащане на следните обезщетения:

24.1. по риск „Временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване, вкл. акутно” (т. 7 от таблицата) – 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение (БТВ) на застрахованото лице, изчислено на база БТВ за предходния месец, за всеки ден в неработоспособност над осмия до деветдесетия;

24.2. по риск „Дневни пари за болничен престой вследствие на злополука или заболяване, вкл. акутно” (т. 10 от таблицата) – 60 лв. за всеки ден болничен престой, но не повече от 20 дни при еднократен престой и 40 дни за срока на застраховката.

25. По делото не е спорно и че е била налице временна загуба на работоспособност в резултат на възникнало заболяване по смисъла на чл. 16 от ОУ за Застраховка Злополука” и рискова застраховка „Живот”, което е наложило болничен престой.

26. Основните възражения на ответника и третото лице – помагач касаят момента на възникването на риска, като същите твърдят, че заболяването на ищеца е възникнало още през 2017 г., с оглед на което застрахователят не би следвало да носи риска от последващи усложнения в здравословното състояние на ищеца, настъпили в периода на застрахователно покритие.

III. Изключени рискове

27. Договорът за групова застраховка по чл. 441 от КЗ показва специфични отклонения от общите типичните задължения на страните при сключването на застрахователните договори. Те се проявяват най – вече в липсата на възможност застрахователят да изиска от застрахования информация относно обстоятелства, които са от значение за риска и по този начин да прецени дали да сключи договора или не. От своя страна застрахования не може да носи негативните последици от това, че на застрахователя не са били известни обстоятелствата, свързани с увеличаването на риска, доколкото самият застрахован не е бил длъжен да ги декларира.

28. Освен това следва да бъде посочено и че застрахования има качеството на „потребител” по смисъла на § 13, ал. 1 от ЗЗП, което вменява на съда да извърши допълнителна преценка относно това дали представените от застрахователя общи условия не съдържат неравноправни клаузи, ограничаващи непропорционално отговорността на застрахователя.

29. За да се установи дали е налице такова непропорционално изключване на отговорността, следва да се определи дали настъпването на застрахователното събитие се дължи на недобросъвестно поведение на застрахования (напр. чл. 449 от КЗ) или на обстоятелства, завишаващи риска до такава степен, че не би могло да се очаква, че застрахователят ще сключи договора при наличието на такъв риск (например когато е сигурно, че застрахователното събитие ще настъпи в периода на застрахователното покритие). Арг. в тази насока е чл. 366 от КЗ, който сочи, че дори при съзнателно неточно обявяване или премълчаване от застрахования на обстоятелства, свързани с риска, това не води до неблагоприятни правни последици за застрахования, ако неточното обявяване или премълчаване е довело до несъществено увеличаване на риска.

30. Ответникът в отговора си се позовава на:

30.1. чл. 8, ал. 2, т. 26 на раздел „Изключение от застрахователното покритие” към ОУ „Злополука и заболяване”, съгл. който застрахователят не отговаря, ако застрахователното събитие е причинено от или в резултат на „хрончини заболявания и/или съществуващи отклонения в здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключването на застрахователният договор, както и всякакви други заболявания диагностицирани преди сключването на договора”.

31. Чл. 4, ал. 1, т. 22 от Общи условия за застраховка Злополука” и рискова застраховка „Живот”, съгл. който застрахователят не отговаря, ако застрахователното събитие е причинено от или дължащо се на: „всички предшестващи заболявания или злополуки…”.

32. Формулировките „причинено”, „дължащо се на”, „в резултат на” неминуемо налагат извода, че следва да е налице причинно – следствена връзка между предходното заболяване („респ. отклонение от здравния статус”) и настъпването на застрахователното събитие.

33. В тази връзка следва да бъде доказано, че:

33.1. в цялата поредица от явления причината предшества следствието;

33.2. причината е решаващо, вътрешно необходима (не случайно) свързана с резултата (при мислено изключване причината, следствието не би настъпило);

33.3. следствието закономерно произтича от причината при типично, закономерно, а не случайно развитие на причинно – следствения процес (т. е. може да се очаква, че следствието ще настъпи при обичайно стечение на обстоятелствата).

34. В същия съдебната практика (Решение № 9 от 2.02.2018 г. на ВКС по гр. д. № 1144/2017 г., III г. о.).

35. В конкретният случай през 2017 г. е установен интрамурален леймиом на матката, който представлява доброкачествено туморно образование. Това образование е отстранено оперативно. Въпреки това следва да се заключи, че към този момент ищеца П. и страдала от особено състояние на репроуктивния орган, наречено „миомна болест”.

36. Това състояние предшества появилите се усложнения през 2024 г. и при всички положения наличието ѝ е била е необходимо условие, без което не би се стигнало до оперативните намеси през 2024 г. и до отстраняването на матката. Т. е. първите две условия са установяването на причинно – следствената връзка са налице (вж. т. 33).

37. Следва обаче да се установи по безспорен начин и третото условие – че следствието закономерно произтича от причината при типично, закономерно, а не случайно развитие на причинно – следствения процес. За тази цел е удачно да се установи дали към момента на установяване на заболяването през 2017 г. проявилите се усложнения са очакван резултат. Съдът приема, че резултатът е очакван, когато вероятността от сбъдването на следствието е над 50%.

38. При доброкачествените тумори обикновено такова развитие не се предполага (вж. Решение № 50192 от 8.02.2023 г. на ВКС по т. д. № 1170/2021 г., I т. о.).

39. Нещо повече, изслушана по делото СМЕ, чието заключение съдът кредитира напълно, категорично сочи, че при премахването на миомните възли през 2017 г. не би могло да се предположи, че в бъдеще ще възникне усложнение на това заболяване. С настъпване на менопаузата хормоналните нивата спадат и се наблюдава обратното им развитие. На възраст над 50 години, когато настъпва обрат в хормоналният статус на жените, така наречената менопауза, много често това заболяване започва обратен път. Миоматозните възли намаляват обема и матката започва да атрофира. Именно затова вещото лице, че от гледна точка на лекуващия лекар вероятността от бъдещи усложнения е приета за „нулева”. Съдът приема, че вероятността при всички положение не може да се приеме за 0%, но становището на вещото лице категорично показва, че тя е под 50%.

40. В тази връзка съдът намира, че влошаването на здравословното състояние на ищеца, довело до болничния престой и временната неработоспособност не могат да бъдат приети за пряк (предвидим и очакван) резултат от установената миомна болест и отстраняването на миомните възли през 2017 г., поради усложненията през 2024 г. не попадат в изключените от застрахователя рискове.

IV. Обезщетение за болничен престой

41. Както вече бе упоменато по – горе (вж. т. 24.2), уговореното по застрахователният договор обезщетение по риск „Дневни пари за болничен престой вследствие на злополука или заболяване, вкл. акутно” (т. 10 от таблицата) е 60 лв. за всеки ден болничен престой, но не повече от 20 дни при еднократен престой и 40 дни за срока на застраховката.

42. Ищецът П. е била приета в „МБАЛ – Тутракан” ЕООД в периода: 26.04.2024 г. – 28.04.2024 г. (3 дни) и 27.06. – 03.07.2024 г. (7 дни), или общо 10 дни. дните на приемане и на изписване следва да се отчетат, тъй като реално пациентът прекарва част от времето в болничното заведение. За този период на ищеца съгласно договора се дължи обезщетение от 60 лв. на ден или 600 лв.

43. Ищецът претендира обаче обезщетение от 200 лв., поради което този иск следва да бъде уважен изцяло.

V. Обезщетение за временна неработоспособност

44. Както е посочено по – горе (вж. т. 24.1), по риск „Временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване, вкл. акутно” (т. 7 от таблицата) – 30% от БТВ на застрахованото лице, изчислено на база предходния месец, за всеки ден в неработоспособност над осмия до деветдесетия (до осмият ден, включително, не се дължи обезщетение). В клаузата на Договора не е предвиден времеви лимит на обезщетението за определен календарен период (еднократно в рамките на един месец, или за целия срок на Договора). В тази връзка съдът приема, че обезщетението се дължи за всеки отделен случай на настъпила временна неработоспособност на ищеца, стига същата да е продължила повече от 8 дни.

45. При сключването на договора този вид застрахователно покритие е уговорено специално, с оглед на което следва да се считат за изключени разпоредбите на чл. 19, т. 4 от Общи условия за Застраховка Злополука” и рискова застраховка „Живот”. Именно поради тази причина в договора е уговорено, че първите осем дни няма да се заплащат, докато това условие липсва в ОУ.

46. По делото са налице доказателства за двукратно настъпване на застрахователното събитие, а именно настъпване на временна неработоспособност, както следва:

46.1. първи период – 15 последователни дни, а именно: 26.04.2024 г. – 10.05.2024 г.,

46.2. втори период – 97 последователни дни, в т. ч.:

46.2.1. 27.06.2024 г. – 02.08.2024 г. (37 дни)

46.2.2. 03.08.2024 г. – 01.09.2024 г. (30 дни)

46.2.3. 02.09.2024 г. – 01.10.2024 г. (30 дни),

4 7 . В първият период неработоспособността е продължила 15 дни, но на обезщетяване само дните след осмия, или 15 – 8 = 7 дни.

4 8 . Следователно обезщетение се дължи само за периода: 04.05.2024 г. – 10.05.2024 г. (вкл.)

4 9 . Подневното БТВ на ищеца за месеца, предхождащ настъпването на събитието (м. март) възлиза на 2 574,61 лв. / 20 р. дн. = 128,73 лв.

50. В тази връзка на ищеца се дължи обезщетение за този период в размер на 128,73 лв. х 7 дни х 30% = 270,34 лв.

5 1 . В втория период неработоспособността е продължила 97 дни, но на обезщетяване подлежат само деветдесет, като се изключат първите осем, т. е. 90 – 8 = 82 дни.

5 2 . Следователно обезщетение се дължи само за периода: 05.07.2024 г. – 24.09.2024 г. (вкл.)

5 3 . Подневното БТВ на ищеца за месеца, предходждащ настъпването на събитието (м. май – л. 157) възлиза на 1 449,50 лв. /14 р. дни = 103,54 лв.

54. В тази връзка на ищеца се дължи обезщетение за този период в размер на 103,54 лв. х 82 дни х 30% = 2 546,98 лв.

5 5 . В тази връзка искът се явява основателен до размера на тази сумата от 270,34 + 2 546,98 = 2 817,31 лв.

VI. Обезщетение за забава

56. Съгл. чл. 409 от КЗ застрахователят дължи законната лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение след изтичане срока по чл. 405. Последната разпоредба сочи, че застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок, който не може да е по - дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 (който варира в зависимост от това дали със застрахователната претенция са представени всички необходими доказателства).

57. В чл. 60 от ОУ за застраховка „Злополука и заболяване” и чл. 21 от ОУ за Застраховка Злополука” и рискова застраховка „Живот” е посочено, че срокът за изплащането на обезщетението е 15 работни дни от представянето на всички необходими документи.

58. От застрахователят са изискани допълнително документи (служебни за м. 03 и 05 от 2024 г.), като по делото не може да се установи кога те са представени от ищеца. В тази връзка съдът намира, че забавата следва да започне да тече след постановяване на отказа на застрахователя на 12.11.2024 г.

59. В тази връзка дължимото обезщетение за периода: 13.11.2024 г. – 16.06.2025 г. възлиза на 237,22 лв.

60. Следователно искът за присъждане на мораторна лихва се явява основателен до този размер.

Разноски

61. С оглед изхода на делото на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати направените от ищеца разноски съобразно уважената част от исковете от 511,28 евро, представляващи валутната равностойност на 999,97 лв.

62. Мотивиран от гореизложеното съдът