Определение № 298 от 13.05.2021 г. на ВКС по т. д. № 2160/2020 г.

Производството е по чл.288 ГПК, образувано по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса чрез юрисконсулт Е. Й. срещу решение № 64 от 03.08.2020г. по в.т.д.№ 109/2020г. на Бургаски апелативен съд, ТО, с което е потвърдено решението по т.д.№ № 207/2018г. на ОС Бургас, с което НЗОК е осъдена да заплати на МБАЛ“Лайф Хоспитал“ЕООД, [населено място] сумата 86 572лв., дължима по договор от 19.02.2015г. - стойност на договорена, отчетена в ежедневни отчети медицинска помощ по оказана болнична помощ - лечение на 129 пациенти по клинични пътеки през м.март 2015г., ведно със законна лихва В касационната жалба се поддържа довод за неправилност и очевидна неправилност на въззивния акт. Твърди се, че той е постановен в противоречие с Решение № 2 от 22.02.2007г. по конституционно дело 12/2006г. на КС на РБ. Изложени са подробни съображения за неоснователност на исковете. Искането е за отмяна на решението и отхвърляне на иска. В изложението по чл.284,ал.3,т.1 ГПК се иска допускане на обжалването по въпроси при допълнителната предпоставка на т.3 на чл.280,ал.1 ГПК, „предвид липса на практика на ВКС и възможност за противоречиво разрешаване”: 1/„Какво е значението на установените лимити за заплащане на извършени медицински дейности по отношение на правата и задълженията на страните по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки във връзка с правото на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ?“ 2/ „Дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на отчетени от него дейности, в случаите, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената са съответното болнично заведение бюджетна рамка?“ 3/ „С вписването на обща стойност за цялото тримесечие без помесечно отразяване на конкретни суми, определен ли е бюджет/рамка/обем, до който лечебното заведение следва да извършва дейността си? Задължен ли е изпълнителят да не превишава този бюджет?“ 4/ „Следва ли да бъдат заплащани плановите хоспитализации при надвишен лимит с оглед на задължението за оказване на непрекъснато изпълнение на медицинска помощ само при спешни състояния?“. 5/При допълнителната предпоставка на чл.280,ал.1,т.1 ГПК се иска допускане на обжалването по въпроса: “Следва ли въззивният съд да обсъди всички доказателства и всички направени от страните доводи и възражения?“ Поддържа се довода за противоречие на въззивния акт с посоченото решение на КС на РБ, но правен въпрос не е поставен. Поддържа се основанието „очевидна неправилност“, обоснована с твърдението, че болничното заведение е следвало да се съобрази с лимита за първо тримесечие на 2015г., „а преценката дали е налице основание за използването на средства от бюджета на касата и доколко е наличен такъв, е изцяло в дискреционната власт на административния орган да прецени как да действа, дали да действа и по какъв начин, поради което и съдът няма право да му наложи конкретно решение“. Поддържа се, че мотивът на апелативния съд, че не е бил определен лимит, е неправилен и въз основа на него е формиран очевидно неправилният извод, че касата следва да заплати извършените от ищеца дейности. В писмен отговор насрещната страна оспорва наличието на предпоставките за допускане на обжалването и основателността на касационната жалба. За да се произнесе, съставът на ВКС съобрази следното: Въззивната инстанция е приела за безспорно установено, че между страните е сключен договор № 020623 от 19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал.1 ЗЗО и Националния рамков договор за медицински дейности за 2015г. За процесния м. март 2015г. месечната стойност на дейностите за медицинска помощ е била определена с анекс № 3 от 24.03.2015г. в размер на 335 970 лв. Въз основа на приетата съдебноикономическа експертиза въззивният състав е приел за установено, че за м. март 2015г. болницата е отчела извършена медицинска дейност по 671 лечения на стойност 422 529лв., от които не са заплатени 129 лечения на стойност 86 572 лв., от тях 57 случая на хоспитализация по спешност на стойност 32 988 лв. и 725 случая на хоспитализация с планов прием на стойност 53 584 лв. Въз основа на съдебномедицинската експертиза е прието за установено, че тези 129 лечения по клинични пътеки отговарят на критериите за добра медицинска практика и според съставената медицинска документация са действително извършени; те са били отчетени от лечебното заведение при условията и реда на Методиката за заплащане на медицинската помощ, приета с ПМС № 57 от 16.03.2015 г., с ежедневни отчети пред РЗОК. След анализ на нормативната уредба - чл.2, чл.35,ал.1, чл.45,ал.1 от Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор, ЗБНЗОК за 2015г., е прието, че разходването на средствата от бюджета на НЗОК се подчинява на финансови правила за разпределение на лимитиран бюджет, като индивидуалните договори с изпълнителите на БМП се сключват в рамките на предварително определени обем и стойности, а в същото време нормативната уредба предвижда възможности за корекция на предварително заложените стойности на БМП, която НЗОК заплаща, по инициатива на изпълнителя на медицинските дейности - чл. 21 от ПМС № 57 от 16.03.2015г. и чл. 16, ал. 2 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016г. Констатирано е, че в настоящия случай лечебното заведение е отчело по съответните ред и срокове извършените медицински дейности и вложените медицински изделия като към началото на периода - 01.03.2015г. болницата не е имала определена месечна стойност (лимит) на БМП, а такава е била определена на 24.03.2015г., т. е. в края на месеца и отчетния период. Обсъдено е, че няма данни към 24.03.2015г. НЗОК да е уведомила лечебното заведение за достигнатата стойност на отчетената БМП, нито данни за такова уведомление до края на месеца; че същевременно ответникът не твърди, че е извършил проверка и анализ на заявените за плащане надлимитни дейности за наличието на спешност и за спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки, а неговия отказ за плащане е мотивиран единствено и само с това, че дейността е над определената месечна стойност. Изведени са решаващи правни изводи, че лечебното заведение е изправна страна по договора - престирало е болнична медицинска помощ съгласно предмета на индивидуалния договор. Отчетено е, че в началото на м. март 2015г. не е имало определен месечен лимит, не е било в състояние да планира приема на пациенти в съответствие с лимит; че такава възможност не е имало и след 24.03.2015г. за оставащите до края на месеца пет работни дни доколкото приемът по направления за хоспитализация до края на месеца вече е бил планиран и организиран; че същевременно преди 24.03.2015г. несъмнено са били извършени хоспитализации, лечението по които е завършено след 24.03.2015г., а и част от престацията за процесния месец, която е над определения в края на месеца лимит, е за спешна медицинска помощ, която болницата не може да откаже, тъй като правото на гражданите да получат медицинско обслужване в спешни случаи и то там, където се намират, е безусловно. Обобщено е, че след като болницата в изпълнение на императивни правни норми и на индивидуалния договор с ответника е предоставила на нуждаещите се медицинска помощ, в т. ч. спешна, която е отчела по предвидения ред, тази медицинска помощ не може да остане неплатена. Неоснователността на искането за допускане на обжалването по въпроси №1-4 произтича от обстоятелството, че дори да бъде признат характерът им на правни, не е обоснована въведената допълнителна предпоставка. Задължение на касатора е да аргументира приложното поле на основанието по т.3 на чл.280,ал.1 ГПК, а позоваването на законовата разпоредба не може да изпълни ролята на мотивиране на наличието на приложното й поле. То следва да бъде доказано, по начина, указан в т.4 на ТР №1/19.02.2010г.на ОСГТК на ВКС. В разглеждания случай не се обосновава нито една от посочените форми на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. Не се твърди по поставения въпрос да е налице неправилна (създадена поради неточно тълкуване) съдебна практика, която следва да бъде изоставена. Не се поддържа също да са настъпили изменения в правната уредба или обществените условия, които да налагат осъвременяване на съществуваща практика. Не се обосновава и да е налице непълнота, неяснота или противоречивост на правната уредба. Паралелно с това, отговор на въпроса съществува ли задължение за НЗОК да заплаща извършени надлимитни дейности и действителни ли са уговорките, с които плащането на НЗОК се ограничава до определени стойности е даден с решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на II т.о. на ВКС, постановено в производство по чл. 290 ГПК, което изцяло се споделя от настоящия състав. В цитираното решение е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само, ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 от Закона за бюджета на НЗОК и Националния рамков договор. Тя обаче няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В същото време те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 Закона за здравното осигуряване при превишаване на месечния лимит. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Петият въпрос не е правен, а е твърдение за допуснати процесуални нарушения, наличието на които е ирелевантно за общото основание за осъществяване на факултативния касационен контрол. Заявено в изложението твърдение за противоречие на решението с акт на конституционния съд не е обвързано с въпрос с правна характеристика, поради което е невъзможно допускането на касационното обжалване по него, а и Решението по к. д. № 12/2006г. е неотносимо към спора. С него е отхвърлено искане за обявяване на противоконституционност на разпоредби от Закона за бюджета на НЗОК за 2007г. - т.е. то установява конституционосъобразност на разпоредби на бюджетен закон с действие, ограничено за 2007г. - извън исковия период. То не съдържа произнасяне по тълкуване на конституционен текст, приложим към настоящия спор, нито произнасяне по искане за конституционосъобразност на приложим към настоя спор акт на НС, поради което освен отсъствието на общата предпоставка по този въпрос не е налице и предпоставката на чл.280,ал.1,т.2,предл първо ГПК. Не е налице и приложното поле на директното основание за допускане на обжалването по чл.280,ал.2,предл.последно ГПК. В случая не може да се направи извод, че е налице очевидна неправилност. Такава би била налице само, ако въззивният акт е постановен при явна необоснованост поради грубо нарушение на правилата на формалната логика, липса на логическо обсъждане на доказателствата или нарушения на формалната логика при обосноваване на изводи. Правомощие на въззивната инстанция е да прецени значението, което трябва да бъде придадено на представените доказателства, а погрешното възприемане на фактите и на приетите доказателства, трябва по явен начин да личи от мотивите, без да е необходимо да се извършва детайлна преценка и анализ на тези данни. В конкретния случай доводите и аргументите на касатора са относими единствено към касационното основание неправилност по чл.281,т.3 ГПК /ирелевантно за настоящата фаза от производството/, а не към квалифицираната форма на неправилност - очевидна неправилност като самостоятелно основание за допускане на обжалването. При този изход на производството касаторът следва да заплати на насрещната страна поисканите и доказани разноски за изготвянето на отговор на касационната жалба - сумата 2 000лв. по представени договор за правна защита и съдействие и разходен касов ордер. Поради изложеното, Върховният касационен съд, ТК, състав на Първо т.о.