Чл. 45 ЗЗО

Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ:

Медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на здравеопазването. (2а) С наредбата почл. 81, ал. 3 от Закона за здраветосе определят критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК.

С наредбата по ал. 2 се уреждат и критериите за определяне на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели.

Списъкът на заболяваниятапо ал. 3 се определя с решение на Надзорния съвет на НЗОК съобразно критериите, определени в наредбата по ал. 2, което се обнародва в "Държавен вестник".

Всички промени в списъка по ал. 4, които предвиждат увеличаване на разходите на НЗОК за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, не трябва да влизат в сила по-рано от изменението на закона за бюджета на НЗОК за съответната година или от влизането в сила на закона за бюджета на НЗОК за следващата бюджетна година.

Условията, редът, механизмът и критериите за заплащане на съответните лекарствени продукти, медицински изделия, диетични храни за специални медицински цели и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по ал. 1, т. 11, 12 и 15 и ал. 20 се определят с наредба, издадена от министъра на здравеопазването по предложение на Надзорния съвет на НЗОК.

За лекарствените продукти за домашно лечение на територията на страната, за които стойността, заплащана от бюджета на НЗОК, се изчислява чрез групиране, в което не участват лекарствени продукти на други притежатели на разрешение за употреба, както и за тези с ново международно непатентно наименование, включени или за които е подадено заявление за включване в Позитивния лекарствен списък почл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, НЗОК и притежателите на разрешение за употреба или техни упълномощени представители ежегодно провеждат задължително централизирано договаряне на отстъпки, с изключение на генеричните лекарствени продукти по смисъла наЗакона за лекарствените продукти в хуманната медицинаи на лекарствените продукти почл. 29, ал. 1 и 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Видовете отстъпки, разпределяни в полза на НЗОК, техният минимален размер, както и условията и редът за тяхното договаряне и заплащане се определят с наредбата по ал. 9.

С наредбата по ал. 9 се определят и условията и редът за провеждане на ежегодно доброволно договаряне на отстъпки за лекарствените продукти по ал. 10, разпределяни в полза на здравноосигурените лица, и за тяхното заплащане. Договарянето се извършва по искане на притежателите на разрешение за употреба или на техни упълномощени представители.

Аптеките, сключили договор с НЗОК, не могат да начисляват върху сумата, заплащана от здравноосигуреното лице, размера на договорената отстъпка по ал. 10 от стойността, която НЗОК заплаща.

За лекарствени продукти за здравните дейности почл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здраветоНЗОК и притежателите на разрешение за употреба или техни упълномощени представители ежегодно провеждат задължително централизирано договаряне на отстъпки при условия, по ред и по критерии, определени с наредбата по ал. 9.

За медицинските изделия, включени в списъка почл. 30а от Закона за медицинските изделия, високоспециализираните апарати/уреди за индивидуална употреба и помощните средства, приспособленията и съоръженията за хората с увреждания НЗОК договаря с производителите или с търговците на едро с медицински изделия и/или с техните упълномощени представители, както и с лицата, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хора с увреждания, регистрирани като търговци и вписани в регистъра на лицата, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, отстъпки от стойността за съответната група медицински изделия, високоспециализираните апарати/уреди за индивидуална употреба и помощните средства, приспособленията и съоръженията за хората с увреждания при условия, по критерии и по ред, определени с наредбата почл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. Заплащаната от НЗОК стойност на високоспециализираните апарати/уреди не може да е по-висока от заплащаната цена през предходната календарна година за високоспециализиран апарат/уред със същите технически характеристики.

Националната здравноосигурителна каса заплаща:

Условията и редът за заплащане и за сключване на индивидуални договори с производители или с търговци на едро с медицински изделия/техни упълномощени представители за доставка и заплащане на медицински изделия, приложими в болничната медицинска помощ, както и с лицата, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания, регистрирани като търговци и вписани в регистъра на лицата, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания - за заплащане на медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хора с увреждания, се определят с наредбата по ал. 9.

Условията и редът за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти почл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели между директора на РЗОК и притежателите на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти се съгласуват от 9 представители на НЗОК и 9 представители на Българския фармацевтичен съюз, определени съответно от надзорния съвет на НЗОК и управителния съвет на Българския фармацевтичен съюз, в съответствие с наредбата по ал. 9. Условията и редът за сключване на индивидуалните договори съдържат:

Условията и редът по ал. 17 се обнародват в "Държавен вестник" от управителя на НЗОК. (18а) Индивидуалните договори по ал. 17, допълнителните споразумения към тях и документите, свързани със сключването, изменението и прекратяването им, може да се съставят и като електронен документ и се подписват от страните с квалифициран електронен подпис. (18б) В случаите по ал. 18а индивидуалните договори, допълнителните споразумения към тях и документите се изпращат чрез информационната система за сигурно електронно връчване почл. 26, ал. 2 от Закона за електронното управление.

За денталните дейности, включени в пакета, определен в наредбата по ал. 2, се допуска заплащане и/или доплащане от задължително здравноосигурените лица при условията и по реда на националния рамков договор за денталните дейности.

В пакета, определен с наредбата по ал. 2, могат да бъдат включени лекарствени продукти, предназначени за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии.

За лекарствените продукти по ал. 20, заплащани в болничната медицинска помощ извън стойността на оказваните медицински услуги, за които стойността, заплащана от бюджета на НЗОК, се изчислява чрез групиране, в което не участват лекарствени продукти на други притежатели на разрешение за употреба, както и за лекарствените продукти с ново международно непатентно наименование, включени или за които е подадено заявление за включване в Позитивния лекарствен списък почл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, НЗОК и притежателите на разрешение за употреба или техни упълномощени представители ежегодно провеждат задължително централизирано договаряне на отстъпки, с изключение на генеричните лекарствени продукти по смисъла наЗакона за лекарствените продукти в хуманната медицинаи на лекарствените продукти почл. 29, ал. 1 и 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Видовете отстъпки, условията и редът за тяхното договаряне и заплащане, се определят с наредбата по ал. 9.

След приключване на договарянето по ал. 10, 13 и 21 се сключват договори с притежателите на разрешенията за употреба на съответните лекарствени продукти или с техни упълномощени представители. Договорените отстъпки са задължителни за срока на действие на договорите и не могат да се изменят по начин, който води до увеличаване на разходите на НЗОК.

За лекарствени продукти, включени в Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1 и/или чл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, или за техни терапевтични показания, за които е определено проследяване на ефекта от терапията съгласно чл. 259, ал. 1, т. 10 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, и в случаите когато е приложимо, Националната здравноосигурителна каса може да договори с притежателите на разрешения за употреба или с техни упълномощени представители заплащане в зависимост от ефекта от терапията при условия и по ред, определени с наредбата по ал. 9. Съобразно резултатите от проследяването на ефекта от терапията, посочени в анализа по чл. 262в, ал. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, заплатените от НЗОК средства за съответните лекарствени продукти или терапевтични показания не се възстановяват на НЗОК или се възстановяват от притежателите на разрешения за употреба или от техни упълномощени представители при условия и по ред, определени с наредбата по ал. 9. (23а) Заплащане в зависимост от ефекта от терапията по ал. 23, изречение първо може да бъде договорено под условие за лекарствен продукт с ново международно непатентно наименование, за който е подадено заявление за включване в Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1 и/или чл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Договорът влиза в сила при включване на лекарствения продукт в списъка със задължение за проследяване на ефекта от терапията и заплащането му от НЗОК.

Притежателите на разрешения за употреба на лекарствени продукти, заплащани напълно или частично от бюджета на НЗОК, са длъжни при поискване от НЗОК да предоставят своевременно информация, свързана със заплащането и договарянето на отстъпки на съответните лекарствени продукти.

Лекарствени продукти, за които съгласно наредбата по ал. 9 е предвидено провеждане на задължително централизирано договаряне на отстъпки, но такива не са договорени, не се заплащат от НЗОК.

Договаряните отстъпки по ал. 10, 13 и 21 не могат да бъдат по-ниски от договорените отстъпки през предходната година.

Изпълнителите на медицинска помощ не могат да закупуват лекарствени продукти по ал. 21 на цени, по-високи от цените, получени в резултат на договорените отстъпки по ал. 21.

За всеки от лекарствените продукти, прилагани в болничната медицинска помощ, които се заплащат от НЗОК извън стойността на оказваните медицински услуги, НЗОК заплаща най-ниската стойност от всички договорени стойности в рамковите споразумения, сключени от министъра на здравеопазването в качеството му на Централен орган за покупки в сектор "Здравеопазване", и стойността, на която лекарственият продукт е доставен на изпълнителите на болнична медицинска помощ, независимо дали те са възложители поЗакона за обществените поръчки. (29а) В случаите по ал. 29, когато няма действащи рамкови споразумения за съответната година, НЗОК не може да заплаща лекарствените продукти на стойност по-висока от най-ниската стойност между средно претеглената стойност, заплатена от НЗОК през предходните 6 месеца за всеки лекарствен продукт, и стойността, на която лекарственият продукт е доставен на съответния изпълнител на болнична медицинска помощ, независимо дали той е възложител поЗакона за обществените поръчки. Средно претеглената стойност се определя и оповестява на интернет страницата на НЗОК при условия, по ред и критерии, определени в наредбата по ал. 9. (29б) Когато за конкретен лекарствен продукт не може да бъде определена стойност, заплащана от НЗОК по реда на ал. 29а, НЗОК заплаща съответния лекарствен продукт на стойност не по-висока от максималната стойност по ал. 30. (29в) Стойностите, на които НЗОК заплаща лекарствените продукти по ал. 29а и 29б, се актуализират и публикуват на всеки 6 месеца на интернет страницата на НЗОК по ред и в срок, определени в наредбата по ал. 9. (29г) В случаите, когато стойността на конкретен лекарствен продукт, заплатена от НЗОК по реда на ал. 29а, е по-ниска с над 20 на сто от стойността, на която лекарственият продукт е доставен на съответния изпълнител на болнична медицинска помощ, независимо дали той е възложител поЗакона за обществените поръчки, разликата между двете стойности се възстановява на съответния изпълнител на болнична медицинска помощ от съответния притежател на разрешение за търговия на едро с лекарствени продукти. Условията и редът за възстановяване на разликата по изречение първо се определят в договора, който се сключва между изпълнителя на болнична медицинска помощ и притежателя на разрешение за търговия на едро с лекарствени продукти. (29д) В случаите по ал. 29а, за лекарствен продукт, за който референтната стойност се изчислява чрез групиране, в което не участват лекарствени продукти на същия или на друг/и притежател/и на разрешение за употреба, и за който през предходните 6 месеца е настъпило увеличение на стойността на опаковка, изчислена на база референтната стойност, НЗОК заплаща най-ниската стойност между максималната стойност по ал. 30 и стойността, на която лекарственият продукт е доставен на съответния изпълнител на болнична медицинска помощ, независимо дали той е възложител поЗакона за обществените поръчки. Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарствения продукт по този ред до изтичане на 6 месеца от публикуването в Позитивния лекарствен списък почл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, съдържащ се на интернет страницата на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, на увеличението на стойността на опаковка, изчислена на база референтната стойност за съответния лекарствен продукт.

Националната здравноосигурителна каса не може да заплаща на изпълнителите на болнична медицинска помощ и на притежателите на разрешение за търговия на дребно за лекарствените продукти стойност, която е по-висока от максималната стойност, определена за заплащане с публични средства по реда на наредбата почл. 261а, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.

За референтните лекарствени продукти по смисъла на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и лекарствените продукти по чл. 31 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК, се прилага механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, който ежегодно се приема с решение на Надзорния съвет на НЗОК съобразно средствата за здравноосигурителни плащания за тези лекарствени продукти, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Надзорният съвет на НЗОК приема с решение методика за прилагане на механизма. Механизмът и методиката за прилагането му се приемат след обнародването в "Държавен вестник" на закона за бюджета на НЗОК за съответната година, но не по-късно от 31 януари на годината, за която се прилага. Механизмът и методиката за прилагането му се обнародват в "Държавен вестник" от управителя на НЗОК.

Механизмът по ал. 31 се прилага:

За прилагането на механизма по ал. 31 НЗОК и притежателите на разрешения за употреба или техни упълномощени представители ежегодно сключват договори до 1 април на съответната година, които влизат в сила от 1 януари на съответната година. Лекарствените продукти по ал. 32, т. 1 и 2, за които не са сключени договори до 1 април на съответната година, не се заплащат от НЗОК.

Притежателите на разрешения за употреба на лекарствените продукти по ал. 32, т. 1 и 2 възстановяват превишените средства, установени при прилагане на механизма, при условията и по реда на наредбата по ал. 9. Възстановяването е в пълен размер на разходите на НЗОК за съответните лекарствени продукти над определените за тях целеви средства в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като се отчита и делът на резерва при решение на Надзорния съвет на НЗОК почл. 15, ал. 1, т. 7. (34а) Механизмът по ал. 31 не се прилага:

За медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, които се заплащат напълно извън стойността на оказваните медицински услуги, се прилага механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, който ежегодно се приема с решение на Надзорния съвет на НЗОК съобразно средствата за здравноосигурителни плащания за медицински изделия, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Надзорният съвет на НЗОК приема с решение методика за прилагане на механизма. Механизмът и методиката за прилагането му се приемат след обнародването в "Държавен вестник" на закона за бюджета на НЗОК за съответната година, но не по-късно от 31 януари на годината, за която се прилага. Механизмът и методиката за прилагането му се обнародват в "Държавен вестник" от управителя на НЗОК.

Механизмът по ал. 35 се прилага за:

За прилагането на механизма по ал. 35 НЗОК и производителите или търговците на едро, или техни упълномощени представители, ежегодно сключват договори до 1 април на съответната година, които влизат в сила от 1 януари на годината. Медицинските изделия по ал. 36, т. 1, за които не са сключени договори до 1 април на съответната година, не се заплащат от НЗОК.