Решение № 18 от 24.3.2026 г. на Апелативен съд - Бургас по дело № 285/2024 г.

С присъда №260001 от 28.11.2023г., постановена по НОХД №321/2020г., Окръжен съд-Ямбол е признал подсъдимата Т. Д. С., ЕГН:••••••••••, за НЕВИНОВНА в това, че на 11.12.2018 г. в гр.Сливен, в отделение „Акушерство и гинекология“ при МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“ АД - Сливен поради немарливо изпълнение на правно регламентирА. дейност - упражняване на медицинска професия лекар със специалност акушергинеколог, представляваща източник на повишена опасност, е нарушила чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения, § 1.19, б.“а“ и б.„в“ от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, както и глава XV, т. 1 и т. 1.6 от Наредба № 12/21.07.2014 г., като не е спазила всички правила при мониториране на раждането, неправилно и несвоевременно е диагностицирала родилката и е приложила метода на Кристелер по травматичен начин, довело до причиняване на черепно-мозъчна травма на плода на Г. Д. Ж., и причинила смъртта на този плод, поради което и на основание чл. 304 НПК я оправдал по предявеното й обвинение по чл. 123, ал. 1 НК. С присъдата съдът е отхвърлил предявените от Г. Д. Ж. и П. Ж. Ж. срещу подсъдимата Т. Д. С. граждански искове за заплащане на суми от по 150 000 лева, представляващи обезщетение за причинени им неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането 11.12.2018 г., до окончателното изплащане. ОС-Ямбол се е произнесъл и по веществените доказателства по делото - 31 бр. парафинови блокчета и 31 бр. микроскопски препарати от извършена на 12.12.2018г. аутопсията на новородено бебе/дете № 1189 на Г. Ж.; резерви от извършена на 12.12.2018г. аутопсията на новородено бебе/дете № 1189 на Г. Ж. и допълнително изработени хистологични материали от резервите от аутопсията на новородено бебе/дете № 1189 на Г. Ж. /оставени на съхранение МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД – Сливен/, постановявайки да се унищожат след влизане на присъдата в сила. С присъдата съдът се е произнесъл и по направените по делото разноски. Срещу присъдата в законоустановения срок са постъпили: протест от прокурор при ОП-Сливен, въззивна жалба на адвокат М. М. от БлАК – повереник на гражданския ищец и частен обвинител П. Ж. Ж., и въззивна жалба на адвокат П. А. от САК- повереник на гражданския ищец и частен обвинител Г. Д. Ж.. В протеста на прокурора се релевират доводи за неправилност на постановения съдебен акт поради допуснато нарушение на материалния закон. Поддържа се, че при пълноценно изяснената посредством ангажираните доказателствени източници по делото и експертни заключения фактическа обстановка, съдът е достигнал до погрешни правни изводи относно обективната и субективна параметри на деянието, извършено от подс. Т. С.. На основата на собствен А.лиз на събраните по делото доказателства и поддържано твърдение, че в дейността си на лекар гинеколог подсъдимата е нарушила чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения, § 1.19, б.“а“ и б.„в“ от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, както и глава XV, т. 1 и т. 1.6 от същата наредба, като не е диагностицирала комплексно и своевременно родилката Г. Ж., не е спазила всички правила при мониториране на раждането, приложила по травматичен начин метода на Кристелер, довело до причиняване на черепномозъчна травма на плода на Ж., и до смъртта на този плод, прокурорът застъпва позиция, че тезата на обвинението за осъществено от подс.С. престъпление по чл. 123, ал.1 от НК е доказА. по несъмнен начин. Претендира отмяна на постановената оправдателна присъда и постановяване на нова такава, с която подс. С. да бъде призната за виновна и осъдена по предявеното й обвинение за извършено престъпление по чл.123, ал.1 от НК. В допълнително писмено изложение, представено в срока по чл. 320 ал.4 от НПК от прокурора, се излагат пространни съображения в подкрепа на оплакването за неправилност на постановения съдебен акт, като акцентът е поставен върху заключенията на изготвените по делото първоначална и допълнителна комисийна СМЕ, които се сочи, че съдът неоснователно е отказал да кредитира, тълкувайки превратно отговорите на вещите лица по поставените им задачи и пропускайки да отчете тяхната висока професионална квалификация. Възразява се срещу възприетото от съда, че цитираните две експертизи не почиват на обективните данни от медицинските документи на родилката и аутопсията на трупа на плода, а представляват теоретични постановки и изводи на база настъпилия резултат, във връзка с което се подчертава, че експертите са основали заключението си на база изследване на всички налични по делото доказателства, сред които медицинската документация, показанията на свидетелите, извършения външен оглед и аутопсия върху трупа на плода и веществените доказателства - парафинови блокчета и микроскопски препарати от аутопсията на плода. Изтъква се, че в отговорите на релевантните за процеса въпроси и конкретно по въпроса дали родилката е била с релативно тесен таз спрямо размера на главата на плода, заключението на комисийната експертиза съвпада със заключението на изготвената по делото повторна СМЕ, която съдът е кредитирал, поради което и преценката на последния относно възможността на подсъдимата да предвиди вероятността от усложнения при раждането и да предприеме действия за завършването му по най-добрия начин за бебето и майката, е неправилна. С обсъждане на конкретно дадените от вещите лица отговори по експертните задания се аргументира доказателствена обезпеченост на обвинителната теза, че подсъдимата е действала в противоречие с добрата медицинска практика и утвърдените стандарти по акушерство и гинекология, допуснала грешка при мониторирането на родовия процес, като въпреки настъпилите отклонение от нормалния ход на раждането - несъответствие между костния таз на родилката и бебешката глава, е завършила раждането по естествен път с използване на метода Кристилер, прилагайки го травматично, довело до черепно-мозъчна травма на плода с последвала смърт на този плод. Поддържа се искането за отмяна на оправдателната присъда и постановяване на осъдителна такава. В жалбата на повереника на гражданския ищец и частен обвинител П. Ж. – адв. М. М. е заявено бланкетно оплакване за неправилност на присъдата поради противоречието й със закона. Моли се за нейната отмяна и постановяване на нова осъдителна, с която подс. С. бъде призната за виновна по повдигнатото й обвинение по чл.123, ал.1 от НК, като на същата бъде наложено наказание около средния размер, предвиден в закона, и уважен предявеният граждански иск. В жалбата, изходяща от повереника на гражданския ищец и частен обвинител Г. Ж. – адв. П. А. се подържа, че постановената от първоинстанционния съд оправдателна присъда е неправилна и незаконосъобразна. Направено е искане за отмяна на атакувания акт и постановяване на нова осъдителна присъда, с която подс. С. бъде призната за виновна по повдигнатото й обвинение по чл.123, ал.1 от НК, като и се наложи наказание около средния размер, предвиден в закона, и уважен предявеният граждански иск. В срока и по реда на чл. 322 от НПК срещу подадените протест на прокурора и жалби от поверениците на частните обвинители са постъпили писмени възражения от защитниците на подс.С. - адвокат А. М. от САК, адвокат А. С. от АК-Сливен и Д. С.- конституиран на основание чл. 91, ал. 2 НПК, както и лично от подс.С., в които се излагат подробни съображения в насока тяхната неоснователност. В отговор на доводите, развити в протеста, с които се оспорва правилността на постановената присъда, защитникът – адв. М. акцентира върху съдържанието на обвинителния акт, което сочи, че не отговаря на изискванията на процесуалния закон, тъй като в него липсва пълно и ясно изложение на фактите, обуславящи съставомерността на деянието и участието на подсъдимата в него. Твърди също, че цитираният в обвинението медицинският стандарт "Акушерство и гинекология", които се сочи, че подсъдимата не е спазила в лекарската си дейност, не е бил действащ към инкриминирА.та дата, тъй като Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицинския стандарт, е била отменена. Поради това и счита, че нормата на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, посочена от прокурора като обвързваща поведението на подсъдимата, като обективно неприложима, не би могла да запълни бланкета на чл. 123 от НК. Намира, че съображенията на съда, с които е отказал да кредитира основната и допълнителната комисийни експертизи от ДП, почиват на обективен прочит на заключенията по тях и поради това се явяват правилни. Твърди, че цитираните две експертни заключения са непоследователни, противоречиви и необосновани, като те не стъпват на конкретни данни по делото, а формулираните отговори по някой от въпросите не кореспондират с писмените и гласните доказателствени източници. В насока горното представя собствен А.лиз и изследване на застъпените становища на вещите лица, като подчертава, че сходство между основната и допълнителната комисийни експертизи и назначената от съда повторна експертиза може да се търси единствено в изводите за възникнала в хода на раждането диспропорция между главата на плода и таза на майката, които изводи обаче, направени от др Б. и д-р Г., сочи че не са споделени от д-р Х., установяващ се като единствения акушер-гинеколог в състава на повторната експертиза, подписал експертизата с „особено мнение“ по въпросите, засягащи неговата специалност. Обръща внимание на изразената при изслушване на повторната експертиза позиция на вещото лице д-р Б., че променя своето становище в насока изразеното такова от вещото лице д-р Х., тъй като самата тя няма специалност по акушерство и гинекология. Депозираните жалби от частните обвинители и граждански ищци сочи, че са бланкетни, което поставя под въпрос съответствието им с изискванията на чл. 320, ал.1 от НПК. При преценка от съда, че са допустими, моли да бъдат оставени без уважение поради неоснователността им. В писменото възражение срещу въззивния протест, изходящо от подсъдимата С. и защитника й Д. С., се поддържа, че прокурорът се е ограничил само в това да изброи законовите разпоредби, които счита за нарушени, без да посочи конкретни доказателства в тази насока. В нарочен план се оспорва всяко от твърденията на прокурора за допуснати от подсъдимата грешки при мониториране на родовия процес; за това, че не е диагностицирала комплексно и своевременно родилката; че е направила неправилен избор на родоразширение чрез метода Кристелер и приложила същия травматично, довело до черепно-мозъчна травма на плода и до смъртта му. Твърди се проявена от прокурора предубеденост към подсъдимата още на етапа на воденото разследване в хода на ДП, предвид че същата не е била разпитА. първоначално като свидетел, а е пристъпено към привличането й в качеството на обвиняема, без да се вземат предвид резултатите от проверката на ИА „Медицински надзор“ към Министерство на здравеопазването. С подробни съображения и представен собствен А.лиз на изготвените по делото експертизи се аргументира позиция за недоказано виновно поведение на подсъдимата и правилност на постановената оправдателна присъда. В писменото становище на защитника – адв. С., с което се оспорва протестът и въззивните жалби от гражданските ищци и частни обвинители, се излагат подробни съображения в насока тяхната неоснователност. Изтъква се правилност на избрания от съда процесуален подход да не кредитира заключенията на изготвените по делото първоначална и повторна комисийна експертизи, предвид немотивираност на същите, наличие на противоречия в изводите на вещите лица, както и невъзможност на експертите да дадат обоснован отговор на въпросите, поставените им от страните в съдебно заседание. Акцентира се върху обстоятелството, че повторната комисийна експертиза е подписА. с особено мнение от д-р Х., становището на когото относно причината за смъртта на бебето на Г. Ж. като убедително и аргументирано се подчертава, че е било възприето от остА.лите експерти при устната защита на заключението им в съдебното заседание. С пресъздаване в подробен план на изводите на вещите лица от повторната комисийна експертиза, застъпените такива от състава експерти, изготвили колективната СМЕ, и съпоставката им с наличните по делото медицински документи, свидетелстващи за резултатите от лабораторни изследвания на родилката Ж., се аргументира правилност на възприетия от съда извод, че установената фрактура на черепа на бебето не е резултат от действията на подс. С. по прилагане на метода Кристелер, съответно и че смъртта на бебето не е в причинна връзка с поведението на подс.С.. Застъпва се твърдение, че поведението на последната е съобразено изцяло с правилата на Закона за здравето, стандартите по АГ /каквито се сочи, че не е имало нормативно действащи към 11.12.2018г./, както и с Алгоритъма на раждане, действащ в МБАЛ „Д-р Иван Селемински“-Сливен. За подсъдимата се сочи, че не би могла да предвиди получилата се най-вероятно преди прилагане на метода Кристелер фрактура на черепа на бебето, предвид че се касае за много рядка казуистика, като действията й са били обусловени от необходимостта да завърши раждането по най-бързия и щадящ бебето начин. Твърди се, че в случая при наличните данни за протичащия родилен процес, най-подходящ метод, който да помогне бебето да се роди възможно най-бързо, се явява именно методът Кристелер, приложен от подсъдимата, и то по правилен начин, а не както се твърди от обвинението – по травматичен начин. Във връзка с горното се изтъква важността на изготвената СМЕ за преглед и освидетелстване на родилката Г. Ж., даваща заключение за това, че видими травматични увреждания в областта на корема или други части от тялото на последната не са установени. С горните съображения, пространно развити в писменото становище, се моли присъдата на първоинстанционния съд да бъде потвърдена, а протестът и жалбите на частните обвинители и граждански ищци – оставени без уважение. В съдебно заседание пред въззивната инстанция представителят на Апелативна прокуратура – Бургас поддържа протеста срещу постановената оправдателна присъда. Обсъждайки заключението на назначената в хода на въззивното производство повторна комплексна съдебномедицинска експертиза, прокурорът заема становище, че същото страда от съществени непълноти, несъответствия и явни противоречия, във връзка с което и счита, че то не следва да бъде ползвано от съда при изграждане на изводите му по фактите на обвинението. Твърди, че макар експертизата да приема като причина за смъртта на плода на родилката Г. И. - интрапартална асфиксия, в заключението не е даден отговор на какво може да се дължи недостигът на кислород до мозъка на бебето. В същото време отбелязва, че на стр. 51 от експертното заключение като вероятна причина за интрапартална асфиксия е посочено забавянето на израждането на бебето и/или несъответствие между размерите на главата и широчината на родовите пътища, както и от притискане на пъпната връв при тилното прилежание. Част от така описаните причини изтъква, че са били изоставени от експертите при изслушването им в съдебно заседание, като според заявеното от тях пред съда асфиксията на плода е в следствие на притискането на пъпната връв и на главичката в родовите пътища, към която причина доц. Г. добавя и още една - остра кръвозагуба, причинена от големия кръвоизлив. Неяснота и несъответствие между становищата на вещите лица от състава експерти намира, че е налице и по отношение на позицията им в кой момент е настъпило счупването на черепните кости на плода и дали фрактурата се е получила в определен момент или е причинено при по – продължителен процес. Оспорвайки качеството на експертизата, прокурорът подчертава, че изводите на вещите лица за нарушено костообразуване, причина за Краниотабес, защитени с резултатите от извършено хистологично изследване, стоят в противоречие със заключенията на предходните експертизи, които макар също да са констатирали наличието на костно-мозъчни гредички и съединителна тъкан, са определили тези находки като нормален морфологичен феномен за костната тъкан на тази възраст. Това противоречие твърди, че е остА.ло неизяснено по делото, предвид отказа на съда да допусне повторна съдебномедицинска експертиза, която да бъде изготвена само от състав лекари – патолози и да даде отговор дали се установява или не Краниотабес при плода. Претендирайки с горните съображения необоснованост и неправилност на изготвената и представена в хода на въззивното съдебно следствие повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза, прокурорът намира, че при постановяване на своя акт АС-Бургас следва да кредитира заключението на назначената в хода на ДП съдебномедицинска експертиза, комисийната съдебномедицинска експертиза с участието на проф. Д. Р., както и допълнителната такава, изготвена от същия експертен състав, за които сочи, че са обосновани и категорични в изводите си по поставените им въпроси, а отказът на първостепенния съд да ги кредитира не почива на обективния им прочит и не отчита, че те се препокриват напълно с изводите, застъпени в повторната тройна СМЕ с участието на д-р Б., сочещи на неправилна преценка от стрА. на подсъдимата за евентуален възможен неблагоприятен резултат в процеса на раждане на Г. Ж.; неправилно приложение на окситоцин; неправилен избор на метод за завършване на раждането и прилагането му по травматичен начин, въпреки несъответствието между бебешката глава и костния таз на родилката, довело до причиняването на черепно-мозъчната травма на плода и до неговата смърт. Изтъква, че макар всички експертизи да отчитат нормални стойности на костния таз на Г. Ж., подсъдимата е следвало да предвиди, че показателите на таза са в долни граници, че родилката е с ръст едва 150 см, както и че размерите на бебето са в горните граници, при което да избере подходящ метод за родоразрешение. С оглед на изложеното прокурорът моли присъдата на първоинстанционния съд да бъде отменена и вместо нея да бъде постановена нова, с която подсъдимата Т. С. да бъде призната за виновна по повдигнатото й обвинение, като и се наложи наказание от три години лишаване от свобода, изпълнението на което да бъде отложено за изпитателен срок от 5 години. В хода на съдебните прения пред въззивния съд повереникът на частния обвинител и граждански ищец Г. Ж. – адвокат П. А. от АК-София се присъединява към становището на прокурора относно допуснати от първата инстанция съществени нарушения на процесуалните правила, касаещи оценката на доказателствата, довели до незаконосъобразно оправдаване на подсъдимата. Твърди, че в случая несъмнено е налице допусната лекарска грешка, достойна за учебно помагало. В защита на тази своя позиция изтъква, че родилката Г. Ж. е постъпила в болнично заведение поради преносване на плода, което, освен че е следвало да бъде съобразено от подсъдимата, е налагало също така и допълнителен А.лиз на състоянието й преди да се пристъпи към родоразрешението. Използването на метода Кристелер в конкретния случай намира за неправилно, предвид неотчитането също на граничните стойности на таза на родилката и размерите на плода. В насока горното подчертава, че по делото е представен документ, който макар и издаден много след процесното раждане, свидетелства за това, че размерът на таза на Г. Ж. е 17,5 см, а не 21 см., а според категоричното мнение на изслушА.та в хода на въззивното производство повторна комплексна съдебномедицинска експертиза тазът не се променя. Отбелязва също, че дежурният през нощта лекар – д-р Д. няма как да не е споделил с подсъдимата, която е поела смяната, какви проблеми е имала родилката вечерта. В тази връзка и намира, че по делото не става ясно по какви причини д-р Д. е остА.л по време на раждането, дали защото е имал притеснения или само от интерес и споделяне на опит. С особено значение в преценката за правилност на действията на подсъдимата сочи и факта, че раждането е протекло без присъствието на неонатолог, като такъв в лицето на д-р М. е бил повикан едва пет и повече минути, след като бебето е родено. Пропускът на подсъдимата да осигури неонатолог в хода на родилния процес сочи, че се явява самостоятелно основание действията й да бъдат оценени като неправилни. В същата насока счита, че следва да се оцени и поведението на подс.С. в избора й да приложи метода Кристелер, за който твърди, че е бил изпълнен по травматичен начин и то не еднократно, а четири пъти съгласно сведенията, представени от пострадала Г. Ж.. В обобщение посочва, че грешките и пропуските, допуснати преди започването на раждането, са определили и леталния изход на бебето, като е бил пропуснат моментът, в който е могло да се премина по друг път за родоразрешаване, тъй като в случая именно приложеният метод на Кристелер е довел до счупване на черепните кости на плода. Противопоставя се на заключението на изслушА.та в хода на въззивното съдебно следствие повторна комплексна съдебномедицинска експертиза, което намира, че е базирано на теоретични постановки, без да отчита реалните факти по казуса. С горните съображение повереникът моли за отмяна на постановената оправдателна присъда и постановяване на нова – осъдителна такава, като предоставя на съда преценката за размера на наказанието, което следва да бъде наложено на подсъдимата. Моли за уважаване на предявения от Г. Ж. граждански иск. В личната си позиция по делото гражданският ищец и частен обвинител Г. Ж. се присъединява към доводите, наведени от повереника й. Частният обвинител и граждански ищец П. Ж. Ж. се явява пред въззивната инстанция лично и с упълномощения си повереник – адвокат М. М. от АК-Благоевград, който поддържа жалбата ведно със съображенията, изложени в нея. Присъединявайки се към аргументацията на прокурора и адв. А. относно незаконосъобразност на извършения от първата инстанция доказателствен А.лиз, довело до погрешни фактически и правни изводи, повереникът – адв. М. пледира за отмяна на постановената присъда и осъждане на подс.С. по предявеното й обвинение за извършено престъпление по чл. 123 от НК, както и за уважаване на предявения граждански иск. Основавайки се на факта, че подсъдимата не е била на смяна при приема на Г. Ж. в болничното заведение /отчетен от експертите в становището им по поставените задачи/, съответно и че не е извършвала замерване на таза на родилката, а след рапорта на дежурния лекар е пристъпила към воденето на процеса на раждане, повереникът ангажира твърдение, че по този начин същата е демонстрирала една престъпна самоувереност, явно решавайки, че се касае за лесно раждане, което може да завърши без провеждане на каквито и да е изследвания. Подчертава също, че подсъдимата не е повикала лекар - неонатолог да присъства на раждането, което нейно поведение също е в нарушение на медицинския стандарт по акушерство и гинекология, запълващо бланкета на чл. 123 от НК. С горните съображения повереникът застъпва становище, че обвинението срещу подс.С. се явява доказано по несъмнен начин. Частният обвинител и граждански ищец П. Ж. се присъединява към позицията на своя повереник. Пред въззивния съд подсъдимата Т. Д. С. се явява лично и с упълномощените си защитници - адвокат А. С. от АК-Сливен, адвокат А. М. от АК-София и Д. С. /неин съпруг/, конституиран на основание чл. 91, ал. 2 НПК. Защитникът – адвокат М. възразява срещу доводите на държавното и частно обвинение, насочени към оспорване правилността и обосноваността на назначената и изготвена в хода на въззивното производство повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза, като подчертава, че развитите съображения, включващи твърдение за непротивопоставимостта й на предходните експертизи, които са единни в становището си за отсъствие на отклонение в развитието на черепните кости на плода, не отчитат важни обстоятелства, които са от значение в преценката за обективност и правилност на застъпените в тези експертизи изводи. В тази връзка отбелязва, че за разлика от специалността на д-р Б. - съдебен медик /участвал в експертния състав на повторната тройна комисийна експертиза, назначена от първостепенния съд/, д-р Т. /участвал в състава на назначената от въззивния съд повторна петорна комплексна СМЕ/ е патолог, както и че самата д-р Б. е признала пред съда липсата на компетентно лице в експертния състав, което да направи изследване на хистологичните препарати. Сочи, че д-р Б. не е извършила еднолично назначената от окръжния съд експертиза, а в състава експерти са включени и други специалисти, сред които и акушер-гинеколог, който се установява, че е подписал с особено мнение изготвеното писмено заключение на неонатолога и съдебния лекар. Счита, че макар и значимо за отговорите на поставените задачи, мнението на съдебните медици и неонатолозите не може самостоятелно да преобладава и да надделява над становищата на акушер-гинеколога, когато се касае за специфични за съответната специалност въпроси. Възразява срещу твърденията на поверениците на частните обвинители, че при родилката Г. Ж. са били регистрирани неефективни и слаби контракции, като отбелязва, че тези техни твърдения вероятно се дължат на собствената им неправилна интерпретация на записа в историята на бременността и раждането от 09 часа, където е записано, че има слаби, неефективни напъни, а не слаби контракции, за което е назначен окситоцин, за да подпомогне родилката. Противопоставя се на изтъкнатото от прокурора, че размерите на таза на Г. Ж. са били в долни граници, а размерите на плода - в горни граници, посочвайки, че обективни данни в тази насока не са налице по делото, както и че не са налице такива, установяващи, че измерванията на таза на родилката са били направени със сантиметър, а не с тазомер. В тази връзка отбелязва също, че когато подс. С. е застъпила на смяна и поела раждането, моментът, в който е следвало да се извършат тези измервания, вече е бил преминал, поради което и тя не е имала никакво задължение да прави такива измервания. Като стоящи извън предмета на обвинението, а така също и непочиващи на доказателствената наличност по делото, определя и твърденията на повереника А., че плодът е бил преносен. В отговор на развитите от частното обвинение доводи, че неосигуряването на неонатолог, който да присъства на раждането, определя поведението на подс.С. като такова в нарушение на медицинския стандарт по акушерство и гинекология, защитникът отбелязва, че такова фактическо обвинение не е предявено на подсъдимата, а отделно от това е важно да се отчете, че неонатологът няма никакво отношение към преценката и решенията на акушер-гинеколога как да си проведе раждането, какъв метод за родоразрешение да избере или как да го извърши, а единствено да поеме грижата за бебето, след неговото раждане, когато то е в някакво по-тежко състояние, като започне прилагането на реанимационни мерки и мероприятия, които да доведат до възстановяване на жизнените му функции. В случая, предвид че се касае за раждане на мъртъв плод, присъствието или отсъствието на неонатолог в родилната зала изтъква, че няма абсолютно никакво значение. Заявява по-нататък, че твърденията за травматично приложен метод Кристелер не намират никаква подкрепа в доказателствената съвкупност. Възразява срещу твърдението на частното обвинение, че подсъдимата е пропуснала момента, в който да се премине към друг метод на родоразрешение, в каквато връзка отбелязва, че отговор на въпроса кой е този момент не е даден включително в обвинителния акт. Отбелязва, че до 9.15 часа, когато е регистриран първият спад в детските сърдечни тонове на 100 удара в минута, не е имало никакви отклонения в хода на раждането, нито индикации за страданието на плода, поради което и не е имало причина в някакъв по-ранен етап водещият раждането да преоцени своето акушерско поведение и да пристъпи към прилагане на друг метод. Моли съдът да обърне внимание и да даде отговор на повдигнатото още пред първоинстанционния съд възражение за незаконосъобразност на формулирането обвинение, което сочи, че се основава на Наредба № 12/2014 г. за утвърждаване на медицинския стандарт „Акушерство и гинекология“, която не е била в сила по време на инкриминираното деяние и поради това с оглед принципа на чл. 2, ал.1 от НК не би могла да запълни бланкета на чл. 123 от НК. Пресъздавайки по-нататък в подробен план становищата на вещите лица, обективирани в изготвените по делото експертизи, на база съпоставката им и при собствен А.лиз на същите, защитникът ангажира твърдение, че най-голямо доверие заслужава заключението на повторната петорна комплексна СМЕ, назначена в хода на въззивното производство, за което намира, че не само дава обосновани отговори на всички поставени задачи, но и се препокрива със заключението на колективната експертиза от досъдебното производство, изготвено от д-р Ч. и д-р С., както и с особеното мнение на д-р Х., представено в повторната тройна комплексна експертиза, назначена от първостепенния съд. Акцентира върху обстоятелството, че в медицинската документация не присъства констатация за наличие на пелвеофетална несъвместимост при родилката Г. Ж., каквото становище сочи, че е изразено и от вещото лице – д-р Х., както и в петорната експертиза, обосноваваща своите собствени констатации с обстоятелството, че главата на плода безпрепятствено е преминала входа на таза и е достигнала неговия изход, без след раждането да е установено наличието на характерния за пелвеофеталната диспропорция оток на скалпа на новороденото - caput succedaneum. Подчертава, че назначената от първия съд повторна тройна експертиза не е извършвала хистологично изследване, предвид че в състава й не бил включен патолог. В отличие от нея обаче сочи, че петорнатата експертиза, изслушА. от въззивния съд, е категорична по отношение на констатираното, че при плода се наблюдава несъвършено костообразуване, тънки и меки черепни кости, което именно е стА.ло и причина за счупването на черепа в хода на раждането и то в момент, предхождащ приложения от подсъдимата метод Кристелер. Този извод на вещите лица изтъква, че е доказан посредством проведеното патохистологично изследване, във връзка с което насочва към изявлението на вещото лице Г. в съдебно заседание, че подемонстративна картина на краниотабес не е виждала през многогодишната си практика. С особено значение счита, че е и изразеното от вещите лица становище, че нарушеното костообразуване е недоказуемо преди раждането, тъй като все още не е създадена методика, която да може да изследва и да установи костообразуването на плода. Изводът, че установената черепна фрактура при плода не е следствие от приложения метод Кристелер, а се дължи на нарушено костообразуване на плода, намира за убедително защитен и посредством дадените от вещото лице Г. разяснения, че в случая са касае за линейна, индиректна фрактура, а не за директно счупване в следствие на натиска при Кристелер, при което би трябвало да е налице и вътречерепен кръвоизлив, а такъв няма. С горната аргументация, развита в подробен план, защитникът пледира за потвърждаване на постановената от първостепенния съд оправдателна присъда. Защитникът – адвокат С. пледира за неоснователност на подадените протест и жалби срещу присъдата. Констатира категоричност на всички изготвени по делото съдебномедицински експертизи в становищата им, че бебето на Г. Ж. се е родило мъртво, както и че смъртта е настъпила по време на раждането. Отбелязва, че противоречията в експертните позиции се отнасят до причината за смъртта и до това дали е налице причинна връзка между смъртта на плода и поведението на лекаря, който е водил раждането. Във връзка с горното отправя искане до съда да приеме за правилни изводите на вещите лица, обективирани в заключението на колективната експертиза на д-р Ч. и д-р С., в заключението на повторната комисийна експертиза на вещите лица д-р Б., д-р Г. и д-р Х., както и в заключението на повторната петорна комплексна експертиза, назначена в хода на въззивното съдебно следствие, че причината за смъртта на плода е остро хипоксично състояние – асфиксия, с преждевременно продишване преди края на раждането в родовите пътища и аспирация на околоплодни води с остро настъпила дихателна недостатъчност. Цитираните три съдебномедицински експертизи сочи, че са напълно единни също и в становището си, че в конкретния случай не е имало причина и не е било подходящо да се премина към друг начин на родоразрешение, а като найбърз, най-подходящ и животоспасяващ метод към този момент, когато тоновете на плода спадат, определят именно приложения от подсъдимата метод на Кристелер. Изтъква, че в състава на назначената от въззивния съд петорна комплексна експертиза са включени вещи лица от четири различни специалности, като застъпените от тях изводи по поставените им въпроси са категорични и еднозначни, основани на цялостен А.лиз на медицинската документация, преглед на снимковия материал от аутопсията и лично извършен преглед на хистологичните материали, както и на задълбочена преценка на установените находки. Възприетото в тази експертиза становище на вещите лица, според което страданието на плода е започнало през вторият период на раждането, когато главата е навлязла в по-тесните участъци на костния таз, намира, че кореспондира изцяло със заключението на вещото лице д-р Х. от повторната тройна комисийна експертиза. Сочи, че петорната експертиза е категорична в заключението, че при плода не се установява мозъчен кръвоизлив и че хеморагичните поражения са извън мозъка; че линейната фрактурата се е получила преди прилагането на метода Кристелер и поради това не е в причинна връзка с него; че счупването на черепната кост на плода е в следствие изключително тънките черепните кости в тази гестационна възраст на пода, което е установено както по време на аутопсията, така и в хистологичното изследване; ч е забавеното костообразуване е причината за Краниотабес и се дължи на трикратно по-малкото ниво на витамин Д в организма на майката, което е установено лабораторно след раждането; че не съществува медицинска методика, посредством която да е възможно диагностицирането на Краниотабес вътреутробно. Заключението на обсъждА.та петорна експертиза, че в процесния случай няма никакви данни за пелвеофатална диспропорция и че методът на Кристелер е правилно избран и своевременно приложен като животоспасяваща процедура при влошаването на сърдечните тонове на плода отбелязва, че кореспондира напълно със становището на вещото лице от състава на повторната тройна комисийна експертиза – д-р Х.. Оспорва заключенията на комисийната и допълнителната комисийна експертизи на д-р Р., д-р Д., д-р Я. и д-р П., касаещи проведените микроскопски изследвания на препарата от черепната кост, препарат 31, като твърди, че към тях не са представени доказателства за действително извършени прегледи на този препарат; че липсва описание на обективно установените факти при прегледа на препарата, вместо което са представени само изводи, без да са подкрепени с описание на обективно установеното при изследването; че заключенията на този състав експерти противоречат на другите две съдебномедицински експертизи, които са извършили личен преглед на препарата, установили са едни и същи находки, като към една от тях включително е приложен снимков материал за установеното от обективна стрА.. В посочените две експертни заключения намира също, че се съдържа вътрешно противоречие, а също и са налице неверни фактически твърдения, както и превратни тълкувания на свидетелските показания за някой важни обстоятелства. На основание изложеното защитникът поддържа, че по делото не е установено несъответствие между професионално дължимото поведение и поведението на д-р С. при водене на конкретното раждане. Твърди, че всички действия на подсъдимата са били осмислени, навременни и адекватни на създалата се ситуация, че тя е извършила всички дължими професионални действия, с необходимата лекарска грижа за осигуряване на най-добрия резултат както за родилката, така и за плода, както и че не е имала обективни данни, на база на които да съди за отклонения в хода на раждането. Моли присъдата на окръжния съд да бъде потвърдена, включително в частта, с която са отхвърлени предявените граждански искове. Защитникът Д. С. счита, че назначената и изготвена в хода на въззивното съдебно следствие повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза следва да бъде ценена като най-авторитетна, като отбелязва, че в състава й са включени вещи лица с различна квалификация съгласно дадените от ВКС указания, както и че се касае за експерти с голям опит, които дават солидно и единодушно мнение по поставените им въпроси. Противопоставя се на твърдението на прокурора, че експертизата не дава отговор на въпроса на какво се дължи асфиксията и че едновременно с това в същата е прието това да е поради забавяне на израждане на бебето и несъответствие на родовите пътища на родилката с размера на плода. Във връзка с горното подчертава, че в експертизата са описани подробно всички възможни причини, които са безбройни, без да е констатирано, както се внушава, че комисията прави извод за наличие на тесен таз на родилката и съответно подкрепя извода на обвинението. Изтъква, че непосредствената причина за смъртта на плода на Г. Ж. е асфиксия, а факторите, които са довели до нея, могат да бъдат много, но основен в случая според единодушното мнение на експертите е черепномозъчната травма, възникнала много преди прилагането на Кристелера. Коментирайки изразената от вещите лица позиция по въпроса за времето, в което е възникнала тази фрактура, защитникът отбелязва, че фиксирането на някакъв точен час е невъзможно, като от значение е само интервалът от време, който се установява, че е поне половин час преди прилагане на Кристелер. Обективно невъзможно сочи, че е и установяването на точното място, на което се е получила травмата, тъй като в костния таз на родилката има различни стеснения, които са физиологични. Сочи, че по данни от експертизата плодът е страдал преди да се приложи Кристелера, като за важно намира разяснението на неонатолога - проф. Г., че при асфиксия плодът има много големи компенсаторни възможности и протичащите в началните й фази процеси не са видими, т.е. не се проявяват клинично. В случая подчертава, че първата клинична проява е регистрирА. в 09,15 часа, когато падат сърдечните тонове на плода, като до този момент не е имало никакви данни за страдание на плода, никакви външни прояви, които да изискват конкретно поведение от подсъдимата. Разискваният от прокурора въпрос дали се касае за мекониални, предни или задни води, намира за несъществен. Този въпрос сочи, че би бил съществен, ако е било налице изтичане на предните води и се констатира, че те са мекониални, което да се възприеме от акушерите и да се разчете като проблем, но конкретната ситуация не е била такава. Като неотговарящи на истината определя и твърденията на прокурора за необоснованост на изводите на експертите във връзка с диагностицирането на Краниотабес при плода. Възразява по-нататък срещу доводите на повереника – адвокат А., че подсъдимата не е отчела факта на преносване на плода, в каквато връзка отбелязва, че данни в тази насока не се съдържат в историята на бременността, както и че обективно също не са били налице показатели за преносване на плода, независимо че бременната е постъпила в болничното заведение по повод преминала дата на термина. Несъгласие изразява и с твърденията на държавното и частното обвинение, че измерването на таза на Г. Ж. е било извършено със сантиметър, а не с тазомер, както и че при раждането не е било отчетено несъответствието на размера на таза с големината на плода, за оборване на които констатации се ангажира със собствен А.лиз на доказателствените източници по делото и заключенията на експертите. Като „пълна измислица“ определя изтъкнатото в пледоариите от повереника А., че Г. Ж. е имала проблеми през нощта, за които дежурният лекар – д-р Д. би трябвало да е споделил на подс. С.. Изтъква, че данни в тази насока не са налице по делото, като такива не се съобщават и в показанията на самия д-р Д., който е бил разпитван няколкократно. Заявява, че методът Кристелер не е приложен травматично, а броят на притисканията съответства на описанието на методиката, дадено в най-актуалното медицинско ръководство. Показанията на пострадалата Ж. в противната насока подчертава, че съставляват субективните и преживявания, като трябва да се отчете също и особеното психично състояние, в което изпада родилката в края на раждането, граничещо в някой случаи с невменяемост. Аргументира становище, че отсъствието на неонатолог в хода на раждане на Г. Ж. с оглед на факта, че бебето се е родило мъртво няма претендираното от обвинението значение. Счита, че наличните по делото свидетелски показания позволяват да се направи заключение, че неонатологът – д-р М. е дошла при края на самото раждане или секунди след него, но кога и как точно е била извикА., не може с точност да бъде проследено. Обръща внимание, че според цитирания от обвинението медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ присъствието на неонатолог в процеса на раждане е необходимо при рисково раждане, а в разглеждания случай предварителни данни за такъв риск не са били налице. Моли присъдата на първоинстанционния съд да бъде потвърдена. Упражнявайки правото си на лична защита, подс.С. заявява, че не се счита за виновна по предявеното й обвинение. Прави кратък преразказ на случилото се на процесната дата и изразява съжаление за трагичния резултат от раждането на Г. Ж.. Присъединява се към становищата на своите защитници и моли за потвърждаване на оправдателната присъда. Въззивният протест на прокурор при ОП-Сливен, както и жалбите, изходящи от поверениците на двамата граждански ищци и частни обвинители, като подадени от лица, с правата по чл.318, ал.2 и ал.6 от НПК, в посочения в чл.319, ал.1 от НПК петнадесетдневен преклузивен срок за обжалване, срещу оспорим по реда на въззивния контрол съдебен акт, се явяват процесуално допустими и следва да бъдат разгледани по същество. Бургаският апелативен съд, след като обсъди доводите на страните и извърши проверка на обжалвания съдебен акт в пределите на правомощията си по чл.314 от НПК, за да се произнесе, взе предвид следното: Делото е за втори път пред АС-Бургас, след като с решение №562/07.11.2024 год., постановено по к.н.д. №780/24 год. по описа на ВКС е отменено въззивно решение № 53/22.05.2024 год. по ВНОХД № 35/24 год. на АС-Бургас и същото върнато за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция. Обективираните в отменителното решение на ВКС констатации касаят неизясненост в съгласие с правилата по чл. 13 и чл. 14 от НПК на значими за правилното решаване на делото обстоятелства, както и неспазване на изискванията по чл. 339, ал. 2 НПК, поставящи под съмнение правилността на формираните изводи по фактите и правото. Осъществявайки цялостна проверка на атакувА.та присъда и при съобразяване с указанията, дадени в отменителното решение на ВКС, въззивният съд прие следното: По естеството на оплакванията следва да се отговори най-напред на доводите, наведени от защитниците на подс.С. в депозираните от тях по реда на чл.322 от НПК писмени възражения срещу подадените протест и жалби срещу присъдата, поддържани и в съдебното заседание пред въззивния съд, за допуснато съществено процесуално нарушение във фазата на досъдебното производство, изразяващо се в нередовност на внесения в съда обвинителен акт – несъответствие на същия с изискванията на чл. 246 ал.2 от НПК. Оспорвайки процесуалната годност на сезиращия съда акт на прокурора, защитниците – адвокати М. и С. правят оплакване, че в обстоятелствената част на документа не се съдържа достатъчна и еднозначна информация, описваща незаконосъобразното поведение на подсъдимата, която да отговаря на естеството и особеностите на предявеното й обвинение по чл. 123, ал.1 от НК, както и че формулираното обвинение е неясно и вътрешно противоречиво и това е довело до невъзможност за подсъдимата да разбере в какво точно е обвинена. В конкретика се твърди липсата на изложени факти за това кога е настъпило отклонение от нормалния ход на раждането и в какво се е изразявало то, кой е конкретният момент, в който подсъдимата е трябвало да преоцени акушерското си поведение, какво според прокурора е следвало да бъде поведението на подсъдимата, за да се оцени като правилно, поради какви причини в случая прилагането на прийома Кристелер е било високо рисково за плода, и в какво се изразява „травматичният начин“ на прилагане на този метод, довел до причиняване на черепно-мозъчна травма на плода. Поддържа се също, че самото обвинение е негодно формулирано, тъй като към процесната дата медицинският стандарт "Акушерство и гинекология" не е бил действащ. Независимо от забрА.та на чл. 320, ал.2 от НПК за релевиране на възражения за съществени нарушения на процесуалните правила в досъдебното производство предвид даденото тълкуване в решението на Съда на Европейския съюз /СЕС/ от 21.10.2021 г. по дело № С-282/2020 г. въззивната инстанция прие, че следва да вземе отношение по наведените такива за несъответствие на обвинителния акт с разпоредбите на чл. 246 НПК. Доводи, насочени към оспорване процесуалната годност на внесения в съда обвинителен акт, видно от материалите по НОХД №321/2020г. на Окръжен съд-Ямбол, са били изложени от защитниците на подс.С. още в хода на проведеното пред първоинстанционния съд разпоредително заседание на 15.03.2021г., като становище по тях са взели и остА.лите страни /спр. л.109- 122 от НОХД №321/2020г. на ОС-Ямбол/. По така направените възражения, обхвА.ти от т.3 на чл.248 от НПК, съдът се е произнесъл с нарочен акт /определение/ съобразно изискването на чл.248 ал.5 от НПК, като ги е приел за основателни. Констатирайки по повод повдигнатите в горната насока оплаквания и в служебната си преценка, че в обстоятелствената част на обвинителния акт не се съдържа пълно, ясно и безпротиворечиво описание на фактите и обстоятелствата, очертаващи съставомерните признаци на деянието и участието на подсъдимата в него, ОС-Ямбол е прекратил съдебното производство и постановил връщане на делото на прокурора за отстраняване на нарушенията. Проверката на горното определение, осъществена от въззивния съд по протест на прокурора, е обусловила отмяната му – определение №41/11.05.2021г. по ВЧНД № 89/2021г. на БАС. Противно на приетото от първата инстанция, въззивната такава е достигнала до заключение, че обвинителният акт отговаря на изискванията по чл.246 от НПК за форма и съдържание, не страда от пороците, приписвани му от защитата и е годен да очертае ясно и безпротиворечиво предмета на доказване от гледна точка на извършеното престъпление и участието на подсъдимата С. в него, поради което и постановила отмяна на атакуваното определение и връщане на делото на ОС-Ямбол за продължаване на съдопроизводствените действия /спр. л.33-35 от ВЧНД № 89/2021г. на БАС/. Изтъкнатите понастоящем пред въззивния съд доводи за порочност на внесения обвинителен акт не поставят нови въпроси за разрешаване извън тези, по които вече е налице произнасяне, включително на контролна инстанция, като настоящият състав на въззивния съд напълно споделя аргументацията, дадена в определението на БАС по ВЧНД № 89/2021г. по описа на същия съд, на основата на която възраженията са приети за неоснователни. Прочитът на обвинителния акт показва, че изложената в неговата обстоятелствена част фактология в достатъчна степен определя фактическата рамка на обвинението и не нарушава правото на подсъдимата С. на информация, както и правото й да организира защитата си по описаните в него факти и по дадената им от прокурора правна квалификация. В акта на прокурора последователно са изложени фактите и обстоятелствата, характеризиращи разследвания случай, с надлежно обосноваване на длъжностното качество на подсъдимата и притежавА.та от нея правоспособност, естеството на упражнявА.та от същата правно регламентирА. дейност, източник на повишена опасност, условията, при които е реализирано деянието, като ясно е очертА. и формата на изпълнителното деяние – „немарливо изпълнение“ на правно регламентирА. дейност /лекарска професия/, представляваща източник на повишена опасност. Описаното в акта на прокурора сочи на приемлива формулировка на тезата му относно обема и вида медицински действия и мероприятия, които е следвало да бъдат извършени от подсъдимата, за да бъде предотвратен леталният изход на плода на пострадалата Ж., съответно кои от тях са били осъществени и кои не. Така в акта е отразено, че през втория период на раждането – изгонващия период подс.С. не е диагностицирала правилно пациентката Ж., не е интерпретирала правилно остро възникналата асфиксия на плода, която е била резултат от пелвеофетална диспропорция /несъответствие между бебешката глава и костния таз на майката/, като пристъпила към Окситоцинова стимулация и приложила метода на Кристелер, който избран метод сам по себе си и в конкретния случай е бил високо рисков за плода, а освен това този метод е бил приложен по травматичен начин, довел до причиняване на черепномозъчна травма на плода и неговата смърт. Отразено е, че при компетентно проследяване от стрА. на подсъдимата на процеса на раждане същата е могла да пристъпи към оперативно родоразрешаване – Цезарово сечение, но моментът за прилагане на Цезарово сечение е пропуснат. От съдържанието на процесуалния документ е видно също, че в него са посочени конкретни разпоредби от съответни нормативни актове и други правила, които прокурорът е счел, че регулират дължимото поведение на подсъдимата в упражнявА.та от нея лекарска професия и съдържанието на признаците на престъпния състав по чл. 123, ал.1 от НК. Аргументиран е и извод за наличието на причинно-следствена връзка между допуснатите от подсъдимата нарушения на съответните правила и настъпилия противоправен резултат. Дали посочените от прокурора като запълващи бланкетната диспозиция на нормата на чл. 123, ал.1 от НК конкретни разпоредби от нормативни актове, с чието нарушаване от стрА. на подсъдимата се твърди, че е постигнат съставомерният резултат, са били действащи към датата на инкриминираното деяние, както и дали е налице причинна връзка между тези нарушения и настъпилия противоправен резултат е въпрос не на яснота на тезата на обвинението, а такъв по съществото на делото. Ето защо и констатациите в тази насока, независимо какви са те, не могат да наложат извод за допуснато нарушение на чл. 246 НПК относно съдържанието на обвинителния акт, съответно и съществено нарушение на правото на подсъдимата С. на информация относно обвинението, както и на правото й на защита, което да се е изразило в невъзможност последната да разбере в какво се състои обвинението срещу нея и адекватно да организира защитата си. С оглед на изложено въззивният съд намира, че възражението на защита за допуснато съществено процесуално нарушение, изразяващо се в несъответствие на обвинителния акт с изискванията на чл. 246 от НПК ал.2 от НПК, е без основание. В рамките на извършената цялостна служебна проверка на присъдата въззивният съд не констатира да е допуснато ограничение на правата на страните по делото, както и не установи наличие на някой от основанията по чл. 335, ал.2 вр. чл. 348, ал.3 от НПК, обуславящи отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане, поради което намира, че наведените от страните оплаквания за необоснованост на присъдата и неправилно приложение на материалния закон следва да се разгледат по същество. Съдебното производство пред първоинстанционния съд се е развило по общия ред съгласно правилата, уредени в Глава ХХ от НПК. В рамките на проведеното пред ОС-Ямбол съдебно следствие, съставът на съда е извършил валидно приобщаване на всички доказателствени източници, посочени от държавното обвинение в подкрепа на фактите, очертани в обстоятелствената част на прокурорския акт, на основата на които е формулирано и обвинението срещу подсъдимата С. за извършено от нея престъпление по чл. 123, ал.1 от НК. Преценявайки необходимост от изясняване на обстоятелствата от кръга по чл. 102, т.1 от НПК, съдът е допуснал и назначил също повторна тройна комисийна експертиза, заключението по която /представено във вид на две самостоятелни експертни становища поради особено мнение на член от експертния състав/ приобщил съобразно реда по чл. 282, ал. 1 от НПК – с прочитането му и следващ разпит на вещите лица д-р И. Б. /съдебен лекар/, доц. д-р Р. Г. /неонатолог/ и д. Х. /акушер гинеколог/. В дейността си по проверка правилността на атакувА.та присъда и след съобразяване с указанията на ВКС, дадени в отменителното решение, настоящият въззивен състав възприе необходимост от нова доказателствена активност по делото, с която да бъде постигнато изискването за обективно, всестранно и пълно изследване на обстоятелствата от значение за правилното решаване на процесния казус. Във връзка с горното с определение по чл. 327 от НПК съдът назначи повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза, която да даде отговор на интересуващите процеса въпроси, свързани с причината за смъртта на плода на родилката Г. Ж., възможността за предотвратяване на този летален изход и условията, при които това е могло да бъде постигнато /при какъв обем, вид, качество и своевременност на медицинските действия/, каква част от дължимите действия са били извършени, констатират ли се пропуски в поведението на подсъдимата, забавяне или действия, които не са били извършени правилно или ненавременно в процеса на раждане на пострадалата Ж., съответно без спазване на конкретни критерии, покриващи изискванията за качество на медицинската дейност, изготвянето на която експертиза възложи на експертен състав, включващ специалисти по съдебна медицина, паталогоА.томия, неонатология и акушерство и гинекология. Заключението по така назначената експертиза съдът изслуша в рамките на проведеното въззивно съдебно следствие, като с оглед пълноценното изясняване становищата на вещите лица по поставените им задачи, както и ползвА.та от тях методология, на същите бяха поставени множество въпроси както от съда, така и от страните по делото. Извършвайки собствен А.лиз и оценка на всички относими към предмета на делото гласни, писмени и веществени доказателства и доказателствени средства, събрани от първостепенния съд, както и приобщените такива в хода на въззивното съдебно следствие, настоящата инстанция направи следните фактически констатации: Подсъдимата Т. П. - С. е родена на ...г. в гр.Сливен, българска гражданка, завършила висше медицинско образование и специалност „акушерство и гинекология“ – диплома № 455/18.10.1982г., неосъждА., с местоживеене в гр.Сливен. С трудов договор № РД 12-77/1.06.2012г. подс. С. била назначена на длъжност лекар началник „Акушеро - гинекологично отделение“ в МБАЛ „Иван Селимински“ АД - гр.Сливен, каквато длъжност същата изпълнявала и към инкриминирА.та дата /спр. т.1, л.84-86 от ДП/. Основни задачи на подсъдимата като началник на акушеро-гинекологичното отделение, очертани в длъжностната й характеристика, са били да осъществява ръководство на цялостната дейност в него, да го представлява пред ръководните органи на лечебното заведение, както и да планира, управлява, координира и оценява предоставянето на здравни грижи в отделението / спр. т.1, л.80-83 от ДП/. В повереното й да ръководи отделение в лечебното заведение подсъдимата била включвА. и в работните графици и дежурства, работейки като акушергинеколог. Пострадалите Г. Ж. и П. Ж. живеели на съпружески начала, като на 23.06.20218г. двамата сключили и граждански брак. През м.март 2018г. свид. Г. Ж. установила, че е бременна с помощта на тест за бременност, като това обстоятелство било потвърдено при извършен преглед на последната от свид. С.В.-М. – лекар, акушер – гинеколог в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“ АД, гр.Сливен, с кабинет в Медицински център „Амброз паре“ гр.Сливен. Бременността на свид.Ж., на .., била първа за нея. При прегледа й от д-р М. последната определила вероятен термин на раждане 08.12.2018г. Пострадалата продължила да посещава д-р М. за извършване на ежемесечни прегледи, които включвали периодично назначаване на клинико - лабораторни и апаратни изследвания на бременната и плода. Бременността на Ж. протичала нормално, без усложнения. Когато Ж. била в 21-ва гестационна седмица на бременността, на същата било извършено ехографско изследване с 4D ехограф в гр.Стара Загора, резултатите от което не показали отклонения от нормалното развитие на плода. В началото на м.ноември 2018г. по преценка на д-р М., Г. Ж. постъпила за три дни в МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД, гр.Сливен за наблюдение, предвид констатирано забавяне на сърдечната дейност на плода до 120 удара в минута. В 36 - та гестационна седмица на бременността пострадалата била прегледА. с 3D ехограф от д-р Илиев, който потвърдил, че плодът се развива нормално. С навлизане в девети месец на бременността прегледите на пострадалата Ж. при д-р М. се извършвали два пъти седмично. Поради ползван от д-р М. отпуск, на 07.12.2018г. Ж. посетила МБАЛ „Д-р Ив.Селимински“ АД, гр.Сливен, където била прегледА. от свид. е. Д. – лекар, специализант в болницата, акушеро-гинекологично отделение. Свид. Д. прослушал тоновете на плода и уверил пострадалата, че всичко е нормално, като и обяснил също, че ако до 10.12.2018г. няма признаци за раждане, следва да постъпи в болницата. Следвайки дадените й от д-р Д. препоръки, на 10.12.2018г. рано сутринта, пострадалата Ж. посетила отделението по акушерство и гинекология в МБАЛ „Д-р Ив.Селимински“ АД, гр.Сливен, където била прегледА. от свид. Н.С., специализант в болницата, акушеро-гинекологично отделение. След извършения й в приемния кабинет от д-р С. първичен преглед, включително снета А.мнеза, пострадалата била приета и настанена в отделението. Д-р С. оформила документално приема на пациентката, с отразяване на всички необходими за тази цел данни в медицинските формуляри / спр. т.1, л.40, л.96 от ДП/. При прегледа с ултразвук свидетелката установила нормално състояние и развитие на плода, с приблизителни размери около 3500 гр., нормално количество на околоплодни течности, запазен околоплоден мехур, разкритие 1.5 см., главичка на бебето – прилегнала към входа на таза. При измерване на таза същият бил установен с размери: D.sp 26, D.cr 29, D.tr 32 и C.ext 21, а ръстът на бременната – 150 см. РегистрирА. била сърдечна чистота на плода около 144 удара в минута. На пациентката Ж. била назначена терапия - бусколизин и витамин В1, поставен и бил абокат от дежурната в отделението акушерка - свид.Р.Ж., след което и настанена в болнична стая. На същата дата - 10.12.2018г. нощната смяна в отделението, за времето от 19.30 ч. до 7.30ч. на 11.12.2018г., застъпили свид.е. Д. и свид.Н.В. - акушерка. Към 04.00 часа на 11.12.2018г. Г. Ж. повикала дежурната акушерка, пред която споделила, че има усещане за по-чести контракции, както и съмнение, че водите й са изтекли. След извършен преглед на пациентката, свид. В. констатирала, че действително е налице изтичане на околоплодните води, а също и зачестяване на маточните контракции /в интервал от 5-6 минути/. Проверката на сърдечните тонове на плода показала 138-140 удара в минута. Установявайки горните данни, свид. В. повикала д-р Д., който при вагинален преглед на родилката Ж. констатирал разкритие около 4-5 см. и наредил да бъде преместена в предродилна зала с включване на акушерски монитор. По същото време в родилна зала протичало друго раждане, водено от свид. Н.Ш. – дежурен акушер в родилна зала. След като приключила воденото раждане, свид. Шукриева поела наблюдението над Г. Ж., проследила тоновете на плода и установила, че същите са ясни, ритмични, с честота 144 удара в минута. В 06.30 часа родилката Г. Ж. била прегледА. от свид. Д.Г. - лекар, акушер-гинеколог в отделението, която също била нощна смяна заедно с д-р Д.. Свидетелката направила преценка за нормален ход на раждането, като установила, че главата на бебето се намира в среден сегмент във входа на таза, а детските сърдечни тонове /ДСТ/ - с нормална честота. Същата не констатирала наличие на несъответствие между размера на таза на родилката и главата на плода. На Ж. били поставени спазмолитици. Подсъдимата Т. П. - С. постъпила на смяна в отделението около 7.20 часа на 11.12.2018г. заедно с акушер Р.Ж.. С встъпването си на смяна двете поели пациентката Г. Ж.. Свид. Ж. била уведомена от свид. Н.Ш. за състоянието на родилката Г. Ж.. След като поела наблюдението над нея, свид. Ж. проследила детските сърдечни тонове, които към 07.30 часа и в 08.00 часа установила, че са с честота между 138 и 144 удара в минута, а контракциите били през 2-3 минути. Към 08.00 часа, след приключване на рапорта, подс.С. посетила родилката Г. Ж., като констатирала добра родова дейност, ясни и ритмични детски сърдечни тонове. В 08.30 часа подс.С. прегледала родилката, като констатирала изгладена маточната шийка с пълно разкритие, главичка на бебето с голям сегмент във входа на таза, детски сърдечни тонове ясни и ритмични. Процесът на раждане на Г. Ж. продължил да бъде воден от подсъдимата С. и акушерката Ж.. Свид. Д. също остА.л след нощното си дежурство да наблюдава раждането, но без да участва в планирането на родилния процес. В 09.00 часа детските сърдечни тонове били ясни и ритмични -136 удара в минута. Родилката напъвала, но напъните били краткотрайни и неефективни, поради което подс.С. назначила на същата да бъде включена стимулираща капелна инфузия Окситоцин - 8-10 капки в минута. При всяка контракция на родилката акушерката Ж. подпомагала напъните с ръка във влагалището. В 09.15 часа подс. С. установила пълно разкритие при родилката и глава на бебето, разположена на тазовото дъно. Пострадалата Ж. започнала активно да напъва. В този момент на монитора бил регистриран спад на детските сърдечни тонове до 100 удара в минута. При извършения преглед на Ж. подсъдимата установила, че главата на бебето е със завършена вътрешна ротация и се намира на изхода на таза. Като водещ раждането подсъдимата направила преценка, че то трябва да бъде завършено по най - бързия начин. По нейно нареждане Г. Ж. веднага била преместена в родилна зала, като на същата бил подаден кислород назално. В 09.20 часа родилката Ж. отново започнала да напъва, като детските сърдечни тонове спаднали на 80 удара в минута. По указание на подсъдимата акушерката Ж. направила левостранна епизиотомия /срез за разширяване на мекия родов кА.л/, което да улесни раждането на Ж.. Подсъдимата преценила, че са налице показания за бързо родоразрешение, във връзка с което взела решение да приложи метода на Кристелер като най-бърз и атравматичен за плода и майката в създадената акушерска ситуация. Според подсъдимата пристъпването в този момент към Цезарово сечение било противопоказано, тъй като раждането било много напреднало – главата на плода била навлязла дълбоко в таза, на изхода на таза, като врязвала при напън. Подс.С. обяснила на пострадалата Ж., че ще й помогне да роди, като я приканила да и съобщи момента, в който има напъни. Методът на Кристелер бил приложен от подсъдимата при две последователни маточни контракции на родилката, чрез упражняване на умерен натиск през коремната стена върху маточното дъно при всяка маточна контракция по посока изхода на таза, с цел да се ускори изгонването на плода. В хода на така приложения от подсъдимата прийом за подпомагане на раждането пострадалата Ж. усетила болка и липса на въздух. При първото прилагане на метода Кристелер не било постигнато завършване на раждането, но при повторното му прилагане, в 09.25 часа било регистрирано раждане от Г. Ж. на плод от женски пол, който не изплакал, отпуснат, без дишане, с единични пулсации на пъпната връв. Свид. Ж. прекъснала пъпната връв, след което заедно с подсъдимата веднага пренесли бебето в реанимационната стая на Неонатологичното отделение, граничеща с тази на родилната зала, поставили го на реанимационната маса и започнали да го реанимират. Подсъдимата подавала кислород с кислородна маска, а свид.Ж. правила сърдечен масаж. В интервал от около 30 сек. до една минута след раждането на плода в залата за реанимация пристигнала и свид. К. М. – ординатор в „Неонатологично отделение“ в същата болница. При първоначален преглед на новороденото д-р М. констатирала, че пъпната връв е без пулсации, че бебето е без сърдечни тонове, няма спонтанно дишане, бледо, в пълна прострация, без флексия на крайниците и без никаква двигателна активност. Същата пристъпила към провеждане на реанимационни мероприятия - аспирация, обдишване и сърдечен масаж. След като в рамките на пет-шест обдишвания с амбу сърдечната дейност и дишането на бебето не се възстановили, свид. М. го пренесла в „Интензивен сектор“, където го поставила в затоплен кувьоз, интубирала го и продължила с реанимацията, въпреки което мониторът нито веднъж не регистрирал сърдечна дейност и дишане. По тялото на бебето започнали да се появяват послесмъртни петна, при което в 10,00 часа свид.М. преустановила сърдения масаж. Извършвайки по-подробен оглед на бебето, свид.М. установила по-меки от обикновеното черепни кости, оточна глава с по-изразен оток в дясната париатална област, където опипала линеарна фрактура на черепната кост. По този повод същата попитала акушерката Ж. дали при раждането е прилаган Форцепс, но отговорът бил отрицателен. В 11,00 часа бебето било снето и от дихателния апарат и предадено на акушерката за снемане на антропологичните му показатели. Междувременно подс. С. се върнала при родилката, за да изроди плацентата, след което под упойка възстановила чрез зашиване влагалището и перинеума. Когато Г. Ж. излязла от упойка и попитала подсъдимата за състоянието на бебето й, тя й съобщила, че за съжаление не са успели да го спасят. Гореизложените фактически констатации, които не се различават съществено от възприетите такива в мотивите на първоинстанционната присъда, въззивният съд направи въз основа на задълбочен А.лиз и собствена оценка на всички гласни, писмени и веществени доказателства и доказателствени средства, както и експертни заключения, приобщени по делото по съответния процесуален ред. Следва да бъде отбелязано на първо място, че А.лизът на доказателствената съвкупност, както и позицията на страните в процеса, не очертават спор по въпросите, засягащи длъжностното качество на подс.С., а именно, че същата е лице, упражняващо медицинска професия, за което притежава съответната професионална квалификация - висше образование по специалността "медицина" и съответно придобита правоспособност "лекар", както и призната специалност "акушерство и гинекология". Не се спори и относно приетото за установено от съда, че към инкриминирА.та дата – 11.12.2018г. подс. С. е извършвала медицинска дейност, доколкото е била назначена по трудов договор № РД 12-77/1.06.2012г. на длъжност лекар началник „Акушеро - гинекологично отделение“ в МБАЛ „Иван Селимински“ АД - гр.Сливен, както и че на процесната дата същата е застъпила първа смяна, с начален час 7,30 часа, съобразно изготвения за м. декември 2018г. график за дежурствата на лекарите в отделението /АГО//спр. т.1, л.32 от ДП/. В разглеждания случай освен показанията на разпитаните по делото свидетели, изясняващи професионалната дейност на подс.С., по делото са представени и писмени доказателства – трудов договор № РД 12- 77/1.06.2012г., споразумение №РД-121185/18.05.2015г. по чл.107 от Кодекса на труда, допълнително споразумение №РД-10-877/11.05.2018г. към трудов договор № РД 12-77/1.06.2012г., както и длъжностна характеристика, които ясно установяват професионалната ангажираност на подсъдимата към инкриминирА.та дата и характера на упражнявА.та от нея дейност в лечебното заведение МБАЛ „Иван Селимински“ АД - гр.Сливен /спр. т.1, л.80-86 от ДП/. Основните възражения, развити в протеста и жалбите на частните обвинители и граждански ищци, касаят пороци в процесуалната дейност на първата инстанция при доказателствената интерпретация на приобщените по делото съдебномедицински експертизи, които се твърди, че са довели до формиране на погрешни правни изводи за липса на осъществено от подс.С. престъпно поведение, ангажиращо отговорността й по чл.123 от НК. В частност, изтъква се незаконосъобразно игнориране от съда на заключенията на изготвените в хода на досъдебното производство първоначална и допълнителна комисийна СМЕ, застъпващи становище, че подсъдимата е допуснала грешка при воденето на родовия процес и като не е установила несъответствие между бебешката глава и костния таз на родилката, е завършила раждането по естествен път с Окситоцинова стимулация и с използване на метода Кристелер по травматичен начин. Поддържа се, че отказът на съда да кредитира тези експертизи е основан на превратно тълкуване на отговорите на вещите лица по поставените им задачи, че не е отчетена високата им професионална квалификация, както и че е пропуснато да се констатира кореспонденция на застъпените от тях становища по значими за процеса въпроси /относно релативно тесен таз на родилката спрямо размера на главата на плода/ с изразените такива от експертите, изготвили назначената в хода на съдебното следствие повторна СМЕ. Коментирайки назначената и изслушА. в хода на въззивното съдебно следствие повторна комплексна съдебномедицинска експертиза, представителят на държавното обвинение и процесуалните представители на частното такова застъпват позиция, че същата не дава адекватно, обосновано и пълно разрешение на спорните по делото въпроси от медицински характер, поради което и поставят искане тя да не бъде кредитирА.. Изразяват несъгласие с изводите на вещите лица, обективирани в писменото им заключение, които считат за противоречиви, неубедителни и непротивопоставими на застъпените такива в заключенията на първоначалната и допълнителната комисийна СМЕ, изготвени в хода на досъдебното производство, във връзка с което и считат, че именно последните следва да бъдат поставени в основата на фактическите изводи относно причините, довели до настъпване смъртта на плода на родилката Г. Ж., предвидимостта на този тежък резултат и предотвратимостта му чрез изготвяне на план за акушерско наблюдение, включващ назначаване на необходимите изследвания, правилно разчитане на данните от тях и вземане на решение за начина, по който следва да завърши раждането, за да е благоприятно то както за майката, така и за плода. Застъпените в горната насока доводи, макар в известна степен да имат своята основателност касателно А.литичната дейност на първия съд, разгледани в светлината на развитата в цялост доказателствена дейност по делото, включително в хода на въззивното съдебно следствие, не могат да бъдат споделени. Действително, за да направи извод, че поведението на подс.С. като акушер-гинеколог в деня на инкриминирА.та дата не е било в разрез с нормативните предписания, регулиращи медицинската дейност и в частност, че същата не е нарушила очертаните в обвинителния акт правила за упражняване на дейността, и че общественоопасният резултат не е настъпил по нито една от откроените в него причини, или пък поради комплексното им разглеждане, първата инстанция се е позовала на две от общо четирите представени по делото експертизи, а именно: на изготвената в хода на досъдебното производство съдебно медицинска експертиза № 292А/2018г. и на назначената в хода на съдебното дирене повторна комисийна експертиза, обективираните в които становища на вещите лица по поставените им въпроси е кредитирала избирателно, само в съвпадащите помежду им позиции, и с акцент върху особеното мнение на акушер-гинеколога д. Х. /представено в самостоятелно писмено заключение/, участвал в състава на повторната комисийна експертиза, за което е приела, че е било споделено и от остА.лите участвали в експертния състав вещи лица при изслушването им в съдебното заседание на 03.11.2023г., категорични данните в каквато насока не могат да се изведат на база отразеното в съдебния протокол. Прилагайки горния оценъчен подход съдът, освен че е пропуснал да се задълбочи в изследване на противоречията между отделните експертизи, включително между кредитираните такива от него, по въпроси, имащи важно значение за изясняване на релевантните по делото факти, е пренебрегнал и необходимостта от изясняване по надлежния процесуален ред на причините за тези несъответствия. По този начин обстоятелствата от значение за правилното разрешаване на казуса – относно причините за смъртта на плода на Г. Ж. и за вида и обема медицински дейности, които е следвало да бъдат извършени от подсъдимата, за да бъде предотвратена тази смърт, са остА.ли в сферата на предположенията, т.е. не е постигнато несъмненото им установяване, каквото законът изисква. Отчитайки споменатите по-горе дефицити в доказателствената дейност на първата инстанция и като съобрази указанията, дадени от ВКС в решението, с което делото е върнато за ново разглеждане от въззивния съд, настоящият състав на АС-Бургас инициира назначаването на повторна комплексна съдебномедицинска експертиза, с участието на специалисти в областта на съдебната медицина, патологоА.томията, неонатологията, акушерството и гинекологията, която намира, че способства преодоляване на противоречията между заключенията на предхождащите я експертизи относно конкретната причина за смъртта на плода на Г. Ж. и за вида и обема медицински дейности, които е следвало и е било възможно да бъдат извършени от подсъдимата, за да бъде предотвратена тази смърт, съответно налице ли са пропуски и грешки в действията на екипа, водил раждането, които да имат пряко отношение към настъпилия общественоопасен резултат. Извършвайки собствен А.лиз и съпоставка между представените по делото общо пет съдебномедицински експертизи - три на досъдебното производство, една в хода на първоинстанционното съдебно следствие и една във въззивното производство, настоящият състав на АС-Бургас намери, че основно място за изясняване на относимите към спора обстоятелства следва да бъде отдадено на заключението на повторната петорна комплексна съдебномедицинска експертиза, назначена и изслушА. в настоящото въззивно съдебно следствие. Преценката на съда в горната насока се основава на няколко обстоятелства – на първо място, разширеният състав на експертизата, включващ утвърдени специалисти в различни области на медицината, сред които патологоА.том и двама акушер-гинеколози, чийто познания са с особено важно значение за изясняване на въпросите, получили нееднозначно разрешаване от предходно изготвените медицински експертизи, на следващо място – предметният обхват на експертно задание, който включва всички въпроси, от отговорите на които зависи правилното решаване на процесния казус /за разлика от предметния обхват на остА.лите четири експертизи/, и не на последно място - констатацията, че обективираните в заключението изводи са базирани на цялостен прочит на доказателствената съвкупност, след самостоятелно извършено от вещите лица изследване на хистологичните препрати, взети от трупа на новороденото, и бележат най-висока степен на яснота, обоснованост и кореспонденция с множеството други, налични по делото доказателства. Преди да пристъпи към обсъждане на посочената експертиза /назначената и изслушА. в хода на въззивното съдебно следствие/ съдът счита за важно да отрази констатациите, съдържащи се в предходните експертни заключения, за да могат ясно да бъдат изведени както противоречията между тях, така и съвпадащите становища на вещите лица по част от важните за процеса въпроси. По този начин ще бъде даден също отговор кои експертни позиции намират убедително потвърждение и в заключението на повторната комплексна съдебномедицинска експертиза и кои – не, съответно за кои от тях съдът прие, че заслужават кредит на доверие и следва да бъдат ценени при разрешаването на спорните по делото въпроси. Обективният прочит на предходно ангажираните по делото експертни заключения сочи на еднакво дадено в тях разрешение на въпроса дали бебето на Г. Ж. е родено живо или се касае за мъртвороден плод, като във всяка от експертизите е обосновано становище, че бебето е било мъртвородено. Във всички експертни становища по делото като налична е приета и черепномозъчна травма на плода, която обаче отделните експертни състави оценяват различно от гледна точка на отношението й към причинно-следствения процес, обусловил смъртта на плода. Съществени различия в позициите на няколкото състава експерти е налице и по въпросите за причината за смъртта на плода; налице ли са били медицински показатели, които да указват на висока вероятност за неблагоприятен обрат на естествения ход на раждане при Г. Ж. поради съмнение за функционално тесен таз, съответно пелвеофетална диспропорция; какъв е бил вида и обема медицински дейности, които е трябвало да извърши подсъдимата /като водеща и наблюдаваща раждането във втория етап/, за да бъде избегната смъртта на плода по време на раждането, извършени ли са дължимите такива и налице ли са пропуски; предвидимостта на настъпилия тежък резултат /смъртта на плода/ и неговата предотвратимост. Назначената и извършена в хода на досъдебното производство съдебномедицинска експертиза № 292А/2018г. от състав д-р Т.Ч. /съдебен лекар със специалности по съдебна медицина и клинична патология/ и д-р Й.С. /клиничен патолог/ е обосновала заключение, че плодът /доносено жизнеспособно бебе от женски пол/ е починал по време на раждането вследствие интрапартална /по време на раждането/ асфиксия и остра дихателна недостатъчност. Като вероятна причина за интрапарталната асфиксия експертите са приели забавянето на израждането поради слаба родова дейност и аспирация на околоплодни води. В експертизата е отразено също, че при външния оглед и аутопсията върху трупа на бебето са установени: кръвоизлив под меките черепни покривки, който обхваща дясната теменна област, цялата дясна слепоочна област и предните части на дясната тилна област, с наличие на кръвни съсиреци; линейна фрактура в дясната половина на главата, в теменно- слепоочната област, с криволичещ ход и направление отпред назад и леко наляво; тънки теменна и слепоочна кости - с дебелина около и под един милиметър. Отбелязано е, че опипването с ръка показва, че костите на мозъчния череп на плода, особено в теменната и слепоочната области, са изключително меки. Констатирайки при изследване на плацентата наличие на анемични инфаркти с отлагане на калциеви соли и фибрин, експертите са изразили становище, че плодът е страдал от интраутеринна /вътреутробна/ асфиксия. Микроскопското изследване на материалите, взети от белите дробове, по данни от експертизата установява наличие на аспирирани по време на раждането околоплодни води, епителни клетки и слузни материи, които са достигнали и обхвА.ли алвеоларните пространства на белите дробове. Установеното по-горе според застъпеното експертно мнение е довело до интрапартална асфиксия на плода, остра дихателна недостатъчност и настъпване на смъртта на плода преди раждането му. Според изразеното в цитирА.та експертиза становище на вещите лица установеният кръвоизлив под меките черепни покривки в областта на дясната половина на главата е получен по време на раждането, но сам по себе си, този кръвоизлив приемат, че не е в състояние да доведе до настъпването на смъртта на плода. Във връзка с този извод е отбелязано, че кръвоизливът е извън черепната кухина, под меките черепни покривки, и не ангажира мозъка и мозъчните обвивки. Същият се сочи, че е получен по време на раждането /интрапартално/, при преминаването на главата на плода през по - тесните участъци на родовите пътища на майката, през тазовия отвор. ОбсъждА.та експертиза е приела също, че изборът на акушерския екип раждането да се осъществи по естествен път е поради отсъствие на противопоказания за това. Отбелязано е също, че в случая не са били налице индикации за предприемане на Цезарово сечение. В заключение е отразено, че избраният метод на израждане на плода от медицинския екип не е в причинна връзка с настъпването на смъртта на плода /спр. т.2, л.59-71 от ДП/. В устната си защита на представеното експертно заключение д-р С. /специалист по клинична патология/ е потвърдил установената при огледа и аутопсията върху трупа на плода /новородено бебе на Г. Ж./ особеност на костите на мозъчния череп, в частност, че същите са изключително меки, особено в теменната и слепоочната области, като е отбелязал, че състоянието на съответната част от мозъчния череп на плода е документирано фотографски и на костта са изготвени хистологични препарати. Описвайки в схематичен план процеса на образуване на костите на черепа в етапите на развитие на ембриона и факторите, които му влияят, вещото лице д-р С. е пояснил, че по-меката структура на черепните кости на плода, особено в техните крайни част, около техните ръбове, е обичайно явление, предвид нуждата те да бъдат мобилни по време на раждане, но в конкретния случай сочи, че е установена по-мека и по-тънка структура на цялата кост. Отбелязва, че в 30 годишната си практика на клиничен патолог, участвал няколкостотин пъти в огледи и аутопсии на новородени, за първи път наблюдава толкова тънки и меки кости на черепния покрив на плода. Поради това сочи, че съставът експерти е приел наличие в случая на нарушено костно образуване, недостатъчно за възрастта на детето. Пояснил е, че върху процеса на костно образуване могат да влияят различни състояния и фактори като болести, ниво на витамин Д и др. Отбелязал е съществуването на самостоятелна болестна единица, наречена „несъвършено костно образуване“, каквато проява счита, че е възможно да е и наблюдавА.та такава в конкретния случай, но предвид ограничените възможности на изследванията, които провеждат, не могат да се ангажират с подобно заключение. В отговор на конкретно поставени от страните въпроси вещото лице – др Ч. /специалист по съдебна медицина и клинична патология/ пояснява, че с установяването при аутопсията на макроскопски данни, които говорят за общо по-тънките черепни кости на плода, не се има предвид, че са налице някакви вродени аномалии на костната система. Във връзка с горното вещото лице д-р С. отбелязва, че костите на дългите крайници и костите на гръдния кош на плода са описани без видими изменения. В разясненията си по представената експертиза вещото лице д-р Ч. отбелязва още, че дегенеративните изменения, които са установени в органите на плода при извършените хистологични изследвания, се дължат на страданието на плода по време на раждането, като изключва възможността те да са настъпили в рамките на пет минути, каквото е питането на защитата. Изразява съмнение за наличие на усложнена бременност при родилката Г. Ж., довело до проблеми при раждането, като подчертава, че тези изводи се правят единствено на база данните от аутопсията на трупа и състоянието на вътрешните органи, установено от хистологичните изследвания, без да са отчетени сведенията, съдържащи се в медицинските документи от наблюдавА.та бременност, нито отразените такива в историята на бременността и раждането, с които документи не са се запознали при изготвянето на експертизата /спр. л.469 гръб – л.472 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. За разлика от възприетото в заключението на състава експерти, изготвил първата съдебномедицинска експертиза № 292А/2018г. - д-р Т.Ч. и д-р Й.С., назначените на следващ етап от досъдебното производство основна и допълнителна комисийни експертизи № 21а/2019г. /спр. т.2, л.106-140, л.156- 168 от ДП/, видно от представените по делото писмени заключения, изготвени от експерти в състав на д-р Д. Р. /съдебен лекар/, д-р Е. Д. /акушер - гинеколог/, д-р Р. Я. /неонатолог/ и д-р Л. П. /патолог/, застъпват становище, че основната причина за смъртта на новороденото бебе /настъпила по време на раждането/ е черепно - мозъчна травма със счупване на черепа, причинена при прилагането на механичен метод за форсиране на родовия процес чрез прийома на Кристелер, като остро настъпилата в хода на раждането асфиксия е съпътстваща и предизвикА. от тази черепно - мозъчна травма. Описвайки механизма на установеното травматично увреждане на черепните кости на плода, вещите лица са посочили, че при навлизането в костния таз на майката, под въздействието на маточните контракции бебешката глава прави съответни движения спрямо костния таз така, че при тези движения да има съответствие между размерите на главата на плода и тези на костния таз, и ако има отклонения – те могат да стА.т причина за отклонения от нормалния механизъм на раждането. В разглеждания случай сочат, че вследствие прилагането на прийома на Кристелер /медицинска практика за ускоряване изгонването на плода чрез натиск през коремната стена върху маточното дъно при маточна контракция/, е настъпило отклонение, довело до фрактура на черепната кост на плода. Обсъждайки наличната по делото медицинска документация – история на бременността и раждането /ИБР/ и данните от направените замервания на костния таз на Г. Ж., експертите са направили положителна констатация относно съществуването при нея на условия за раждане по нормален път. Отклонение от нормалния ход на раждането са приели, че не е било налице и към 06.30 часа, когато Ж. е била с почти пълно разкритие, т.е към края на първия период на раждането /периодът на разкритието/. Проследявайки втория период на раждането – периода на изгонването, вещите лица са направили заключение, че медицинският екип, водил същия, е допуснал грешки, тъй като при регистрирА. вторична родова слабост и забавяне на ДСТ под 100 удара в минута е завършил раждането по естествен механизъм, с предприета стимулация с Окситоцин и с прилагане на травматичен за плода метод – метода на Кристелер, който е изпълнен по травматичен начин, и това е довело до травматично увреждане на черепната кост на плода. Приели са, че настъпилата по време на раждането остра асфиксия на плода, е поради несъответствието на родовата дейност спрямо релативно тесния таз /несъответствие между бебешката глава и костния таз на родилката/ и резистентни родови пътища на майката, като тя /асфиксията/ е причинила аспирация на околоплодно съдържимо. Според застъпеното в експертизата /основното заключение/ становище на вещите лица манифестирА.та с децелерации на феталната сърдечна честота асфиксия на плода в хода на раждането е краткотрайна във времето, което сочат, че е и причина при аутопсията да не са намерени никакви белези за наличие на такава /отг. на втори въпрос/. На база горните констатации експертите приемат, че черепно мозъчната травма е водеща в генезата на асфиксията и настъпилата вътреутробна смърт, като тази травма е довела до много бърза прогресия на мозъчния оток с тонзиларно вклиняване с притискане /компресия/ на центровете на дишането и сърдечната дейност. Третият период от раждането – плацентарният, е прието от вещите лица, че е воден компетентно. Обобщено, тези две експертизи /втората, допълваща първата/ дават заключение, че оказА.та акушеро-гинекологична помощ на Г. Ж. е в пълен обем, но са налице пропуски и грешки при изпълнението й, а именно при прилагането на прийома Кристелер в изгонващия период на родилния процес. В разясненията, дадени от вещите лица по двете експертни заключение, в рамките на изслушването им пред съда по реда на чл. 282 ал.1 от НПК /спр. л.472-гръб- л.479 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/, съдебният лекар - д-р Д. Р. подчертава, че изводите на експертния състав са основани изцяло на обективните медицински данни за бременността и процеса на раждане при Г. Ж., които сочат на това, че плодът не е имал страдания по време на бременността и до момента на изтичане на водите й, които са били бистри, а че се касае за настъпила остра асфиксия. С уточнението, че самата тя няма специалност нито по патология, нито по акушерство и гинекология и неонатология, д-р Р. заема категорично становище, че не са налице никакви данни – нито макроскопски, нито микроскопски, хистологични за нарушение на костната структура на черепа на плода. Допълвайки изразената от д-р Р. позиция, вещото лице – д-р Л. П. /патолог/ въвежда уточнение, че самата тя не е наблюдавала макроскопска находка, като сочи, че такава е била описА. в протокола на колегите, а е наблюдавала морфологичните препарати, тъкани от органите на плода и плацентата. Отбелязва, че наличието на костно мозъчни гредички в съединителната тъкан на черепната кост, която е на препарат и с фрактура, свързА. в областта на фрактурната ивица, представлява нормален морфологичен феномен за костната тъкан на тази възраст на плода, поради което и не намира повод да мисли, че е налице аномалия в развитието на тези кости. В потвърждение на горното дава описание на характерната за едно доносено бебе костна структура на черепа, която сочи, че подпомага нагаждане на костите една спрямо друга по време на преминаване на плода през родовите пътища на майката, без да се нарушава целостта им, и отбелязва, че колкото са по-тънки и еластични черепните кости на плода, толкова те са по – нечупливи. Вещото лице – д-р Е. Д. /акушер - гинеколог/, която се присъединява към разяснението, дадено от д-р П. относно обичайната структура на черепните кости на едно новородено бебе, отбелязва в своето становище, че счупването на черепната кост е изключително рядка травма, за причиняване на която се изисква сериозен натиск или някаква инструментална намеса - вакуум, форцепс или Кристелер. В конкретния случай сочи, че е бил приложен методът на Кристелер, при който в резултат на натиска, на плода е причинена механична травма. Изразява становище, че след като резултатът от прилагане на този метод при родилката „не е добър“, това означава, че има пропуск или е допусната грешка. В разясненията на д-р Р. по експертизата същата отбелязва още, че в случая не е налице разгърната морфологична картина на асфиксия, каквато има при бавна интрапартална асфиксия /при продължително страдание на бебето в утробата/, а се касае за бърза асфиксия, която е била фатална, като същата е обусловена от счупване на черепните кости на плода, несъвместимо с живота. Горните изводи обосновава с констатациите в медицинските документи, сочещи на невъзможност след раждането Г. Ж. да ходи спонтанно по малка нужда, наложило поставяне на катетър, както и с наличните морфологични данни, макроскопски, хистологични, и липсата на класически точковидни кръвоизливи като обем и разположение, които да сочат на бавна асфиксия. В отговор на конкретно поставен от защитата въпрос, отнасящ се до констатациите в експертизата за наличие на релативно тесен таз при родилката Г. Ж., вещото лице д-р Е. Д. пояснява, че този извод следва от факта, че раждането е завършило с травма и бебето е мъртвородено. След запознаване с предявените й от съда медицински документи – история на бременността и раждането /ИБР/ и епикриза на Г. Ж., вещото лице д-р Д. заявява, че отразената в ИБР обиколка на главата на плода от 36 см. сочи, че бебето е било голямо. Не се ангажира с обсъждане на остА.лите данни за големината на плода, като изтъква, че не би могла да цитира всички показатели. Същото становище заема и вещото лице – д-р Р. Я. /неонатолог/, която отбелязва, че размер на обиколка на главата на плода от 36 см означава, че тя по-скоро е в горната граница, но не и че е извън нормалното. Според изразеното от вещото лице д-р Д. мнение по така обсъждания въпрос, в случая е можело да се започне с нормално раждане и в хода на раждането да се премине към Цезарово сечение. На въпрос на защитата откъде черпят данни за наличие на малко мозъчно вклиняване, вещото лице д-р Р. отговаря, че след като са го записали в експертизата, означава, че са го видели отнякъде. Изтъква обаче, че обстоятелството дали има мозъчно вклиняване или не е описано и налично такова, по никакъв начин не противоречи, нито изключва застъпените в експертизата изводи. Потвърждавайки застъпените в експертизата изводи относно бързото настъпване на смъртта на плода на Г. Ж. вследствие причинената му черепно мозъчна травма при приложения метод на Кристелер и изключвайки в тази връзка хипотезата, в която плодът да е имал тежко страдание преди самата черепно мозъчна травма, патологът д-р Л. П. се аргументира с факта на отсъствие на отделен от бебето мекониум, съответно с липсата на описано в аутопсионния протокол зацапване на ануса с мекониум. В следващ отговор по поставени от защитата въпроси относно приложената при раждането на Г. Ж. стимулация с Окситоцин акушергинекологът д-р Д., след като най-общо посочва, че има и друг начин да се стимулира раждането, отбелязва, че в случая още с констатирането на неефективни контракции е следвало да се премине към оперативно родово решение. Изтъква, че прилагането на окситоцинова стимулация натоварва още повече плода, като в случая се установява, че падането на тоновете на плода е започнало именно след прилагането на Окситоцин. В разясненията по този въпрос се включва и съдебният медик – д-р Р., която подчертава, че прилагането на окситоцинова стимулация само по себе си няма пряка причинно - следствена връзка с настъпването на смъртта на плода, като изборът на подход е въпрос на комплексна преценка. Моментът, в който се установи, че напъните са неефективни сочи, че е този, в който трябва да се помисли кое е най-правилното от възможните за прилагане неща, и именно то да се направи. Според изразеното от акушер гинеколога Д. становище в хипотеза, в която главата на плода по естествен път вече е достигнала до изхода и врязва, също може да се говори за пелвеофетална диспропорция, което намира, че се доказва с конкретния случай, при който резултатът е достатъчно показателен. Представените в горното им съдържание разяснения от състава експерти са допълнени с изявление на д-р Р., че част от въпросите, които страните поставят в съдебно заседание не са били включени в експертното им задание, поради което и отговорите по тях не е възможно да бъдат обосновани в пълнота. По този повод множество от конкретните питания към експертите, целящи изясняване на позицията им по спорните констатации, са били отклонени и на тях не е бил даден отговор. Преценявайки, че изслушаните пред него комисийна и допълнителна комисийна експертизи са необосновани и противоречат помежду си, както и че е налице съмнение за тяхната правилност, първата инстанция е проявила процесуална активност и назначила повторна комисийна експертиза, която възложила на вещите лица д-р И. Б. /съдебен лекар/, доц. д-р Р. Г. /неонатолог/ и д. Х. /акушер гинеколог/. По делото е представено заключение на повторната комисийна експертиза, изготвено под формата на две самостоятелни писмени експертни становища – първото на мнозинството и второто - отразяващо особеното мнение на д. Х. /спр. л.740-749, л.752-772 от НОХД № 321/20г на ЯОС/. Според възприетото в заключението на мнозинството писмено становище причината за смъртта на плода е остро хипоксично състояние /асфиксия/ с преждевремнно продишване преди края на раждането /в родовите пътища/, и аспирация на околоплодни води и слуз, с настъпила остра дихателна недостатъчност. На фона на така описА.та непосредствена и основна причина за смъртта вещите лица посочват, че в хода на раждането е получена и закрита черепно-мозъчна травма – линейно счупване на костите на черепа вдясно слепоочно-теменно, която се е насложила в генезата на смъртта. Счупването на черепните кости на плода мнозинството приема, че е причинено от интензивно притискане и надпределна /надвишаваща физиологичните възможности/ деформация на черепа по време на раждането при съприкосновението с повърхности на елементи на костния таз на майката, което сочат, че е било изявено с бърз спад в честотата на детските сърдечни тонове при навлизане на главата на раждащия се плод в костния таз на родилката. Притискането на главата в костния таз по данни от експертизата е довело до остър компресионен /от притискане/ синдром в черепната кухина, който пък е довел до остро хипоксично състояние /недостиг в кръвта и тъканите на кислород/. Дефицитът на кислород се сочи от експертите, че се е явил стимул за преждевременно продишване на плода в родовите пътища при незавършило раждане, с аспирация /вдишване/ на околоплодни води. Този свой извод мнозинството обосновава с наличните в медицинските документи данни за вида на околоплодните води – описани като бистри при спукването на околоплодния мехур, а след раждането на бебето – установени мекониално оцветени задни околоплодни води, последното сочещо на освобождаване на тазовите резервоари, което е пряко следствие от острото хипоксично състояние на плода в рамките на протичащото раждане. Позовавайки се на морфологичните находки и клиничните данни, цитирани в медицинските документи, експертите правят извод, че същите сочат за перипартален /в хода на раждането/ асфиктичен процес. Отбелязват, че няма клинични данни за асфиксия преди навлизането на главата на плода в костния таз на майката. В коментара на въпроса за причината за счупване на костите на главата на раждащия се плод, вещите лица отбелязват, че няма основание да се приеме съществуваща аномалия в развитието на черепните кости. В експертизата е направена констатация, че в абсолютни стойности размерът на таза на Г. Ж. и този на плода, според външните измервания, са в норма. В тази връзка и с отчитане на данните за позицията и предлежанието на плода се застъпва мнение, че основания за водене на раждане по естествен път са били налични, но с готовност при евентуално настъпващи усложнения, които в случая считат, че са с висока вероятност очаквани, предвид наличните сведения за по-нисък от средния ръст на родилката и плод – в горни граници на нормата, да се преоцени вида на водене на раждането и да се предприемат необходими мерки в спешен и незабавен порядък за промяна на стратегията. При съществуващите данни за рязко спадане на детските сърдечни тонове при навлизане на главата в костния таз експертизата приема, че изборът на водещия раждането да приложи метода на Кристелер не може да се оцени като правилно поведение. Отбелязва, че с оглед момента на настъпващите децелерации /забавяне сърдечната честота на плода/, водещият раждането е следвало да направи логичния извод, че се касае за силно притискане на главата в костния таз на раждащата жена и че прийомът на Кристелер в случая не може да бъде приложен атравматично. Според отразеното от мнозинството мнение в процесния случай е следвало да се направи възможно най-ранна, бърза и навременна адекватна преценка дали да се премине към спешно оперативно раждане – Цезарово сечение или да бъде подпомогнато раждането през родовите пътища чрез вакуум екстракция, или форцепс. Използваният метод на Кристелер, който определят като такъв, който сам по себе си не е и не би следвало да бъде травматичен, сочат, че в съчетание с приложената окситоцинова стимулация, се е явил фактор форсиращ предлежащата част /главата/ в костния таз, без съображение и преценка за евентуална и впоследствие клинично проявена относителна пелвеофетална диспропорция. Отбелязват, че при пълното навлизане на главата в костния таз вече е било твърде късно за преоценка и промяна в модела на воденето на раждането. На основата на горните констатации мнозинството прави извод за липса на правилна преценка за евентуален възможен неблагоприятен обрат на естествения ход на раждането поради несъобразяване на реалната възможност за пелвеофетална диспропорция в относителни стойности, предвид ръста на майката и определените чрез ултразвуково изследване размери на плода, както и неправилна преценка за финалната фаза на водене на раждането и неправилен избор на метод за завършване на процеса. Подписвайки горното заключение с особено мнение /спр. л.772 от НОХД № 321/20г на ЯОС/, мотивирано с различия в изводите, до които достига, относно обследваните медицинско поведение и действия, за които сочи, че са породени от различния характер на притежавА.та от него медицинска специалност и тези на остА.лите вещи лица от експертния състав, д. Х. представя отделно писмено заключение, отразяващо особеното му мнение /спр. л.740-749 от НОХД № 321/20г на ЯОС/. В особеното мнение на акушер-гинеколога д. Х. е прието, че причината за смъртта на плода на Г. Ж. е остро настъпило хипоксично състояние, каквото е описано и обяснено в аутопсионния протокол. Според застъпеното от този експерт становище причината за черепно-мозъчната травма на плода трябва да се търси в процеса на раждане, без да може с категоричност да се установи моментът на получаване на фрактурата, описА. в аутопсионния протокол. Като найвероятен момент и механизъм на получаване на фрактурата на черепните кости експертът е посочил момента на преминаване на главата на плода през стеснението на таза /спускане и ротация/, където отбелязва, че тя се среща с проминиращи към кухината на малкия таз бодловидни израстъци на седалищната кост. При получаване на фрактурата при преминаване на главата през стеснението на таза се е образувал хематомът, който допълнително е утежнил асфиксията на плода чрез компресия на мозъка отвътре. Вследствие счупването на черепа след преминаване през стеснението, най-вероятно поради образувалия се хематом и притискане от него на мозъчното вещество, вече отвътре в черепната кухина, детските сърдечни тонове /ДСТ/ не са се възстановили. В такъв случай сочи, че се препоръчва бързо завършване на раждането според акушерските условия. В разглеждА.та медицинска ситуация с оглед напредналия процес на раждане и невъзстановяване на детските сърдечни тонове на плода, вещото лице счита, че избраният метод на Кристелер е бил най-бърз и достъпен и е бил метод на първи избор за медицинския екип, като той /методът/ е приложен правилно. Отбелязва, че на родилката е била извършена и епизиотомия, която облекчава травмата върху главата на плода, чрез разширяване на мекия родилен път. Според особеното мнение налагането на изходящ форцепс в конкретния момент би отнело време за подготовка, а извършването на Цезарово сечение би било още по-времеемко и би наложило избутване на главата от влагалището към таза и утробата на пациентката /по обратния път през стеснението/, което допълнително би увредило плода. Застъпено е също становище на д-р Х., че преди и по време на процеса на естествено раждане не е имало данни за пелвеофетална несъвместимост на родилката, като екипът, водил раждането на Г. Ж., не е могъл да предвиди случилата се фрактура на черепа на плода, което не е често срещано при прилагане на метода на Кристелер /съгласно внесена поправка на вещото лице при изслушването му в съдебно заседание /спр. л.831 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Застъпва мнение, че вероятно счупването на черепа се е случило преди да бъде приложен прийома на Кристелер. В заключение, експертът прави извод, че правилата за добрата медицинска практика по действащия стандарт по „Акушерство и гинекология“ в разглеждания случай са били спазени. За обосноваване на застъпената в особеното мнение лична позиция по поставените към експертизата въпроси, д-р Х. цитира множество писмени източници на информация по обсъжданите медицински въпроси – учебници, статии и публикувани научни разработки. При изслушване на вещите лица в съдебното заседание, проведено на 03.11.2023 г. /спр. л.820-833 от НОХД № 321/20г на ЯОС/, мнозинството в лицето на д-р И. Б. и доц. д-р Р. Г. потвърждават застъпеното от тях становище, че водеща причина за смъртта на плода на Г. Ж. е острото хипоксично състояние в резултат на асфиксия, към която сочат, че се наслагва черепно-мозъчната травма. Подчертават, че при изготвяне на експертното заключение не са се запознавали с хистологичните препарати, иззети от черепната кост на мъртвородения плод, тъй като в състава на експертизата не е бил включен специалист /патолог/, който би могъл да проучи патологичните процеси при плода спрямо действието на различни патогенни фактори. По тази причина посочват, че в изводите си по поставените въпроси са ползвали резултатите от изследването на хистологичните препарати, вписани в предходната експертиза, извършила повторното им изследване, където морфологичните находки са били описани прецизно, и от които е видно, че отклонение от нормалния строеж на костите на черепа на плода не е налице. Основание да се приеме анормално развитие на черепните кости считат, че не може да се изведе и от описания в аутопсионния протокол хистологичен строеж. Липсата на компетентност да даде отговор на въпроса налице ли е или не отклонение в развитието на черепните кости на плода се заявява и от д-р Х., който изтъква, че двете предходни експертизи се разминават в становището си относно структурата и дебелината на костите на плода. Защитавайки експертната си позиция по въпросите, включени в предмета на изследване, д-р Х. изтъква, че появата на спадове до 100 удара в минута на детската сърдечна честота по време на родилния процес се счита за норма, ако след края на маточната контракция честотата се възстанови в нормални граници - между 110 – 160 удара в минута / в извън маточни контракции/. Пояснява, че това са така наречените ранни децелерации, които са физиологичен процес вследствие на дразненето на нервус вагус от притискането на главата при навлизането й в таза и компресирането от родилната дейност. След като отмине маточната контракция, притискането намалява и сърдечната честота на плода се възстановява. Подобна проява същият изтъква, че се случва често в хода на нормалния родилен процес. Разяснява по-нататък, че маркер за патологични отклонения от сърдечната честота са късните децелерации - тези спадове в сърдечната честота на плода, които се възстановяват по-бавно във времето след отминаване на маточната контракция, като в зависимост от това колко бавно се възстановяват, се съди и за тежестта на страданието на плода. При прегледа в случая на медицинските документи и записи на детските сърдечни тонове посочва, че не е установил отклонение от нормата. В устните си разяснения по представеното заключение на мнозинството /спр. л.820-833 от НОХД № 321/20г на ЯОС/, вещото лице д-р И. Б. потвърждава, че не е налице основание да се приеме наличието на тесен таз при Родилката Г. Ж.. Отбелязва, че обсъжданията на мнозинството, които са направени в експертизата, са с отправна точка обективно настъпилия резултат – че главата на плода пропорционално и относително спрямо таза на родилката е нямала физиологична възможност да премине през костите на таза. Във връзка с горното сочи, че практическият опит е налагал при наличие на показатели за размери на таза на раждащата жена в долна граница и големина на плода – в горна граница на нормата, да се предположи, че е възможно да се създадат предпоставки за настъпващо усложнение, съответно да е налице готовност за реакция, което включва и осигуряване на анестезиолог. Дистанцирайки се от горното мнение, д-р Х. подчертава, че преценката за метода на раждане се извършва индивидуално за всяка пациентка, като обхваща периода на наблюдение на бременността от третия месец до самото раждане, като при наличие на показатели за провеждане на планово Цезарово сечение, жената се насочва от женска консултация към лечебно заведение, където да бъде извършено такова. В разглеждания случай сочи, че не е установил данни, които да обосновават провеждане на Цезарово сечение. Отбелязва също, че спонтанни счупвания се случват по време на раждане, без каквото и да е вмешателство в родилния процес, и макар те да са изключително редки, такива все пак има описани. Вещото лице – д-р Б., както и д-р Х. изразяват единомислие относно обстоятелството, че обективно не е възможно да бъде установен времевият момент на счупване на черепно-мозъчните кости на плода. Изтъквайки, че мнозинството споделя застъпеното в особеното мнение на д-р Х. по отношение на изпъкналите части на костния таз, вещото лице д-р Б. допълва, че счупването на черепа на плода характерно се получава от по-изпъкнали костни части на таза, във връзка с което отново подчертава, че в разглеждания случай фрактурата на черепните кости по-скоро се наслагва, отколкото да е водеща причина за смъртта на плода. С отбелязване, че според медицинската документация методът Крестелер е бил приложен, когато главата на плода е била на изхода на таза, д-р Х. изказва мнение, че вероятно счупването на детските кости вече е било факт. Същият допълва, че данните от медицинската документация не сочат да е налице протрахирано /удължено, забавено във времето/ раждане, нито са налице такива, които да говорят за пелвеофетална несъвместимост /несъвместимост между плода и таза на майката/. В отговор на поставен от защитата въпрос дали в процеса на раждане, когато главата на плода е преминала с най-голямата си обиколка плоскостта на входа на таза, е възможно да се говори за настъпване на пелвеофетална диспропорция, вещото лице – д-р Х. отговаря отрицателно. В разясненията си по представеното заключение /особено мнение/, д-р Х. изтъква още, че не може да даде отговор на въпроса каква е точната причина за острото хипоксично състояние на плода, както и как е счупен черепът на новороденото. Разисквайки въпроса за механизма на счупване на черепа на новороденото, д-р Б. се присъединява към мнението на д-р Х., че установеното такова в случая е възможно да се получи и без допълнително външно оказан натиск, като отново подчертава липсата на обективни данни, които да дават основание за обосновано заключение в кой точно момент е стА.ло счупването. Назначената и изслушА. от въззивния съд повторна комплексна съдебномедицинска експертиза, изготвена от експерти в състав - д. М. Г. - д.м., специалист по съдебна медицина и деонтология, съдебен лекар, доцент по съдебна медицина и деонтология; д. Т. Т., специалист по паталогоА.томия, завеждащ Отделение по обща и клинична патология при УМБАЛ „София- Мед“; п. Х. Г. – д.м.н., специалист по детски болести и неонатология; д. М. Х. - специалист по акушерство и гинекология, акушер гинеколог в УСБАЛАГ „Майчин дом“-София; д. А. Д. - Управител на МЦ за човешка репродукция ООД-София, вещо лице по списъка на СГС, видно от представеното по делото писмено заключение /спр. л.54-152 от ВНОХД № 285/24г. по описа на БАС/, дава следните отговори: Като причина за смъртта на плода на Г. Ж. експертизата приема интрапартална асфиксия, настъпила преди края на раждането и дихателна недостатъчност. Наличието на интрапартална асфиксия експертите сочат, че е потвърдено с хистологичното изследване. Дихателната недостатъчност е следствие на аспирация на бистри околоплодни води и слузни материали. Според отразеното в заключението внезапното настъпване на хипоксия /дефицит на кислород в тъканите/ е причина за дълбоки дихателни движения на плода и аспирация на околоплодни води, като наличието само на задни мекониални води е доказателство за по-късно настъпила мезентериална исхемия и отпускане на А.лния свинктер. Задните мекониални води са резултат на втората фаза на декомпенсация при интрапартална асфиксия. В експертизата е аргументирано становище, че на основата на данните, съдържащи се в медицинската документация, не може да се твърди наличие на доказА. при Г. Ж. пелвеофетална диспропорция. При приемането й в лечебното заведение за раждане се сочи, че няма никакви данни за релативна майчино-фетална диспропорция поради естествения й ръст. В отговор на въпроса за възможните от медицинска гледна точка причини за възникване на черепно-мозъчна травма при новороденото експертизата сочи наличие на недиагностицирано патологично предлежание на плода или диспропорция между размерите на обиколката на главата и размерите на костния таз на бременната. Очертава видовете фрактури на черепа, които могат да се появят при новородените и случаите, в които се наблюдават, както и специализираните литературни източници, в които тези случаи се описват. В конкретно разглеждания случай експертите констатират, че се касае за рисково новородено доносено дете с неизяснено прецизно предлежание на плода при бременна с нисък ръст, неизяснени размери на таза, намалени стойности на вит Д, наличие на антитела за цитомегаловирусна инфекция. На база резултатите от проведеното изследване на хистологичните препрати, взети от трупа на новороденото, експертизата дава заключение, че данни за генетична увреда не са налице, както и че няма никакви доказателства за налична инфекция, включително и майчино-фетална. Констатира се също, че не са налице морфологични доказателства, които да сочат, че плодът е преносен. В експертната си позиция по въпроса за състоянието на черепните кости на плода, вещите лица отбелязват, че само на основата на опипване на черепа по време на аутопсията не може да се твърди, че главата на мъртвородения плод на Г. Жеязкова е необичайно мека. Поясняват, че палпирането на меки черепни кости от специалиста, извършил аутопсията, е резултат на опипване през дебелослойния хематом. Извод за необичайно меки кости на черепа на плода обаче сочат, че може да бъде направен на база установените хлътвания на вътрешната повърхност на дясната теменна кост, под образуваните съсиреци. Отчитайки резултатите от изследването под микроскоп на хистологичния препарат от дясната теменна кост на мъртвороденото, вещите лица приемат, че е налице забавено костообразуване, причина за Краниотабес. Този свой извод подкрепят с наличните данни от изследванията на родилката Г. Ж., показващи трикратно по-малко ниво на витамин Д в кръвта й. Непълноценната лява слепоочна кост на плода според приетото в експертизата е причина за счупването в момента на преминаването на главата на плода в най-тясната част на костния таз на майката, като счупването /на лявата слепоочна кост/ предхожда аспирацията на околоплодни води и слузни материи. Самото предлежание на плода-задно тилно ляво сакрално, е причина за левостранната фрактура на слепоочната кост, резултат на Краниотабеса. Смъртта на плода се приема, че е била предопредЕ. от наличния Краниотабес. Установената черепно-мозъчна травма на плода експертите сочат, че е довела до продължително кървене, образуване на дебел, съсирен хематом, като може да се обсъжда значителна кръвозагуба, причинила, хипоксия в плода и преждевременни дихателни движения. Хематомът и образуваните хлътвания по данни от експертизата доказват изминало време от 2, 3, 4 дори 5 часа до момента на прилагане на прийома на Кристелер, като аспирацията на задните околоплодни води е настъпила към момента на отчетените като забавени до 80 удара в минута детски сърдечни тонове. В заключение експертизата приема, че в случая на Г. Ж. не могат да се посочат допуснати медицински действия извън добрата акушерска практика, няма допуснати действия/бездействие, медицински правонарушения причинили смъртта на плода й от първа бременност. Според отразеното в заключението в процесния казус се касае за недоказуема непосредствено преди раждането и по време на самото раждане патология в областта на лявата слепоочна кост на плода, стА.ла причина за патологичното линейно счупване на тази кост и довело до масивен кръвоизлив, хематом и съсиреци над твърдата мозъчна обвивка. Преценката да се приложи методът на Кристелер при установеното рязко влошаване на сърдечните тонове на плода се определя като своевременна и правилна. За напълно правилно се приема и самото прилагане от подс.С. на този прийом, а именно - след проведена под упойка левостранна епизиотомия за разширяване на родовия път и предотвратяване на разкъсванията му. Застъпва се становище, че вземането в този момент на решение за провеждане на оперативно родоразрешение би представлявало груба грешка на акушерската практика. При защита на представеното писмено заключение пред съда в съдебното заседание на 15.04.2025г. /спр. л.202-217 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/, вещото лице д. Т. /паталогоА.том/ разяснява, че проведеното за целите на експертизата изследване включва хистологични изследвания, които са извършени върху готовите хистологични препарати, които са им предоставени, като всеки наблюдаван препарат е описан, сниман с дигитална камера и приложен под формата на фотографска картичка към заключението им /общо 25 бр. снимки/. Застъпеното в експертизата становище относно причината за смъртта на плода обосновава с данните, получени от тези изследвания, и по-конкретно с наблюдаваните микроскопски и макроскопски патоморфологични изменения - остър кръвен застой във вътрешните органи, оток на главния мозък, измененията в черния дроб, както и измененията в плацентата /подробно описани в заключението/, което сочи, че доказват интрапартална асфиксия. Сред наблюдаваните важни находки, подкрепящи изводите в експертизата, сочи и кръвоизливът в меките мозъчни обвивки, който е масивен. Като специалист акушер-гинеколог д. Д. пояснява, че асфиксията е настъпила във втория период на раждането - период на изгонване на бебето от таза на жената, когато то трябва да премине през родовите пътища на майката, които са като фуния -отначало са широки, а след това се стесняват, като притискането на пъпната връв и на главичката води до намаляване на кръвотока, който от плацентата преминава през пъпната връв към бебето. Когато този кръвоток сериозно намалее, настъпва страдание на бебето, а когато страданието се задържи по-дълго във времето, настъпва смърт. Именно намаленият приток на кръв и на кислород и хранителни вещества към бебето за не кратко време сочи, че е довело до смъртта на плода. В допълнение към казаното от д-р Д., специалистът по детски болести и неонатология – п. Г. представя подробни разяснения относно фазите на перинаталната асфиксия. Посочва, че в първата фаза на фетално страдание сърдечната честота на плода е нормална, каквато подчертава, че е била и сърдечната честота на плода на Г. Ж. до 9.00 часа, а във втората фаза, когато настъпва срив на хемодинамиката, т.е. забавя се сърдечната честота, се проявява механизъм на реакция на организма, наречен синдром на централизация на кръвообращението - кръвта се насочва към жизнено важните органи – мозък, сърце, бял дроб, а мезентериално, т.е. храносмилателната система, не се снабдява с кислород. Това е фазата, в която сфинктерът се отпуска и детето изпуска мекониум в околоплодните води, което показва, че детето е във втора фаза на декомпенсация, и тогава има само задни околоплодни води. Когато страданието на плода настъпи по-рано, то мекониумът се отделя много по-рано и тогава предните околоплодни води също биват мекониално оцветени. В разглеждания случай изтъква, че плодът е аспирирал бистри околоплодни води, а задните околоплодни води са мекониални, което показва, че не е възникнал мекониум аспирационен синдром. Възприетото в експертизата, че плодът е аспирирал само бистри околоплодни води /бел. обстоятелство, еднозначно констатирано от всички експертизи/, д-р Г. сочи, че се доказва с патоморфологичния субстрат и снимките, които са приложени в заключението. Горните разяснения на експертите д. Г.- специалист по съдебна медицина и деонтология, изтъква като значими от гледна точка на преценката дали взетото от подсъдимата решение за изваждане на плода е правилно. Констатирайки, че първоначално раждането е вървяло без проблем, и че сърдечното състояние на плода е започнало да се влошава, когато вече е бил навлязъл в най-тясната част, във входната част на таза, т.е. в крайната фаза на раждането, експертът отбелязва, че водещият раждането е взел найправилното решение да приложи метода на Кристелер. Изтъква също, че ако бебето е имало продължителна асфиксия и не е реагирано, тогава в белите му дробове щеше да се установи наличие на мекониум /съдържанието на червата на новородените/, а в случая това не е така. В отговор на конкретно поставен въпрос относно момента на настъпване на асфиксията, вещото лице п. Г. посочва, че аларменият симптом за страдание на плода е спадането на детските сърдечни тонове до 100 удара в минута, което показва срив на хемодинамиката и забавяне на ритъма на сърцето /брадикардия/. Допълвайки горните разяснения, вещото лице д-р Д. уточнява, че асфиксията е настъпила във втори период на раждането и то към неговия край - когато главичката на бебето е навлязла в таза, който е като фуния и колкото повече е стеснението надолу, толкова повече е имало притискане на главичката и на съдовете вследствие компресията от маточни контракции, като с оглед на това, че главичката е била с мека структура /намалена твърдост/, се е стигнало до фрактура и кръвоизлив. Подчертава, че когато главата на бебето е с нормална твърдост, тя се конфигурира и няма фрактури, докато в разглеждания случай тя е била с намалена твърдост, поради което и е реализирано счупване. На поставения въпрос до кой момент родилката е имала контракции и кога са престА.ли те, вещото лице отбелязва, че контракциите не са престА.ли, че те свиват матката и избутват бебето, а когато то е във входа на таза, идват напъните, с които жената подпомага контракциите. Защитавайки изразеното в писменото заключение становище, че при Г. Ж. не може да се твърди наличие на пелвеофетална диспропорция, вещото лице – д. Х., специалист по акушерство и гинекология, посочва, че всички измерени при нея акушерски диаметри показват нормални стойности, като дори един от диаметрите, т. нар. „диаметър на Годро минус“ който е найважният, е над нормата, което категорично дава основание за извод, че за наличие на тесен таз не може да се говори. Размерите на плода намира, че също са били определени абсолютно точно. Ниският ръст на Г. Ж. сочи, че в случая няма значение в преценката за големината на таза, доколкото практиката е показала, че жени с височина 140 см. раждат по естествен път бебета, тежащи 4 кг. За тесен таз изтъква, че би могло да се говори, когато стойността на конюгата екстерна е 18 см. или под 18 см., а когато е 20 см се счита за нормална стойност. Във връзка с отразените в амбулаторен лист, издаден на 20.01.2022 год. данни за измерен на Г. Ж. таз – конюгата екстерна – 17,5 см. /спр. л. 467 от НОХД №321/20г. на ЯРС/, върху които държавното и частното обвинение акцентират, вещото лице отбелязва, че вероятно се касае за грешка, тъй като тези размери говорят за изключително тесен вход на таз. Изтъква, че бебе с размерите, с които е било роденото такова на процесната дата от Г. Ж., няма как да навлезе в толкова тесен таз, а в случая се установява, че то е навлязло в таза, завъртяло се е и се е родило. Поради това и е категоричен в позицията си, че отразеният в обсъждания документ размер на таза на пострадалата е резултат от грешка при измерването. В тази връзка пояснява, че бременността при една жена не води до промяна в размерите на таза й, а това, което се променя, е консистенцията на меките родови пътища. В отговор на поставен конкретен въпрос дали при отразените в медицинските документи данни за размерите на таза на Г. Ж. и размерите на плода може да се направи извод, че се касае за гранични стойности, д-р Х. изразява отрицателно становище. Отбелязва, че в случаите, в които е налице някакво релативно, относително несъответствие на навлизащата глава в таза, се получава изменение на прилежащата част на главата на плода и се получава “капут сукцеденеум” - един морфологичен субстрат, който показва на акушер гинеколозите, че има някакво действително релативно несъответствие между плод и таз. Подобно нещо сочи, че при плода на Г. Ж. няма, поради което и с категоричност потвърждава застъпеното от състава експерти становище, че в разглеждания случай не е налице нито относително несъответствие, нито релативно такова между таза и плода. Разяснявайки отразеното в експертизата становище по въпроса за причината за възникване на черепно-мозъчната травма при плода, вещите лица единодушно поддържат, че водещо в случая е установеното макроскопски и микроскопски нарушено костно образуване, причинило краниотабес /рахит на черепните кости, предизвикан от липсата на витамин Д/ и довело в хода на раждането до фрактура. Влошеното костообразуване и картината на краниотабес сочат, че са ясно демонстрирани на снимка №2, направена при извършеното за целите на експертизата микроскопско изследване на дясна теменна кост, където е описано, че се наблюдава „фиброзна тъкан с единични в единия край на препарата костни гредички“, както и на снимка №12 на вътрешната повърхност на теменните кости, направена при аутопсията на трупа /копирА. на хартиен носител и приложена към експертното заключение/, на която е видима фрактура, а също хематомът и кръвоизливът /спр. л. 22, л.53 от експертизата, л.75, л.106 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/. Фрактурата на черепа на плода според експертите е възникнала, когато главата е била във входа на родовия кА.л, т.е. във входа на малкия таз, при попадане в стеснението на таза, като същата се е получила преди прилагането на прийома Кристелер. Приемайки с категоричност, че приложеният от подс.С. метод на Кристелер не е причинил фрактурата, вещите лица изтъкват, че така използваният метод само е подпомогнал побързото раждане, като бебето вече е било с фрактура. В становището на неонатолога – п. Г. се подчертава, че в конкретния случай Кристелерът се явява животоспасяващата процедура, а не причина за фрактурата, като е необходимо да се вникне в генезиса, т.е. от какво произхожда тази фрактура, а тя с оглед резултата от хистологичното изследване се обяснява с наличието на краниотабес, който е добре изявен и видим на приложения към експертното заключение снимков материал. В разясненията си относно времето, в което се е реализирала фрактурата, д. Х. отбелязва, че най-вероятно това се е случило, но без да се манифестира веднага, когато плодът е преминавал през стеснението на таза. Същият допуска, че мозъчната кост е започнала да се чупи дискретно, а към 9.00 часа това състояние вече се е менифестирало с влошаване на общата хемодинамика на плода. Изразява мнение, че счупването на черепа не е моментално, а се е реализирало малко по-продължително във времето, вероятно около час – час и половина преди родилката да направи пълно разкритие, за което никой не е подозирал. Изрично подчертава обаче, че никой не може да каже кога е започнало счупването на костта, тъй като в едно нормално раждане това е много трудно доказуемо. Разяснява също, че при регистрирания след 9.00 часа спад на детските сърдечни тонове, бебето вече е декомпенсирало /състоянието на бебето вече е било влошено/, т.е. възможностите му за компенсация на кръвоизливите и влошената мозъчна дейност се манифестират след 9.00 часа с падане на тоновете. Допълвайки горните разяснения, п. Г. отбелязва, че компенсаторните възможности на новороденото са много големи и че според описанието, дадено в литературата, първата фаза на интрапарталната асфиксия, характеризираща се като етап на компенсация /при който плодът все още се опитва да се справи с намаленото снабдяване с кислород/, може да продължи до 3 часа. Поради това и счита, че в случая може да се допусне, че бебето е страдало бавно и постепенно, след което, когато са настъпили хеморагичните поражения, е настъпила и втората фаза на декомпенсация в изхода на таза, наложило родоразрешението чрез прилагане на Кристелер. Доказателство, подкрепящо направеното в експертизата заключение, че най-вероятно счупването на черепната кост се е реализирало, когато главата на плода е преминала през стеснението на таза, д. Г. сочи, че е и установеният при хистологичните изследвания голям кръвоизлив, който е над черепните кости и под меките черепни обвивки, под кожата, а не е вътре в черепната кутия. Във връзка с горното подчертава, че ако счупването е било вследствие на приложения метод на Кристелер, то тогава кръвоизливът ще е вътречерепен, а не над костите, както е в случая. Според изразеното от вещото лице Г. мнение установеният при хистологичните изследвания масивен кръвоизлив, както и наличието на куагулуми /съсиреци/, които са деформирали костната повърхност, показват, че счупването на черепната кост не е в резултат на приложения прийом на Кристелер, тъй като последният е приключил в рамките на няколко минути, а за да се образуват тези съсиреци, се изисква време повече от 15 - 20 минути, дори половин час. Допуска, че установеният масивен кръвоизлив също може да е участвал в генезата на настъпилата смърт. Категорична е обаче, че кръвоизливът е настъпил след счупването. Защитавайки възприетото в експертизата категорично становище, че счупването на черепната кост не се дължи на приложения Кристелер, вещото лице Г. обръща също внимание върху вида на фрактурата, която сочи, че е линейна, наричА. още индиректна и изцяло отговаряща на натиска, който е получил черепът при преминаването през костния таз. Поддържа, че няма директно счупване, което да се приеме, че е причинено от натиска при Кристелер, тъй като в този случай счупването би било многофрагментно, а не би била налице линейна фрактура, каквато в действителност се установява при новороденото. Допълва, че ако Кристелерът е бил приложен неправилно с механична сила, то тогава биха били налице директни счупвания на черепа, които са многофрагментни, т.е. с образуване на парченца, съответно линиите на счупването нямаше да са линейни, както е видимо от приложената в експертизата снимка №2 от хистологичния албум. В становището си относно приложението на прийома на Кристелер вещото лице Юрий Х. отбелязва, че данните по делото не сочат на допуснати от подсъдимата грешки, а напротив – изпълнен е перфектно, с постигнато за кратко време раждане на плода. Поддържа, че Кристелерът е един изключително добър и повсеместен метод за нормалното и бързо разрешение, включително при случаи, когато има забавяне на детската сърдечна дейност. В разглеждания казус счита, че правилно не е пристъпено към Цезарово сечение, тъй като организирането му изисква време - поне 10, 15 или 20 минути, бебето не би било спасено, а майката е щяла да получи една допълнителна оперативна травма, която е щяла да й попречи да забременее през следващите две години. Обсъждайки въпроса за ролята на неонатолога в родилната зала, вещото лице п. Г. изразява становище, че в случая не е имало риск, който да бъде индикация за спешно присъствие на неонатолог. Констатира, че по данни от медицинските документи бебето на Г. Ж. се е родило без сърдечна дейност и без дихателна дейност, което го определя като нежизнеспособен плод, т.е. мъртвородено. Отсъствието на неонатолог в родилната зала, когато сърдечната честота на плода е спаднала до 80 удара в минута сочи, че няма отношение към настъпилия смъртен резултат, тъй като в случая той не би могъл да приложи никаква животоспасяваща процедура. Неонатологът според вещото лице би направил същото, което е направила акушерката -аспирация и подаване на кислород. В допълнение към горното д. Д. отбелязва, че неонатологът няма никакво отношение към родилния процес и докато бебето не излезе навън, той /специалистът неонатолог/ нищо не може да направи. Състоянието, в което се е родило бебето на Г. Ж., счита, че не е позволявало да се направи нищо поразлично от това, което акушер-гинекологът и акушерката са направили. Посочва също, че не съществува методика, по която в хода на бременността на една пациентка да бъде установено наличието на Краниотабес. Такава диагностика изтъква, че не може да бъде извършена и в хода на родилния процес, като това състояние може да се установи едва след раждането на плода. Случаи като този на Г. Ж., д. Т. сочи, че са казуистика, т.е. много редки. Като завеждащ дълги години АГ отделението в болница „Шейново“ и като специалист, имащ богат опит с подобни казуси, същият споделя, че за първи път се сблъсква с подобен случай, който е описан в литературата, но на практика е много рядък. Подлагайки на внимателен А.лиз заключението на състава експерти по назначената и изслушА. в хода на въззивното съдебно следствие повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза, както и дадените от различните медицински специалисти разяснения по въпросите, включени в предметния обхват на възложеното им задание, настоящият състав на съда намери, че същите способстват изясняването в пълнота на фактите и обстоятелствата от значение за правилното разрешаване на процесния казус. Кредитирайки изцяло заключението по посочената експертиза, въззивният съд отчете не само професионалния подход и дълбочината на научни и практични познания, демонстрирани от стрА. на вещите лица в тяхната А.литична дейност, вкл. при обсъждане на резултатите от проведените хистологични изследвания, но и съобрази, че тя е изготвена на база обективните данни по делото, а не се основава на принципни положения и теоретични постановки, каквито се съдържат в част от предходните експертизи. ИзслушА.та пред настоящата инстанция повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза освен това е важно да се отбележи, че потвърждава изцяло констатациите, направени в заключението на извършената в хода на досъдебното производство съдебномедицинска експертиза № 292А/2018г. от състав експерти д-р Т.Ч. /съдебен лекар със специалности по съдебна медицина и клинична патология/ и д-р Й.С. /клиничен патолог/, както и съдържащите се такива в особеното мнение на д. Х. /акушер гинеколог/, участвал в експертния състав на назначената от първата инстанция повторна тройна комисийна експертиза. Несъответствията между позициите на мнозинството в повторната тройна СМЕ и застъпените такива в повторната петорна комплексна СМЕ, които в случая се установява, че са налице, следва да се подчертае, че касаят само някой от относимите към главния факт въпроси, като тези различия могат да бъдат обяснени с отсъствието в състава на първата от цитираните експертизи на специалист патолог, който да се занимае с необходимото за целите на експертния А.лиз изследване на хистологичните препарати с оглед установяване или отхвърляне съществуването на патологични процеси в етиологията, патогенезата и морфогенезата на черепните кости на плода. Въз основа на извършения А.лиз и съпоставка между всички пет изготвени по делото съдебномедицински експертизи въззивният съд прие също, че отказът на първата инстанция да се довери на констатациите и изводите, обективирани в заключенията на първоначалната и допълнителната комисийни съдебномедицински експертизи, изготвени в хода на ДП от вещите лица проф. д-р Р. /съдебен лекар/, д-р Е. Д. /акушер гинеколог/, д-р Р. А.а /неонатолог/ и д-р Л. П. /специалист по обща клинична патология/, е основателен. Сходно с първоинстанционния съд въззивният такъв намери, че застъпените в тези две експертизи становища на вещите лица не почиват на обективен прочит на материалите по делото, нямат нужната категоричност и обоснованост и поради това същите не следва да бъдат използвани при изясняване на фактическите обстоятелства по казуса. Доводите, развити от държавното и частното обвинение, насочени към утвърждаване на разбирането, че коментираните две експертни заключения от досъдебното производство, които съдът е отказал да кредитира, следва да бъдат ценени като такива с най-висока степен на научна обоснованост и достоверност, са неоснователни. Принципно е вярно, че научните достойнства, академичните титли и дългогодишният опит на експертите, са категория обстоятелства, които имат своето важно значение при оценката на едно заключение, но е вярно също, че те не са абсолютна гаранция за правилност на експертното мнение или предвиждане. В разглеждания случай се установява, че основните изводи на вещите лица, отразени в двете заключения и поддържани от тях при изслушването им в съдебното заседание, са аргументирани на база настъпилия тежък резултат при раждането – смъртта на плода, без да е дадена ясна обосновка с изследване на конкретните данни, съдържащи се в медицинските документи относно протичането на родилния процес. В заключенията се съдържат теоретични постановки, от които не става ясно по какъв начин биват отнесени към спецификата на изследвания казус. Като недостатък на коментираните експертизи се наблюдава и съществуващо в тях вътрешно противоречие, включително цитиране в същите на данни от историята на бременността и раждането на Г. Ж., както и от аутопсионния протокол на мъртвороденото бебе, които противоречат на действително отразените такива в медицинските документи. В конкретиката на отразените в двете експертизи изводи е видно, че същите не представят еднозначен отговор на един от основните въпроси по делото, а именно относно причината за смъртта на плода. В основното заключение е отразено, че причина за настъпване на интрапарталната смърт на плода е черепно - мозъчна травма със счупване на черепа, причинена при прилагането на механичен метод за форсиране на родовия процес чрез прийома на Кристелер, като остро настъпилата в хода на раждането асфикция е съпътстваща и предизвикА. от тази черепно - мозъчна травма. Отбелязано е, че асфиксията на плода в хода на раждането е била краткотрайна във времето, поради което и морфологичен субстрат за такава липсва, като при аутопсията не са намерени никакви белези на асфиксия. В тази връзка именно се прави извод, че асфиксията по-скоро е съпътстваща и е причинена от механичното подпомагане на раждането с прилагане на Кристелер и предизвикА.та в резултат на това родова черепно-мозъчна травма /отг. на зад.2 от експертизата, т.2, л.133-135 от ДП/. В отклонение от горното становище, в допълнителното заключение на същия експертен състав, интерпретирал хистологичните находки, е прието, че острата асфиксия на плода е настъпила в хода на родовия акт, като тя е причинена от несъответствието на родовата дейност и релативно тесния таз и резистентни родови пътища на майката, с последваща черепно-мозъчна травма при прилагане на Кристелер, която е основна причина за леталния изход, тъй като е довела до много бърза прогресия на мозъчния оток с тонзиларно вклиняване /притискане/ на центровете на дишане и сърдечната дейност, явяващи се непосредствената причина за бързо настъпилата смърт. За хипоксията /състояние на кислороден дефицит/ е посочено, че е предизвикала вътреутробни дихателни движения на плода и аспирации на околоплодно съдържимо, но черепно - мозъчната травма, сама по себе си, може да причини асфиксия и вътреутробна смърт /спр. т.2, л.162 -163 от ДП/. Така отразените в основното и допълващото го второ заключение становища на състава експерти относно настъпилата асфиксия на плода е очевидно, че бележат вътрешно противоречие, което се установява, че не е било преодоляно при изслушването им в съдено заседание, доколкото в устните разяснения по експертизите вещото лице д-р Р. отново сочи, че в случая се касае за бърза асфиксия, която е била обусловена от несъвместимо с живота счупване на черепните кости на плода при приложения Кристелер, доказателства за което извежда от медицинските документи, отразяващи невъзможност на Г. Ж. след раждането да ходи спонтанно по малка нужда, а така също и от липсата на установени класически точковидни кръвоизливи като обем и разположение, показващи бавна асфиксия /спр. л.473 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/, което последно твърдение е в колизия с данните, съдържащи се в аутопсионния протокол. В явно несъответствие с описА.та в аутопсионния протокол патологоА.томичната диагноза и находките, установени при външния и вътрешния оглед на трупа на новороденото е и констатацията, направена от вещите лица в първото заключение, че при аутопсията не са намерени никакви белези на асфиксия. Прегледът на съдържанието на аутопсионния протокол ясно сочи на описА. в него интрапартална асфиксия – „масивни аспирации на околоплодни води и слузни материи, точковидни кръвоизливи по серозните обвивки, тъмна течна кръв, зацапване на кожата и околоплодните ципи с мекониум“. В цитирания протокол е отразено също, че при направения външен оглед на трупа на новороденото на места по кожата на тялото и крайниците е установено „различно изразено мръсно - зеленикаво зацапване“. Зацапване с мекониум е констатирано и по А.лната област на трупа /спр. т.1, л.179-181 от ДП/. На следващо място, в обсъжданите две експертни заключения са направени констатации за хода на протичащия родилен процес, които не кореспондират с данните от медицинските документи /историята на бременността и раждането на Г. Ж., протокол за наблюдение на бременната родилка, записи на ДСТ след приема на родилката в лечебното заведение/. Така изцяло в противоречие с декурзуса /подробно описание на протичащото раждане/, в който е отразено, че включването на стимулираща капелна инфузия Окситоцин е стА.ло в 9,00 часа, при отчетени ясни и ритмични ДСТ, 136 в мин, с налични, но краткотрайни и неефективни напъни на родилката /спр. т.1, л.34 от ДП/, първата експертиза е приела за установено, че в хода на раждането са описани тежки децелерации /забавяне, спадане/ на феталната сърдечна честота под 80 удара в минута, показващи остро настъпила асфиксия на плода, което е наложило медикаментозно форсиране на родовия процес с окситоцин, както и механичното му форсиране чрез Кристелер /отг. на втори въпрос от основното заключение, спр. т.2, л.133-134 от ДП/. Следва да се посочи също, че в нито един от медицинските документи не фигурира отбелязване за спад на ДСТ под 80 удара в минута, както е прието в обсъждА.та експертиза /в отговорите на зад.2, зад.3 и зад.8, спр. т.2, л.134, л.135, л.140 от ДП/. Налице са данни единствено за честота на ДСТ – 80 удара в минута, регистрирА. в 9.20 часа при напън на родилката, в който момент по указание на подсъдимата акушерката Ж. е направила левостранна епизиотомия /срез за разширяване на мекия родов кА.л/, с което да бъде улеснено раждането на Ж., с последващо прилагане на Кристелер. Без нужната обосновка по-нататък е и приетото в двете експертни заключения, че прилагането в конкретния случай на метода на Кристелер представлява неправилен подход на екипа, водещ раждането, както и че този метод е бил приложен по травматичен начин, довело до увреждане на черепните кости на плода /спр. т.2, л.139, л.167-168 от ДП/. Представяйки в теоретичен план условията, при които се прилага методът на Кристелер /в отг. на зад.4 от първото заключение, спр. т.2, л.136-137 от ДП/, вещите лица не сочат кое от тези условия не е било налице в процесния казус, съответно не е било спазено от подсъдимата. Вместо това правят допускане, че „на фона на нормално протичащо раждане до един момент и остро възникнала опасност от загуба на бебето поради спадане на ДСТ под 80 удара в минута, е настъпила уплаха, суматоха и паника у медицинския екип“, което е довело и до „побързи и/или непрецизирани и по-силни действия за механичното форсиране на родоразрешението“ чрез Кристелер /спр. т.2, л.139-140 от ДП/. Изцяло декларативно и едновременно стоящо в противоречие с приетото в първата експертиза относно причината за настъпилата при плода асфиксия е и застъпеното в допълнителната експертиза становище на състава експерти, според което водещият раждането екип не е интерпретирал правилно остро възникналата асфиксия на плода, за която се сочи, че е резултат от пелвифетална диспропорция /спр. т.2, л.166 от ДП/. Видно от първото заключение, в същото е посочено, че асфиксията е съпътстваща и е причинена от механичното подпомагане на раждането чрез прийома на Кристелер и предизвикА.та в резултат на това родова черепно-мозъчна травма /спр. т.2, л.134 от ДП/. Внимателният прочит на двете изготвени в хода на ДП комплексни СМЕ /първоначална и допълнителна/ разкрива също, че дадената в тях интерпретация на сведенията, представени в показанията на неонатолога д-р К. М., относно момента, в който се е включила в действията по реанимиране на новороденото, е невярна. Видно от показанията на посочената свидетелка, дадени в хода на ДП и приобщени към доказателствената съвкупност чрез прочитането им по реда на чл. 281, ал.5, вр. ал.1, т.4 от НПК /предвид настъпила смърт на свидетелката на 06.10.2020г./, в тях същата съобщава, че е пристигнала в залата за първична реанимация на новородени за 35-40 секунди /спр. т.2, л.46-47 от ДП/, а не както е прието в отговора на шести въпрос от основното заключение – че е била повикА. на 5-тата минута след раждането на бебето /спр. т.2, л.139 от ДП/. Констатираните по-горе дефицити в първоначалната и допълнителната комплексни СМЕ, изготвени в хода на ДП, които са залегнали в основата на отразените в обвинителния акт фактическите положения и са послужили за формулиране на обвинението срещу подс.С. по чл. 123 от НК, както правилно е възприел първия съд, не са били преодолени при изслушване на вещите лица в съдебно заседание, а напротив – откроени са още по-ясно, което без съмнение поставя под въпрос правилността на експертните изводи по възложените им за разрешаване задачи. Така обективираното в първото писмено заключение становище на експертния състав, че счупването на черепната кост на новороденото е вследствие упражнен интензивен натиск, съответно неправилно приложен от подсъдимата метод на Кристелер, вещото лице – д-р Е. Д. е защитила не с научен аргумент, а с обяснението, че „За да е правилно едно нещо, резултатът от него трябва да е добър. Ако резултатът не е добър, значи някъде има грешка или пропуск. Случаят е такъв“ /спр. л.473 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Ясен и обоснован отговор на въпроса за причината, поради която регистрираният спад на ДСТ до 80 удара в минута е предхождал момента на прилагане на Кристелер, също не е даден от експертите. Вместо това д-р Е. Д. е потвърдила изразената в експертизата позиция, че е налице механична травма, натиск, както и констатацията, че е било налице несъответствие между размерите на таза на родилката и бебешката главичка /спр. л.474 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. На следващо място, при изслушването на експертизата вещото лице д-р Л. П. отново е потвърдила липсата на данни за зацапване на ануса на новороденото с мекониум, което твърдение противоречи на констатациите, отразени в аутопсионния протокол, които вече бяха обсъдени по-горе /спр. л.476 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. По-нататък, коментирайки въпроса за правилността на действията на водещия раждането – подс.С., вещото лице д-р Е. Д. е заявила: „Вие сте издърпали късата клечка на изгонващия период. Имало е друг лекар и изведнъж Вие идвате и трябва да правите преценка на друг лекар, дейността на свой колега. Ако е имало някъде някакво забавяне, или раждането е спряло на някакъв етап, ако тоновете нещо - това са данни за пелвиофетална диспропорция. Главата остава в едно и също положение и ДСТ спадат. Това е моментът, за да се преоцени раждането." След изразеното по този начин мнение на медицинския експерт по обсъждания въпрос, същият, видно от съдебния протокол, е отказал да даде отговор на питане на защитата откъде се черпят данни за задържане на главата на плода в хода на родилния процес, изясняването на което обстоятелство, без съмнение има своето значение в преценката за причинната връзка между поведението на подсъдимата и настъпилия тежък резултат /спр. л.478 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Поставените от страните следващи въпроси от медицински характер, насочени към изясняване на констатациите в експертните заключения, също не са получили адекватен, обоснован и пълен отговор, вместо което вещите лица са обявили, че не желаят повече да отговарят. Направено е също така изявление от д-р Р., че множество от въпросите, които им се поставят в съдебно заседание, не са били включени в експертното им задание, поради което и отговори по тях не могат да бъдат дадени /спр. л.478-479 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Така посоченото дава основание на въззивния съд да счете, че коментираните две експертни заключения от досъдебното производство не отговарят на критериите за пълнота, точност, яснота, научна обосновка и убедителна и компетентна защита, поради което и застъпените в тях изводи на вещите лица по поставените им задачи не следва да бъдат кредитирани при изясняване на релевантните по делото факти. Ето защо и възражението на прокурора и частните обвинители срещу отказа на първата инстанция да цени тези две експертни заключения се явява неоснователно. Решавайки в случая, че по поставените за разрешаване въпроси от медицински характер следва да се довери на назначената и изслушА. в хода на въззивното производство повторна петорна комплексна СМЕ, съдът отчете следното: Констатира се, че по въпроса за причината за смъртта на плода на Г. Ж. повторната петорна комплексна съдебномедицинска експертиза не само не влиза в противоречие със заключението, дадено в съдебномедицинската експертиза на д-р Т.Ч. и д-р Й.С., както и в застъпеното такова в повторната тройна комисийна експертиза на д-р И. Б., доц. д-р Р. Г. и д. Х., но и убедително ги потвърждава. Еднозначно с тези заключения, съставът експерти, изготвил назначената от въззивния съд петорната експертиза приема, че причината за смъртта на плода на Г. Ж. е интрапартална асфиксия /остро хипоксично състояние/ с преждевремнно продишване преди края на раждането /в родовите пътища/ и аспирация на околоплодни води и слуз, с настъпила остра дихателна недостатъчност. Аргументацията на вещите лица в отговора им на този въпрос почива на обективни данни, получени при извършените лично от тях хистологични изследвания на резервните материали от органи, взети от тупа на новороденото, както и на отразените такива в аутопсионния протокол, като дадените от тях подробни разяснения по поставените им въпроси, представени вече по-горе, не дават повод за съмнение в правилността на застъпените от тях изводи. Разминаване по-нататък между цитираните по-горе три експертни заключени не съществува и по въпроса налице ли са били условия за водене на раждането на Г. Ж. по естествен път, съответно имало ли е противопоказания за нормално раждане. В становището си по този въпрос, както първата, изготвена в хода на ДП от състав – д-р Ч. и д-р С., така и назначените пред първата и въззивната инстанция повторна тройна и повторна петорна комплексни СМЕ са категорични, че изборът на акушерския екип раждането да се осъществи по естествен път е поради отсъствие на противопоказания за това. Обсъждайки наличната по делото медицинска документация – история на бременността и раждането /ИБР/ и данните от направените замервания на костния таз на Г. Ж. в хода на бременността и при приемането й на 10.12.2018г. в отделението по акушерство и гинекология в МБАЛ „Д-р Ив.Селимински“ АД, гр.Сливен, с показания D.sp 26, D.cr 29, D.tr 32 и C.ext 21, експертните състави от тройната и петорната СМЕ са направили констатация, че тези размера на таза, както и размерите на плода, позицията и предлежанието му, са били фактори, които са предполагали съществуването при нея на условия за раждане по нормален път. Различие в становището на тройната и петорната СМЕ е налице по въпроса имало ли е при родилката пелвеофетална диспропорция и кой е найранния момент, в който лекарският екип, водещ раждането, е могъл да установи това състояние, ако такова е било налице. Според мнозинството от състава на тройната експертиза, макар в случая външните измервания на таза на Г. Ж., както и размерите на плода да са в норма, то отчитайки обстоятелството, че родилката е с ръст под средностатистическия – 150 см., екипът, водещ раждането е следвало да предполага възможни отклонения и в остА.лите абсолютни и относителни стойности на метричните показатели на тялото, поради което и е било необходимо да има готовност при евентуално настъпване на усложнения, да преоцени вида на водене на раждането и да предприеме необходимите мерки в спешен и незабавен порядък за промяна на стратегията. В отличие от така застъпеното мнение на мнозинството, включващо специалист по съдебна медицина - д-р И. Б. и неонатолог - доц. др Р. Г., д. Х. /акушер гинеколог/, подписал експертизата с особено мнение и представил собствено писмено изложение по въпросите, изискващи познание в неговата област, мотивира становище, че преди и по време на процеса на естествено раждане не е имало никакви данни за пелвеофетална несъвместимост на родилката, като екипът, водил раждането, не е могъл да предвиди случилата се фрактура на черепа на плода, тъй като това не е често срещано при прилагане на метода на Кристелер. Изразявайки мнение, че вероятно счупването на черепа на плода се е реализирало преди да бъде приложен прийома на Кристелер, д-р Х. сочи, че най-вероятният момент и механизъм на получаване на тази фрактура е при преминаването на главата на плода през стеснението на таза /спускане и ротация/, където тя се среща с проминиращи към кухината на малкия таз бодловидни израстъци на седалищната кост. Именно срещата на главата на плода с тези израстъци счита, че е най-вероятната причина за получаване на фрактурата. Поради това и същият поддържа становище, че в конкретната акушерска ситуация избраният метод на Кристелер е бил най-бърз и достъпен и е бил метод на първи избор за медицинския екип, като освен подходящ, методът е бил приложен и правилно, с предхождаща го епизиотомия, която облекчава травмата върху главата на плода, чрез разширяване на мекия родилен път. Вещото лице е категорично също в позицията си, че налагането в този момент /на регистриран критичен спад на ДСТ, без възстановяването им в нормални граници/ на изходящ форцепс би отнело време за подготовка. Сочи, че ако с налагане на изходящ форцепс тежкият резултат отново се бе случил, то тогава този метод щеше да бъде „обвиняван за настъпилата фрактура“. Убедено поддържа също, че извършването в този момент на Цезарово сечение, освен че би отнело много повече време, би наложило също така избутване на главата от влагалището към таза и утробата на пациентката /по обратния път през стеснението/, което допълнително ще навреди на плода. За пълнота е необходимо да се отбележи, че възможността счупването на черепа да се е реализирало по начина и механизма, описани в особеното мнение на д-р Х., не само не се отрича, но и се потвърждава от мнозинството от същия експертен състав, което е видно от становището на д-р Б., изразено в съдебното заседание на първоинстанционния съд от 03.11.23г. Излагайки собствената си позиция по обсъждания въпрос, д-р Б. посочва, че механизмът на фрактурата на черепа е от надпределно притискане, „както и отразените подробно от д-р Х. костни структури, които е възможно да осъществят и реализират този механизъм“. Пояснява, че употребеният от нея термин „надпределно притискане“ /надвишаващо А.томичните и физиологични възможности за адаптация спрямо въздействието/, е заради съществуващия обективен факт на счупване на черепните кости. Изтъква обаче, че е възможно установената фрактура на черепните кости да е получена и без допълнително външно оказан натиск, като сходно също с мнението на д-р Х. счита, че поради отсъствие на обективни данни точният момент на счупване на черепната кост на плода не е възможно с категоричност да бъде определен /спр. л.830 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. АргументирА.та по ясен и категоричен начин позицията на акушер – гинеколога д-р Х. относно отсъствието на показатели, които да сочат на пелвеофетална диспропорция при Г. Ж., убедително бива защитена и от експертния състав, изготвил повторната петорна комплексна СМЕ. Според приетото от този състав експерти данните, съдържащи се в медицинската документация, не позволяват заключение за наличие на доказА. при Г. Ж. пелвеофетална диспропорция, включително поради ниския ръст на родилката. Защитавайки така застъпеното мнение, д. Х., специалист по акушерство и гинекология, изтъква, че всички измерени при родилката акушерски диаметри показват нормални стойности. Допълва, че в случая дори един от диаметрите, т. нар. „диаметър на Годро минус“ който е най-важният, е над нормата, което с категоричност позволява да се направи извод, че за наличие на тесен таз не може да се говори. Констатирайки наред с това, че размерите на плода също са били определени абсолютно точно, д-р Х. поддържа, че ниският ръст на Г. Ж., сам по себе си няма значение в преценката за големината на таза, доколкото практиката е показала, че жени с височина 140 см. раждат по естествен път бебета, тежащи 4 кг. За тесен таз изтъква, че би могло да се говори, когато стойността на конюгата екстерна е 18 см. или под 18 см., а когато е 20 см се счита за нормална стойност. Отхвърляйки тезата за релативна майчино-фетална диспропорция поради естествения ръст на родилката, д-р Х. пояснява, че ако такова несъответствие в случая е било налице, то тогава би трябвало да се установи изменение на прилежащата част на главата на плода или т.нар. “капут сукцеденеум” - морфологичен субстрат, който показва на акушер гинеколозите, че има някакво действително релативно несъответствие между плод и таз. В разглеждания казус сочи, че при плода на Г. Ж. такъв морфологичен субстрат няма, поради което и не може да се приеме наличие нито на относително несъответствие, нито релативно такова между таза и плода. Основавайки се на задълбочените и сериозни аргументи, изтъкнати както от д-р Х. в застъпеното от него особено мнение, така и от остА.лите специалисти акушер-гинеколози от състава на петорната СМЕ, в подкрепа на становището им, че в случая с Г. Ж. не може да се твърди наличие на пелвеофетална диспропорция, настоящият състав на съда прие, че такава действително не е била налице. Изборът на съда да се довери на мнението на посочените експерти по този спорен въпрос, се базира освен на обосноваността и пълнотата на дадените от тях отговори, включително при устните им разяснения по експертизите, също така и на констатацията, че заключението на мнозинството в тройната СМЕ за наличие на пелвеофетална диспропорция при родилката са подкрепени с единствен довод, че изходът от раждането е с тежък резултат. Така, видно от разясненията на д-р Б. в съдебното заседание, същата отбелязва, че „Като специалист съдебен лекар обсъжданията ни са с отправна точка обективно настъпилия резултат, че главата пропорционално и относително спрямо таза е нямала възможност да премине физиологично през костите на таза.“ /спр. л.824 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. В случая обаче, обективният факт, на който стъпва мнозинството в тройната СМЕ, за да обоснове извода за наличие на пелвеофетална диспропорция при майката, а именно - установената при аутопсията черепно-мозъчна травма на новороденото, е видно, че намира своето научно обяснение в заключението на изслушА.та в хода на въззивното съдебно следствие повторна петорна комплексна СМЕ, която е категорична, че основната причина, довела до това счупване на черепните кости, е наличието на Краниотабес /омекване на костите на черепа, дължащо се на нарушена минерализация, в случая дефицит на вит. Д/. Именно нарушеното костообразуване според състава експерти е причината при конфигурирането на главата на плода в стеснението на костния таз на майката тя /главата/ да не може да преодолее натиска на околните тъкани, и това да доведе до фрактурата, която е установена. В разяснението си по експертизата, сходно с особеното мнение на д-р Х., вещите лица сочат още, че фрактурата на черепа на плода е възникнала, когато главата е била във входа на родовия кА.л, т.е. във входа на малкия таз, при попадане в стеснението на таза, като същата се е получила преди прилагането на прийома Кристелер. Кореспонденция между особеното мнение на д-р Х. и застъпеното такова в заключението на петорната СМЕ е налице и във връзка с приетото, че преминаването на главата на плода през стеснението на таза на майката, в който момент най-вероятно е причинена фрактурата, е възможно да е било съпроводено и с притискане на пъпната връв. Последователно е и застъпеното от тези експерти становище, че след преминаване на главата през стеснението на таза, вероятно поради образувалия се на мястото на счупването хематом и притискане от него на мозъчното вещество, отвътре в черепната кухина, детските сърдечни тонове повече не са се възстановили, в който случай е било наложително бързо завършване на раждането според акушерските условия. Напълно еднозначно по-нататък както вещото лице д-р Х., така и съставът експерти, извършил повторната петорна експертиза, приемат, че счупването на черепната кост на плода не е в резултат на приложения прийом на Кристелер, както и че изборът на подс.С. да приложи този метод като най-бърз с оглед възникналата акушерска ситуация е правилен. Относно изпълнението на прийома Кристелер експертите отново са единодушни, че то е без допуснати грешки, като с него за кратко време е постигнато израждане на плода. За неоснователно въззивният съд намери възражението на прокурора, че заключението на изслушА.та в хода на въззивното съдебно следствие повторна петорна комплексна СМЕ страда от непълнота и вътрешно противоречие, тъй като част от описаните в него причини, довели до асфиксия на плода, впоследствие биват изоставени от експертите при изслушването им в съдебно заседание, вместо което се сочат нови такива. Изтъкнатите в горната насока доводи, основани на констатациите, съдържащи се на стр.51 от експертизата /спр. л.104 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/, очевидно не държат сметка, че тази част от документа не инкорпорира отговорите на експертите по поставените им задачи, а представя обобщените от тях на основата на описаните преди това хистологични находки при микроскопското изследване възможни причини за настъпила при плода интрапартална асфиксия и остра дихателна недостатъчност. Отразените в цитирА.та от прокурора стр. 51 от петорната СМЕ констатации на медицинските специалисти видно от заключителната част на експертизата не са остА.ли без съответното обсъждане, а напротив – намерили са място в отговорите на поставените задачи, като по отношение на всяка от изведените като възможни причини за асфиксия на плода е обсъдено дали тя е важима /валидна/ в случая, дали се подкрепя от остА.лите данни или не, съответно може ли да се приеме за доказА. или остава като теоретична постановка. Конкретни, подробни и достатъчно ясни са и разясненията на вещите лица по всеки от поставените им от страните и съда въпроси в рамките на изслушването им в съдебно заседание, поради което и критиката към тях е без основание. Противоречие, което да постави под съмнение обосноваността и правилността на залегналите в обсъждА.та петорна експертиза изводи, въззивният съд не съзира и в дадения от вещите лица в съдебно заседание отговор на въпроса в кой момент е настъпило счупването на черепните кости на плода и дали фрактурата се е получила в определен момент или в рамките на по-продължителен процес, в каквато насока прокурорът също повдига възражение. В коментара на този въпрос е видно, че вещите лица, макар да боравят с различен изказ поради спецификата в специалността на всеки един, се обединяват около становището, че точният момент на счупването на черепа не е възможно да бъде определен, нито точното време в хода на родилия процес. Съгласувано също така приемат, че вероятно счупването се е случило, когато плодът е преминавал през стеснението на таза, без обаче да се манифестира веднага, като на финала към 09.00 часа поради влошаване на общата хемодинамика е настъпил и спад в детските сърдечни тонове, т.е. фрактурата се е манифестирала. Допълвайки разясненията на специалистите по акушерство и гинекология- д-р Х. и д-р Д., вещото лице п. Г., специалист по детски болести и неонатология, дава конкретни сведения относно фазите, през които преминава страдащият от кислороден дефицит плод по време на раждане и компенсаторните му възможности. В компетентността си на специалист по съдебна медицина и деонтология вещото лице д. Г. от своя стрА. насочва вниманието към големия кръвоизлив, установен над черепните кости и под меките черепни обвивки, под кожата, както и наличието на места на остатъци от съсиреци, които находки сочи като доказателство за това, че счупването е стА.ло преди прилагане на прийома на Кристелер /спр. л.209-212 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/. Констатацията, че при едно от изказванията доц. д-р Г. заявява, че фрактурата на черепа се е получила в един момент, а в подробните разяснения на д-р Х. се сочи, че счупването се е случило постепенно и финалният му етап вероятно е дал отражение върху ДСТ, не налага извод за противоречие в позицията на експертите, каквото е твърдението на прокурора, тъй като е важно да се проследи в какъв контекст е изказването на всеки от експертите, както и аргументацията им в отговорите на поставените въпроси, които категорично не сочат на съществуващо между тях разногласие. Ето защо и развитите от прокурора и частното обвинение доводи, с които се обосновава непълнота и противоречивост на изготвената в хода на въззивното производство повторна петорна комплексна СМЕ, следва да бъдат отхвърлени като неоснователни. Повдигайки възражение срещу качеството на обсъждА.та петорна СМЕ, прокурорът акцентира още върху обстоятелството, че изводите на този състав експерти за наличие на Краниотабес при новороденото, основани на резултатите от извършеното от тях хистологично изследване /микроскопски А.лиз на тъканните проби, взети при аутопсията върху трупа на новороденото/, стоят в противоречие със застъпените такива в заключенията на предходните експертизи, които макар също да са констатирали наличието на костномозъчни гредички и съединителна тъкан, са определили тези находки като нормален морфологичен феномен, за костната тъкан на тази възраст. В отговор на така развитите от прокурора доводи следва да се отбележи на първо място, че експертният състав на повторната тройна комплексна СМЕ /включващ съдебен лекар, акушер гинеколог и неонатолог/ не е извършвал собствено изследване на хистологичните препарати, изготвени при аутопсията върху трупа на новороденото, а в становището си по въпроса за състоянието на черепните кости на плода, видно от изявлението на д-р Б. в съдебното заседание на 03.11.2023 г., експертите са ползвали констатации от предходна експертиза и аутопсионния протокол /спр. л.821 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Именно поради това и доколкото е констатирано, че изготвените в хода на ДП експертизи се разминават в становищата си относно съществуването на отклонение на черепните кости на плода спрямо нормата за съответната възраст, в отменителното си решение ВКС е указал необходимостта от назначаване на нова повторна СМЕ, в състава на която да бъде включен специалист патолог, комуто да бъде възложено проучване на хистологичните препарати с оглед откриване или отхвърляне съществуването на патологични процеси в етиологията, патогенезата и морфогенезата на черепните кости на плода. Относно изготвените в хода на ДП първоначална и допълнителна комисийни експертизи от състав д-р Р., д-р Д., д-р Я. и д-р П., които са били ангажирани със специализирано проучване на хистологичните препарати, то съдът вече изтъкна по-горе, че предвид съществуващите в тях вътрешни противоречия, неясноти, дефицит на научна обосновка в дадените отговори, както и несъответствие на констатациите в тях с обективните данни по делото, заключенията по поставените им въпроси не следва да бъдат кредитирани при изясняване на релевантните по делото факти. Допълнително в тази насока следва да бъде отразено и установеното от съда, че отговорите на конкретно поставените въпроси: дали са налице аномалии или непълноценност в структурата на слепоочните и теменните кости на плода, както и дали установените при аутопсията на новороденото и от прегледа на неонатолога – д-р М. особено меки и тънки кости на мозъчния череп, е възможно да са стА.ли причина за спонтанна патологична фрактура по време на родовия процес, видно от заключението на допълнителната експертиза, се изчерпват само със следното лаконично отбелязване: „Няма аномалии в развитието на изследвА.та черепно мозъчна кост“; Нормално развитите черепни кости на новороденото са с еластицитет, който позволява да настъпят конформационните промени по време на родовия акт, без възникване на спонтанни фрактури…пояснявам, че новороденото е било с нормално развити черепни кости.“ /отг. на въпрос № 6 и 7, спр. т.2, л.167 от ДП/. В случая, независимо че коментираните две експертизи от ДП са били ангажирани с извършване на повторно изследване на хистологичните материали, то се установява, че аргументацията на поставените им въпроси, свързани със състоянието на черепните кости на плода, не е обвързА. с конкретни находки в хистологичния материал така, както това е сторено в заключението на петорната СМЕ. Поради това и съдът не намира основание да сподели виждането на прокурора, че изводите относно релевантните факти следва да бъдат основани именно на тези две експертизи, а не на новоназначената такава петорна СМЕ. По-горе в мотивите си съдът вече представи и А.лизира становищата на експертите от състава на петорната експертиза по въпросите, включени в предметния обхват на заданието им, за които отново ще посочи, че няма основание да бъдат оценени като неясни или противоречиви, а още по-малко като почиващи изцяло на теоретични постановки, без отчитане на реалните факти по казуса, каквото е твърдението на повереника на единия от частните обвинители – адвокат А. от АК-София. Изводите на експертите от състава на петорната експертиза, убедително защитени от тях при изслушването им в съдебно заседание, относно установено при плода на Г. Ж. несъвършено костообразуване, тънки и меки черепни кости, стА.ло причина за счупването на черепа в хода на раждането в момент, предхождащ приложения от подсъдимата метод на Кристелер, съдът отчете, че кореспондират както с данните, съдържащи се в аутопсионния протокол, така също и с констатациите на вещите лица д-р Ч. и д-р С., изготвили първата назначена по делото съдебномедицинска експертиза № 292А/2018г., с показанията на неонатолога – д-р К. М., извършила действията по реанимиране на плода след раждането му, и с писменото становище на д-р И.Д., специалист АГ в СБАЛАГ „Майчин дом“ – София, ангажиран като външен експерт за целите на извършената от Изпълнителна Агенция „Медицински одит“ към Министерство на здравеопазването по повод процесния случай проверка в МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД- гр.Сливен, на основание Заповед № РД 27-616/11.12.2018г. на Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит“. В случая от данните по делото се установява, че Констативният протокол от медицинския одит № КП 27-616/04.02.2019г. и съпровождащият го отчет за осъществената в МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД- гр.Сливен контролна дейност, включващ ангажирано за целите на проверката писмено становище на външен експерт д-р И.Д., са изискани и приложени по досъдебното производство при условията на чл. 159, ал. 1 от НПК /спр. т.1, л.194 - 210, л.223 от ДП/. Цитираните документи по своето естество представляват писмени доказателства относно извършена проверка, назначена със Заповед на Изпълнителния директор на ИА "Медицински одит" и доколкото същите са приобщени към материалите по делото по съответния ред, с оглед констатирА.та връзка с предмета на наказателното производство /смърт на новородено при водено в лечебното заведение раждане/, съдът намери, че не е налице процесуална пречка те да бъдат ценени и обсъждани на общо основание като доказателства по делото. Поради това и независимо, че представеното за целите на извършената проверка писмено становище на д-р И.Д., специалист АГ в СБАЛАГ „Майчин дом“ – София, цитирано по-горе, няма характер на експертно заключение, тъй като не е изготвено по надлежния ред /въз основа на акт на съда по чл. 145 от НПК и от лице по чл. 147 от НПК/, съдържанието на същото, включващо констатации относно „наличието на непредвидима и изключително рядка костна патология“ при плода на Г. Ж., следва да се цени като част от писмения доказателствен материал по делото. Съобразявайки изложеното, въззивната инстанция прие, че не са налице данни, които да внесат съмнение в заключението на повторната петорна експертиза от гледна точка на неговата научната обоснованост, пълнота и достоверност, във връзка с което отклони като неоснователно искането на прокурора и частното обвинение за проверката му чрез назначаване на допълнителна, съответно повторна комплексна СМЕ, която да отговори на всички поставени вече на предходните експертизи въпроси, сред които и този за състоянието на черепните кости на плода на Г. Ж.. Процесуалният ни закон визира изрично случаите, в които се налага назначаването на повторна експертиза – когато експертното заключение не е обосновано и възниква съмнение за неговата правилност – чл. 153 от НПК. В действителност, необосноваността на експертното заключение в различните негови проявления може да се дължи както на некомпетентността на експерта, така и на некоректно поднесени в заключението факти, противоречиви констатации или неясни изводи. Настоящият случай обаче не е такъв. Както вече бе посочено по-горе, при извършена внимателна преценка за пълнота и обоснованост на обсъждА.та повторна петорна комплексна СМЕ, съставът на въззивния съд не установи същата да страда от пороци, които да обосновават необходимост от проверка на застъпените в нея изводи на вещите лица. Всеки от експертите, включен в състава на експертизата, притежава необходимата за специалността си компетентност. Представеното от тях заключение е съобразено с всички налични по делото данни, имащи значение за правилното разрешаване на поставените задачи. Същевременно пред съда вещите лица убедително защитиха своите становища по въпросите, включени в предмета на изследване, като ангажираните от тях допълнителни разяснения не дават повод за съмнение относно обективността на използваните научни подходи и методи за А.лиз. Обстоятелството, че държавното и частното обвинение не са съгласни с депозираното по делото заключение на повторната петорна комплексна експертиза, за което се установява, че потвърждава част от констатациите на предходните експертизи, кредитирани от първата инстанция в подкрепа на оправдателните й изводи, съвсем не означава, че същото страда от процесуални недостатъци, както се твърди, още повече, че изтъкнатите такива в случая, са основани на превратен А.лиз на становищата на експертите по поставените им задачи. Законосъобразно, извеждайки фактите по казуса съдът е приел да кредитира показанията на разпитаните по делото свидетели е. Д. и Р.Ж., първият - лекар, специализант в болницата, акушеро-гинекологично отделение, присъствал при раждането на Г. Ж., а втората – акушер, застъпила на смяна в деня на инкриминирА.та дата 11.12.2018г. заедно с подс.С. и участвала в екип с последната при водене процеса на раждане на Г. Ж.. Свидетелствайки по случая, д-р Д. и акушер Ж. представят подробна обстоятелствата, стА.ли им известни по повод дейността на всеки в отделението, както и в конкретика съобщават възприетите от тях действия на подс.С. в процеса по мониториране на раждането и състоянието, в което са се намирали родилката и плодът й. В последователност на изложеното в показанията на свид.Д. е видно, че при всеки от прегледите на пострадалата Г. Ж., след приемането й в болничното заведение, състоянието й, както и състоянието на бебето, не са показвали индикация за усложнения при раждането, до момента, в който е установен спад в ДСТ под 100 удара в минута, наложило по-бързото изваждане на плода чрез прилагане метода на Кристелер. Разказвайки за този момент, свид.Д. споделя, че вътрешната ротация на плода е била напълно приключила и тогава именно ДСТ започнали да падат. Според показанията му, когато подс.С. взела решение за прилагане на Кристелер, главата на плода врязвала – показвала се, но не излизала напълно. По указание на подсъдимата акушерката направила епизиотомия, след което д-р С. „приложила метода Кристелер два пъти, по фин начин“, като с два леки натиска бебето се родило. Сочи, че веднага след раждане на бебето д-р С. се насочила към реанимационната част в залата и заедно с акушерката предприели действия по реанимирането му – сърдечен масаж и аспирация, като най-късно до една минута в залата се отзовал и неонатологът - д-р М.. Категоричен е, че при извършения от него преглед на Г. Ж. не е установил данни за наличие на тесен таз, както и че са отсъствали такива, насочващи към оперативно раждане. По време на родилния процес сочи, че не са регистрирани клинични прояви, свидетелстващи за асфиксия на плода, и не може да каже причината за спад в сърдечните му тонове /спр. л.198-201 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. В същата насока са и показанията на свид.Ж., дадени пред съда и приобщените такива от ДП по реда на чл. 281, ал.4, вр. ал.1, т.1 от НПК поради невъзможност свидетелката да си спомни в детайли обстоятелствата около раждането на Г. Ж.. Излагайки фактите по случая, включително по повод предявените й медицински документи, свид. Ж. съобщава, че при приемането на родилката в лечебното заведение за раждане тазът на последната е бил измерен с тазомер, като отразяването на размерите в акушерския статус /спр. т.1, л.96 от ДП/ е извършено от самата нея. Изтъква още, че записът на ДСТ при Г. Ж. е започнал от 7.30 часа, като проследяването им, както е записано в листа, е показало: в 7.30ч – 140 уд./мин., в 8.00ч. - 144 уд./мин., в 9.00 - 136 уд./мин., в 9.15ч. – 100 уд./мин. и в 9.20 – 80 уд./мин. Всички отразявания в листа за наблюдение относно ДСТ и маточните контракции, твърди, че е извършвала веднага, след като е чувала тоновете, а прегледът бил отразен от д-р С. /спр. л.253-257 от НОХД № 321/20г. на ЯОС, т.2, л.52 от ДП/. Така изложените от свид.Ж. фактически обстоятелства относно измерването на таза на пострадалата, както и проследяването на ДСТ с акушерски монитор, се потвърждават с категоричност от последната и при поставянето й в очна ставка с пострадалата Г. Ж. /спр. л.257-258 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. РазпитА. по делото свид. Н.В. – акушерка, застъпила на 10.12.2018г. нощната смяна в отделението заедно с д-р Д., на свой ред съобщава, че наблюдавайки през нощта състоянието на Г. Ж. и следейки тоновете на плода, не е установила показатели, които да са изисквали промяна в хода на планираното при нея нормално раждане. Свидетелства за това, че в 04.00 часа е била повикА. от родилката, която й споделила, че контракциите й зачестяват и има съмнение за изтичане на водите, в каквато връзка и повикала д-р Д., за да я прегледа. Констатирайки разкритие около 4 см. и изтичане на околоплодни води, д-р Д. указал привеждането й в родилна зала. Към този момент свидетелката сочи, че ДСТ са били в нормални стойности 138-140 уд./мин., а маточните контракции зачестили на 5-6 минути. По данни на свидетелката родилката Г. Ж. била настанена в предродилна зала поради протичащо в родилната раждане към този момент, като тоновете на плода се следели с постоянен акушерски монитор, но само на екран, без запис /спр. л.202-204 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. За аномалии в ДСТ не съобщава и свид. Н.Ш. - акушер, която към 04.20 часа същата нощ, след като приключила друго раждане, е поела и наблюдавала състоянието на родилката Ж. до 07.10 часа /спр. л.202 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. В кореспонденция с горните показания и с данните, отразени в медицинските документи, са и сведенията, съобщени от свид. Д.Г. - акушергинеколог в отделението, която около два часа след прегледа, извършен от д-р Д., а именно около 06.30 часа, също е прегледала Г. Ж. и направила преценка за нормално протичащ ход на раждането. Според заявеното от свидетелката при този преглед е установила, че главата на бебето се намира със среден сегмент във входа на таза, детските сърдечни тонове - с нормална честота, без данни за несъответствие между размера на таза на родилката и главата на плода. Същата отбелязва още в показанията си, че освен с аномалия на костта, по друг начин не би могла да си обясни причината за счупване на черепните кости на плода, тъй като при нормално раждане това не може да се случи, ако такава аномалия не е била налице. Твърди, че в практиката на болницата не е имало друг случай на счупване на черепните кости на плода – нито при прилагане на Кристелер, нито при Форцепс /спр. л.197-198 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Последователни и в съгласие с отразените по-горе свидетелски показания, както и с информацията, съдържаща се в медицинските документи, съдът правилно е преценил, че са и показанията на свид. Н.С. – лекар, специализант в болницата, акушеро-гинекологично отделение, която на 10.12.2018г. е извършила първичен преглед на Г. Ж., снела А.мнеза на последната и оформила документално приема й в болничното заведение, с отразяване на всички необходими за тази цел данни в медицинските формуляри /спр. т.1, л.40, л.96 от ДП, л.201 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. С нужното внимание съдът е обсъдил и показанията на свид. С.В., работила към инкриминирА.та дата като акушер-гинеколог в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“ АД, гр.Сливен и с кабинет в МЦ „Амброз паре“ в същия град, която е проследявала бременността на Г. Ж. до постъпването й в болничното заведение за раждане. Според сведенията, които тази свидетелка съобщава, пострадалата Ж. не е имала проблеми през бременността и при нея не са съществували никакви индикации за планиране на оперативно раждане. Поддържайки, че преценката да се пристъпи към оперативно раждане изисква да са налице строги индикации и че желанието на пациентката не е сред тях, свид. Василева изтъква, че по медицинските стандарти прилагането на Кристелер не може да доведе до счупване на черепните кости на плода, тъй като няма никаква компресия на главата на раждащия се плод. Травмата на черепа сочи, че може да се получи при налагане на Форцепс, а ако такъв не е използван „трябва да има аномалия на костната система“. Изразявайки мнението си като практикуващ акушер – гинеколог, свидетелката пояснява, че методът Кристелер се прилага в последния период на раждането, когато главата на плода врязва или прорязва и се прилага при неефективни напъни от стрА. на родилката. Сочи, че положението на главата на плода, а именно „дали е врязваща или прерязваща“, се установява при преглед. Подчертава, че ако главата на бебето е по - голяма от тазовите размери, то тя няма да достигне до положение да врязва или да прорязва в период на изгонване. Според свидетелката, ако е налице несъответствие между размерите на таза на майката и главата на плода, то още в периода на разкритие и при добра родова дейност, това навлизане на главата на плода в тазовите размери и преминаването й през тези размери е със забавяне и главата остава много високо стояща, което именно показва, че има несъответствие между тези размери. Категорична е, че по - големите размери на плода не винаги налагат пристъпване към оперативно раждане, в каквато връзка и сочи, че практиката е показала раждането на бебета с тегло над 4 кг по нормален начин, както и невъзможността бебета с много по - малки размери и тегло да се родят по този начин /спр. л.195-197 от НОХД № 321/20г. на ЯОС, т.2, л.38-39 от ДП/. Като безпротиворечиви и последователни се установяват също и показанията на остА.лите, разпитани по делото медицински специалисти, участвали в послеродовите дейности, насочени към родилката и новороденото, а именно: свидетелите ю. Б. и К. М., първата - анестезиолог, Началник ОАИЛ в МБАЛ „ Д-р. Ив. Селимински“ – Сливен, отзовала се за поставяне на анестезия на родилката, след раждането с цел зашиване на разреза от епизиотомията, а втората – неонатолог, повикА. за реанимиране на новороденото и осъществила реанимацията, но без успех. Отчитайки, че в съдържателната си част тези показания синхронизират на описаното от другите присъствали на мястото свидетели, съдът правилно е приел, че следва да бъдат ползвани при извеждане на фактите по казуса. Така в своите показания свид.Б. съобщава, че при пристигането й в родилна зала пострадалата Ж. е била в гинекологично положение, след нормално раждане, като същата била контактна и адекватна / спр. л.252-253 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Свид. М., видно от показанията, които е дала на досъдебното производство, надлежно приобщени към доказателствената съвкупност по реда на чл.281, ал.5, вр. ал.1, т.4 от НПК поради настъпилата й смърт, пресъздава в подробен план възприятията си около случая, както и лично извършените от самата нея действия, насочени към реанимиране на новороденото на Г. Ж.. Потвърждавайки обстоятелството, че не е присъствала в хода на родилния процес на пострадалата, свидетелката споделя, че когато е била повикА. да се яви в родилната зала, се е намирала в „Интензивен сектор“, като веднага е тръгнала и в рамките на 30-40 секунди вече се е намирала в залата за първична реанимация на новородените деца, за която посочва, че е гранична с тази на родилна зала и двете са свързани с отворена врата и стъклена преграда. Според разказаното от свидетелката новороденото вече е било поставено на реанимационната маса, по повод на което тя реагирала с остра реплика и с въпрос към подсъдимата защо толкова късно е повикА.. Пресъздавайки по-нататък подробно всички извършени от самата нея по отношение на новороденото реанимационни действия, включително след пренасянето му в „Интензивен сектор“ и поставянето му в затоплен кувьоз, свид. М. споделя, че в определен момент е погледнала към часовника срещу себе си и установила, че часът е 9.30 ч. След преустановяване на сърдечния масаж в 10.00 часа, свидетелката сочи, че е подложила на внимателен оглед новороденото, при който е установила, че черепните кости са по-меки от обикновеното, както и че главата е оточна, с по изразен оток в дясната париатална област, където палпирала /опипала/ крепитации - линеарна фрактура на черепната кост. По този повод същата попитала акушерката Ж. дали в случая е прилаган Форцепс, на което последната отговорила отрицателно /спр. т.2, л.46-47 от ДП/. Кредитирайки в пълнота обсъдените по-горе свидетелски показания, съдът правилно е отчел, че същите са логични, непротиворечиви и почиващи на лични и непосредствени впечатления относно конкретни обстоятелства, стА.ли известни на лицата по повод служебната им ангажираност в болничното заведение, в което подс.С. също е упражнявала дейността си като акушер-гинеколог. Данните, изнесени от тези свидетели, първостепенният съд вярно е съобразил, че кореспондират както помежду си, така и с констатациите в приложените по делото медицински документи, удостоверяващи историята на бременност и раждане на Г. Ж. от 10.12.2018г. и от 14.02.2020г., като в релевантната им насоченост те се подкрепят и от изготвената по делото повторна петорна комплексна СМЕ, която по категоричен и научно обоснован начин потвърждав констатациите, направени в аутопсионния протокол и заключението на д-р Ч. и д-р С., становището на повторната тройна СМЕ относно причината за смъртта на новороденото, и застъпеното такова в особеното мнение на д-р Х. за механизма на получаване на черепно-мозъчната травма на плода, изключващ приноса на подсъдимата към настъпването й, съответно и липсата на причинно следствената връзка между поведението на последната и настъпилата смърт на новороденото. Обстоятелството, че всички свидетели, чийто показания бяха обсъдени погоре, са в колегиални отношения с подс.С., в каквато връзка и описват личността й в изцяло положителен аспект, а професионализма й – като безспорен, не може да бъде основание изнесените от тях данни да бъдат оценени като неистинни, доколкото подобно заключение би могло да се изведе само на основата на обективни данни, а такива липсват по делото. За пълнота следва да се отбележи, че при А.лиза на тези гласни доказателствени източници -самостоятелно и в съвкупност помежду им, въззивният съд не установи да е налице избирателност или цЕ.соченост при описване на обстановката в болничното заведение, в която е било осъществено наблюдението над пострадалата в хода на започналия и финализирал с тежък резултат родилен процес, както и по отношение на конкретно проявеното от всеки медицински специалист поведение, вкл. това на подс.С.. Поради това и не намери основание да подложи под съмнение достоверността на съдържащата се в тях информация относно случилото се на инкриминирА.та дата. Липсва основание за критика и към избрания от първата инстанция подход в оценката на обясненията, дадени от подсъдимата С.. А.лизирайки същите в спецификата на тяхната природа – като средство за защита и едновременно като важно доказателствено средство, първостепенният съд обосновано е заключил, че те се характеризират с последователност, пълнота, логичност и безпротиворечивост, намират убедителна подкрепа в показанията на разпитаните свидетели – медицински специалисти, упражняващи дейността си в същото лечебно заведение, в което работи и тя /обсъдени по-горе/, както и в данните, съдържащи се в медицинските документи, и в заключенията на изготвените по делото съдебномедицински експертизи – първоначална на вещите лица д-р Ч. и д-р С., особеното мнение на д- р Х. от експертния състав, изготвил повторната тройна СМЕ и назначената от въззивния съд повторна петорна СМЕ. Отричайки при воденото раждане на пострадалата Г. Ж. да е действала в разрез с правилата за добра медицинска практика и стандарта за акушерство и гинекология, каквото обвинение й и предявено с обвинителния акт, подс.С. пресъздава в подробен план обстановката в болничното заведение, където е протекло раждането, описва собствените си действия като акушергинеколог, ръководил родилния процес, след застъпване на смяна в 07.30 часа на инкриминирА.та дата, както и действията на акушер Ж., с която е била в екип на процесната дата /спр. л.855-861 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Същата е категорична, че поемайки случая на Г. Ж., след застъпване на смяна, не е установила наличие на каквито и да е медицински данни и клинични изяви, които да са й давали основание да очаква настъпване на усложнения в хода естествено протичащия родов процес. Поддържа, че както състоянието на родилката, така и на плода, са показвали нормално прогресиращо раждане, със започнала активна родова дейност през нощта - в 04.00 часа, когато е било констатирано изтичане на околоплодните води на родилката. Съобщава, че детските сърдечни тонове са показвали стойности в норма до 09.15 часа, когато за първи път е регистриран и техния спад до 100 удара в минута. В 09.00 часа сочи, че поради установени краткотрайни и неефективни напъни на родилката е назначила система с Окситоцин, който медикамент е предназначен за засилване на маточните контракции, като междувременно акушер Ж. подпомагала напъните на родилката с ръка във влагалището. В този момент сходно с отразеното в медицинската документация твърди, че детските сърдечни тонове били ясни – 138 удара в минута. При регистрирания в 09.15 ч. спад на ДСТ до 100 уд./мин. подсъдимата споделя, че веднага е извършила преглед на родилката с оглед преценка по какъв начин да продължи раждането, като установявайки да е налице пълно разкритие, пукнат околоплоден мехур, глава на изхода на таза със завършена вътрешно ротация, врязваща при напъни, е взела решение раждането да завърши вагинално. Изборът на подсъдимата да завърши раждането по този начин, а не оперативно - чрез Цезарово сечене, същата обяснява, че е направила и с оглед на установеното при прегледа, че главата на плода се е намира на изхода на таза, което преценила, че крие много рискове, тъй като би наложило избутването й през влагалището в утробата на майката по метод, който практически не се използва. По-нататък в своя разказ подсъдимата сочи, че на родилката е бил подаден кислород, както и разяснено, „че трябва да напъва силно, тъй като бебето страда“. При установения в 09.20 ч. следващ спад в ДСТ до 80 уд./мин., подс.С. споделя, че е преценила необходимост от спешно родоразрешение, поради което и пристъпила към прилагане метода на Кристелер като средство на първи избор за завършване на раждането. Съобщава, че преди това на родилката е била извършена епизиотомия, след което при следващите две контракции посредством Кристелер бебето е било изродено, но за съжаление без спонтанно дишане, с единични пулсации на пъпна връв. Заявява, че веднага след раждане на бебето двете с акушерката са започнали реанимационни мероприятия – аспирация и сърдечен масаж. Поддържа също, че по нейно указание, дадено преди раждането на бебето, по телефона е бил повикан неонатолог д-р М., която в рамките на първата минута от раждането е пристигнала и продължила реанимацията. В следващите си обяснения подсъдимата описва как е съобщила на родилката и семейството й за трагичния резултат от раждането, какви изследвания е назначила на Г. Ж., за да изследва причините, довели до този фатален резултат, представя собственото си професионално виждане за правилността на медицинските дейности, които е извършила спрямо Г. Ж., както и собствен А.лиз на доказателствата по делото. Представените в горното им съдържание обяснения на подсъдимата, както и дадената им от първостепенния съд оценка за достоверност, не се оспорват от страните по делото. Настоящият състав също не съзира причина да не се довери на изнесените в обясненията на подс.С. конкретни данни, свързани с процеса на раждане при Г. Ж., поради което и сходно с първостепенния съд прие, че следва да ги кредитира при извеждане на фактологията по казуса. Въззивният съд споделя и направената оценка от първата инстанция относно относимостта и доказателствената стойност на показанията на свидетелите Г. Ж., П. Ж., Петя Г. и Пенка Костова, които в общата си насоченост пресъздават историята на бременността на пострадалата, емоционалното състояние, в което тя се е намирала, очаквайки своето първо дете, а впоследствие и болката й при узнаване на обстоятелството, че детето е мъртвородено. В случая внимание следва да бъде отделено основно на твърденията, застъпени в показанията на свид. Г. Ж., че в крайния етап на раждането - в период на изгонване на плода, подсъдимата е упражнила сериозна физическа сила, за да подпомогне израждането му, което й е причинило сериозно страдание, вкл. е довело да загуба на въздух /спр. л.247- 252 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Изследвайки тези твърдения на пострадалата, съдът отчете на първо място, че болката като неприятно индивидуално, сетивно и емоционално преживяване, е винаги индивидуална и строго субективна, както и че усещането за болка не винаги е съпътствано от реално увреждане на тъканите в тялото. В разглеждания казус се установява, че извършеният за целите на назначената по делото съдебномедицинска експертиза на живо лице №2/2019г. преглед на Г. Ж., не е установил наличие по тялото на последната на видими травматични увреждания или следи от такива в областта на корема или други области на тялото. Според възприетото в заключението липсата на видими травматични увреждания в областта на корема на освидетелствА.та Ж. не означава, че натиск върху същия не е упражнен, но отсъствието на трайни видими увреждания сочи, че ако е имало упражнен натиск върху корема, то той не е бил със значителна сила. В експертизата е посочено още, че упражняването на натиск от водещия раждането върху дъното на матката през корема в периода на изгонване на плода по специален начин, е допустимо /спр. т.2, л.77-78 от ДП/. Изхождайки от горното, както и съобразявайки еднопосочните сведения, представени от свидетелите Д. и Ж., които са възприели действията на подс.С. в подхода й на прилагане на метода на Кристелер и съобщават, че упражненият от нея натиск върху корема на родилката е бил в рамките на необходимото за подпомагане на раждането, съдът счете, че описаното в показанията на пострадалата поведение на последната – че е стъпила на нещо като степенка на земята и скочила силно върху нея, забивайки лакти в корема й, и упражнявайки няколкократно натиск, от което тя вече не усещала корема си, въздухът и спрял и помислила, че умира, е преекспонирано такова и не отговаря на обективната действителност. Отказвайки да се довери на горните твърдения на пострадалата, съдът отчете още и подробните разяснения на вещите лица от повторната петорна комплексна СМЕ по въпроса за причината, довела до счупване на черепната кост на плода, според които в случая не се установява да е налице директно счупване, което да е причинено от натиска при Кристелер, тъй като в този случай счупването би било многофрагментно, т.е. с образуване на парченца, а не би се получила линейна фрактура, каквато е наблюдавА.та такава в действителност на снимка №2 от хистологичния албум. Отново според коментирА.та експертиза, която потвърждава констатациите, застъпени в особеното мнение на д-р Х. от тройната СМЕ, счупването в случая на черепната кост на плода се установява да се е реализирало във време, предхождащо прилагането от подсъдимата на метода на Кристелер, а именно в момент на преминаване на главата на плода през стеснението на таза /спускане и ротация/, където тя се среща с проминиращи към кухината на малкия таз бодловидни израстъци на седалищната кост. В контекста на всичко изтъкнато по-горе, въззивният съд прие, че макар първата инстанция да не е изпълнила задълженията си по чл. 13 и чл. 14 от НПК за всестранно, обективно и пълно изследване на всички обстоятелства по делото, наложило въззивният съд да прояви активност в назначаването на повторна петорна комплексна СМЕ, по същество застъпените в атакувания акт крайни изводи относно липсата на основания за ангажиране на наказателната отговорност на подсъдимата С. за престъпление по чл. 123 НК, се явяват правилни и в съответствие със закона. Ето защо, оплакването за незаконосъобразно оправдаване на подсъдимата по предявеното й обвинение за извършено престъпление по чл. 123 от НК, е неоснователно. Във връзка с приложението на материалния закон, АС-Бургас намира следното: Нормата на чл. 123, ал. 1 от НК е бланкетна, поради което нейното съдържание следва да бъде запълнено с конкретни правила и норми от съответен нормативен или поднормативен акт, които да конкретизират дължимото поведение на виновното лице. Следователно, за да е налице престъпление по този текст е необходимо да се установи, че е нарушено определено правило или норма и че това нарушение е в причинна връзка с настъпилия противоправен резултат. По настоящото дело подс. С. е предадена на съд по обвинение за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1, пр. 2 НК, като бланкетният състав е запълнен с нарушения на чл. 6 от Закона за лечебните заведения, § 1.19, б.“а“ и б.„в“ от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, както и на Глава 15, т. 1 и т. 1.6 от същата наредба, а обвинението е формулирано по следния начин: за това, че в случай на „акушерска спешност", представляваща непосредствена заплаха за живота на майката или плода, причинена от анте - и интрапартална асфиксия на плода, не е спазила всички правила при мониториране на раждането, неправилно и несвоевременно е диагностицирала родилката и е приложила метода на Кристелер по травматичен начин, довел до причиняване на черепно-мозъчна травма на плода на Г. Д. Ж., с което причинила смъртта на този плод. Цитираните от прокурора норми в своята съвкупност дефинират същността на процеса по ръководене на раждането като комплексна медицинска дейност, целяща оптимален резултат за майката и бебето чрез непрекъснато наблюдение, прогнозиране и навременна акушерска тактика, както и определят случаите на възникнала „акушерска спешност“ с очертаване на конкретните състояния и синдроми по време на бременност и раждане, представляващи непосредствена заплаха за живота или здравето на майката и/или плода, при които се поставят специални изисквания за качество на медицинската помощ. Така според посочения в обвинението § 1.19, б.“а“ и б.„в“ от ДР на Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ - "Ръководене на раждането" е лекарска дейност, която има за цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством: а) непрекъснато и комплексно диагностично обхващане; в) своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика. Съгласно Глава 15, т.1 и т.1.6 от същата наредба - "Акушерска спешност" е синдром или нозологична единица, които представляват непосредствена заплаха за живота на майката и/или плода. В частност "акушерска спешност" представляват проявите на шок от всички патофизиологични типове при бременна или родилка. Следните синдроми и нозологични единици също се приемат за акушерска спешност независимо дали в момента се установяват признаци на шок – т.1.6 анте - и интрапартална асфиксия на плода“. Възражението на защитниците на подсъдимата, че формулирайки обвинението по чл. 123, ал.1 от НК срещу подс. С., прокурорът е запълнил бланкетната диспозиция на тази норма с разпоредби от подзаконов нормативен акт - Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, която не е била действаща към датата на инкриминираното деяние - 11.12.2018 г., е неоснователно. В случая действително се установява, че цитирА.та наредба е била отменена с § 4 от ПЗР на Наредба № 19 от 22 декември 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" - ДВ, бр. 106 от 23 декември 2014 г., в сила от 27.12.2014 г. Констатира се обаче, че издадената нова Наредба № 19 от 22 декември 2014 г. е отменена изцяло с Решение № 11894 от 7 ноември 2016 г. по административно дело № 4272 от 2016 г. на ВАС, обн. ДВ, бр. 22 от 14 март 2017 г., в сила от 14.03.2017 г., поради което и следва да се приеме по силата на чл. 11, ал.3 от Закона за нормативните актове, че считано от влизане в сила на решението на ВАС действието на Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ е възстановено. В конкретиката на фактите, описани в обстоятелствената част на обвинителния акт, основани приоритетно на заключението на изготвените в хода на ДП основна комисийна съдебномедицинска експертиза №21а/2019г. и допълнителната такава, изготвена от същия състав експерти от гр.Варна, се поддържа, че поемайки да ръководи раждането на пострадалата Г. Ж., във втория му период - период на изгонването, подсъдимата интерпретирала неправилно остро възникналата асфиксия на плода, която е била резултат от пелвеофеталната диспропорция /несъответствие между бебешката глава и костния таз на майката/, като вместо да пристъпи към оперативно раждане чрез спешно Цезарово сечение, е завършила раждането по естествен механизъм с Окситоцинова стимулация и прийом на Кристелер, който приложила по травматичен начин и това е довело до причиняване на черепномозъчна травма на плода, която е й непосредствената причина за бързата смърт на този плод. Известно е, че причиняването на смърт при т. нар. "професионална непредпазливост" по чл. 123 от НК може да се извърши както чрез действие, така и чрез бездействие, или при съвкупното им осъществяване, като за престъпната съставомерност на деянието е необходимо да се установят няколко категории обстоятелства: 1) поведение на субекта на престъплението; 2) в какво се изразява неговата противоправност – т. е. с какво то е в разрез (неизпълнение/ нарушение) на позитивно регламентирани или установени в практиката правила за безопасното упражняване на една иначе правомерна дейност, която представлява източник на повишена опасност; 3) налице ли е причинна връзка между настъпилите последици и поведението на дееца; 4) в какво се състои представното съдържание на дееца относно извършеното от него и престъпния резултат. В настоящия случая няма спор, че извършвА.та от подс. С. дейност на лекар със специалност "Акушерство и гинекология" е както правно регламентирА., след като за упражняването й се изискват специални познания, завършено съответно образование, придобита специалност, и е налице относима нормативна база, така и че тя съставлява източник на повишена опасност, тъй като от резултатите й зависят човешкото здраве и живот. Следователно, като се отчетат също и наличните по делото доказателства, свидетелстващи, че подсъдимата притежава съответната професионална квалификация - висше образование по специалността "медицина" и съответно придобита правоспособност "лекар", както и призната специалност "акушерство и гинекология", е безспорно, че същата може да бъде субект на престъплението по чл. 123 НК. Несъмнено е също, че е налице смърт на новороден плод, която е настъпила в хода на протеклото по естествен път раждане на Г. Ж., ръководено от подс.С. като акушер-гинеколог, след застъпването й на смяна в лечебното заведение в 07.30ч. на 11.12.2018г. В случая обаче сходно с първата инстанция въззивният съд намира, че проявеното от подсъдимата при ръководене раждането на пострадалата Ж. поведение, не обективира нарушения на съответните посочени от обвинението норми, регулиращи упражнявА.та от последната медицинска дейност, нито сочи на неизпълнение на дължимо от нея действие, което да стои в причинна връзка с настъпилия тежък резултат – смъртта на новороденото. Не може да има никакъв спор, че като лекар със специалност „акушерство и гинекология“, упражняваща медицинска дейност в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“ АД – Сливен, подс.С. се явява адресат на разпоредбата на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и § 1.19, б.“а“ и б.„в“ от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, в каквато връзка и същата е имала задължението да ръководи раждането на пострадалата Г. Ж. съобразно указА.та в нормата цел - да осигури оптимален резултат от раждането както за майката, така и за плода, чрез непрекъснато и комплексно наблюдение, включващо проследяване на жизнените показатели, прогреса на раждането и състоянието на плода, както и оценка на риска и развитието на родилния процес, своевременно вземане на решения при отклонение от нормалното протичане на раждането и избор на най-подходящ метод за родоразрешение. Категорично установено е също така от доказателствата по делото, че в хода на раждане на Г. Ж. – в периода на изгонване, е била демонстрирА. клинична изява – спад в детските сърдечни тонове, без последващото им възстановяване в нормални граници, свидетелстващо по медицинските стандарти за асфиксия на плода и обосноваващо съобразно разписаното в Глава 15, т.1 и т.1.6 от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ наличие на „акушерска спешност“, при която с оглед съществуващата опасност за живота на плода е било необходимо предприемането на незабавни, организирани и методични мерки от стрА. на водещия раждането, в частност – да се пристъпи към бързо завършване на раждането с избор на подходящ метод за родоразрешение според акушерските условия съобразно единното становище на ценените от съда съдебномедицински експертизи /подробно обсъдени по-горе/. В случая, данните по делото сочат, че подс. С. не е пренебрегнала наличните индикации за „акушерска спешност“. Напротив, разпознавайки клиничните прояви на спад на ДСТ и оценявайки ги като такива, изискващи предприемане на адекватни медицински мерки за запазване живота и здравето както на майката, така и на плода, подсъдимата подала на родилката кислород назално, указала на акушерката извършване на левостранна епизиотомия /срез за разширяване на мекия родов кА.л/, което да улесни раждането на Ж., и приложила метода на Кристелер, като при две последователни маточни контракции на родилката упражнила умерен натиск през коремната стена върху маточното дъно при всяка маточна контракция по посока изхода на таза, при което в 09.25 часа било регистрирано раждане на Г. Ж.. В коментара на поведението на подс.С., което настоящата инстанция приема, че не се установява да е било в разрез с нормативните предписания, регулиращи медицинската дейност съгласно отразяването им в обвинителния акт, е важно да се отбележи, че обсъдените съвкупно доказателства по делото, както и експертните становища, са напълно еднопосочни в установяването на факта в кой момент е регистрирано първото страдание на плода, или казано по друг начин – кой е точният момент в процеса на раждане, който е следвало да бъде разпознат и оценен от подсъдимата като възникване на състояние на „акушерска спешност“. В казуса този момент се определя като настъпил в 09.15 ч., когато е регистриран първият спад на ДСТ – 100 уд./мин., а по-късно в 9.20 – 80 уд./мин. , в който момент именно подсъдимата е предприела и описаните по-горе действия, насочени към спасяване живота и здравето на родилката и нейния плод. Така, според разясненията, дадени от вещите лица от повторната петорна СМЕ, по повод поставения им въпрос за конкретизиране на база на наличните по делото данни на момента, в който следва да се приеме, че е бил налице ясен сигнал за настъпване на асфиксия при плода, същите изтъкват: „когато сърдечната честота пада до 100 удара в минута, това е така нареченият срив на хемодинамиката, започва брадикардия, алармен симптом за страдание на плода“ /спр. л.205 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/. В отговор на конкретно поставен от съда въпрос, кога във времето на протичащото раждане – от 04.10 ч. с изтичане на водите, до 09.25 ч. на регистрирано раждане на плода, се е появила индикация, налагаща преосмисляне, съответно промяна в хода на планирания процес на раждане, вещите лица сочат, че това е моментът, в който тоновете на плода паднат под 80 уд./мин. /спр. л.210 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/. При тези данни, които не влизат в противоречие с изводите на повторната тройна СМЕ /на мнозинството и застъпените в особеното мнение/, както и с позицията на медицинските лица, разпитани като свидетели по делото, чийто показания бяха обсъдени по-горе, въззивният съд не намира основание да се отклони от разбирането на първата инстанция, че състоянието на „акушерска спешност“ е възникнало именно в 09.15ч., когато настъпилата при плода асфиксия е била клинично демонстрирА. със спад в ДСТ до 100 уд./мин., без възстановяването им впоследствие в нормални грани. Тук следва да се допълни още, че според становището на експертите, изготвили повторната петорна СМЕ, ако в разглеждания казус асфиксията на плода е била продължителна и не е имало реакция от стрА. на акушерския екип, то тогава в белите дробове на плода би имало наличие на мекониум - съдържанието на червата на новородените деца, а в случая такова съдържание е видно, че не е установено при изследване на белите дробове на плода /спр. л.204-гръб от ВНОХД № 285/24г. на БАС/. Съобразявайки изложеното съдът приема, че подс.С. не само е възприела, но и правилно е разчела симптомите на акушерската спешност, поради което и развитата от обвинението теза за „неправилно и несвоевременно диагностициране на родилката“, не може да се счете за доказателствено обезпечена. В аспекта на поддържаните от държавното и частното обвинение твърдения, че подсъдимата е могла, била е длъжна и е следвало да предвиди съществуваща вероятност от усложнения при раждането на Г. Ж. с оглед наличните данни за нисък ръст на последната, предполагащо по-тесен таз при нея, съответно риск от несъвместимост между размерите на таза й и големината на плода, следва да се отбележи следното: Установените на база обсъдените по-горе доказателствени източници и експертни заключения фактически положения по делото позволяват на първо място да се приеме, че процесът на раждане при Г. Ж. е започнал преди встъпване на смяна на подс.С. в 07.30 ч. на 11.12.2018г., към който момент състоянието на родилката, както и на плода й, не са показвали клинични изяви, които да са изисквали повишено внимание от стрА. на подсъдимата с оглед предвиждане на съществуващ риск от усложнения при започналото нормално раждане. Доказателствата сочат, че от постъпването на Г. Ж. в болничното заведение на 10.12.2018г. до 07.30.ч. на процесната дата, когато наблюдението над нея е било поето от подс.С. и акушер Ж., същата не е имала оплаквания, като при извършените й прегледи от лекарите и акушерите, които са били на смяна, включващи измерване и на детските сърдечни тонове /ДСТ/, не са регистрирани каквито и да е симптоми, които да са налагали преоценка на вида на водене на раждането, съответно и конкретни данни в такава насока не са били сведени до знанието на подс.С.. В тази връзка е важно да се отбележи, че твърденията на повереника на пострадалата Ж. – адвокат П. А., че през нощта родилката е имала проблеми и това няма как да не е било докладвано от дежурния лекар д-р Д. на подсъдимата, не почиват на никаква доказателствена основа и доколкото съставляват негова лична и изцяло погрешна интерпретация на наличните по делото данни, не могат да бъдат приети за основателни. В случая единственото оплакване на пострадалата, за което свидетелстват разпитаните по делото медицински лица – лекари и акушери, е било по повод зачестилите при нея контракции и съмнение за изтичане на околоплодните води, регистрирано по документи в 04.00 часа, във връзка с което тя е била прегледА. от свид. В. и свид. Д., които са потвърдили факта на изтичане на околоплодните води, като последният е констатирал също разкритие около 4 см., маточни контракции на 5-6 минути и указал привеждането й в родилна зала. Към този момент по писмени данни и свидетелски показания проследяването на ДСТ е показало нормални стойности 138-140 уд./мин. Извън така описА.та промяна в състоянието на родилката и плода, която според мнението на наблюдавалите я лекари, а също и становището на изслушаните експертизи, кредитирани от съда, свидетелства единствено за това, че раждането е прогресирало нормално, други конкретни оплаквания на пострадалата или обективни признаци, показващи наличие на проблеми при раждането, съответно – налагащи преоценка на избрА.та акушерска тактика, не се установява да са били налице. Поради това и доводите на повереника А., с които се обосновава пропуск на подсъдимата да съобрази при поемане наблюдението над родилката на възникнали през нощта проблеми, изискващи от нея да заостри вниманието си, са напълно несъстоятелни. Симптоми, съответно клинични прояви, сочещи на необходимост от преоценка на взетото решение за раждане по естествен път при пострадалата Ж., не са били налице и след като подсъдимата е поела ръководенето на родилния процес, до момента на регистрирания първи спад на детските сърдечни тонове до 100 уд./мин. в 9.15ч., в каквато насока са както свидетелските показания на медицинските специалисти, възприели развитието на родовия процес при пострадалата, отразяванията в медицинските документи, така и категоричното становище, застъпено в особеното мнение на д-р Х. от състава на повторна тройна СМЕ, което убедително и с нужната научна аргументация бе защитено от състава експерти, изготвил изслушА.та пред въззивния съд повторна петорна СМЕ. Наред с това, по делото е безпротиворечиво изяснено, че застъпвайки дневна смяна, подс.С. е осъществила дължимото проследяване на родовия процес при Г. Ж., като при посещението й в 08.00 часа, след приключване на рапорта, констатирала добра родова дейност, ясни и ритмични детски сърдечни тонове; в 08.30 часа отново извършила преглед на родилката и констатирала изгладена маточната шийка с пълно разкритие, главичка на бебето с голям сегмент във входа на таза, детски сърдечни тонове ясни и ритмични; в 09.00 часа при регистрирани ясни и ритмични ДСТ – 136 уд./мин. установила, че родилката е с напъни, но същите са краткотрайни и неефективни, във връзка с което назначила включването на стимулираща капелна инфузия Окситоцин - 8-10 капки в минута; в 09.15 часа установила пълно разкритие при родилката и глава на бебето, разположена на тазовото дъно, като към този момент вече при активен напън на родилката констатирала и спад в ДСТ до 100 уд./мин. При тези налични данни, които страните не спорят, свидетелстващи от една стрА. за обективните прояви в състоянието на родилката и плода във времето, в което тя е поета от подсъдимата за наблюдение, и от друга - за проявеното от стрА. на последната поведение като ръководещ раждането на пострадалата, съдът намира, че тезата на обвинението за неспазване от подс.С. на правилата за добра медицинска практика и утвърдените стандарти по акушерство и гинекология, демонстрирано чрез пропуски при мониториране на родовия процес, е лишено изцяло от обективна основа. Неоснователно се претендира неизясненост на обстоятелството по каква причина след приключване на дежурството д-р Д. е остА.л в отделението и наблюдавал протичащия при Г. Ж. родилен процес. Видно от показанията на посочения свидетел, същият ясно сочи: „ОстА.х в родилната зала, защото първо, така са ни научили – когато започваме една работа да я довършим, второ, раждането беше почнало при мен и затова остА.х. Освен да слушам тоновете в залата, да я придружавам до родилния стол и да влизам и излизам от залата, друго не съм правил.“ /спр. л.200 от НОХД № 32120г. на ЯОС/. Съобразявайки горните показания на свид. Д., както и отчитайки, че към инкриминирА.та дата същият е бил лекар, специализант в болницата, акушеро-гинекологично отделение, несъмнено изискващо за него да се обучава и трупа опит като такъв, съдът не намери основание да счете, че причината за оставането му в отделението, след приключване на дежурството, е неизяснена, а още по-малко, че тя се дължи на някакви негови притеснения за състоянието на родилката, каквито съмнение се изказват от повереника А.. Свидетелствайки по случая, д-р Д. е категоричен, че докато е бил ангажиран с наблюдението на Г. Ж. съвместно с остА.лите дежурни лекари през нощта, не е установил нищо патологично в състоянието й, което да бъде повод за притеснение /спр. л.198 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Ето защо и повдигнатите в горната насока възражения на повереника А., не могат да бъдат приети за основателни. Не се споделят на следващо място и развитите от повереника А. доводи, че приемането на Г. Ж. в болничното заведение за раждане поради преносване на плода, също се явява фактор, който е изисквал от подсъдимата да се ангажира с допълнителен А.лиз на състоянието й преди да пристъпи към избор на метод за родоразрешение. В отговор на това възражение следва да се посочи на първо място, че сам по себе си фактът на преминаване на датата на вероятния термин за раждане /ВТР/, определен от наблюдаващия бременността лекар, в случая по данни от медицинската документация /ИБР/ се установява, че при Г. Ж. той е бил прогнозиран за дата 08.12.2018г. /спр. т.1, л.95 от ДП/, не означава непременно, че бременността е преносена, ако не са налице други медицински признаци, които да указват на подобно състояние. В разглеждания казус медицински показатели за преносена бременност при Г. Ж., извън календарната - с два дни, не се установява да са налице, в каквато насока са и заключенията на кредитираните от съда експертизи. Данни, сочещи на преносване на плода, не са описани и в аутопсионния протокол, което обстоятелство се констатира и от състава на повторната петорна СМЕ. Според заключението на този състав експерти при изследване трупа на мъртвороденото бебе няма никакви морфологични доказателства, които да сочат, че плодът е преносен /спр. л.144 и отг. на зад.4 от СМЕ - л. 148 от ВНОХД № 285/24г. на БАС/. Видно също така от мнението, което застъпва д-р Б. в съдебно заседание при изслушване на повторната тройна СМЕ – „преносването на бременността само по себе си не е указание при настъпваща родова дейност за извършване на оперативно разрешение“ /спр. л.832 от НОХД № 321/20г. на ЯОС/. Освен това, от А.лиза на изготвените по делото съдебномедицински експертизи, включително заключенията на основната и допълнителна СМЕ от досъдебното производство, на които държавното и частното обвинение се позовават, за да обосноват тезата си за доказаност на обвинението срещу подсъдимата /които съдът не кредитира по съображения, изложени по-горе/, се установява, че същите не търпят никакво противоречие в становището си, че изборът на медицинския екип за осъществяване на раждането по естествен път, не може да бъде оценен като неправилен, тъй като при установените при прегледа на пострадалата с приемането й в болничното заведение акушерски показатели противопоказания за такова раждане не са били налице. Ето защо и изтъкнатите от повереника А. доводи, че при вземане на решение за метода на родоразрешение подсъдимата е следвало да съобрази факта на преносена бременност, отразен в ИБР, са неоснователни. Не може да се приеме по-нататък, че е налице престъпно бездействие на подсъдимата, изразило се в неотчитане от последната на данните в акушерския статус на родилката относно ръста й, размерите на таза и размерите на плода, които според тезата на обвинението е следвало да бъдат оценени от нея като такива, даващи основание да се предполага, че е възможно настъпване на усложнения при раждането поради несъответствие между костния таз и главата на плода. По този въпрос съдът вече изложи съображенията си по-горе, обявявайки, че кредитира в пълнота заключението на повторната петорна СМЕ, което с убедителна аргументация потвърждава становището на д-р Х., отразено в особеното му мнение при изготвяне на повторната тройна СМЕ, според което в случая на Г. Ж. не може да се твърди наличие нито на относително несъответствие, нито на релативно такова между големината на таза и бебешката глава. Коментирайки данните от медицинските документи, експертите са категорични, че размерите на плода са били определени абсолютно точно, както и че всички измерени при родилката акушерски диаметри показват нормални стойности, включително един от най-важните диаметрите, т. нар. „диаметър на Годро минус“, е над нормата, показващо, че за наличие на тесен таз не може да се говори. Експертизата приема също, че ниският ръст на Г. Ж. категорично не може да бъде показател, от който да се прави извод за големината на таза. Отхвърляйки също тезата за наличие на пелвеофетална диспропорция при родилката, експертите се позовават на отсъствието в случая на изменение на прилежащата част на главата на плода или на т.нар. “капут сукцеденеум” - морфологичен субстрат, за който сочат, че показва съществуването релативно несъответствие между плод и таз. Като доказателство за липса на пелвеофетална диспропорция се сочи и фактът, че главата на плода на Г. Ж. е преминала с най-голямата си обиколка плоскостта на входа на таза и е достигнала разширението му, което само по себе си изключва наличието на такава диспропорция, тъй като тя не предполага възможността главата на бебето да навлезе въобще в таза. Съобразявайки горните данни, въззивният съд намира, че тезата на обвинението за неадекватно извършена от подсъдимата оценка на обективните сведения, отразени в акушерския статус на родилката относно ръста й, размерите на таза и размерите на плода, попречило на своевременната и правилна преценка за евентуални усложнения при раждането с изява на пелвеофетална диспропорция, не намира своята доказатествена обезпеченост. При следвания от подсъдимата план за акушерско наблюдение с оглед отсъствието на обективни показатели, налагащи предвиждане на възможен неблагоприятен обрат на естествения ход на раждането на пострадалата, следва да се приеме също на база експертните становища, че назначената от последната и включена в 9.00 часа, стимулираща капелна инфузия Окситоцин за стимулиране на родилната дейност поради констатирани краткотрайни и неефективни напъни на родилката, не съставлява неправилно действие, което да стои в причинна връзка с настъпилия резултат. Опровергани по експертен път са и обвинителните факти, според които избраният от подсъдимата метод за родоразрешение, а именно методът на Кристелер, в конкретната ситуация на възникнало състояние на „акушерска спешност“, е бил рисков, както и че този прийом е бил приложен от последната по травматичен начин, което е довело до счупване на черепните кости на плода – основна причина за настъпване на смъртта на този плод. Отново следва да се подчертае, че за да формулира тази своя обвинителна теза, прокурорът се е базирал на заключенията на изготвените в хода на ДП две комисийни съдебномедицински експертизи – основна № 21а/2019г. и допълнителна към нея, които въззивният съд сходно с първата инстанция прие, че не следва да бъдат кредитирани при изясняване на релевантните факти и обстоятелства, съображения за което вече бяха изложени по-горе. В случая следва да се спомене и това, че при множеството изготвени по делото съдебномедицински експертиза единствено ползваните от прокурора за обосноваване на обвинителната му теза две такива /основна и допълнителна/ са застъпили становище, че причина за настъпване на интрА.талната смърт на плода е черепно - мозъчна травма със счупване на черепа, причинена при прилагането на механичен метод за форсиране на родовия процес чрез прийома на Кристелер, а остро настъпилата в хода на раждането асфикция е съпътстваща и предизвикА. от тази черепно - мозъчна травма. В отличие от тях, всички остА.ли обсъдени по-горе експертизи приемат, че основната причина за смъртта на плода на Г. Ж. е остро хипоксично състояние /асфиксия/ с преждевременно продишване преди края на раждането /в родовите пътища/, и аспирация на околоплодни води и слуз, с настъпила остра дихателна недостатъчност, към която непосредствена причина се сочи, че в генезиса на смъртта се наслагва и получената в хода на раждането закрита черепно-мозъчна травма – линейно счупване на костите на черепа вдясно слепоочно-теменно. Разширявайки обхвата на експертен А.лиз с извършване на самостоятелно изследване на хистологичните препарати, взети от трупа на новороденото, петорната СМЕ е категорична и в заключението си, че фрактурата на черепа на плода не е вследствие приложения Кристелер, а е обусловена от наличието на Краниотабес /омекване на костите на черепа, дължащо се на нарушена минерализация, в случая дефицит на вит. Д/. Именно нарушеното костообразуване според състава експерти е причината при конфигурирането на главата на плода в стеснението на костния таз тя да не може да преодолее натиска на околните тъкани, и това да доведе до фрактурата, която е установена. В съгласие с особеното мнение на д-р Х. петорната СМЕ приема, че фрактурата на черепа на плода е възникнала, когато главата е била във входа на родовия кА.л, т.е. във входа на малкия таз, при попадане в стеснението на таза, като същата се е получила преди прилагането на прийома Кристелер. Единодушно експертният състав от петорната СМЕ дава заключение също, съвпадащо с особеното мнение на д-р Х., че при възникналата ситуация на спад на ДСТ до 80 уд./мин. в 9.20 часа, при отчитане на състояние на „акушерска спешност“, изборът на подс.С. да приложи метода на Кристелер като най-бърз и достъпен, е правилен, а също и че при изпълнението му не са допуснати грешки, като с него за кратко време е постигнато израждане на плода. С особена важност в казуса е констатацията на вещите лица, че установената патология в областта на лявата слепоочна кост на плода е недоказуема непосредствено преди раждането, както и по време на самото раждане, тъй като в съвременната медицинската практика не съществува методика, по която в хода на бременността на една пациентка или в хода на започнал родилен процес да бъде диагностицирано наличието на Краниотабес, а това състояние може да се установи едва след раждането на плода, какъвто е и настоящият случай. Поради това и подсъдимата не би могла да предвиди случилата се в хода на родилния процес фрактура, съответно и да реагира на акушерската спешност чрез прилагане на друг метод за изгонване на плода, каквото задължение и се вменява според тезата на обвинението, развита в обвинителния акт. Видно от съвпадащото мнение на д-р Х. и експертния състав на петорната СМЕ, вземането в този момент на решение за прилагане на изходящ форцепс или провеждане на оперативно родоразрешение /Цезарово сечение/ би представлявало грешка на акушерската практика, тъй като това би отнело време за подготовка, а отделно от това, извършването на Цезарово сечение би наложило избутване на главата на плода от влагалището към таза и утробата на пациентката /по обратния път през стеснението/, което допълнително би увредило плода. Съдът вече изложи погоре в подробен план становищата на експертите и аргументацията им в отговора на този основен за правилното решаване на делото въпрос, както и съображенията, с които прие, че следва да се довери на застъпените в горното им съдържание становища на вещите лица, поради което и не счита за необходимо тук отново да ги преповтаря. На основата на горното настоящата инстанция прие, че преценката на подсъдимата С. за необходимост от бързо завършване на раждането чрез използване на прийома на Кристелер, изпълнен от нея във финалния етап на раждането, не може да бъде оценена като неправилна и несъответна на стандарта за качество на медицинската грижа, нито може да се направи заключение, че Кристелерът е бил приложен по травматичен начин и е стА.л причина за счупване на черепните кости на плода, каквито са фактическите обстоятелства, изложени в обвинителния акт, на които се гради обвинението. Необходимо е също да се отбележи, че използваният от подс.С. при възникналата акушерска ситуация метод на Кристелер се явява такъв, който е изрично предвиден като оперативна намеса по време на вагинално раждане, доколкото е посочен в т. 1.2.1 от Дял IV, Глава Х Оперативни намеси в специалността "Акушерство и гинекология", съгласно Наредба № 12/2014 г. на МЗ за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология". В коментара на въпроса за правилността на действията на подс.С. при направения от последната избор да приложи метода на Кристелер като такъв, с който да подпомогне изгонването на плода поради отчетените показатели за неговото страдание – спад в ДСТ, е важно да бъде посочено още с оглед параметрите на повдигнатото срещу нея обвинение, че цитираните от прокурора като запълващи бланкетния състав на чл. 123 от НК норми от Наредба № 12/2014 г. на МЗ за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" и по-конкретно - т.1 и т.1.6 от Глава 15 на Приложение към член единствен от нея, не предписват дължимо поведение на лекаря при настъпване на животозастрашаващо състояние. ВизирА.та норма е с правнотехнически функции - дефинитивна правна норма, чрез която се представят в обобщен вид признаците на „акушерска спешност“. Поради това и преценката за правилност на избора на подсъдимата при възникналото състояние на „акушерска спешност“ да приложи прийома на Кристелер следва да бъде извършвА. на плоскостта на принципите за добрата медицинска практика и качество на оказА.та медицинска помощ по чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето. Важно е да се подчертае, че приетото за установено в случая от въззивния съд, че при плода на Г. Ж. е било налице забавено костообразуване, причина за Краниотабес /поради трикратно по-малко ниво на вит.Д при майката/, обусловило счупване на черепа в хода на родилния процес, без външно вмешателство – приложения Кристелер, което обстоятелство първата инстанция поради пропуски в А.литичната дейност е приела за недоказано в процеса, не само не налага ревизия на правните изводите на първия съд, но и убедително ги потвърждава. Поради това и развитите от прокурора и частното обвинение съображения, че допуснатите нарушения на процесуалните правила са довели до незаконосъобразното оправдаване на подсъдимата, следва да бъдат преценени като неоснователни. Не почиват на обективните данни по делото и възраженията на държавното и частното обвинение, че пропускът на подсъдимата да осигури неонатолог в хода на родилния процес, се явява самостоятелно основание действията й да бъдат оценени като неправилни и в разрез с нормативните предписания, регулиращи качеството и стандарта на медицинската дейност по акушерство и гинекология. В отговор следва да се посочи, че такова обвинение не е било повдигнато на подсъдимата – нито фактически, нито юридически, което изключва и възможността за осъждането й относно твърдяното бездействие. Отделно от това, при безспорно установения по делото факт, че плодът на Г. Ж. е бил мъртвороден, съдът счита, че отсъствието на неонатолог в родилната зала не съставлява факт, имащ отношение към причинно - следствения процес, обусловил настъпването на вредоносния резултат, в каквато насока са и подробните разяснения на вещите лица от състава на повторната петорна СМЕ, дадени от тях при изслушването им в съдебно заседание. В конкретиката на установените по делото факти съдът намира, че при осъществяване на дефинитивно посочената в § 1.т.19 от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ лекарска дейност "ръководене на раждането" - родоразрешение при пострадалата Г. Ж., подс.С. не е нарушила или пренебрегнала изискването за непрекъснато комплексно наблюдение на родилката и плода й, както и изискването за своевременното й диагностициране и прилагане на адекватна акушерска тактика при появилите са индикации за „акушерска спешност“, като изборът й да приложи метода на Кристелер като най-бърз и достъпен за подпомагане изгонването на плода не може да се окачестви като неправилен в конкретно възникналата акушерска ситуация, нито се явява несъответен на стандарта за качество на медицинската грижа, а също и че този метод не е бил приложен по травматичен начин, което да е стА.ло причина за счупване на черепните кости на плода. Взетите от подсъдимата решения и предприети действия са били съобразени със състоянието на родилката и плода във всеки един момент от динамичния процес на раждане и са били в съответствие с медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика, а настъпилият резултат – смъртта на плода е вследствие настъпила интрапартална /по време на раждането/ асфиксия на плода и остра дихателна недостатъчност, обусловена от влошено костно образуване, причина за Краниотабес, довело до патологичното линейно счупване на лявата слепоочна кост на плода, без външно вмешателство. В случая не се касае за виновно поведение от стрА. на подсъдимата, тъй като не се установява немарливо изпълнение на задълженията й, които да са в пряка причинно - следствена връзка с настъпилия резултат. Не могат да се посочат пропуснати действия, нито неправилно или частично извършени такива, както и забавени действия, с които шансът на новороденото за благоприятен изход да е бил отнет. С оглед на изложеното въззивният съд намира, че изводите на първата инстанция относно отсъствие на основания за ангажиране на наказателната отговорност на подс. С. за допуснати от нея нарушения на чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения, § 1.19, б.“а“ и б.„в“ от Наредба №12/21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, както и на т. 1 и т. 1.6 от глава XV на същата наредба, се явяват законосъобразни. Констатирайки липса на изискуемите обективни и субективни елементи на престъпния състав на чл. 123, ал.1 от НК, съдът правилно е оправдал подсъдимата по така предявеното й обвинение. С оглед липсата на констатирано противоправно деяние, извършено от подс. С., което да е в причинно-следствена връзка със смъртта на плода на Г. Ж., съдебният състав счете, че обосновано са отхвърлени и предявените от Г. Ж. и П. Ж. граждански искове срещу нея като неоснователни. Предвид изхода на спора във въззивното производство, в което с постановеното решение се потвърждава първоинстанционната оправдателна присъда, направените пред въззивната инстанция разноски във връзка назначената и изслушА. повторна петорна комплексна съдебномедицинска експертиза следва да остА.т за сметка на държавата. По изложените съображения и като намери, че атакувА.та от прокурора и частните обвинители и граждански ищци оправдателна присъда е законосъобразна, обосновА. и при постановяването й не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила по смисъла на чл.348, ал.3 от НПК, които да я правят отменима на това основание, въззивният съд прие, че в съответствие с разпоредбата на чл.338 от НПК следва същата да бъде потвърдена. Мотивиран от горното и на основание чл.338 от НПК, Бургаският апелативен съд