Определение № 5470 от 26.11.2024 г. на ВКС по гр. д. № 5293/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Обжалвано е решение № 1106 от 01.09.2023г. постановено по гр.д. № 2075/2022г. на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 261848 от 03.06.2022г. по гр.д. № 1630/2018г. на Софийски градски съд. С последното е отхвърлен иск на А. И., представлявана от нейните родители и законни представители Я. В. И. и М. Е. Б. срещу СБАЛИПБ „Проф.Иван Киров“ ЕАД и срещу УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД с правно основание чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД, вр. чл. 81 Закона за здравето, за солидарното им осъждане да заплатят сумата 150 000лева обезщетение за неимуществени вреди вследствие на непоставена правилна диагноза, поради незнание или немарливо изпълнение на професионалните си задължения, което е причинило тежка телесна повреда - временна опасност за живота и настъпване на тежки последици от здравето на ищцата, заедно със законната лихва върху главницата от 08.02.2013г. до окончателното изплащане. Касационната жалба е подадена от ищцата А. И., понастоящем непълнолетна, със съгласието на баща й Я. В. И., чрез адв. М.. За обосноваване достъпа до касационно обжалване се визират основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК, както и очевидна неправилност. Ответникът по касационната жалба СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров“ ЕАД, чрез пълномощника адв. Ц., взема становище за недопускане на касационното обжалване. Претендира разноски. Ответникът по касационната жалба УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, чрез пълномощника адв. К., поддържа в писмения си отговор, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване. Третото лице-помагач „Дженерали застраховане“ АД не изразява становище. Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение счита, че касационната жалба е допустима. С предявените срещу двамата ответници - лечебни заведения искове се твърди (след уточнение на иска), че в периода 08.02.2013г. - 13.02.2013г. при лечение на ищцата в СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров“ ЕАД (Инфекциозна болница) лекарите са нарушили принципа на достатъчност на медицинската помощ като не са съставили лечебно-диагностичен план, който да включва и друга диагноза и изследвания, освен „остра чревна инфекция“; не е обсъдена диагнозата „остър хирургичен корем“, въпреки наличие на симптоми и не са направени допълнителни изследвания за нея; при извършената консултация на 12.02.2013г. с лекар от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД не е поставена правилна диагноза като необосновано са отхвърлени признаците за остър хирургичен корем, въпреки тежкото състояние на ищцата. Вследствие на тези грешки при диагностицирането се е стигнало до състояние на перфорирал гангренозен апендикс, дифузен перитонит, периапендикуларен абсцес, наложило извършване на две животоспасяващи операции, продължително лечение и страдания, както и наличие на неотстраними оперативни белези. За това увреждане се претендира обезщетение в размер на 150 000лв. С въззивното решение е потвърдено първоинстанционното такова за отхвърляне на исковете. С оглед събраните по делото доказателства Софийски апелативен съд е споделил формирания от Софийски градски съд извод, че не се установява наличието на лекарска грешка или професионално необосновано поведение на лекарите, ангажирани по трудово правоотношение с ответниците, в противоречие с утвърдени в медицината стандарти, както и пряка причинна връзка между поведението на лекарите и претъпените от ищцата болки и страдания от двете животоспасяващи операции. Установено е, че вечерта на 08.02.2013г. ищцата, към този момент на 3 години и 9 месеца, е приета в Инфекциозна болница с коремни болки, повръщане, висока температура и диарийни изпражнения. Тези симптоми са дали основание да се приеме наличие на вирусна или бактериална чревна инфекция, назначени са изследвания на ПКК, ДКК, СУЕ, КГА, микробиология за шигела, салмонела и ротавирус; изследванията са били отрицателни. В хода на лечението диарийния синдром и фебрилитета са продължили. На 12.02.2013г. поради засилващи се болки в корема е извършена консултация с детски хирург в болница „Пирогов“, при което е отхвърлена диагнозата „остър хирургичен корем“ и е продължено лечението с рехидратиращи и антибиотични средства. На 13.02.2013г. състоянието се влошава, коремът е балониран и детето е изпратено в Детска хирургия на „Пирогов“ със съмнение за „остър хирургичен корем“/ОХК/, където е прието и оперирано по спешност; поставена е диагноза: „Перитонитис дифуза. Апендицитис акута гангреноза перфоратива и мезоцекален периапендикуларен абсцес“. На 16.02.2013г. е извършена втора операция - лаваж и санкция на коремната кухина. Следоперативният период е протекъл тежко; детето е изписано на 28.02.2013г. в добро състояние, афебрилно, с препоръка за домашен режим две седмици и щадяща диета два месеца. Видно от амбулаторен лист от 25.10.2013г. и становище на личния лекар от 21.02.2014г., че към 19.02.2014г. детето е здраво, коремът е мек, има оперативен цикартикс. Пред първоинстанционния съд е прието заключение на проф.д-р К. А.-Г., специалист по обща и детска хирургия. Във въззивното производство е прието заключение на д-р Д. Д., специалист по детска хирургия, работещ в болница в Пловдив. Сочи се от вещите лица, че при приемането на ищцата, наред с останалите симптоми, е описана слаба болка по хода на колон асценденс /възходящото дебело черво/, а не в илео-цекалната област, както е обичайно при остър апендицит. Към този момент не са били изследвани стойностите на CRP като показател за инфекция, които да се интерпретират съвместно със стойностите на левкоцитите от ПКК и стойностите от ДКК. Разяснено е от вещото лице Д., че CRP е маркер на възпалението, който реагира по-бързо от левкоцитите и по-скоро би дал представа дали възпалението прогресира или се редуцира, но чрез него не може да се конкретизира диагнозата. Според това вещо лице проявените симптоми, описани в Историята на заболяването/ИЗ/, отговарят на съмнение за остър хирургичен корем и остър апендицит; същевременно наличието на мек корем е нетипично за остър хирургичен корем; синдромът „остър хирургичен корем“ се дефинира със силни болки в корема, гадене, повръщане, нарушен чревен пасаж и периториално дразнене, обективиращо се в дефанс /ригидност на мускулите на коремната стена/. Вещото лице проф. А.-Г. от своя страна обяснява, че по правило няма „остър хирургичен корем“ без дефанс; „острият хирургичен корем“ е изцяло клинична диагноза; основният метод, с който се изследва коремът, е чрез палпация - ако коремът позволява дълбока палпация, то вероятността за остър хирургичен корем е минимална. Когато коремът е остър /възпалени са коремни органи/, има резистентност на коремната стена и тя не позволява дълбока палпация. Затова в случая при наличието на мек корем с жива перисталтика, позволяващ дълбока палпация, лекарите не са предположили развитието на остър апендицит. Вещото лице Д. сочи, че на 12.02.2013г. е извършено единственото образно изследване УЗД на корем на ищцата, но според ехографията не е средство за установяване на остър апендицит. Според него изследването, което би дало повече информативност в този случай, е Компютърната аксиална томография /КАТ/, която би показала дали има излив, състояние на червото, лимфни възли и т.н. Пояснил е, че тъй като ищцата е била лежащо болна в Инфекциозна болница, лекарят в „Пирогов“ не е имал възможност да извърши изследвания, а само да изиска от изпращащата Инфекциозна болница да изпълни определени изследвания. На 12.02.2013г. вечерта след извършеното УЗД изследване дежурният лекар в Инфекциозна болница е изпратил детето на консултация с детски хирург в „Пирогов“ с диагноза „субилеус“ /частично прекъсване на чревния пасаж/ и втора диагноза „остър апендицит“. Според лабораторните изследвания от този ден левкоцитите са намалели, а детето е било афибрилно; болката е била около пъпа - на нетипично място; симптомите персистират девет дни. При прегледа в „Пирогов“ е констатирано леко балониран, но мек корем, дифузно болезнен, допуска дълбока палпация, макар и трудно. Прието е, че няма палпаторни данни за „остър хирургичен корем“. Затова детският хирург е счел, че не е нужно хирургично лечение и детето е върнато в Инфекциозна болница. Становището на вещите лица от приетите експертизи, е че с оглед лабораторните изследвания и клиничното изследване - наличието на мек корем и болка на нетипично място, към този момент не е имало убедителни симптоми за поставяне на диагноза „остър хирургичен корем“. Детето е било болно повече от седмица, което е твърде дълго време, за да се обсъжда остър апендицит, тъй като това заболяване се развива много бързо и води до влошаване състоянието на болния. Изявеният диариен синдром също не е сочел на остър апендицит. Именно тези симптоми не са насочвали към необходимост от операция. Изобщо, протичането на острия апендицит при ищцата е било нетипично, тъй като апендицитът е бил разположен мезоцекално и именно това е причината заболяването да бъде открито по-късно. Въз основа на това е и заключението, че всички симптоми, развили се от началото на заболяването, са сочели на чревна инфекция, каквато е и острият апендицит. Единствената причина, поради която лекарите не са предполагали развитие на остър апендицит, е мекият корем, позволяващ дълбока палпация, което означава липса на перитонеално дразнене, а то е основен симптом на „остър хирургичен корем“. В случая острият апендицит се е развил на фона на друга инфекция и се явява усложнение на наличната чревна инфекция. На 13.02.2013г. когато състоянието на детето се е влошило, коремът бил подут, което е израз на чревна непроходимост, вече е установено, че се е развил остър апендицит и перитонит. Тогава пациентката е изпратена в „Пирогов“, където е приета и оперирана. Според вещото лице д-р Д. не може да се каже със сигурност колко време преди операцията е настъпил перитонита, нито може да се отговори дали на 12.03. при първия преглед от д-р П. в болница „Пирогов“ вече е бил спукан апендицита и дали е имало перитонит. Вещото лице проф. А.-Г. сочи, че при операцията от коремната кухина на детето са изолирани бактериите Ешерихия коли и Пептострептокок - комбинация, която може да предизвика фулминантно (внезапно) протичане на перфорация на апендикса на фона на нарушената имунологична бариера. Установено е, че по жалба на родителите на ищцата ИА „Медицински одит“ е извършила проверка в Инфекциозна болница, за която е съставен констативен протокол от 11.12.2013г. Проверката е констатирала, че при приемането на детето е описана коремна болка по хода на дебелото черво, както и че до вечерта на 12.02.2013г. не е обсъдена диагнозата „Остър корем“ и не са направени своевременно допълнителни изследвания за отхвърлянето или доказването й като рентгенография или ехография на корем. За констатираното нарушение на болницата е наложена имуществена санкция. Преценявайки събраните доказателства въззивният съд е заключил, че не се установява неправилно диагностициране и лечение на ищцата. Видно от извършените изследвания и прегледи, че до датата на операцията 13.02.2013г. коремът е бил мек и е позволявал дълбока палпация, което не е давало основание да се обсъжда диагноза „остър апендицит“, а симптомите били за вирусна или бактериална чревна инфекция, каквато е поставената диагноза при приема. До 12/13.02.2013г. детето не е проявявало данни за остър хирургичен корем; лекувано е с антибиотици и на петия ден е било с намален брой левкоцити и афебрилно. Поради това е не е доказано непрофесионално /в разрез с утвърдени медицински стандарти/ поведение на лекарите в двете болници при диагностицирането, консултирането и лечението на ищцата. Освен това, вещите лица сочат, че при децата от ранна детска възраст от нула до три години и половина получаването на остър апендицит е рядкост; типичната възраст за заболяването е от седем до дванадесет години. В ранна детска възраст много често острият апендицит с перфорация и други усложнения се проявява след прекарана чревна инфекция. Така че, заболяването „остър апендицит“ не е причинено от неправилно диагностициране или лечение, то е настъпило обективно и е без ятрогенен произход. Това заболяване винаги се лекува оперативно, без значение кога е поставена диагнозата. Така че, дори по-ранното обсъждане на диагнозата остър хирургичен корем или остър апендицит не би предотвратило необходимостта от оперативно лечение; единствено би могло да се избегне настъпването на перфорация и перитонит. Предвид късната проява на типичния симптом, при който лекарите предприемат операционно лечение - ригидност на коремната стена, няма основание да се приеме, че ищцата е щяла да бъде оперирана по-рано. Експертите също така установяват, че при съмнение за остър апендицит при деца, те се приемат в хирургичното отделение, наблюдават се и операция прави само при необходимост. В този смисъл дори и диагнозата да е била поставена по-рано, операцията е била неизбежна независимо от положените медицински грижи. Ето защо въззивният съд е обусловил извод за липса на пряка причинна връзка между твърдяната от ищцата вреда и поведението на лекарите при двамата ответници. При преценка на предпоставките за допускане на касационно обжалване настоящият състав на Върховния касационен съд, Второ гражданско отделение, намира следното: Поставени са следните правни въпроси като такива, разрешени в противоречие с практиката на Върховния касационен съд или имащи значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото: 1 / неосигуряването на необходимия обем от диагностични изследвания, съобразно възможностите, знанията и уменията на лекарите и наличната апаратура на СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров ", в случая, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, което е довело до неоткриване, в случая на бактериите Ешерихия коли и Пептострептокок в тялото на ищцата, които бактерии са причинили непозволеното увреждане, представлява ли противоправно поведение на лекарите като предпоставка за отговорността по чл. 49 ЗЗД за вреди от извършен деликт; 2/ необсъждането от страна на лекарите в СБАЛИПБ „Проф.Иван Киров“ на диагнозата „остър корем" в диференциално-диагностичен аспект и неизвършването на допълнителни изследвания за отхвърлянето или доказването й, като едновременно измерване на аксиларна и ректална температура, рентгенография и ехография на корем представлява ли противоправно поведение на лекарите като предпоставка за отговорността по чл. 49 ЗЗД за вреди от извършен деликт; 3/ неотправянето от страна на лекаря в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов" д-р П. на изискване до СБАПИПБ „Проф.Иван Киров" да извърши изследване на ищцата чрез Компютърна Аксиална Томография, представлява ли противоправно поведение на лекаря като предпоставка за отговорността по чл.49 от ЗЗД за вреди от извършен деликт; 4/ задължен ли е като специалист по детска коремна хирургия служителят на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов" д-р П. при наличието на мек корем при дете с наличие на другите симптоми на ОХК да предвиди бактериална комбинация, водеща до перитонит и ако е нарушил това свое задължение, представлява ли противоправно поведение на лекаря като предпоставка за отговорността по чл.49 от ЗЗД за вреди от извършен деликт; 5/ задължен ли е въззивният съд да постанови въззивното решение след цялостен анализ на доказателствата по делото, да обсъди и прецени заключенията на вещите лица в съвкупност с останалите доказателства, а не изолирано и на тази база да обоснове фактическите си и правни изводи за липсата или наличието на вреди причинени от противоправно поведение при оказване на медицинска помощ. Първите четири въпроса, както са поставени, са свързани с конкретни фактически обстоятелства по спора и не съставляват общи правни въпроси, каквито визира чл. 280, ал.1 ГПК. Първият въпрос касае необходимия обем диагностични изследвания и по-конкретно неоткриването по-рано на бактериите Ешерихия коли и Пептострептокок, които са били изолирани при операцията. По отношение на тези две конкретни изследвания липсват съображения на вещите лица, а и на съда, колко по-рано е било възможно откриването им и доколко това би се отразило на лечението на ищцата. Ясно е, че са проведени всички стандартно необходими изследвания и детето е лекувано с антибиотици. Не е проведено изследване на CRP, но по отношение на него няма категорични данни, че е могло да предотврати усложненията. Вторият въпрос е за забавеното поставяне на диагнозата „остър хирургичен корем“ и възможността тя да бъде уточнена посредством изследване рентгенография и ехография на корем. Тази възможност е отречена от вещите лица като е посочено, че ехографията не е меродавен метод, а най-сигурният метод за такава диагностика е палпацията и именно защото коремът е позволявал палпация тази диагноза е била отхвърлена първоначално. Както е изяснено апендицитът на ищцата е бил разположен на нетипично място, съответно на нетипично място е била и болката, което е довело до трудностите в диагностицирането. Третият въпрос е за значението на неизвършеното изследване/КАТ/. Вещото лице Д. е посочило, че това изследване би могло да помогне в създадената ситуация, но същевременно заявява, че не е ясно колко време преди операцията е бил спукан апендицита. Реално на 13.02.2013г. са възникнали основания за обсъждане на ОХК, защото тогава коремът за първи път не е бил мек, и на същата дата, късно през нощта, е хоспитализирането и операцията. По тези съображения съдът е отрекъл да съществува причинна връзка между сочените неизвършени изследвания и настъпилото усложнение с последващи вреди за ищцата. Четвъртият въпрос е задължението на специалиста по детска коремна хирургия в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов" при наличието на мек корем, но и на симптоми на ОХК, да предвиди бактериална комбинация, водеща до перитонит. Отговорът на този въпрос е последица от предишните. И двете вещи лица потвърждават, че атипичното разположение на апендикса и нетипичното протичане на заболяването ( наличие на мек, палпаторен корем, с жива перисталтика, на фона на остра чревна инфекция) са причина за така нареченото от експерта „добросъвестно“ заблуждение в диагностиката, т.е. за невъзможността по-рано да се установи апендицита и да се предотврати перитонита, още повече, че се касае до „фулминантно“ (внезапно,мълниеносно) протичащ перитонит с предварителната маска на ОХК. Вещото лице Д. ясно е заявило, че в такива случаи поставянето на тази диагноза и отдиференцирането й от други възпалителни и инфекциозни заболявания е предизвикателство за медицината. Наред с това експертите са категорични, че оперативната интервенция е била неизбежна. Соченото от касатора Решение № 103 от 25.07.2019г. по гр.д. № 2700/2018г. на ІІІ г.о. разглежда хипотеза на отговорност при оказване на спешна медицинска помощ и приема, че за да установи дали е налице лекарска грешка съдът е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя (лекаря): първо, какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и второ, доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която екипът на спешна помощ е оборудван. Решението на Софийски апелативен съд не противоречи на горното разяснение. Въззивният съд е приел, че лекарите от двете болници са действали в съответствие с установените медицински стандарти, а дори да има неизвършени изследвания, те не са били в състояние да предотвратят настъпилите усложнения и медицинските интервенции. Предвид изложеното горните въпроси не могат да обусловят допускане на касационен контрол. Петият въпрос е процесуалноправен и се отнася до задължението на въззивния съд да постанови акта си след цялостен анализ на доказателствата по делото, да обсъди и прецени заключенията на вещите лица от медицинските експертизи в съвкупност с останалите доказателства, а не изолирано и на тази база да обоснове фактическите си и правни изводи за липсата или наличието на вреди причинени от противоправно поведение при оказване на медицинска помощ. По този въпрос касаторът съзира противоречие с решение № 163 от 03.02.2021 г. по гр. д. № 123/2020 г. на ІІІ г.о. В решението, наред с общото тълкуване по приложението на чл. 12, чл. 154 и чл. 235, ал. 2 ГПК, се обръща внимание, че при спор за деликт, осъществен при изпълнението на медицинска дейност, изводът дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди следва да се направи от съда след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. Именно по този начин е постъпил въззивния съд в обжалвания акт, т.е. действал е в съответствие с посочената практика. На базата на изнесеното от двете вещи лица и предвид спецификите на случая съдът е изградил обосновани свои изводи, че медицинските стандарти не са нарушени и противоправно поведение от страна на лекарите в двете болници липсва. Не съответства на данните по делото оплакването за необсъждане на съставения акт за административно нарушение на СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров " ЕАД и наложеното административно наказание. Съдът е взел предвид тези обстоятелства, но не е счел, че те сами по себе си обуславят ангажиране на гражданската отговорност по чл. 49 ЗЗД. Едното от визираните в акта нарушения е липсата на лечебно-диагностичен план. Според вещото лице Д. такъв план е имало. В торото нарушение е, че до вечерта на 12.02.2013г. не е обсъдена диагноза „остър корем“ и не са направени своевременно допълнителни изследвания за отхвърлянето или доказването й като рентгенография и ехография на корем. По тези въпроси също се съдържат подробни разяснения в приетата експертиза, които обясняват причините да не се работи по тази диагноза, както и методите й за нейното потвърждаване или отхвърляне. Поради това и по този въпрос не следва да се допуска касационно обжалване. Основанието очевидна неправилност е посочено от жалбоподателката бланкетно, без мотивировка. Въззивното решение не страда от тази квалифицирана форма на неправилност, която е обусловена от наличието на видимо тежко нарушение на закона или явна необоснованост, довели до постановяване на съдебен акт, в който законът е приложен в неговия обратен, противоположен смисъл, приложена е несъществуваща или отменена правна норма, допуснати са нарушения на основополагащи правни принципи, на логически или опитни правила. В обжалвания акт такива тежки нарушения не се съзират. При този изход в полза на ответника по жалбата СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров " ЕАД следва да се присъдят направените разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 3200лв. Ответникът УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов"ЕАД не е поискал присъждане на разноски. По изложените съображения Върховният касационен съд