Определение № 4485 от 06.10.2025 г. на ВКС по гр. д. № 1309/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба с вх. № 5307 от 26.02.2025г., подадена от Е. Г. Д., чрез процесуалния представител адвокат М. М. от АК - София, срещу решение № 1326 от 17.12.2024г. по в.гр.д. № 1108/2024г. на Софийския апелативен съд, с което като е потвърдено първоинстанционното решение № 260140 от 27.11.2024г. по гр. дело № 12108/2018г. на Софийския градски съд, са отхвърлени предявените от касатора, при условията на солидарност, против В. Л. П. и „Дентален Център ЕО-Дент“ ООД, [населено място], осъдителни искове с правна квалификация чл.45 и чл.49 ЗЗД, за осъждането на ответниците солидарно да заплатят сумата от 60 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди за търпени болки и страдания вследствие деликт извършен на 11.03.2016г., както и сумата от 76 689,17 лева, представляваща обезщетение за претърпените имуществени вреди, изразяващи се в извършените разходи, настъпили вследствие същия деликт и са присъдени разноски по делото.

В касационната жалба се поддържа, че обжалваното въззивно решение е неправилно като постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушаване на материалния закон и необосновано, поради което се моли за неговата отмяна и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд, със задължителни указания по прилагане на процесуалния закон и извършването на нови съдопроизводствени действия.

В изложението към касационната жалба се поддържа, че действията и бездействията на ответника, доколкото са установени по делото, не са преценени от въззивния съд спрямо предписаните правила за поведение в конкретния медицински стандарт, регламентиращ съответния вид дейност. Посочва, че противоправността се определя като противоречие на деянието с правни норми, установяващи изискванията за определено поведение, както и че медицинската помощ е правно регламентирана дейност, която се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита правата на пациента. Поддържа също така, че в мотивите на обжалваното решение не е посочено кой е приложимият медицински стандарт за конкретния вид дейност, извършена в лечебното заведение, което определя като особено тежък порок, свързан с формиране и обективиране на волята на въззивния съд, водещ до неправилност на съдебния акт, която определя като явна необоснованост - основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, предложение 3-то ГПК. Ако се приеме, че така поддържаното основание за допускане на касационно обжалване не е налице, поддържа, че са налице предпоставки за допускане на касационно обжалване по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, по следните въпроси, в основата на които е тезата за необходимостта въззивният съд да достигне до извода за наличие, респ. липса на медицински деликт, след анализ на законовия стандарт, регламентиращ изискванията за дължимата медицинска грижа, в каквато насока счита, че е посочената в изложението практика на ВКС:

1. Длъжен ли е съдът в спора за медицински деликт да основе изводите си за липса или наличие на противоправно медицинско поведение след анализ на законовия стандарт, регламентиращ изискванията за дължимата в конкретния случай медицинска грижа?

2. В случаите на деликт при изпълнение на медицинска дейност допустимо ли е съдът да игнорира разпоредбите на приложимия медицински стандарт за конкретната дейност, осъществена от лекаря в лечебното заведение при преценката за липса или наличие на неправомерно поведение?

3. Задължение на съда ли е да детайлизира правната уредба регламентираща изискванията за дължимата в конкретния случай медицинска грижа, в частност да установи кой е приложимия медицински стандарт?

Втората група въпроси, които касаторът поставя, е свързана с оплакванията, че при постановяване на решението си въззивният съд не е взел предвид събраните по делото доказателства и доводите на страните поотделно и в тяхната съвкупност и е решил спора без да съобрази конкретните специфики за казуса и при неизяснена фактическа обстановка. Поддържа, че предмета на спора е очертан от исковата молба и молба-уточнение (лист 301 от първоинстанционното дело), като посочва, че в мотивите на обжалваното решение се коментира само оперативната интервенция, но не и предоперативния и следоперативния период, за които се твърдят неправомерни действия и бездействия на ответника. Позовава се на оспорване автентичността на документи, по който довод липсва произнасяне, както и на оспорване на съдържанието на резултати от изследвания на кръв и други документи с твърдението, че и по това оспорване липсва произнасяне, както и че липсва произнасяне и по възраженията й за неверни вписвания в медицинското досие. Поддържа също така, че въззивният съд не е обсъдил приетите по делото експертизи (единична съдебно-почеркова, тройна съдебно-почеркова, единична СМЕ на кръвни изследвания, тройна СМЕ на кръвни изследвания и рентгенологична СМЕ), както и свидетелските показания и приетите писмени доказателства, извън приложените медицински документи за нуждите на СМЕ. Поддържа също така, че съдът се е позовал само на отделни принципни изводи на вещите лица без да обсъди нейните доводи, свързани с доказателственото значение на констатациите на вещите лица относно определени факти или обосноваността на изводите им, и без да направи собствен анализ на приложимия медицински стандарт, имащи значение за крайния извод дали е налице противоправно поведение. Във връзка с тези доводи и твърдения, поддържа, че е налице основание за допускане на касационно обжалване по реда на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по следния правен въпрос:

4. Длъжен ли е съдът в спора за медицински деликт да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани доказателства поотделно и в съвкупност; да обсъди всички доводи и възражения на страните; да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност с всички събрани доказателства, а не изолирано; да определи правилно предмета на спора и обстоятелствата, които подлежат на изясняване; да прецени всички правно релевантни факти, от които произтича спорното право и да обсъди в мотивите на решението доказателствата, въз основа на които намира някой от тези факти за установени, а други за неосъществили се, като основе изводите си за липса или наличие на противоправно медицинско поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случай медицинска грижа?

Касаторът поддържа също така, че по делото е било необходимо изслушването на повторна тройна СМЕ, каквото искане изрично е формулирано и във въззивната жалба, която експертиза да бъде изпълнена от специалист по дентална имплантология, и което искане не е било уважено от въззивния съд. Навежда довод, че комплексната СМЕ, приета от първоинстанционния съд, е била оспорена от нея, като е направено искане за нова СМЕ, която да бъде допусната след изслушване на специализирани кръвна и рентгенологична експертизи, които да послужат за изготвянето на тройна имплантологична експертиза. Посочва, че специализираните експертизи били приети, но след смяна на четири състава по делото, последният отхвърлил искането за нова тройна СМЕ без мотиви, след което и въззивният съд, в противоречие с практиката на ВКС, отказал да допусне исканата експертиза. Във връзка с тези доводи и твърдения, поддържа, че е налице основание за допускане на касационно обжалване по реда на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по следния правен въпрос:

5. При отсъствие на специални медицински знания у съда, когато са налице данни във въззивната жалба относно правилността и яснотата на вече приети по делото експертни заключения, длъжен ли е въззивният съд по свой почин (служебно) да назначи нова съдебно-медицинска експертиза.

В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК ответниците по касационна жалба В. Л. П. и „Дентален Център ЕО-Дент“ ООД, [населено място], чрез процесуалния представител адвокат А. А., изразяват становище, че не са налице основания за допускане до касационно обжалване на въззивното решение, респ. за неоснователност на касационната жалба. Претендират присъждане на направените по делото разноски за адвокатско възнаграждение по реда на чл. 38 ЗА.

Касационната жалба е процесуално допустима, тъй като е подадена в срока по чл. 283 ГПК, има необходимото съдържание по чл. 284 ГПК, подадена е от легитимирано лице, чрез упълномощен адвокат, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

Досежно наличието на предпоставки за допускане на касационно обжалване съображенията са следните:

Допускането на касационното обжалване на въззивното решение е обусловено от посочване от страна на касатора на конкретен правен въпрос от значение за изхода на конкретното дело и с обуславящо значение за правилността на правните изводи на въззивния съд по спорния предмет. Като израз на диспозитивното начало в гражданския процес касаторът е длъжен да формулира този въпрос в изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК (ТР № 1/2009г. от 19.02.2010г. по дело № 1/09г., ОСГТК). Едновременно с това е необходимо касаторът да обоснове и допълнително основание по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 1 - т. 3 ГПК за допускане на касационно обжалване - правният въпрос трябва да е решен в противоречие със задължителната или казуалната практика на ВКС, да е решен в противоречие с практиката на Конституционния съд или на Съда на Европейския съюз, или да е от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото. Преценката за наличието на предпоставките за допускане на касационно обжалване се извършва винаги конкретно в рамките, очертани от поставените в изложението правни въпроси.

В настоящия случай с оглед наведените доводи при обосноваване на допускането на въззивното решение до касационно обжалване, на първо място следва да бъде съобразен предмета на правния спор, очертан от петитума на исковата молба и молбата-уточнение с вх.№24347/21.02.2019г. Необходимо е също така да се съобрази естеството на правния спор, значението за този спор на фактите и обстоятелствата, за които страните са ангажирали доказателства, т.е. да се прецени релевантността на тези факти и обстоятелства за крайния изход от спора, както и определения от процесуалния закон и възприетия от съдебната практика начин на тяхното доказване.

Както последователно приема ВКС в своята практика, въззивният съд при постановяване на решението си следва да разгледа спора като съобрази всички правнорелевантни факти (решение №77 от 30.05.2017г. по гр.д.№2956/2016г. на ІV г.о. на ВКС), да обсъди защитните тези на страните и техните доводи, направени при съблюдаване на преклузивните срокове (решение №446 от 04.07.2024г. по гр.д.№4916/2022г. на І г.о. на ВКС; решение №50062 от 21.06.2023г. по гр.д.№3284/2022г. на ІІ г.о.).

В случая при постановяване на обжалваното решение въззивният съд е приел, че производството по делото е образувано по субективно и обективно съединени осъдителни искове, предявени от Е. Г. Д. срещу В. Л. П. и „Дентален Център ЕО-Дент“ ООД, [населено място], за заплащане при условията на солидарност на сумата от 60 000 лева, представляващи неимуществени вреди, вследствие търпени болки и страдания от некачествено извършената на 11.03.2016г. оперативна интервенция от д-р В. П. в клиника на ДЦ „ЕО - Дент“, [населено място], изразяващи се в екстракция (изваждане) на 9 броя зъби в горна челюст - 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25 и 17, поставяне на 8 броя импланти „S.“ и поставяне на временни зъби, като тези манипулации довели до развитие на възпалителни процеси - „Абцесус фоса канина декстра“, премахване на два импланта на 11.06.2016г., в последствие развитие на периимплантит на импланти 14, 15, 11, 12, проблем в ъгловото положение на импланти 11 и 12, костна загуба и липса на остеоинтеграция на имплантни шийки на импланти 21 и 22, съответно премахване на останалите 6 бр. поставени импланти (с твърдения, че тези действия са били извършени в противоречие с правилата на чл. 80 и чл. 86 от Закона за здравето, Правилата за добра медицинска практика на лекарите в България и в частност Правилата за добра медицинска практика на хирурзите и Медицинския стандарт „Орална хирургия“), ведно със законната лихва върху сумата от 60 000 лева, считано от 11.03.2016г. до окончателното й изплащане, както и за сумата от 76 689.17 лева, представляваща имуществени вреди, претърпени в резултат на описаното непозволено увреждане, изразяващи се в извършени разходи по пера, съгласно изложените твърдения в исковата молба и молбите уточнения.

Посочено е, че в исковата молба са изложени твърдения, че по повод оплаквания от болки и изкривяване в 2-та предни зъба в горната челюст ищцата на 22.02.2016г. провела консултация с първият ответник - лекар по дентална медицина в ответното дружество, като на същия ден за нуждите на консултацията направила рентгенова снимка. Мнението на лекаря било, че зъбите не могат да се спасят. Ищцата информирала, че страда от диабет. Операцията била насрочена за 11.03.2016г., като след нея ищцата установила, че има само 4 зъба на горната челюст. Предполагало се изваждане 2 или 3, а били извадени 9 зъба и поставени 8 импланта S., според фактурата. Поддържала, че се чувствала много зле и на следващия ден продължавала да се чувства зле - била й поставена диагноза абцесус фоса канина декстра. На 11.06.2016г., без да има подобрение, последвала нова операция. Посещенията в клиниката продължавали. Това наложило да потърси алтернатива, тъй като колегите на ответника не желаели да поемат отговорност. На 13.12.2016г. имплантите били премахнати в Dentway, [населено място] - Г. Б.. След операцията и с оглед терапията здравословното й състояние се стабилизирало, а раните зараснали за около 6 месеца. Твърдяла, че вследствие на всичко това претърпяла вреди, за който следва да бъде обезщетена от ответниците в претендираните размери.

Съобразено е, че ответниците В. Л. П. и „Дентален Център ЕО-Дент“ ООД са оспорили исковите претенции, като твърдели, че лекарят е действал напълно в съответствие с предписаните нормативни изисквания и в този смисъл не е налице противоправно поведение, както на първия ответник, така и на служители при юридическото лице, което да ангажира тяхната отговорност.

Така посочените от въззивния съд фактически твърдения, оспорвания и искания според настоящия състав съответстват на обстоятелствената част и петитума на исковата молба, съдържанието на подадения от ответниците отговор, както и на съдържанието на молбата-уточнение с вх.№24347/21.02.2019г., а именно: Според петитума на исковата молба се претендира обезщетение за вреди вследствие поведението на ответнитице във връзка с некачествено извършена оперативна интервенция на 11.03.2016г., изразяваща се в екстракция (изваждане) на 9 броя зъби в горната челюст (15, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25 и 17), поставяне на 8 броя импланти „S.“ и временни зъби, за които манипулации се твърди, че са довели до развитие на възпалителни процеси - абсцесус фоса канина декстра, премахване на два импланта на 11.06.2016г., впоследствие развитие на периимплантит на импланти 14, 15, 11 и 12, проблеми в ъгловото положение на импланти 11 и 12, костна загуба и липса на остеоинтеграция на имплантни шийки на импланти 21 и 22, съответно премахване на останалите 6 броя поставени импланти, като извършени в противоречие с правилата на чл. 80 и чл. 86 от Закона за здравето, Правилата за добра медицинска практика на лекарите в България и в частност Правилата за добра медицинска практика на хирурзите и Медицинския стандарт „Орална хирургия“. В молбата-уточнение се поддържа, че ищцата има претенции само към д-р П., който е следвало да взема решения и предприеме съответните действия през цялото времетраене на нейното лечение, включващо предоперативен, оперативен и следоперативен период, определени като неразривно свързани, като част от цялостния процес на лечение според т.5.2, 5.3 и 5.4 от Медицинския стандарт „Орална хирургия“. Посочени са и конкретни действия, относими към предоперативния и следоперативния период и са наведени доводи за действия, относими към предоперативния и следоперативния период, които д-р П. е следвало, но не е извършил, като се поддържа, че тези действия и бездействия имат съществено значение за настъпването на увреждането, обезщетение за което се претендира. При това конкретни и самостоятелни претенции за заплащане на обезщетение за вреди, причинени от действията и бездействията, относими към предоперативния и следоперативния период не се претендират.

При така очертания предмет на спора според трайно установената практика на ВКС доводите, основани на действия и бездействия по време на предоперативния и следоперативния период следва да бъдат съобразени и обсъдени като относими към крайния резултат от проведената оперативна интервенция и да се извърши преценка за значението на твърдяните действия и бездействия на извършилия оперативната интервенция специалист за този резултат (ако същите се приемат за доказани). Самостоятелно обсъждане на тези действия и бездействия и доводите за тяхната противоправност не следва да се извършва от въззивния съд, доколкото, както вече беше отбелязано, самостоятелна претенция за присъждане на обезщетение за тях не е предявявана. В съответствие с така установената съдебна практика въззивният съд е определил предмета на спора и е извършил преценка за причините, довели до увреждането и преценка на значението на всяко едно от твърдяните като противоправни действия и бездействия на д-р П. за настъпване на увреждането, обезщетение за което се претендира, поради което следва да се приеме, че не е налице поддържаното от касатора основание за допускане на касационно обжалване по онази част от поставения четвърти правен въпрос, която касае задължението на съда да определи правилно предмета на спора и обстоятелствата, които подлежат на изясняване; да прецени всички правнорелевантни факти, от които произтича спорното право.

Въззивният съд е изложил съображения, че съгласно чл.45 ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, като вината се предполага, а фактическият състав на чл.49 ЗЗД, пораждащ гаранционно-обезпечителната отговорност на ответника, по повод възложената работа за чужди действия, включва кумулативно: деяние, изразяващо се в действие или бездействие; противоправност; вина; вреда и причинна връзка, а наред с тях и работата да е била възложена на делинквента от този, който ще отговаря за причинените от него вреди и вредите да са причинени при или по повод на изпълнението на работата.

Тези съображения на въззивния съд изцяло съответстват на трайно установената практика на ВКС за значението на елементите от фактическия състав на непозволеното увреждане и за необходимостта всеки един от тях да бъде установен по делото, за да се приеме, че са налице предпоставките за ангажиране отговорността на ответниците. Както последователно приема ВКС в своята практика, ако по делото не се установи наличието на причинна връзка между действията или бездействията на ответника и претърпяната от ищеца вреда, дори тези действия да са противоправни, отговорността на ответника не може да бъде ангажирана.

Посочено е от въззиввния съд, че съгласно разпоредбата на чл.79 ЗЗ, медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, както и че разпоредбата на чл.80 ЗЗ предпоставя, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Посочено е, че установените в чл.81, ал.2 ЗЗ основни принципи на правото на медицинска помощ са: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ. От тези правила е изведен извод, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество.

При така очертаната от въззивния съд правна рамка не може да бъде споделена тезата на касатора, че при постановяване на решението си в противоречие с посочената практика на ВКС въззивният съд е игнорирал разпоредбите на приложимия медицински стандарт за конкретната дейност, осъществена от лекаря при преценката за липса или наличие на неправомерно поведение (поставеният в изложението втори правен въпрос).

Както ВКС приема в своята практика, вкл. посочената в изложението, Произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството и се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики.

В случая изрично въззивният съд е посочил, че преценката за основателността на исковите претенции следва да бъде извършена при съобразяване на утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и на утвърдените медицински стандарти, като с оглед особеностите на спора и доколкото не разполага със съответните специални знания в областта на медицинската наука и практика, се е доверил на становището на специалистите, изготвили комплексната СМЕ.

От фактическа страна е прието за безспорно, че ищцата е имала проблем с два предни горни зъба, като по тази причина отишла на преглед в ответната клиника, като лекуващ стоматолог бил първият ответник. Операцията била насрочена и извършена на 11.03.2016г. и при нея били извадени 9 горни зъба и поставени 8 импланта „S.“, като били изработени временни зъби. Посочено е, че ищцата непосредствено преди операцията попълнила документ с имената си, лични данни, информация за заболявания и алергии. Поради болки вследствие на интервенцията ищцата приемала предписаните й антибиотици, но повръщала. Отишла на преглед на 14.03.2016г., като на направената на 14.03.2016г. снимка се виждало, че е почти без зъби - виждали се двата кучешки отгоре. Останалите, предвид раните, явно са били извадени. Посочено е, че липсвали подувания, белези, синки и т.н. Прието е за установено също така, че ищцата е била в отпуск по болест за периода от 14.03.2016г. до 18.03.2016г.; от 21.03.2016г. до 25.03.2016г., продължен до 01.04.2016г. като в приложените болнични листове от 21.03.2016г. и 28.03.2016г., била записана анамнеза болки в гърлото.

Посочено е, че пред първоинстанционния съд са приети няколко съдебно-медицински експертизи. Анализирана е детайлно комплексната двойна съдебномедицинска експертиза, като за останалите, приети по делото експертизи е прието, че по същество не установяват различни обстоятелства, поради което не следва да се обсъждат.

Тази констатация на въззивния съд съответства изцяло на данните по делото, доколкото с едната от експертизите (СМЕ, касаеща кръвните изследвания, представени по делото, изпълнена от в.л.Д.) е установено единствено, че не е възможно сравняване на кръвни изследвания с цел определяне дали принадлежат към дадено лице и тяхната достоверност, тъй като представените изследвания са правени в различни лаборатории, с различни референтни граници и по различно време и е направен извод, че от анализа на представените по делото разпечатки на направени изследвания на кръвна картина, именувани на Е. Д., не може да се заключи категорично дали са на едно и също лице и от един и същи пол. Поради това необсъждането на тази експертиза, която не установява различни обстоятелства от установените и обсъдени от комплексната двойна съдебномедицинска експертиза, е без значение за крайния изход от правния спор.

Същият извод следва да бъде направен и за заключението на изслушаната по делото рентгенографска СМЕ, изпълнена от в.л. М., в която се коментира единствено това, което вещото лице е разчело на представените по делото рентгенови снимки, като при разпита си вещото лице категорично е заявило, че не може да даде заключение дали лечението е било проведено правилно, тъй като клиничните специалисти на базата на това, което разчита рентгенолога, преценяват какво лечение да се предприеме. В случая данните от рентгеновите изследвания са били съобразени от комплексната двойна съдебномедицинска експертиза, изготвена именно от клинични специалисти. По тези съображения следва да се приеме, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване по поставения от касатора четвърти правен въпрос в частта му, касаеща задължението на въззивния съд да обсъди и прецени всички събрани по делото доказателства и по-специално всички, изслушани по делото експертизи.

Такъв извод следва да бъде направен и по отношение на изслушаните по делото съдебно-почеркови експертизи, тъй като, както вече беше отбелязано, по делото не се претендират вреди от това, че преди оперативната интервенция не е било налице надлежно оформено информирано съгласие и попълнен въпросник за налични заболявания, доколкото в заключението на комплексната двойна съдебномедицинска експертиза са обсъдени всички реално извършени изследвания, тяхното значение, като са обсъдени и наличните заболявания на предявилото иска лице, какви изследвания е било необходимо да бъдат направени, били ли са действително извършени и съобразени при проведеното лечение.

Обосновавайки фактическите си констатации, вкл. досежно релевантните, установени и изискуеми от медицинската наука и практика методи и технологии, както и на утвърдените медицински стандарти и досежно обстоятелствата, които са довели до увреждането, въззивният съд детайлно е обсъдил заключението на комплексната двойна съдебномедицинска експертиза, приета пред първата инстанция, въз основа на което е приел за установено следното: От представените по делото ОПГ от 22.02.2016г. и СВСТ от 24.02.2016г. при пациентката е установен тежък генерализиран пародонтит, ангажиращ зъбите на горната и долната челюст с рентгенологични даннни загуба на алвеоларна кост варираща от 1/2 до 2/3 и повече като се касае за 4-та степен на тежест на пародонтита. Констатирано е, че са премахнати зъби от горната челюст, а именно 17, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24 и 25. Дадено е заключение, че при тази тежест на пародонтит и при наличие на миграция на зъбите и функционални нарушения се обсъжда екстракция на зъби и след информирано решение от страна на пациента, същите могат да се екстрахират. Установено е, че на 11.03.2016г., след проведена оперативна интервенция, от направената рентгенография е видно, че са поставени 8 импланта на горната челюст на местата на 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24 и 25. Посочено е, че при всички оперативни процедури в устната кухина като екстракция на зъби, операция на алвеоларния гребен или поставяне на зъбни импланти очаквано и нормално се наблюдава развитие на следоперативен оток (едем) на прилежащите меки тъкани най-често на бузите, горната и долната устна. Същият оток възниква във връзка с оперативната процедура и отзвучава без лечение за няколко дни като този период може да варира от 2 до 7 дни най-често. Съобразено е, че вещите лица по тази експертиза са дали заключение, че според представената медицинска документация при пациентката е извършено стандартно дентално лечение, включващо екстракция на нерационални за лечение пародонтално увредени зъби; че е извършено също поставяне на 8 импланта по метода на имедиатното имплантиране; че е извършена стандартна процедура, като от представената контролна рентгенография не са установени данни, които да насочват за развитие на интраоперативни усложнения; че оперативната процедура е извършена под локална анестезия и седация и по време на същата пациентката не е изпитвала болки; че след оперативна процедура пациентът може да изпитва дискомфорт или леки болки като за целта добрата медицинска практика препоръчва назначаване на обезболяващи като от представената по делото медицинска документация е установено, че при пациентката е назначено обезболяващо „Аулин“. Съобразено е, че според заключението на същата експертиза в случаи, при които не настъпва интеграция, имплантът е заобиколен от меки тъкани и неговото отстраняване не представлява проблем и същият може да бъде екстрахиран, включително и с пинсета, докато в случаи, при които настъпва интеграция, имплантите са здраво захванати в костта и тогава същите могат да бъдат отстранени чрез фреза (изборване на костта покрай имплантите), както и чрез т.нар. обратно завъртане. Съобразено е също така, че според вещите лица, изготвили тази експертиза, при поставяне на дентални импланти, дори в идеални условия, може да се наблюдава нежелан резултат, който се изразява в отсъствие на интеграция, като случаи с тежък генерализиран пародонтит и заболяване захарен диабет предпоставят повишен риск от развитие на възпалителен процес и по-точно периимплантит и перимукозит, което довежда до ненастъпване на интеграция или до дезинтегриране на интегриран имплант (периимплантит). Съобразено е и становището на вещите лица, че в случаи, при които се установява развитие на периимплантит/перимукозит се препоръчва имплантите да бъдат отстранени; че при всички изработени временни конструкции независимо от вида на цимента се наблюдава често отлепване или дефектиране на протетичното възстановяване; че стандартно временните конструкции се залепват със специално изработен за целта временен цимент; че при остър възпалителен процес задължително се препоръчва овладяване и излекуване на същия. Взето е предвид и становището на експертите, че няма практика и не се препоръчва поставянето на импланти в остър възпалителен процес, като също така е противопоказано да се поставя изкуствена кост, както и да се извършва процедура по синус лифт при остър възпалителен процес. Взето е предвид, че от епикризата от денталната клиника от Турция не се установява клинична картина и няма констатации за наличие на остър гноен възпалителен процес. Отчетено е становището на вещите лица, че наличието на фистули, както и изтичането на ексудат, не е основание състоянието да бъде квалифицирано като остър гноен възпалителен процес (абсцес, целулит); че процедурата по синус лифт цели създаване/увеличаване на обема на алвеоларната кост като същото се извършва по посока на максиларния синус; че се използват различни биологични материали, най-общо наречени костозаместители/костни графтове и др., включително използвания в случая - био-ос; че при гноен възпалителен процес в челюстта няма показания или по-точно са налице противопоказания.

Възприета е констатацията на експертите, че според представената документация по делото при ищцата е извършена само първа фаза на имплантологично лечение, а именно поставяне на 8 импланта по метода на имедиатно имплантиране и изработване на временни конструкции, както и че няма никакви ограничения да бъдат използвани импланти от различни системи в една и съща устна кухина; че на практика голяма част от пациентите в устите си имат импланти от различни имплантни системи; че в научната литература няма доказателства, които да ограничават използването на импланти от различни системи; че при ищцата поставените импланти в България са от титан на фирма Bredent; че същите са с показания за имедиатно имплантиране и са поставени по този метод; че поставените импланти в Турция са на фирма Strauman - Roxolid (сплав 15% zirconium и 85% titanium), като същите са поставени по метода на имедиатно имплантиране; че имплантите S. са медицински изделия, които са разрешени за приложение и (вероятно) са продукт на световно утвърдени фирми; че циркониевите импланти са на по-висока цена от класическите титаниеви импланти; че най-често се използват импланти, изработени от титаниева сплав; че анатомичните лимити предпоставят ситуации, при които имплантите се поставят под ъгъл и поради това почти всички системи имат разработени импланти и надстройки, които са ангулирани с цел компенсиране на ангулираният стоеж на импланта.

Относно запазените зъби при проведената хирургична интервенция, въззивният съд е възприел експертната констатация, че това е направено за да се захванат на тях временните зъби: в конкретния случай това е една от малкото възможности като подбраните зъби формират 4 опорни точки, като в същото време това предпоставя възможност след тяхното отстраняване техните места да бъдат възстановени чрез обща протетична конструкция. Подходът е стандартен, дентално съобразен и възможен.

Посочено е, че Augmentin и Ospamox според разясненията, дадени от вещите лица, са антибиотици от групата на пеницилините (за които пациентката е заявила непоносимост) и са с еднаква активна съставка с генеричното наименование Amoxicillin като в Augmentin се съдържа и допълнителната съставка клавулонова киселина. Прието е, че от писмените доказателства по делото е установено, че пациентката е лекувана в Турция с Augmentin, който включва в себе си Amoxicillin (Ospamox), като от представената медицинска документация е установено още, че пациентката не е преживяла негативен резултат след употребата на назначеният в Турция Augmentin. Съобразено е, че в турската клиника е реализиран друг лечебен и финансов план – извършена е екстракция на оставащите зъби, премахнати са съществуващите импланти чрез метода на обратно завъртане и изборване с фрези, което неминуемо означава, че е била налице интеграция; поставени са импланти по имедиантната методика, като решението за премахването е взето на базата на изработен лечебен план, информирано решение/съгласие на пациента. Съобразено е, че от ортопантомография от 15.12.2016г. е видно, че поставените към тази дата импланти са в горна челюст, а от епикризата от денталната клиника в Турция е установено, че използваната система е Strauman Roxolid, които представляват сплав от 15% zirconium и 85% titanium. Посочено е, че в представената по делото медицинска документация отсъства информация, която да касае долната челюст, както и че не е приложена и актуална рентгенова снимка, която да отразява ситуацията - в епикризата е отразено, че са извършени процедури на следните зъби - 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 44, 45, 46, като изброените зъби 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 44, 45, 46, общо 13 на брой, са от долната челюст. Не е ясно какви процедури са извършени на тези зъби.

При така съобразените от въззивния съд данни, констатации, изводи и заключения на вещите лица, следва да се приеме, че не е налице поддържаното от касатора основание за допускане на касационно обжалване по първи и трети правен въпрос от изложението - както вече беше отбелязано, изводите на въззивния съд са основани на съдържащите се в експертното заключение данни за приложимия медицински стандарт и за установените от правната наука правила.

Въззивният съд е посочил, че останалите приети по делото експертизи по същество не установяват различни обстоятелства, поради което не следва да се обсъждат.

Прието е, че от доказателствата по делото не се установява извършени от страна на лекуващия лекар и на служители при ответника, действия извън приетите и съществуващи медицински стандарти, съответно за ненадлежно упражняване на професионалните задължение от лекарския екип, осъществил денталната интервенция.

Изложено е, че са налице много нелогични действия от страна на ищцата. За да достигне до този извод въззивният съд е съобразил твърдението на ищцата, че е постъпила в ответната клиника за изваждане на 2, евентуално 3 зъба, но след като е констатирала, че има останали само 4 зъба на горната челюст, не е повдигнала въпрос, а се е явила на преглед, макар и със закъснение от няколко дена. Посочено е, че е накарала служител на клиниката да я снима, а на снимката изглеждала добре, като за прекарана подобна операция. Изложено е, че с лекаря са разменени поздравителни и приятелски SMS-и, в които проблемите не са броя на извадените зъби, а разлепване на временните такива и болки в нелекуван зъб. Дължимата сума за извършеното лечение е заплатена, като не е повдигнат какъвто и да било проблем, даващ основание за възникване на конфликт.

Посочено е, че обективното състояние на ищцата е било с изключително високи стойности на кръвна захар, със зъбен кариес и то в големи количества, което е довело до значително стопяване на костта и парадонтит. Изложени са мотиви, че от една страна е нелогично, след „неочаквания резултат“ да не последва реакция от страна на пациента, която е и юрист. От друга - здравословното състояние на ищцата не е предполагало друг подход на персонала на болницата.

Формиран е решаващ правен извод, че не е налице противоправно поведение на денталния лекар или на служители на ответника, което да е в причинна връзка с вредоносния резултат и следователно, липсва един от елементите на фактическия състав на непозволеното увреждане, визиран в нормите на чл.45 и респективно чл.49 ЗЗД за ангажиране отговорността на ответниците за претърпените от ищеца неимуществени вреди, поради което предявените искове са отхвърлени изцяло.

Последователно и непротиворечиво ВКС приема в своята практика, вкл. и в посочената в изложението, че в решението си съдът е длъжен да обсъди всички събрани по делото доказателства, относими към релевантните за спора факти. Съдът не може да основе изводите си по съществото на спора въз основа на произволно избрани доказателства, поради което следва да обсъди всички доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и да изложи мотиви защо приема едни от тях за достоверни и отхвърля други, както и въз основа на кои от тях намира определени факти за установени, а други за неосъществили се, като това задължение има и въззивният съд като инстанция по съществото на спора. В рамките на заявените във въззивната жалба оплаквания, въззивният съд следва да се произнесе по основателността на иска и правилността на първоинстанционното решение като формира вътрешното си убеждение по правнорелевантните факти въз основа на всички събрани по предвидения в ГПК ред доказателства в първата и втората съдебна инстанция.

Както вече беше посочено по-горе, въззивният съд е обсъдил в детайли комплексната СМЕ и е съобразил именно нейните констатации, основани на данните от представената по делото медицинска документация (детайлно описана и обсъдена в заключението), която по същността си е специфична и следва да се анализира с помощта на вещо лице. Именно върху тези фактически констатации въззивният съд е изградил правните си изводи за липса на причинна връзка между поведението на ответника и вредоносния резултат, съобразявайки при това мнението на вещите лица за причините, довели до влошаване на състоянието на ищцата (сега касатор), както и значението на всяко едно действие, извършено от ответника П., посочено в исковата молба и молбата-уточнение и относимостта му към това състояние. С оглед така изложените от въззивния съд констатации и съображения не може да бъде споделена тезата на касатора, че събраните по делото доказателства не са били ценени от въззивния съд в тяхната съвкупност - макар и посредством възпроизвеждането на писмените доказателства в констативната част на експертното заключение, въззивният съд е съобразил съдържащата се в тях информация за осъществяването на релевантните за спора факти и обстоятелства и по този начин е обсъдил доводите и възраженията на спорещите страни, които касаят именно осъществяването на тези факти и обстоятелства и значението им за правния спор. По тези съображения следва да се приеме, че не е налице поддържаното от касатора основание за допускане на касационно обжалване по четвъртия, поставен в изложението правен въпрос, в частта, касаеща задължението на съда да постанови решението си след анализ и оценка на всички, събрани по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, да обсъди всички доводи и възражения на страните, както и да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност с всички останали събрани доказателства, а не изолирано, тъй като твърденията, с които се обосновава допускането на касационно обжалване по този въпрос не съответстват на данните по делото.

Доколкото медицинската документация е била обсъдена в експертното заключение, което съдът детайлно е възпроизвел, и предвид обстоятелството, че именно по този начин е изложил и фактическата обстановка, която е приел за установена, вкл. кои от твърдяните от спорещите страни факти се приемат за установени и въз основа на кои доказателства, следва да се приеме, че не е налице поддържаното основание за допускане на касационно обжалване и по отношение на останалата част от поставения в изложението четвърти правен въпрос.

По отношение на петия правен въпрос, поставен в изложението, следва да бъде съобразено следното:

Както е прието в посоченото в изложението решение №154 от 26.11.2020г. по гр.д.№581/2020г. на ІІІ г.о. на ВКС въззивният съд е длъжен да събере доказателствата, които се събират служебно от съда (експертиза, оглед, освидетелстване), само ако е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи, поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма; когато възникне необходимост да бъде установен даден факт във връзка с въведено във въззивната жалба оплакване, въззивният съд служебно назначава експертиза и определя задачата й на разноски на страната, която носи тежестта да докаже съответния факт (т.3 ТР 1/13 ОСГТК на ВКС).

Според приетото в посоченото в изложението решение №50076 от 20.12.2022г. по гр.д.№3950/2021г. на ІІ г.о. на ВКС, при непозволено увреждане от медицинска дейност, при твърдение за последици за живота и здравето на увреденото лице, в причинна връзка с деликта, съдът не може да изгради становище по релевантните за спора факти, а следва да назначи вещо лице. Това задължение произтича от разпоредбата на чл.195 ал.1 ГПК, според която вещо лице се назначава по искане на страната или служебно от съда, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания, каквито съдът не притежава. Ако първоинстанционният съд не е назначил вещо лице и е решил спора въз основа на писмените доказателства - епикризи, медицински изследвания, медицински удостоверения и др. и пред въззивния съд е направен довод, свързан с недоказването на причинната връзка от фактическият състав на непозволеното увреждане, въззивният съд следва да отстрани допуснатото от първата инстанция нарушение на разпоредбата на чл.195 ал.1 ГПК и да назначи вещо лице, дори и такова искане да не е направено от страните. В този смисъл са и разясненията в ТР 1/2013г. на ВКС, ОСГТК.

Както е прието в посоченото в изложението решение №540 от 11.09.2024г. по гр.д.№893/2023г. на ІІ г.о. на ВКС, когато съдът е приел, че за изясняване на някои въпроси от неговия предмет са необходими специални знания, за които се налага назначаване на вещо лице, е длъжен и сам да следи дали представеното заключение е пълно, ясно и обосновано и дали отговаря на поставената задача. При наличие на противоречия в събраните експертизи и обясненията на вещите лица, същите трябва да бъдат обсъдени във връзка с доводите на всяка от страните, наведени във въззивната жалба и отговора.

В настоящия случай искането за допускане на нова тройна комплексна СМЕ е било мотивирано от ищцата (сега касатор) с обстоятелствата, че в състава на приетата от съда комплексна СМЕ не е участвал имплантолог, както и че данните, по които е работила приетата СМЕ са непълни. Във връзка с това е било направено искане за допускане на СМЕ на кръвни изследвания, за да се установи дали представените кръвни изследвания са на ищцата, както и на рентгенографска СМЕ за разчитане на представените по делото на магнитен носител рентгенографски изображения и 3D изследвания. В о.з. на 23.03.2021г. първоинстанционният съд е допуснал СМЕ на кръвни изследвания и рентгенографска СМЕ, като е отложил произнасянето за новата комплексна СМЕ след изготвянето на тези експертизи, за да извърши преценка дали изслушването на нова комплексна СМЕ ще бъде необходимо.

Рентгенографската СМЕ е изпълнена от д-р М. и коментира това, което се вижда при изследванията. В о.з. вещото лице е пояснило, че задачата е само да разчете снимките, но не може да каже дали лечението е проведено правилно. Клиничните специалисти на базата на това, което разчита рентгенолога, преценяват какво лечение да се предприеме.

СМЕ, касаеща кръвните изследвания, е изпълнена от д-р Д., след което е допусната, изслушана и приета тройна СМЕ по същите въпроси. Експертите са категорични, че изследването на кръвната картина не е метод за определяне на пола, както и че допустимите стандартни отклонения визират отклоненията на лабораторните изследвания на лабораторните показатели на една и съща контролна група кръв в една и съща лаборатория или между две различни лаборатории, както и при ползване на различно калибрирана апаратура. Съобразили са, че в случая изследванията са правени в различно време, в различни лаборатории и с различни кръвни проби, поради което може да има отклонения, надвишаващи максимално допустимите и са дали заключение, че е възможно е резултатите от изследванията на П., представени от ответниците на лист 177, 180 и 182 от делото, да са на ищцата, че е възможно тези резултати да са от кръвни проби на един и същи човек, респ. да са на лице от един и същи пол. При това следва да се съобрази, че именно тези резултати са взети предвид от приетата по делото комплексна СМЕ.

След приемането на тези две експертизи първоинстанционният съд е отказал да допусне нова комплексна по съображения, изложени в мотивите на постановеното решение и при съобразяване, че изслушаните СМЕ на кръвни изследвания и рентгенографска СМЕ не съдържат данни, различни от вече съобразените от приетата комплексна СМЕ.

Въззивният съд е оставил без уважение искането за допускане на нова тройна експертиза, като е изложил съображения, че в производството пред първоинстанционния съд са изготвени и приети няколко съдебно-медицински експертизи, които са пълни и са изследвали в пълен обем поставените задачи, достатъчно обосновани и мотивирани са, дадени са обяснения на вещите лица и в открито съдебно заседание, които ще бъдат ценени в съвкупност в крайния съдебен акт заедно с останалите събрани доказателства.

По отношение на състава на вещите лица, изготвили приетата по делото комплексна СМЕ, следва да се добави и следната констатация: На 02.07.2019г. е допусната комплексна съдебно-медицинска експертиза, която да бъде изготвена от имплантолог, орален хирург и парадонтолог „образна диагностика“. С определение от 18.10.2019г. са назначени д-р М. (специалност „пародонтология“) и д-р С. (специалист по орална хирургия и лицево-челюстна хирургия), които са били посочени от МЗ като специалисти по орална хирургия, парадонтология и имплантология с писмо от 16.10.2019г. Т.е. съдът е съобразил, че посочените от МЗ специалисти разполагат според министерството със съответната компенетност, в което не е имал основание да се усъмни. При назначаване на двете вещи лица оспорване от страна на ищцата не е било направено, т.е. тя е приела, че тези двама експерти могат да изготвят заключение.

При съобразяване на тези данни следва да се приеме, че съображенията, поради които съдът е отказал да допусне изслушване на нова комплексна СМЕ изцяло съответстват на трайно установената практика на ВКС, вкл. на посочената в изложението-съобразено е, че необходимата за изясняване на делото комплексна СМЕ е приета по делото, заключението й е ясно, пълно и обосновано, отговаря на поставената задача и не са установени нови факти и обстоятелства, които тази експертиза да не е съобразила.

Не може да бъде споделена и тезата на касатора, че въззивното решение следва да бъде допуснато до касационно обжалване по реда на чл. 280, ал. 2 поради съмнения за очевидна неправилност (твърдяна очевидна необоснованост).

Както последователно приема ВКС в своята практика, основанието по чл. 280, ал. 2, предл. 3 ГПК предпоставя обосноваване на порок на въззивния акт, установим пряко и единствено от съдържанието на последния, без анализ на извършените процесуални действия на съда и страните, както и без съобразяване на действителното съдържание на защитата им, събраните доказателства и тяхното съдържание. Очевидната неправилност на съдебния акт трябва да е изводима от мотивите му и би била налице при прилагане на отменена или несъществуваща правна норма или при прилагане на правна норма със смисъл, различен от вложения от законодателя, както и при неприложена императивна правна разпоредба, при отказ да се приложи правна норма или при пряко установимо нарушение на процесуално правило, когато това е довело до формиране на решаващ изхода на делото резултат.

В случая подобни констатации при прочита на обжалваното решение не могат да бъдат направени – при постановяването му въззивният съд е приложил действащия материален закон към спорното правоотношение (чл. 45 и чл. 49 ЗЗД, както и относимите медицински стандарти), не е отказал да приложи императивни правни норми, извършил е анализ на всички посочени в мотивите към решението доказателства и е достигнал до правни изводи по основателността на заявените претенции в съответствие с трайно установената практика на ВКС и при съобразяване на установените в мотивите към решението факти и обстоятелства. Обстоятелството, на което касаторът основава твърдението си за очевидна неправилност, твърдейки, че в обжалваното решение е изведен един общ бланкетно-декларативен извод, че не се установяват данни за наличието на извършени от страна на лекуващия лекар действия извън приетите и съществуващи медицински стандарти, съответно за ненадлежно упражняване на професионалните задължения от лекарския екип, осъществил денталната интервенция, предвид вече посоченото по-горе не съответства на данните от прочита на обжалваното решение. Както вече беше отбелязано, въззивният съд е извършил своята преценка въз основа на експертното заключение на комплексната СМЕ, която е посочила действията, които медицинският екип е следвало да извърши и детайлно е анализирала действително извършеното, установено от подробно описаните в заключението и възпроизведени от съда писмени доказателства.

Водим от гореизложеното, Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение