Определение № 1313 от 19.03.2025 г. на ВКС по гр. д. № 3233/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. №65959/10.06.2024г. на Ю. К., чрез адв. М. З. срещу решение №2131/11.04.2024г. по в. гр. д. №8876/2023г. на Софийския градски съд, с което е потвърдено решение №20089829/05.05.2023г. по гр. д. №29035/2017г. на Софийския районен съд, с което предявеният от касатора срещу Военномедицинска академия иск с правно основание чл. 49 ЗЗД е отхвърлен за сумата от 24 500 лева, ведно със законната лихва от 06.03.2012г., претендирана като обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания, претърпени в резултат на неправилно лечение от служители на ответника при оперативни интервенции и болнично лечение на ищеца в периода 06.03.2012г.-30.03.2012г. в Клиниката по неврохирургия на Военномедицинска академия. Според касатора обжалваното решение е неправилно поради нарушения на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Излага, че съдът не е съобразил изводите си с всички събрани доказателства, които е кредитирал избирателно, в т.ч. безкритично е възприел представената медицинска документация. Счита, че възникналите съмнения относно правилността и яснотата на приетата по делото СМЕ са налагали съдът служебно да назначи нова експертиза, каквито действия обаче не са били извършени. Според касатора съдът неправилно е преценил гласните доказателства, и по-точно показанията на св. К., които съдът е кредитирал само частично. Моли за отмяна на обжалваното решение и постановяване на друго, с което предявеният иск бъде уважен. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК посочва наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК за касационно обжалване, като са формулирани следните въпроси:

1. "Представлява ли нарушение на добрата медицинска практика даването на консултация по телефона?", по който въпрос се твърди противоречие с практиката на ВКС, изразена в решение № 60289/04.07.2022 г. по гр. д. № 131/2021 Г., на ВКС;

2. "При дела за медицински деликт, представлява при процесуално нарушение от страна на съда непосочването на действията, които са били, респективно не са били предприети от лекаря, съответно доколко същият следва да се държи отговорен за конкретното нарушение или липсата на такова? ";

3. "Следва ли въззивният съд при постановяване на крайния съдебен акт да вземе предвид мнението и личното възприятие на свидетели, които са и експерти в дадена област?";

4. "При медицински деликт представлява ли процесуално нарушение необсъждането на показанията на свидетелите редом с всички останали доказателства по делото?";

По втория, третия и четвъртия въпрос касаторът счита, че разрешенията на въззивния съд са в противоречие с възприетото в решение №508/18.06.2010г. по гр. д. №1411/2009г. на ВКС.

5. "Допустимо ли е изолираното и безкритично позоваване на медицинската документация, без да се обсъдят и останалите доказателства по делото?", по който въпрос се твърди, че съдът е дал разрешение, противоречащо с практиката на ВКС, обективирана в решение №508/18.06.2010г. по гр. д. №1411/2009г. на ВКС, решение №264/12.02.2015г. по гр. д. №6457/2013г. на ВКС, решение №126/08.09.2021г. по гр. д. № 1911/2020г. на ВКС;

6. "Бил ли е длъжен съобразно добрата медицинска практика операторът при наличието на данни за абцес /висока температура и болкови симптоми/ да насочи пациента към незабавно лечение /прием/ в болнично заведение?", по който въпрос се твърди противоречие с горепосоченото решение №126/08.09.2021г. по гр. д. №1911/2020г. на ВКС.

7. "Консултирането на пациента по телефон, респ. липсата на личен преглед, може ли да доведе до недооценяване на действителното състояние на пациента?“, по който въпрос касаторът твърди, че разрешението на въззивния е в противоречие с решение №126/08.09.2021г. по гр. д. № 1911/2020г. на ВКС, решение №60289/04.07.2022г. по гр. д. № 131/2021г. на ВКС.

8. "Представлява ли нарушение на добрата медицинска практика след извършването на операция на пациента да не се направят изследвания на CRP /показател, установяващ наличието или липсата на инфекция?", по който касаторът счита, че е допуснато противоречие с разрешенията, възприети в решение №163/03.02.2021г. по гр. д. №123/2020г. на ВКС.

Чрез депозирания писмен отговор, ответникът Военномедицинска академия, чрез адв. Вл. С. изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за липсата на основания по чл. 280 ГПК за допускане до касационно обжалване на въззивното решение. Моли касационно обжалване да не бъде допускано, а в случай, че бъде допуснато, моли въззивното решение да бъде оставено в сила, като й бъдат присъдени разноски.

Третото лице помагач на ответника "ЗАД "АРМЕЕЦ" АД също оспорва касационната жалба и наличието на основанията за допускане на касационен контрол.

Касационната жалба е подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд в срока по чл. 283 ГПК и е процесуално допустима.

Във връзка с предпоставките за допускане на касационно обжалване, съдът съобрази следното:

Софийският градски съд се е произнесъл като въззивна инстанция по предявения от Ю. К. срещу Военномедицинска академия иск по чл. 49 ЗЗД за заплащане на сумата от 24 500 лева, претендирана като обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания, претърпени в резултат на неправилно лечение от служители на ответника при оперативни интервенции и болнично лечение на ищеца в периода 06.03.2012г. - 30.03.2012г.

Въз основа на събраните по делото доказателства, въззивният съд е приел за установено, че през м. февруари и началото на м. март 2012г., след като почувствал болки в гръбначния стълб, ищецът се консултирал със свой познат лекар - д-р П., работещ в Клиниката по неврохирургия на ответното лечебно заведение. За отстраняване на дискова херния бил насочен към оперативно лечение, посочено като единствено възможно и целящо избягване на влошаване на здравословното му състояние. На 06.03.2012г. ищецът постъпил в посочената клиника за лечение по клинична пътека №205. След компютърно томографско изследване, му била направена операция на дискова херния на ниво Л4-Л5 в ляво. Ищецът бил изписан на 12.03.2012г. при отзвучаващи болки и с препоръчано лекарствено лечение. В първите дни след операцията ищецът се почувствал по-добре, отказал се от болничните си дни и се върнал на работа. Следващите дни обаче болката се засилвала, като лекуващият лекар по телефона го уверил, че това е нормално и трябва да продължи да пие лекарствата си. Поради неотшумяващата болка, на 26.03.2012г. ищецът бил приет в същата клиника, отново било направено изследване с компютърен томограф, като му била извършена втора операция поради рецидивна дискова херния на ниво Л4-Л5 в ляво. Ищецът бил дехоспитализиран на 30.03.2012г., но вместо да отшумят, болките станали непосилни, а оперативната рана изглеждала загнояла. Лекуващият лекар го уверил, че е направено всичко необходимо и му предписал приемане на антибиотик. По препоръка на свидетеля Г., ищецът потърсил д-р К. от МБАЛ "Св. Иван Рилски", в която на 03.04.2012г. бил приет по спешност. След изследване с магнитен резонанс на 06.04.2012г. бил установен постоперативен абсцес и наличието на дискова херния на същите места. Била извършена трета операция, след която ищецът продължавал да се чувства зле, имал затруднения в пристъпването, бил почти 2 месеца на легло, поставял си инжекции и пиел лекарства, спрял да спортува, носил специален колан, не можел да се грижи самостоятелно за себе си и дъщеря си, чувствал се постоянно подтиснат.

От показанията на свидетеля д-р К., въззивният съд е приел, че ищецът е бил приет по спешност в МБАЛ "Св. Иван Рилски" с възпалителни промени като усложнения от предходната операция, извършена във ВМА. Състоянието му не е било живото-застрашаващо, но било тежко, със силни болки в кръста и невъзможност да седи повече от 5 минути. Раната от предходната операция била зачервена външно, тъканта била над нивото на околните тъкани, като в дълбочина до самия прешлен е имало голямо количество гной и изменение на тъканите, свързано с възпаление - т. нар. гранулационна тъкан, което възпаление се нарича дисцит, води до разрушаване тъканта на диска и има бактериален произход. Свидетелят е оперирал ниво Л4-Л5, където е било усложнението. По време на операцията констатирал наличието на следи както от предходните операции, и от отстраняване на диска, но не може да се каже каква част от него е била отстранена. Въззивният съд не е кредитирал показанията на този свидетел в останалата им част, като е изложил, че те представляват експертно становище, а не свидетелски възприятия, поради което не следва да се коментират.

Според заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р З. Й. - специалист по неврохирургия, здравословното състояние на ищеца преди първия прием на 06.03.2012г. е било с изразена неврологична симптоматика, характеризираща се с вертебрален синдром /болки в кръста/ и коренчова симптоматика /болка и изтръпване в левия крак/ в зоните на интервенция на 5-то поясно и 1-кръстно гръбначно-мозъчно коренче; била е установена слабост /пареза/ при дорзалната флексия на пръстите на лявото стъпало, за което е отговорен малкият пищялен нерв. Така описаната неврологична симптоматика, ведно с данните от образното изследване за наличие на дискова херния, притискаща нервни структури, е категорична индикация за оперативно лечение. Според вещото лице отлагането на оперативното лечение по-скоро би влошило здравословното състояние, а и в случая било принципно е било неприложимо друго лечение. Предложеното от лечебното заведение и прието от пациента оперативно лечение е отговаряло на обективните клинични данни за оперативно лечение. Според вещото лице чрез използваното във ВМА изследване компютърна томография се постига по-добра диагностика на "твърди" тъкани, каквито са костната система, дегенеративни заболявания, дискови хернии, остеопороза и др. Посочва, че не може да се направи извод, че влошаването на здравословното състояние е настъпило след двукратното оперативно лечение, тъй като според документацията, ищецът е изписан с отзвучаващи болки и неврологична симптоматика, като в последващите документи не са отразени данни за симптоми, свързани с пареза на малкия пищялен нерв на левия крак, водеща до двигателни смущения в движението на лявото стъпало, т.е. може да се направи извод, че това нарушение е отстранено. Счита, че се касае за липса на подобрение, въпреки извършените операции, по отношение на болевия симптом в областта на кръста и левия крак. Според вещото лице индикациите за повторна операция са били категорични. Ако не е била извършена, се е очаквало влошаване, тъй като дисковите хернии "не се прибират сами". Посочва, че в България годишно от дискова херния се оперират около 1000 души, като процентът на рецидив достига около 10 /даже 15 %/ и не може да бъде избегнат изцяло. Рецидивната дискова херния се появява, тъй като оперативната техника изисква премахването на цялата дискова тъкан, което обаче не винаги е възможно. При операция, извършена след консервативно лечение на дискова херния, се констатират различни усложнения - сраствания, които в повечето случаи са масивни, около нервното коренче и в самото дисково съдържимо. В представеното КТ-изследване от 26.03.2012г. има данни за операция за дискова херния на ниво L4-L5 и L5-S1 в ляво, т.е. след извършване на операция на дискови хернии на 06.03.2012г. на нива L4-L5 и Л5-S1 в ляво, се описва рецидивна дискова херния на ниво L4-L5 в ляво и дискова херния на ниво L5-S1 в дясно, която при предишното КТ-изследване от 06.03.2012г. не е била налице. Според вещото лице, реоперация от дискова херния се налага, когато след първата операция оплакванията не отзвучават или се задълбочават, като това зависи само от състоянието на пациента. В случая, извършването на две операции в рамките на един месец е било оправдано предвид данните в медицинска документация - неотзвучаваща неврологична симптоматика, придружена от данни от контролната образна диагностика. В о.с.з. вещото лице отговоря, че "процентът на рецидивни дискови хернии е около 7-10 %, като два пъти по-чести са на ниво Л4-Л5, отколкото на Л5-Ес1. От броя на получените дискови хернии, 2/3 са на същото ниво - около 70 %, а 1/3 - около 30 % са на друго ниво, като 1/3 от всички рецидиви се появяват в рамките на първата година след операцията". Вещото лице разяснява, че "спондилодисцит" е възпаление на междупрешленните дискове на гръбначния стълб, което има инфекциозен характер и може да възникне вследствие на бактериална инфекция или след разкъсване на фиброзния пръстен от образуване на дискова херния /или от травма/. След оперативно лечение в около 0.5-4% от случаите може да възникне спондилодисцит, като всеки трети случай възниква при необясними причини. В 80% от случаите, симптомите на следоперативен дисцит се появяват около 3 седмици или по-малко след операцията. В случая може да се направи извод, че възпалението е възникнало след втората операция. От проведеното МРТ изследване от 03.04.2012г. във втората болница, макроморфологията на описаните промени съответства в най-висока степен на постооперативни възпалителни промени с оформяне на епидурален абсцес с описаната локализация. В същото време относно операцията, извършена на 06.04.2012г. не фигурират данни за толкова големи възпалителни изменения и данни за епидурален абсцес. В извършеното микробиологично изследване на секрет от оперативната рана от 06.04.2012 г. /датата на операцията/ няма данни за развитие на бактериална инфекция. При приемането му във втората болница на 03.04.2012г. данните за сериозни възпалителни промени в лумбалната област /с епидурален абсцес/, липсата на бактериална инфекция от микробиологично изследване на секрет от оперативната рана /06.04.2012 г./ са доста противоречиви и не си кореспондират, т.е., според данните от представената документация от УМБАЛ "Св. Иван Рилски", диагнозата "спондилодисцит" при постъпване на 03.04.2012 г. е поставена изключително въз основа на данните от направеното МР- изследване на същата дата". Според вещото лице в медицинската документация от приема няма данни за наличие на симптоми, характерни състоянието на спондилодисцит, каквито са: променлива, но силна локална болка в поясната област от страна на операцията, която се засилва при движение и не се повлиява от аналгетици, иридираща към долната част на корема, перинеума, скротума и долните крайници; съпроводена с оток и локално зачервяване, спазъм на мускулатурата и фебрилитет, отпадналост, главоболие. Сочи, че в документацията от приема пациентът е описан с нормален соматичен статус и са налице данни единствено за предходните операции и неврологичния статус. Вещото лице излага, че състоянието на ищеца не е било толкова тежко, за да бъде приет по спешност във втората болница. Извършената в УМБАЛ "Св. Иван Рилски" рефораминотомия на ниво L5-S1 е била оправдана, с оглед удостоверено от образното изследване и описаната находка по време на операцията. Извършена е ексцизия на възпалителни адхезии и екстирпация на дискова херния - премахнати са сраствания, притискащи нервното коренче.

При така установената фактическа обстановка, въззивният съд е счел, че липсват предпоставките по чл. 49 ЗЗД вр. чл. 45 ЗЗД за ангажиране отговорността на болничното заведение. Посочил е, че от съществено значение е да се изясни дали настъпилите постоперативни усложнения в здравословното състояние на ищеца са в резултат на лекарски пропуск на медицинските специалисти в ответната болница по време на проведеното оперативно и болнично лечение, или представляват възможен риск от операцията, за който пациентът е бил надлежно информиран.

Въззивният съд е приел за установено от коментираните по-горе доказателства, че в настоящия случай подходът при определяне на диагнозата на пациента и избраният въз основа на диагностицирането метод на лечение са били правилни и професионално обосновани от медицинска гледна точка. Посочил е, че използваният метод за образна диагностика- компютърна томография е предпочитан и подходящ при изследването на дискови хернии. Оперативният метод е отговарял на съществуващия към момента на операцията стандарт, като едва две години по-късно /през 2014г./ е започнало използването на нов оперативен подход, който обаче дори към датата на провеждане на откритото заседание пред СРС не е широко използван. Приел е, че извършените две операции на дискова херния и рецидивна дискова херния са били наложителни с оглед изявената клинична картина, резултатите от образните изследвания, засягането на нервни коренчета и съпътстващия силен болков синдром на пациента. Посочил е, че при дехоспитализирането на пациента е предписана лекарствена терапия и режим. Въззивният съд е изложил, че въпреки проведеното адекватно лечение, се е проявила рецидивна дискова херния, която според вещото лице е възможен и сравнително чест риск след оперативната намеса - рецидив се наблюдава при около 10% от всички оперирани пациенти, като най-голяма е честотата на рецидивите в първата година от операцията и то в зоната на засегнатите при ищеца прешлени. Съдът е приел, че в резултат на първата оперативна интервенция не са премахнати всички парченца от разрушения диск, но въпреки това лисват доказателства този обективен резултат да се дължи на лекарски пропуск, с оглед разясненията на вещото лице, че цялостно премахване не всякога е възможно поради честото наличие на сраствания. Изложил е, че по делото е установено, че дори след провеждането на третата операция в друго лечебно заведение, отново образните изследвания сочат за наличието на дискова херния на същото ниво.

В отговор на оплакванията във въззивната жалба, съдът е изложил, че от събраните доказателства се установява, че при приема на ищеца в МБАЛ "Св. Иван Рилски" на 03.04.2012г. - осем дни след извършената във ВМА повторна операция и четири дни след изписването на ищеца, е установено наличието на инфекция в дълбочина на оперативната рана. Този извод се основата на данните от проведеното ЯМР изследване, сочещи на постоперативен абсцес, оперативния протокол от 06.04.2012, показанията на лекаря, извършил прегледа и третата операция, който е съхранил ясен спомен за проведеното лечение на пациента и подробно описва вида на раната и състоянието на ищеца при постъпване в болницата, като сочи, че по време на операцията е отстранено голямо количество гной, от показанията на свидетеля Г., който е имал преки впечатления за състоянието на ищеца и му е оказал помощ в постоперативния период. Независимо от това, въззивният състав е приел за установено, че наличието на постоперативни усложнения, свързани с инфекция, в това число спондилодисцит /каквато диагноза е била поставена на ищеца при приема във второто лечебно заведение/, представлява възможен риск от оперативната намеса, но също така е възможно да възникне и спонтанно, без наличието на пряка връзка с операцията доколкото според вещото лице един на всеки три случая на спондилодисцит възниква по необясними причини, като няма научно обосновани данни за причинно-следствена връзка между рецидив на дискова херния и инфекция на същия диск. Съдът е изложил още, че макар да се установява, че инфекцията се е проявила след втората операция, липсват каквито и да е било данни по делото ищецът да е бил изписан от болничното заведение при наличието на активна инфекция, която да е имала проявени външни белези, даващи основания за назначаване на допълнителни изследвания. Съдът е приел за установено, че лекарите в ответната болница са положили необходимите усилия за превенция на инфекции, като ищецът сам признава в исковата си молба, че д-р П. му е назначил антибиотик, което кореспондира на и изложеното от свидетеля Г.. Предвид това, съдът е приел, че по делото не се доказва пълно и главно, че възникналото усложнение е в резултат от лекарска немарливост и проявено непрофесионално отношение от специалистите във ВМА.

Въззивният съд е достигнал до извода, че от докторите в ответното болничното заведение са били положени необходимия обем усилия при спазване на съответния професионален стандарт за диагностициране, лечение и предвиждане развитието на заболяването, както и за овладяване на симптомите му и за превенция на възможни косвени усложнения, присъщи в една или друга степен на операцията от вида на процесните. Приел е, че обективното неизлекуване на ищеца, в това число настъпването на усложнения, представляващи възможен риск от оперативната намеса, въпреки положените грижи и при спазване на релевантния стандарт, не е факт, от който да произтече имуществена /гражданска/ отговорност за ответника, тъй като същият не дължи обективиран резултат, а професионализъм и усилия.

Предвид изложеното, с оглед липсата на установена по делото противоправност на поведението на служителите в ответното лечебно заведение, въззивният съд е заключил, че предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди следва да бъде отхвърлен като неоснователен - до какъвто извод е достигнал и първоинстанционният съд в обжалваното пред въззивната инстанция решение.

При така изложените мотиви на въззивната инстанция, се обосновава извод за липсата на основания за касационно обжалване.

Допускането на въззивното решение до касационно обжалване е предпоставено от разрешаването на правен въпрос, който е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора и по отношение, на който са осъществени допълнителни предпоставки от кръга на визираните в ал. 1 на чл. 280 ГПК, както и при вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение /чл. 280, ал. 2 ГПК/. Съгласно дадените в т. 1 на ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС разяснения, задължение на касатора е да формулира обуславящия изхода на спора правен въпрос, който определя рамките, в които ВКС следва да селектира касационната жалба с оглед допускането й до касационно разглеждане. Този въпрос следва да се изведе от предмета на спора и трябва да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните доказателства. В производството по чл. 288 ГПК касационният съд се произнася дали сочения от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора, но не и дали тези изводи са законосъобразни. В съответствие с диспозитивното начало в гражданския процес ВКС може единствено да конкретизира и уточни поставения от касатора правен въпрос, но не може да го извежда от съдържанието на изложението, респ. от касационната жалба. Непосочването на такъв въпрос е достатъчно основание за недопускане на касационното обжалване при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК.

Първият и седмият поставени въпроси в обобщен вид касаят консултирането на пациента по телефона и дали това представлява нарушение на добрата медицинска практика и доколко позволява правилно оценяване на действителното състояние на пациента. Следва да се посочи, че по тези въпроси, въззивният съд не е формирал решаващи мотиви, довели до отхвърлянето на иска, т.е. така формулирани въпросите нито са от значение за изхода по конкретното дело, нито са обусловили правните изводи на съда по предмета на спора. Не се установява и разрешението на въззивния съд да е в противоречие с цитираните от касатора решения.

В цитираното решение №60289 от 4.07.2022 г. на ВКС по гр. д. № 131/2021г. е посочено, че според практиката на ВКС когато спорът касае деликт при изпълнение на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение на медицинските специалисти и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. По силата на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Ето защо, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. Освен това, по иска по чл. 49 ЗЗД следва да обоснове дали именно поради противоправното поведение на лекарите и другите медицински работници, които осъществяват работа в интерес на възложителя, е настъпил вредоносния резултат – т. е. наличието на причинна връзка помежду ми, с което да изчерпи фактическите си и правни изводи относно предпоставките от състава на основанието по чл. 49 ЗЗД.

Именно в съответствие с тези разяснения, въззивният съд е преценил всички събрани по делото доказателства, като след тяхното обсъждане е достигнал до извода, че лекарите в ответното болничното заведение са положили необходимият обем усилия при спазване на съответния професионален стандарт за диагностициране, лечение и предвиждане развитието на заболяването, както и за овладяване на симптомите му и за превентиране на възможни косвени усложнения, като обективното неизлекуване на ищеца, в това число настъпването на усложнения, представляват възможен риск от оперативната намеса, въпреки положените грижи и при спазване на релевантния стандарт. Следва да се посочи също, че в конкретния случай, ищецът не само е бил консултиран по телефона, но му е било предписано медикаментозно лечение и е бил приет за втора операция.

Вторият, шестият и осмият въпрос се отнасят най-общо до действията, които са били дължими, съответно предприети от лекаря в ответното болнично заведение и доколко същите са съобразени с добрата медицинска практика. По делото липсват данни предприетите от специалистите в първото болнично заведение лечение и действия да са били неадекватни или невременни, поради което да са причинили влошаване на здравословното състояние на ищеца. Според заключението на СМЕ не може да се направи извод, че влошаването на здравословното състояние е настъпило след двукратното оперативно лечение, тъй като според документацията, ищецът е бил изписан с отзвучаващи болки и неврологична симптоматика. Според вещото лице индикациите за повторна операция са били категорични. Ако не е била извършена, се е очаквало влошаване, тъй като дисковите хернии "не се прибират сами". При тези данни, въззивният съд е приел, че извършените две операции на дискова херния и рецидивна дискова херния са били наложителни с оглед изявената клинична картина, резултатите от образните изследвания, засягането на нервни коренчета и съпътстващия силен болков синдром на пациента. Посочил е, че при дехоспитализирането на пациента е предписана лекарствена терапия и режим. Изложил, че въпреки проведеното адекватно лечение, се е проявила рецидивна дискова херния, която е възможен и сравнително чест риск след оперативната намеса. Посочил е също, че към момента на изписването са липсвали данни за възпалителен процес, а наличието на инфекция в дълбочина на оперативната рана са констатирани едва на 03.04.2012г. - осем дни след извършената във ВМА повторна операция и четири дни след изписването на ищеца.

В посоченото от касатора решение №126/08.09.2021г. по гр. д. №1911/2020г. се приема, че когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Поради това изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. Именно в съответствие в тези разяснения, въззивният съд, след преценка и анализ на всички събрани по делото доказателства е достигнал да извод, че извършените от опериращия и лекуващ лекар действия са бил навремени и адекватни както на поставената диагноза, така и на състоянието на ищеца към момента на изписването му от болничното заведение.

Въпроси трети, четвърти и пети касаят задълбочената преценка на всички събрани по делото доказателства и обсъждането им в тяхната съвкупност и взаимовръзка.

В цитираното от касатора решение №508/18.06.2010г. по гр. д. №1411/2009г. на ВКС се посочва, че е налице съществено процесуално нарушение ако съдът възприеме медицинско заключение с даден отговор за "най вероятна причина" без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респ. връзките между тях, свързан с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални /в случая медицински/ знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка по опитните правила и логиката, при преценка на доказателствения материал. Преценката на всички доказателствата по делото, включително при изграждане на извод за причинно следствена връзка, е задължение на съда.

Във връзка с поставените въпроси, следва да се има предвид, че свидетелите се призовават пред съда за да дадат показания за това, което лично са възприели във връзка с релевантните за казуса факти и обстоятелства, а не за да споделя личното или професионалното мнение или знания за тях. Когато за изясняване на възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, съдът съобразно разпоредбата на чл. 195, ал.1 ГПК назначава вещо лице. Доколкото д-р К. е бил призован и разпитан като свидетел, който е прегледал и оперирал ищеца след втората операция, то въззивният съд не е бил длъжен да възприема изложеното от професионалното му мнение относно причините за здравословното състояние и да обсъжда теоретичните му медицински познания по тази диагноза, но въпреки това ги е преценил в съвкупност с останалите доказателства. Доколкото по делото е била назначена СМЕ, като да отговори на поставените въпроси с оглед събраната по делото медицинска документация, то въззивният съд в съответствие с утвърдената съдебна практика, включително с посоченото от касатора решение №508/18.06.2010г., е преценил заключението, като е изложил, че кредитира същото като обективно и компетентно изготвено, и кореспондиращо на останалите събрани по делото доказателства.

Предвид изложените съображения, не се констатира наличието на соченото от касатора основание по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане до касационно обжалване.

Не се установява и наличието на друго от основанията по чл. 280, ал. 2 ГПК за допускане на касационното обжалване. Няма вероятност решението да е нищожно - да е постановено от незаконен състав, извън общата компетентност на гражданския съд, или отразената в акта правораздавателна воля на съда да е неразбираема; същото е в изискуемата писмена форма и е подписано. Не е налице и вероятност същото да е недопустимо, тъй като е постановено от функционално компетентен съд, по редовна, подадена в срок, жалба, от страна с правен интерес, срещу подлежащ на инстанционен контрол акт съдебен акт. Обжалваното решение не е и очевидно неправилно. За да е налице очевидна неправилност на решението като предпоставка за допускане до касационен контрол по чл. 280, ал. 2, предл. 3 ГПК, е необходимо неправилността на решението да е дотолкова съществена, че да може да бъде констатирана от съда само при прочита на решението, без да е необходимо запознаване и анализ на доказателствата по делото. Очевидната неправилност е квалифицирана форма на неправилност, която предполага наличието на видимо тежко нарушение на закона – материален или процесуален, или явна необоснованост. В случая обжалваното решение не е очевидно неправилно: То не е постановено нито в явно нарушение на материалния или процесуалния закони /такова нарушение, което да е довело до приложение на законите в техния обратен, противоположен смисъл/, нито извън тези закони /въз основа на несъществуваща или несъмнено отменена правна норма/, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика. За да постави решението си, съдът е приложил относимите към спора правни норми в действащите им редакции и съобразно с техния точен смисъл. Изводите, до които съдът е достигнал, не са в противоречие с правилата на формалната логика и в този смисъл не са явно необосновани. При постановяване на решението, съдът е обсъдил в съвкупност всички събрани по делото доказателства. Следователно, в случая не е налице основанието по чл. 280, ал. 2, предл. 3 ГПК за допускане на касационно обжалване.

В обобщение - не са налице основания за допускане на касационното обжалване.

При този изход на спора, на ответника по касационната жалба, съобразно заявеното искане следва да се присъдят разноски за производството пред касационната инстанция, които съдът с оглед представения списък и доказателства определя в размер на 3300 лв.

Водим от гореизложеното, Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение