Определение № 2357 от 15.05.2024 г. на ВКС по гр. д. № 843/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Т. Г. П. и А. М. С. срещу решение №219/20.11.2023г, постановено по в.гр.д. № 280/2023г. на Апелативен съд - Велико Търново, с което предявените от тях искове са отхвърлени. Жалбоподателите считат, че решението е неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Твърдят, че на практика Апелативният съд е преповторил в решението си втората КСМЕ и безкритично е кредитирал показанията на свидетелката Н. С., която е дългогодишен служител при ответниците по делото. Моли се жалбата да бъде допусната да касационно обжалване, след което решението да бъде отменено като неправилно, а на негово място да бъде постановено друго, с което предявените искове за заплащане на обезщетение в полза на двамата родители бъдат уважени като основателни. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК са формулирани десет материалноправни и процесуални въпроса, по които според касаторите въззивният съд се е произнесъл в противоречие с практиката на Върховния касационен съд и имат обуславящо за изхода на спора значение. Във връзка с първия поставен въпрос: 1. „Длъжен ли е въззивният съд да постанови акта си след анализ на представените по делото доказателства, да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност с всички събрани доказателства, а не изолирано, и на тази база да обоснове крайните си изводи за липса или наличие на вреди, причинени от неправомерно поведение при оказване на медицинска помощ?“ се твърди, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с Решение №163 от 03.02.2021г. на ВКС по гр. д. №123/2020г., Решение №113/28.02.2011г. по гр. д. №1062/2010г., Решение №108/16.05.2011 г. по гр. д. №1814/2009г., Решение №142/20.06.2017г. по гр. дело №3673/2016г., Решение №130/13.11.2018г. по гр. д. №4807/2017г. и др. като не е обсъдил в съвкупност доказателствата, събрани по делото, нито заключението на приетата пред първоинстанционния съд комплексната СМЕ, както и разясненията на вещите лица, дадени в съдебно заседание пред първата инстанция, като считат, че независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за неговата годност. По следващия въпрос: 2. „Длъжен ли е въззивният съд в спора за медицински деликт да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани в двете инстанции доказателства по отделно и в съвкупност, като основе изводите си за липса или наличие на противоправно медицинско поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случаи медицинска грижа?“ се излага, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с Решение №338/27.03.2018г. по гр. д.№706/2017г., Решение №77/30.05.2017г. по гр. д. №2956/2016г., Решение №130/13.11.2018г. по гр. д. №4807/2017г., решение №264/12.02.2015 г. по гр. д. №6457/2013г., Решение №527/15.03.2012г. по гр. д. №943/2010г., Решение №163/03.02.2021г. по гр. д. №123/2020г., Решение №7/12.03.2021г. по гр. д. №4681/2019г. на ВКС и др. Касаторите считат, че изводът дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. По третия поставен въпрос: „3.Длъжен ли въззивният съд да обсъжда и съпоставя заключенията на вещите лица, приети пред първата и втората съдебна инстанция, помежду им, както и следва ли да обсъди и съпостави заключенията на вещите лица с останалите обстоятелства по делото при формиране на решаващите за спора изводи на съда?“ се твърди произнасяне в противоречие с Решение 508/2010г. по гр.д. №1411/2009г. и решение №43/04.09.2017г. по гр.д. №3143/2016г. Касаторите излагат, че не може да се приеме, че действията на наблюдаващия бременността на ищцата специалист са били съобразени с добрата медицинска практика, тъй като се касае за увреждане, което с оглед развитието на медицинската техника е било установимо преди раждането, стига да се положат необходимите усилия за това. Твърдят, че въззивният съд не е съпоставил първата и втората КСМЕ, нито обясненията на вещите лица доколкото двете експертизи са противоположни. По следващия въпрос: 4.„Когато по делото се установи, че поведението на лицето се намира във фактическа каузалност с причинените вреди, следва ли съдът да прецени това поведение с оглед дължимата на пострадалия /кредитора/ грижа, за да го оцени като годен да изключи отговорността на делинквента /неизправния длъжник фактор?“ се посочва, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с Решение №46 от 16.09.2022г. по гр. д. №4132/2021г. и Решение №9/02.02.2018г. на ВКС по гр. д. №1144/2017г. във връзка с твърдението, че п ри проследяване бременността, д-р П. в нито един момент не е изказал съмнение за проблеми с плода, нито я е насочил за извършване на генетична консултация или амниоцинтеза, нито към други изследвания, чрез които се установяват хромозомни аномалии, въпреки, че е можел и е бил длъжен. По въпроса: 5. “Когато спорът по делото касае деликт при изпълнение на медицинска дейност /медицински деликт/, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение на медицинските специалисти и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва ли да съобрази, че медицинската помощ е правно-регламентирана дейност и длъжен ли е съдът да приложи медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина?“ касаторите считат, че съдът се е произнесъл в противоречие с Решение №60289 от 4.07.2022г. на ВКС по гр. д. №131/2021г., в което се приема, че съдът при произнасянето си по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнение на медицинска дейност, е следвало да обсъди не само доказателствата за действията, които са били извършени или не от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. По следващия процесуално-правен въпрос: „6. Длъжен ли въззивният съд да изложи мотиви, в които да направи самостоятелна преценка на целия доказателствен материал като съобрази доводите на страните, експертизите, всички събрани писмени и гласни доказателства, допуснати и приети като такива както пред него, така и пред първата инстанция?“ се твърди, че е решен в противоречие с Решение №166 от 15.07.2013г. по гр. д. №1285/2012г., Решение №646 от 12.10.2010г. по гр. д. №1210/2009 г., Решение №22 от 2.07.2019г. по т. д. №587/2018г., Решение №50239/18.01.2023г. по гр. д. №4528/2021г., Решение №331/04.07.2011г. по гр. д. №1649/2010г. и Решение №36/24.03.2014г. по т. д. №2366/2013г. и т. 19 от Тълкувателно решение №1/04.01.2001г. на ВКС, ОСГК. Според касаторите въззивният съд не е обсъдил доводите им, не е изложил мотиви, в които да направи самостоятелна преценка /собствени фактически и правни съображения/ на приетата пред първата инстанция комплексна съдебномедицинска експертиза, заявеното на вещите лица при изслушването пред първата инстанция на 29.11.2022г., дори не е анализирал част от свидетелките показания, като по такъв начин е оставил без отговор и не е обсъдил почти всички въпроси, които са от значение за изхода на делото. Твърдят, че неадекватното диагностициране е станало предпоставка за раждането на дете, страдащо от генетична аномалия, която пък води до такива усложнения, станали причина за смъртта на детето. Според касаторите при постановяване на решението си въззивният съд се е произнесъл по въпроса: 7.“Следва ли съдът в мотивите на постановеното решение да обсъди поотделно и в съвкупност всички събрани по делото доказателства, относими към релевантните за спора факти, и да изложи мотиви, защо кредитира едни доказателства, а отхвърля други?“ в противоречие с Постановление №1/1953 г. на Пленума на ВС и със следната практика на ВКС: ТР №1/04.01.2011г. по гр. д. №1/2000г. на ОСГК, ТР №1/09.12.2013г. по тълк. д. №1/2013г. на ОСГТК, Решение №207 от 17.03.2021г. по гр. д. № 165/2020г., Решение №118/27.10.2016г. по т.д. №3574/2014г., Решение №212/01.02.2012г. по т.д. №1106/2010г., решение №202/21.12.2013г. по т. д. №866/2012г., Решение № 157/08.11.2011г. по т. д. №823/2010г., Решение №411/27.10.2011г. по гр. д. №1857/2010г., Решение №22/02.07.2019г. по т. д. №587/2018г. и др. на ВКС. Посочват, че в противоречие с нея, апелативният съд не е обсъдил КСМЕ, приета пред първата инстанция нито обясненията на вещите лица, и не е формирал мотиви защо кредитира единствено заключението на повторната КСМЕ. По следващия въпрос: 8.„Как следва да се обсъждат от съда свидетелските показания, как се преценяват противоречиви показания на две групи свидетели и следва ли съдът да отчете евентуална заинтересованост на свидетел в хипотезата на чл. 172 ГПК?“ се излага, че е формирана трайна и непротиворечива съдебна практика по чл. 290 ГПК. При постановяване на решението си въззивният съд се е произнесъл по този въпрос, с обуславящо за изхода на спора значение в противоречие с Решение №176/28.05.2011г. по гр. д. №759/2010г., Решение №700/28.10.2010г. по гр. д. №91/2010г.; Решение №140/23.03.2010г. по гр. д. № 4755/2008г., Решение №131/12.04.2013г. по гр. д. №1/2013г., Решение №297/22.12.2014г. по гр. д. №4004/2014г., Решение №65/16.07.2010г. по гр. дело №4216/2008г., Решение №79 от 12.07.2017г. по гр.д. №3244/2016г., които в обобщен вид задължават съдът да направи фактически и правни изводи по предмета на спора, като обсъжда поотделно и в съвкупност, по вътрешно убеждение, всички събрани доказателства, които са относими и допустими, включително и гласните доказателства, които се преценяват от съда по вътрешно убеждение, при съобразяване с евентуалната заинтересованост или предубеденост на свидетеля според правилата на чл. 172 ГПК. Следващият въпрос: 9. „Длъжен ли е въззивният съд при преценката на събраните гласни доказателства да изложи подробни мотиви защо дава вяра на показанията на едни от заинтересованите свидетели пред тези на други?“ се твърди, че е решен в противоречие с Решение №24 от 28.01.2010г. по гр. д. №4744/2008г.; Решение №217 от 09.06.2011г. по гр. д. №761/2010г.; Решение №228 от 01.10.2014г. по гр. д. №1060/2014г.; Решение №15 от 30.01.2015г. по гр. д. №4604/2014г., Решение по гр. д. №3244/2016г., Решение №35 от 23.05.2019г. на ВКС по гр. д. №1499/2018г., Решение №159/22.02.2016г. по т. д. №1871/2014г. и др. на ВКС, според която съдът е длъжен да извърши преценка за обективността на показанията на заинтересовани от изхода на делото лица и доколко поведението на свидетелите и данните по делото изключват заинтересоваността им да е повлияла на достоверността на показанията им, като не е длъжен да възприеме показанията на свидетелите, но трябва да аргументира защо ги кредитира, или защо ги отхвърля и съответно какво приема за установено по отношение на правно релевантните факти. Твърди се, че въззивният съд изцяло е игнорирал свидетелските показания на Г. П., а е кредитирал само тези на Н. С., която работи повече от 20 години в „Медицински център Еврика 2010“ като личен медицински фелдшер на д-р П.. По въпроса: 10. „Може ли съдът да основе решението си само на избрани от него доказателства, без да обсъди останалите събрани по делото доказателства и да изложи съображения защо ги отхвърля като недостоверни?“ касаторите твърдят, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с Решение №24 от 28.01.2010г. на ВКС по гр. д. №4744/2008г. и Решение №221 от 15.04.2002г. на ВКС по гр. д. № 677/2001г., в които се приема, че съдебното решение следва да бъде постановено въз основа на всички събрани по делото доказателства и след тяхната съвкупна преценка, а когато някое доказателство се приема за недостоверно, съдът следва да изложи мотиви за това. Ответниците по касационната жалба-„МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЕВРИКА 2010” О., ЕИК[ЕИК], представлявано от д-р Н. К. П., и д-р К. Н. П., чрез писмения си отговор излагат становище за недопустимост и неоснователност на жалбата. Считат за несъстоятелни оплакванията за нарушения на материалния закон и допуснати съществени нарушения на процесуални правила, както и необоснованост на решението, като твърдят, че по същността си посочените пороци се свеждат до неправилност на решението, поради несъответствие от изхода на спора и очакванията на касаторите. Считат, че не е налице основанието за допускане до касационно обжалване по чл. 281, ал. 1, т. 1 ГПК по формулираните десет процесуално-правни въпроси, тъй като въззивното решението не е постановено в противоречие със задължителната практика на ВКС и ВС, нито с релевантната практиката на ВКС. Излагат, че част от цитираните от касаторите решения не могат да се отнесат към процесния казус, предвид неговата специфика, като оплакванията са насочени единствено към пререшаване на конкретния спор. Развивайки подробни съображения относно недопустимостта на касационната жалба, в заключение ответниците излагат, че предявените искове са неоснователни, а решението - правилно във всичките му части, с оглед на което молят касационната жалба да бъде оставена без уважение, решението – изцяло потвърдено, както и да им бъдат присъдени направените разноски. Чрез депозирания писмен отговор ЗАД „Алианц България“ АД като трето лице - помагач на страната на д-р К. П. м оли да не бъде допускано касационно обжалване на решението поради липса на основанията по чл. 280 от ГПК. Излага, че поставените въпроси не отговарят на предпоставките по т. 1 от Тълкувателно решение №1 от 19.02.2010г. по тълк. дело №1/2009г. на ОСГТК на ВКС, като по същество касаторите оспорват законосъобразността на решаващите изводи на апелативния съд, но правилността на съдебното решение не подлежи на проверка при допускане на касационните жалби по реда на чл. 288 ГПК. Счита, че въпросите, поставени в изложението на основанията за допускане до касационно обжалване са немотивирани и необосновани, нито са решени в противоречие със задължителната съдебна практика, поради което въззивното решение не следва да се допуска до касационно обжалване. В случай, че такова се допусне, моли жалбата да бъде оставена без уважение като неоснователна поради липса на сочените основания по чл. 281 ГПК за неправилност на касираното решение, тъй като същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и обосновано. В условията на евентуалност- в случай, че въззивното решение бъде отменено, се моли да бъдат съобразени своевременно направените пред двете инстанции възражения както следва: за погасяване на предявените искове по давност; за съпричиняване на вредоносния резултат от страна на касаторите и/или наличие на случайно събитие, което да е довело до малформацията, както и за прекомерност на претендираното обезщетение. В случай, че се отмени второинстанционното решение и се приеме, че предявената искова претенция е основателна, то третото лице помагач моли предявеният обратен иск срещу ЗК „УНИКА“ да бъде отхвърлен. Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение намира, че жалбата е подадена в срока, предвиден в чл. 283 от ГПК от легитимирана страна срещу въззивно решение, подлежащо на касационно обжалване и е процесуално допустима. Производството е образувано по предявени от А. М. С. и Т. Г. П. против „Медицински център „ЕВРИКА 2010“ О. [населено място], представлявано от управителите Н. К. П. и Н. Калинов П. и против д-р К. Н. П. искове с правно основание чл.49, чл.45 и чл.52 от ЗЗД за присъждане в полза на всеки от ищците на обезщетение за неимуществени вреди, причинени от смъртта на детето на ищците -М. А. С., вследствие на виновно противоправно поведение на консултиращия и проследяващ бременността на майката Т. Г. П. лекар -д-р К. Н. П. в „Медицински център Еврика 2010" О., за нарушение на задължения по закон и на медицинския стандарт „Акушерство и гинекология"; за пропуск да се диагностицира по време на бременността на налична вродена хромозомна генетична малформация Тризомия 8, т.нар. Т8М или Warkany синдром - генетичен синдром, свързан с високостепенен мозаицизъм у плода и неинформиране на родителите своевременно/по време на бременността/, за лишаването им от правото да изберат дали да бъде направен аборт с оглед наличието на увреден плод или да вземат решение за продължаване на бременността, в резултат на което, бебето се е родило с посочената хромозомна генетична малформация, която е довела до полиорганна недостатъчност и смърт на детето на 18.08.2020г. Всеки от ищците претендира солидарно от двамата ответници сумата от по 150 000лв., ведно със законната лихва считано от смърт на детето на 18.08.2020г. до окончателното и изплащане. От фактическа страна, въззивният съд е приел, че ищцата Т. Г. П. е била пациент на Медицински център Еврика 2010 О. и на д-р К. П. във връзка с проследяване на бременността й през втората половина на 2015 и първата половина на 2016г. При всички прегледи присъствал и другият ищец А. М. С. - баща на детето. Д-р К. Н. П. работи в посочения Медицински център, притежава специалност по акушерство и гинекология, диплом за ехографска диагностика в акушерството и гинекологията, и е с повече от 25 годишна практика в областта на акушерството и гинекологията. Д-р П. извършвал стандартни общи прегледи през целия период на бременността. Безспорно е, че ищцата е имала два предходни спонтанни аборта. На 13.05.2016г. се родило бебето М., в 37 гестационна седмица и с малко за възрастта си тегло чрез цезарево сечение. Бебето било с неефективно дишане, в отпуснато състояние, с намален тонус, термолабилно, с ниско разположени ушни миди. След извършена генетична консултация с генетичният консултант доц.д-р К. К. се установило, че М. е с вродена хромозомна аномалия-тризомия 8, високостепенна мозайка 90%. В следващите 4-ри години последвали многобройни хоспитализации на детето в различни болници. На 27.10.2016г. с експертно решение на ТЕЛК при УМБАЛ, [населено място] на детето е признато 55% увреждане с чужда помощ поради вродена тризомия 8, а с последващо експертно решение от 24.11.2017г. на същия ТЕЛК процентът на увреждането е завишен на 95%. На 18.08.2020г. детето починало в УМБАЛ Царица Й. ИСУЛ ЕАД-гр.София. За изясняване на обстоятелствата по основния спорен въпрос дали двамата ответници са допуснали противоправно виновно поведение във връзка с проследяването на бременността на Т. П., нарушили ли са разпоредбата на чл.81 ал.2 от Закона за здравето да оказват достатъчна, своевременна и качествена медицинска помощ, нарушили ли са утвърдените от медицинската наука и практика методи и стандарти поради пренаталното не диагностициране на наличната малформация на детето М., са били назначени две тройни комплексни съдебно медицински експертизи. Апелативният съд е кредитирал заключението на приетата във въззивното производство експертиза, като се е аргументирал, че тя е изготвена от компетентни лекари-специалисти по Акушерство и гинекология, Медицинска генетика и Педиатрия, които са определени по реда на Наредба №47/2010г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на Експертните съвети на републиканските консултанти в системата на здравеопазването, а именно посочени са от главните координатори на съответните Експертни съвети, както и предвид това, че са изготвили заключението си въз основа на всички събрани по делото доказателства, включително като са съобразили всички приети медицински документи, докато първата експертиза е изготвила заключението си преди попълването на делото с цялата медицинска документация, като и изложил също, че заключението на трите вещи лица с научна степен доктор по медицина: доц.д-р С. С., доц.д-р Н. Б. и проф.д-р Л. А. е компетентно, обосновано, добросъвестно и безпристрастно. От заключението е приел за установено, че М. е имала вродена хромозомна генетична малформация Тризомия 8 или синдром на Варкани, с приблизителна честота около 1/25000 до 1/50000 бременности, с предпочитание на мъжки спрямо женски пол /5:1/ Според вещите лица пълната Тризомия е изключително рядка, като за период от 60 години са докладвани около 120 случаи на Тризомия 8 в световен мащаб, в болшинството случаи с нормална продължителност на живот, дори има случай на живял човек с това заболяване до 94 годишна възраст. Има пациенти, които са безсимптомни през целия си живот, но има и такива, които показват увреждания, установими след раждането на плода: лицеви промени, изпъкнало чело, хипертелоризъм /голямо разстояние между очните цепки/, деформирани ушни миди, недоразвита долна челюст, цепнато небце, широк корен на носа, дебели устни, особено долната, маймунски бразди по дланите и ходилата, тесни гърди, рамене и таз, бъбречни и сърдечни аномалии, кривогледство, липса на мазолесто тяло в мозъка. Тризомия 8 не е „генетична хромозомна малформация“, а е хромозомна аномалия, като обикновено симптомите се изявяват след раждането и не могат да се диагностицират ехографски. Според експертите, д-р П. е назначил и извършил необходимите според действащия Стандарт по акушерство и гинекология изследвания, като на пациентката са извършени 6 ехографски прегледа, при изискване за рискова бременност. Извършен е късен биохимичен скрининг с посочен резултат, че има нисък риск за Д., П. и Е., поради което според вещите лица правилно д-р П. не е насочил П. към инвазивно изследване, при което има рискове за преждевременно прекъсване на бременността или за увреждане на плода. С оглед показанията на свидетелката Н. С. – фелдшер в Медицинския център, съдът е приел, че д-р П. е насочил ищцата Т. П. към извършване на фетална морфология, при която се проследява развитието на органите на плода, както и че тази препоръка не е отразена в медицинската документация, но е направена изрично от доктора и самият той е уредил извършването на такава при д-р М., която е въвела феталната морфология в България. Апелативният съд е кредитирал казаното от тази свидетелка, като е посочил, че тя е била предупредена за наказателната отговорност за даване на неистински показания, отговорът ѝ на този въпрос е убедителен, непротиворечив и логически последователен, и кореспондира на посоченото от вещите лица, че е обичайна практика гинекологът да уреди по телефона това изследване със съответния специалист, без да е задължително да се вписва в медицинската документация. Според експертите биохимичният скрининг е метод за оценка на риска, а не е диагностичен метод, т.е. в случай, че след извършване на скрининга се установи повишен риск от хромозомна аномалия, може да се предприеме допълнително генетично изследване, чрез което да се отхвърлят или потвърдят възникналите съмнения. При установения нисък риск наблюдаващият акушер гинеколог може да изпрати пациентката на фетална морфология, което в случая е направено, но не е изпълнено. Феталната морфология е ехографско изследване на плода и на отделните му органи. Само при висок риск се пристъпва към инвазивни методи. При проследяване бременността на Т. П. е извършен късен биохимичен скрининг /между 16 и 19 гестационни седмици/ и тъй като същият е показал нисък риск за най-често срещаните хромозомни болести – синдромите на Д., Е. и П., не е било необходимо пациентката да се насочва към други изследвания. Вещите лица категорично изключват в случая да е било необходимо извършването на инвазивната процедура амниоцентеза. Според вещите лица наличието на два предходни спонтанни аборта не правят бременността рискова. Посочват, че към онзи момент феталната морфология не е била задължително изследване за никоя бременна жена, а е било само препоръчително, като д-р П. е дал възможност на П. да си направи това изследване, съдействайки ѝ за уговаряне на час при д-р М.. Според вещите лица дори при извършване на фетална морфология аномалията Тризомия 8 може да не бъде открита, тъй като някои от характерните за нея вродени структурни дефекти не могат да бъдат установени чрез ехографски изследвания преди раждането, освен това имало случаи в медицинската практика, когато пациенти с такава хромозомна аномалия като процесната живеят нормално, достигат средната продължителност на живот и дори има случай на доживял 94 годишна възраст. Вещите лица са категорични, че не е задължително при Тризомия 8 да се развие усложнение, само в 5% от случаите има усложнения, каквито е получила М., включително миелоидна левкемия. Посочват също, че синдромът на Варкани или Тризомия 8 е придружаващо заболяване и не е пряката причина за смъртта на детето. В болница ИСУЛ всеки месец умирали три деца от левкемия, без да имат придружаващо заболяване синдром на Варкани. Пряката причина за смъртта са сърдечната и дихателната недостатъчност. За категоричен и обоснован е възприет изводът на вещите лица доц.д-р С., проф.д- А. и доц.д-р Б., че д-р П. е осигурил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ при проследяване бременността на Т. П.. В интервала 16-19 г.с. е насочил ищцата за биохимичен скрининг, като поради ниския риск от получения резултат правилно не е насочил пациентката към инвазивно изследване, което крие рискове от преждевременно прекъсване на бременността. Обяснил е на бъдещите родители същността и необходимостта от фетална морфология в интервала 19-23г.с. и сам е уредил извършването на такава в Александровска болница, за което обстоятелство е кредитирал показанията на свидетелката С.. След като се е позовал на Закона за здравето, Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, и Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, въззивният съд е посочил, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а качеството на медицинската помощ се основава на утвърдените медицински стандарти. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които са своевременност, достатъчност и качество на тази помощ. Апелативният съд е приел, че не се установява при консултирането и проследяването на бременността на Т. П., наблюдаващият гинеколог д-р П. и ответният Медицински център да са нарушили добрите медицински практики и стандарти в областта на акушерството и гинекологията, или техните действията или бездействия да са в причинна връзка с настъпилата на 18.08.2020г. смърт на детето М.. Счел е, че липсва елемент от фактическия състав на непозволеното увреждане, обуславящ възникването на отговорност на ответниците за вреди. Посочил е, че при проследяване на бременността, лекарят е назначил всички задължително необходими изследвания, като е препоръчал извършването на фетална морфология, която не е била задължителна, и не е извършена по преценка на ищците. Изложил е, че според вещите лица дори при извършването на такава не е било сигурно, че тя би показала процесната хромозомна аномалия синдром на Варкани или Тризомия 8, както и, че не може да се определи със сигурност дали именно тази аномалия е предизвикала процесните усложнения, които са характерни само за 5% от тези случаи. По изложените съображения въззивният съд е приел, че по делото не е установено наличието на противоправно поведение и причинна връзка между поведението на лекаря от ответния Медицински център и настъпилата смърт на детето М., поради което е счел предявените искове по чл. 45 и чл. 49 ЗЗД за неоснователни. При така изложените мотиви на въззивната инстанция, се обосновава извод, че не са налице основания за допускането на касационно обжалване на въззивното решение. Същото е обусловено от посочването от касатора на конкретен правен въпрос от значение за изхода на конкретното дело и с обуславящо значение за правилността на правните изводи на въззивния съд по спорния предмет. Като израз на диспозитивното начало в гражданския процес, касаторът е длъжен да формулира този въпрос в изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК / ТР № 1/2009 г. от 19.02.2010 г. по дело № 1/09 г., ОСГТК/. С определението по чл. 288 ГПК касационният съд трябва да се произнесе дали соченият от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора, но не и дали те са законосъобразни, като основанията за допускане до касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 ГПК са различни от общите основания за неправилност на въззивното решение по чл. 281, т. 3 ГПК. Проверката за законосъобразност на обжалвания съдебен акт ще се извършва едва след като той бъде допуснат до касационно обжалване при разглеждане на касационната жалба. Във връзка с поставените първи, трети, шести, седми и десети въпрос, в обобщен вариант касаещи задължението на въззивния съд да постанови решението си след обстоен анализ на всички събрани относими доказателства, като изложи собствени мотиви, които да съдържат самостоятелна преценка на доказателствата във връзка с твърденията и възраженията на страните, не се констатира неизпълнение от апелативния съд на тези негови задължения, нито противоречие с посочената от касаторите практика. Напротив, в съответствие със същата, съдът е извършил самостоятелна преценка на събрания по делото доказателствен материал, и след обсъждане на доводите и възраженията на страните, е изложил собствени мотиви по съществото на спора. Въззивният съд съобразно изискванията на чл. 12 ГПК и чл. 235 ГПК се е произнесъл по спорния предмет на делото, очертан от въззивната жалба, след като е преценил всички относими доказателства и правнорелевантни факти, от които произтича спорното право; обсъдил е в мотивите на решението си доказателствата, въз основа на които намира едни от тях за установени, а други за неосъществили се, както и въведените от страните доводи и възражения. При осъществяването на тази своя решаваща дейност съдът е спазил правилата на формалната и правната логика, като е изложил обосновани фактическите констатации и правните изводи. Съдът се е произнесъл като въззивна инстанция, като сам е установил фактите по делото и е изградил свои правни заключения. Развил е съображения в рамките на надлежното му сезиране с въззивната жалба, като е обсъдил всички събрани доказателства в рамките на спорната пред него фактическа обстановка. Съдът не е имал задължение да обсъжда приетата в хода на първоинстанционното производство медицинска експертиза, а е следвало да възприеме заключението по една от двете СМЕ, след като изложи аргументи защо кредитира именно нея. В съответствие с разпоредбата на чл. 202 ГПК, апелативният съд е изложил подробни и мотивирани съображения защо кредитира приетата в хода на въззивното производство комплексна СМЕ, като е посочил, че тя е изготвена от компетентни лекари-специалисти по Акушерство и гинекология, Медицинска генетика и Педиатрия, със съответната научна степен доктор по медицина, които са определени по реда на Наредба №47/2010г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на Експертните съвети на републиканските консултанти в системата на здравеопазването, тъй като са посочени от главните координатори на съответните Експертни съвети; заключението е изготвено въз основа на всички събрани по делото медицински документи, поради което е възприето от съдебния състав за компетентно, обосновано, добросъвестно и безпристрастно. Заключението на комплексната експертиза е обсъдено не изолирано, а в съвкупност с останалите доказателства по делото. Разрешението на съда не е в противоречие със соченото от касаторите решение №163 от 3.02.2021 г. на ВКС по гр. д. №123/2020г., в което се възприема, че когато спорът касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. Именно анализирайки всички събрани по делото доказателства, както и заключението на КСМЕ, апелативният съд е достигнал до извода, че при проследяване на бременността, д-р П. е назначил всички задължително необходими изследвания, като е препоръчал извършването на фетална морфология, която не е била задължителна. Посочил е, че според експертите дори извършването на такава не гарантира установяването на хромозомните аномалии на плода, както и, че не може да се определи със сигурност, че именно тази аномалия е предизвикала процесните усложнения, които са характерни само за 5% от тези случаи. Въпроси втори, четвърти и пети се поставят във връзка със спецификите на настоящия казус, който се отнася до медицински деликт, поради което според касаторите въззивният съд е следвало да прецени наличието на противоправно медицинско поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случаи медицинска грижа. В цитираната от касаторите съдебна практика се посочва, че медицинската помощ е правно-регламентирана дейност, която съгласно чл. 80 от Закона за здравето, се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това – когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики. При формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на причинно следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по делото доказателства. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в чл. 86 от Закона за здравето, права на пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. Не се установява разрешението на въззивния съд да е в противоречие с така посочената практика, тъй като извършвайки съвкупен анализ на всички събрани доказателства, включително на медицинското заключение, съдът е достигнал до извод, че наблюдаващият гинеколог е направил необходимото за преодоляване на риска, посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретната ситуация и задълженията си действия- извършвал е ежемесечни ехографски прегледи на ищцата, предписани и извършени са всички необходими и задължителни изследвания. Доколкото от проведения биохимичен скрининг не се е установил повишен риск от хромозомна аномалия, то не е възникнала и необходимост от назначаването и провеждането на други задължителни генетични изследвания, предвидени в действащите към онзи момент медицински стандарти „Акушерство и гинекология“ и Медицинска генетика“. Следва да се отече също, че според експертите дори извършването на скрининг и фетална морфология не гарантират диагностицирането на посочената генетична аномалия, тъй като повечето симптоми са установими едва след раждането. По поставените осми и девети въпрос, касаещи обсъждането и преценката на показанията на разпитаните в хода на производството свидетели, касаторите считат, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие със съдебната практика, според която съдът е длъжен да извърши преценка за обективността на показанията на заинтересовани от изхода на делото лица и доколко тяхната заинтересованост е повлияла на достоверността на показанията им, като не е длъжен да възприеме показанията на свидетелите, но трябва да аргументира защо ги кредитира, или защо ги отхвърля и съответно какво приема за установено по отношение на правно релевантните факти. В съдебната практика се приема, че за посочените в хипотезата на чл. 172 ГПК лица е възможна заинтересованост или предубеденост от изхода на делото, като тя може да се да се отнесе всяко лице, които има интерес от постановяване на решението в полза или във вреда на една от страните. Това могат да бъдат хипотези на евентуална симпатия/антипатия спрямо някоя от страните, отношения на власт и подчинение, на финансова или друга зависимост и пр., като във всички случаи свидетелят се явява заинтересован, ако в резултат на показанията му за него или негови роднини и близки би възникнала определена облага или отговорност. Поради това съдът е длъжен да извърши преценка на тяхната обективност и доколко поведението на свидетеля и данните по делото изключват заинтересоваността и предварителната предубеденост да са повлияли на достоверността на показанията му. Следва да се посочи, че законодателят е създал едно предположение относно посочените в чл. 172 ГПК лица за възможна тяхна заинтересованост, поради което съдът е длъжен да извърши преценка. Въззивният съд, след като е посочил, че свидетелката Н. С. е фелдшер в Медицинския център, е изложил, че кредитира нейните показания тъй като тя е била предупредена за наказателната отговорност за даване на неистински показания, отговорът ѝ на този въпрос е убедителен, непротиворечив и логически последователен, и кореспондира на посоченото от вещите лица, че е обичайна практика гинекологът да уреди по телефона това изследването за фетална морфология със съответния специалист, без да е задължително да се вписва в медицинската документация, тъй като не е задължително изследване, изискващо издаването на направление. Съдът не e констатирал противоречие в показанията на тази свидетелка и с тези на св. Г. П., нито е посочил, че не кредитира същите. Съдът се е съобразил с практиката на ВКС, че противоречие може да се констатира само когато свидетелите са присъствали на едно и също място, по едно и също време, възприели са едни и същи факти, и техните показания се разминават, но не и когато свидетелстват за различни факти и обстоятелства. В заключение следва да се посочи, че по поставените в изложението въпроси не е налице основанието по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане до касационно обжалване. Не се установява и наличието на друго от основанията по чл. 280, ал. 2 ГПК за допускане на касационното обжалване. Няма вероятност решението да е нищожно - да е постановено от незаконен състав, извън общата компетентност на гражданския съд, или отразената в акта правораздавателна воля на съда да е неразбираема; същото е в изискуемата писмена форма и е подписано. Не е налице и вероятност същото да е недопустимо, тъй като е постановено от функционално компетентен съд, по редовна, подадена в срок жалба, от страна с правен интерес, срещу подлежащ на инстанционен контрол акт съдебен акт. Не се установява и очевидна неправилност на решението, тъй като това е такъв порок на решението, който може да бъде констатиран без извършване на характерната за същинския касационен контрол проверка за наличие на отменителни основания за неправилност по чл. 281, т. 3 ГПК, каквато се извършва само при допускане до касационно обжалване на въззивното решение. В случая обжалваното решение не страда от пороци с такава тежест. Въззивният съд е изложил мотиви, в които подробно е обсъдил доказателствата, събрани по делото по отделно и в тяхната цялост, вкл. във връзка с кредитираната от него заключение на КСМЕ, без да нарушава правилата на логическото мислене, изводите за установените по делото факти се явяват обосновани. Не са налице допуснати от съда нарушения на относима за конкретния спор императивна материалноправна норма или на основополагащи за съдопроизводството процесуални правила, гарантиращи обективно, безпристрастно и съобразено с обективната истина, при зачитане равенството на страните, решаване на правния спор, имащи за резултат прилагане на закона в неговия противоположен, несъществуващ или отменен смисъл, нито е налице грубо нарушаване на основните логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи въз основа на установените по делото факти. В обобщение - не са налице основания за допускане на касационното обжалване. С оглед изхода на спора, на ответниците по жалбата, заявили такова искане, следва да се присъдят разноски за производството във Върховния касационен съд в размер на 1200 лева съобразно представения договор за правна защита и съдействие. Водим от изложеното, Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение