Решение № 3984 от 08.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 12268/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – гр. Велико Търново против Решение № 3456/ 29.10.2025 г. на Административен съд Велико Търново, постановено по адм. дело №409/2025 г., с което съдът е отменил по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД с ЕИК 104508837, седалище и адрес на управление гр. Павликени, ул. „Васил Петлешков“ № 2, Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново, както и е осъдил Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново с административен адрес гр. Велико Търново, ул. „Ивайло“ № 2, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД с ЕИК 104508837, седалище и адрес на управление гр. Павликени, ул. „Васил Петлешков“ № 2, разноски по делото в размер на 2 466,50 лв. /две хиляди четиристотин шестдесет и шест лева и петдесет стотинки/. В касационната жалба се твърди, че решението е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Съдът неправилно приложил правилото, предвидено в чл. 50, ал. 3 ГПК, заповедта за налагане на санкции на лечебното заведение била връчена надлежно, а съдът достигнал до необоснован правен извод, че не било установено качеството на лицето, която я е получило. Фактическите констатации на компетентните органи били установени в стабилния административен акт, и не се налагало те да бъдат преразглеждани в производството по съдебно оспорване на Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново. По същество моли съдът да отмени първоинстанционното съдебно решение и да отхвърли оспорването, както и да присъди разноските за двете съдебни инстанции. Ответникът - „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД не изразява становище по спора. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба на директора на РЗОК - Велико Търново и за неправилност на решението на административния съд. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба на директора на РЗОК - Велико Търново за процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество е основателна. Предмет на съдебен контрол в производството пред първоинстанционния съд е била Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново. С оспорената писмена покана на основание чл. 76б, ал. 1 ЗЗО, вр. с чл. 27, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/ 03.07.2023 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 451, ал. 1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2/ 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. /НРД 2023-2025 г./, дружеството-жалбоподател е поканено да възстанови суми получени без правно основание за отчетени медицински дейности по Договор № 040460/ 05.10.2023 г. по 3 броя заболявания, в размер общо на 4 024,00 лева. Съгласно отразеното в заповедта за налагане на санкции, при лечението по две от тези заболявания неточно е поставена окончателна диагноза, а при третото не е спазен протоколът за лечение на заболяването /посочени са текстове от НРД 2023-2025 г., чиито изисквания не са изпълнени според издателя на поканата/, което е основание за възстановяване на получените за тези лечения суми. Със Заповед № РД 09-1900/ 25.11.2024 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО на директора на РЗОК – гр. Велико Търново, е наредено да бъде извършена тематична проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД, представлявано от управителя д-р Р. К. – проверка по справка от информационната система на НЗОК, по изпълнението на посочения по-горе договор за оказване на болнична медицинска помощ. Със заповедта са определени съставът на проверяващия екип, мястото и срокът за извършване /25.11.2024 г. - 20.12.2024 г./. Съгласно отбелязаното в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 25.11.2025 година. Въз основа на горепосочената заповед, длъжностните лица са извършили възложената им проверка и в Протокол № 443/ 20.12.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 444/ 20.12.2025 г. подробно са описали констатираните медицински нарушения. По направените констатации в протоколите е постъпило възражение, касаещо ИЗ № 1450/ 2024 г., ИЗ № 845/ 2024 г. и ИЗ № 917/ 2024 г., с развити доводи за правилно поставени диагнози, съответно спазен алгоритъм на лечение. Арбитражната комисия, разгледала случая не е постигнала съгласие, поради равен брой гласове „за“ и „против“. Директорът на РЗОК – гр. Велико Търново е издал Заповед за налагане на санкция № РД-09-618/ 08.04.2025 г., с която въз основа на констатациите в Протокол № 443/ 20.12.2024 г., за извършени при леченията по ИЗ № 1450/ 2024 г., ИЗ № 845/ 2024 г. и ИЗ № 917/ 2024 г., нарушения на НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, на „МБАЛ Павликени“ ЕООД, са наложени 3 броя санкции „финансова корекция“, всяка в размер на 200,00 лева. По делото тази заповед за налагане на санкция е представена с отбелязване, че същата е влязла в сила на 25.04.2025 година. Установено е по делото, че с известие за доставяне тази заповед, ведно с други документи, изпратени от РЗОК – гр. Велико Търново, е била връчена на санкционираното дружество, чрез Л. Ч. – служител /видно от известие за доставяне на л. 35 от първоинстанционното дело/, на дата 10.04.2025 г., няма данни същата да е била обжалвана. След това е издадена и процесната Писмена покана № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г. от директора на РЗОК – гр. Велико Търново, с която към оспорващото дружество на основание чл. 75б, ал. 1 ЗЗО, чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 451, ал. 1 от НРД 2023-2025 г., е отправено искане за възстановяване на получени суми без правно основание: 1 418,00 лв. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, история на заболяването 1450/ 2024 г., отчетена за дейност в периода месец май 2024 г.; 1 418,00 лв. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, история на заболяването 845/ 2024 г., отчетена за дейност в периода месец март 2024 г.; 1 188,00 лв. по КП 38 „Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест — остра екзацербация“, история на заболяването 917/ 2024 г., отчетена за дейност в периода месец март 2024 година. Като фактическо основание за възстановяване от лечебното заведение на сумите са възпроизведени отразените в протокола за неоснователно получени суми обстоятелства, подробно описани за всеки от констатираните случаи. Като нарушени в поканата са отбелязани следните норми на НРД: 1. по отношение случаите, описани в т. 1 т. 2 от поканата – нарушени са изискванията на чл. 321, т. 6 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което съставлява нарушение по чл. 455, ал. 3 от НРД; по отношение т. 3 от поканата - чл. 321, т. 5, б. „б“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което съставлява нарушение по чл. 455, ал. 3 от НРД. Писмената покана е връчена на „МБАЛ Павликени“ ЕООД, чрез Л. Ч. – с отбелязване, че е служител, на дата 02.05.2025 г., съгласно известие за доставяне на л. 41 от делото. Жалбата срещу нея пред Административен съд Велико Търново е подадена чрез директора на РЗОК – гр. Велико Търново, на 13.05.2025 г., съгласно входящия номер, посочен с придружителното писмо за изпращане на преписката. Изслушано е и заключение на единична съдебно-медицинска експертиза, като съгласно данните по делото то е прието без възражения от страните и е обсъдено от съда при постановяване на съдебното решение. Съдът е приел, че процесната писмена покана е материално незаконосъобразна и на това основание я е отменил. Решението е неправилно като необосновано и постановено в нарушение на материалния закон. Споделя се възражението на касационния жалбоподател, че съдът неправилно е приложил разпоредбата на чл. 50, ал. 3 ГПК. Действително от приетите по делото доказателства се установява по безспорен начин надлежното връчване на Заповед за налагане на санкция № РД-09-618/ 08.04.2025 г. на лечебното заведение и нейното влизане в сила, с която въз основа на констатациите в Протокол № 443/ 20.12.2024 г., за извършени при леченията по ИЗ № 1450/ 2024 г., ИЗ № 845/ 2024 г. и ИЗ № 917/ 2024 г., нарушения на НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, на „МБАЛ Павликени“ ЕООД, са наложени 3 броя санкции „финансова корекция“. По делото е била представена информация, че лицето Л. Ч. е дългогодишен служител на ответното дружество, като от 25.03.2019 г. до настоящия момент той заема длъжност „шофьор линейка“. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 ЗЗО се казва, че когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, в резултат на извършено нарушение по този закон или НРД, то тези суми следва да бъдат удържани, като на нарушителя се налагат наказания, предвидени в този закон или в НРД. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 ЗЗО се предвижда, че в случаите на ал. 1, управителят на НЗОК, респективно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкция. Безспорно е по делото, че е издадена влязла в сила заповед на директора на РЗОК - Велико Търново за нарушения на НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. За първия случай - ИЗ № 1450/ 2024 г., ЗОЛ е лекувано по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“. Посочено е, че е налице неточно поставена окончателна диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ с код по МКБ10-К82.2. Проверяващият екип е отбелязал че в Клинична пътека № 74.1 изрично са изброени „Други уточнени болести на жлъчния мехур“, като в историята на заболяването не е посочена нито една от тях. Преценено е, че по този начин не са спазени изискванията на чл. 321, т. 6 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023-2025 г., като е осъществено нарушение по чл. 455, ал. 3 от същия НРД. Тази преценка е била споделена от директора на РЗОК – гр. Велико Търново в мотивите на оспорения акт. Съгласно чл. 321, т. 6 от НРД 2023-2025 г., поставянето на окончателна диагноза е един от основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Според чл. 381, ал. 1, т. 3, предл. трето от НРД 2023-2025 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по клинична пътека, при наличие на поставена окончателна диагноза. Видно от ИЗ № 1450/ 2024 г. /л. 45 от делото/, в случая това изискване формално е спазено, като съображенията на проверяващите и на ответника всъщност касаят не липата на окончателна диагноза, а неточност на същата, и по-конкретно – непосочване на някое от заболяванията по КП № 74.1, с код по МКБ10 - К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“. Тази констатация безспорно е вярна. Относно втория случай - ИЗ № 845/ 2024 г., ЗОЛ е лекувано по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, като отново е констатирано, че е налице неточно поставена окончателна диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ с код по МКБ10-К82.2. Проверяващият екип се е позовал на изричното изброяване в „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ на заболявания, нито едно от които не е посочено в ИЗ, като по този начин не са спазени изискванията на чл. 321, т. 6 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023-2025 г., като е осъществено нарушение по чл. 455, ал. 3 от същия НРД. И в този случай констатациите на администрацията не касаят липсата на окончателна диагноза, доколкото такава е вписана в ИЗ /л. 51/, а непосочването в тази диагноза на някое от заболяванията с код К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“, каквото безспорно липсва. Същевременно в епикризата към ИЗ, „инструментални изследвания“, Ултразвукова диагностика /л. 52/, е записано „жлъчен мехур - с уплътнени стени, септиран“, което според заключението на СМЕ сочи за наличието на дискинезия /четвъртото заболяване в КП № 74.1 с код К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“/. Относно третия случай - ИЗ № 917/ 2024 г., ЗОЛ е лекувано по КП № 38 „Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация“.Според проверяващият екип не е бил спазен протоколът за лечение на заболяването, с което са нарушени изискванията на чл. 321, т. 5, б. „б“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023-2025 г., осъществено е нарушение по чл. 455, ал. 3 от НРД, извод, който е възприет и от ответния административен орган. Основание за него е дало неприлагането на лечение с β2-антагонисти с бързо действие и холинолитици за инхалаторно приложение. Видно е от данните по делото, че писмената покана издадена на основание чл. 76б, ал. 2 ЗЗО се основава на същите констатации по отношение на здравноосигурените лица. В този смисъл фактическите установявания относно поведението на изпълнителя по индивидуален договор са едни и същи по отношение на санкционното производство и по отношение на основанието за възстановяване на неоснователно получени суми. Според правилото в чл. 76б, ал. 2 ЗЗО органът има правомощие да издаде писмената покана след влизане в сила на заповедта за налагане на финансови санкции. В съдебната практика се формира становище, че в хипотеза като констатациите в санкционното производство по фактическия състав на нарушението не могат да се преразглеждат в производството по оспорване на писмената покана, основаваща се на същите фактически констатации. По тези съображения ревизия на констатациите в производството по издаване на писмената покана, обезсмисля изчакването на влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Според мотивите на съда двете производства нямат процесуална връзка, което е в разрез с разпоредбите на чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Предвид изложеното решението като неправилно следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено на основание чл. 222, ал. 2 АПК друго, по съществото на спора, с което жалбата срещу писмената покана бъде отхвърлена като неоснователна. При този изход на делото в полза на РЗОК - Велико Търново следва да бъдат присъдени разноски за юрисконсултско възнаграждение за всяка съдебна инстанция по 102, 26 евро, както и заплатена държавна такса за касационната инстанция също в размер на 102,26 евро. Воден от горното, и на основание чл. 221, ал.1, изречение първо, предл. второ АПК, Върховен административен съд шесто отделение