Определение № 50542 от 23.11.2023 г. на ВКС по т. д. № 1654/2022 г.

Производството е по чл. 288 от ГПК.

Г. Т. Г. чрез адв. М. М. обжалва решение № 25 от 31.01.2022 г. по в.гр.д. 744/21 г., по описа на Русенски окръжен съд, с което е потвърдено решение № 260542/21.07.2021 г. по гр.д. 1493/20 г., Русенски районен съд, с което е отхвърлен предявения от него срещу ЗАД „Булстрад Виена иншурънс груп“ пряк иск за заплащане на застрахователно обезщетение в размер на 25 000 лв, с правно основание чл. 226 от КЗ (отм.), както и евентуално съединения иск против УМАЛ „Канев“ АД, Русе за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди, от деликт с правно основание чл. 49 от ЗЗД.

В касационната жалба са изложени подробни съображения по съществото на спора.

Излагат се съображения за допуснато нарушение на материалния закон, съществени процесуални нарушения и необоснованост на съдебното решение, основания за отмяна съгласно чл. 281, т. 3 от ГПК.

Моли да се отмени решението и вместо него да се уважи иска му, претендира разноски.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК поставя следните правни въпроси:

1. Неосигуряването на необходимия обем от спешни диагностични изследвания съобразно възможностите и наличната апаратура на екипа от болничното заведение, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, представлява ли противоправно поведение на лекаря като предпоставка за отговорността по чл. 226 КЗ отм., съответно чл. 49 ЗЗД, за вреди от извършен деликт? Счита, че по посочения правен въпрос, касаторът се е отклонил от разрешението съгласно трайната практика на ВКС, изразена в решение № 103 от 25.07.2019 г., гр.д. 2700/18 г, ВКС, 3 отделение, решение № 250 /21.11.2012 г. по гр.д. 1504/11 г., ВКС, 3 ГО. Излага подробни съображения, че в конкретния случай, не са осъществени незабавни консултации с други неврохирурзи от [населено място], не са наредени устно или писмено незабавни консултации с неврохирург, при влошаване състоянието на пациента след първата операция, като била извършена ненужна втора операция с рязане на черепа от ляво. Това било в нарушение на правилата на т. 1.3.3 б. в и б г от раздел 5 „Организация на приема и лечението на неврологично болен“ на Наредба № 37 от 20.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „неврохирургия“.

2. Задължен ли е въззивният съд да постанови акта си, след анализ на представените по делото доказателства, да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност, с всички събрани по делото доказателства, а не изолирано и на тази база да обоснове крайните си изводи за липса или наличие на вреди, причинени от неправомерно поведение при оказване на медицинска помощ?

Сочи допълнително основание съгласно чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК – противоречие с трайната практика на ВКС, конкретно решение № 163 от 03.02.2021 г. по гр.д. 123/2 г, III ГО, решение№ 508 от 18.06.2010 г. по гр.д. 1411/09 г., III ГО, определение № 15 от 08.1.2020 г. по гр.д. 2150/19 г., IV ГО на ВКС, както и решение № 113 от 28.02.2011 г. по гр.д. 1062/10 г, решение № 108 от 1 6.5.2011 г. по гр.д. 18114/09 г, решение № 142 от 20.06.2017 г. по гр.д. 3673/16, всички на IV ГО на ВКС, решение № 12 от 25.02.2019 г. по гр.д. 1456/18 г., решение № 130 от 13.11.2018 г. по гр.д. 4807/17 г, III ГО на ВКС.

Излага съображения, че причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а винаги се преценява възможността, която комплексно създава всички условия и връзката им с настъпването на увредата – решение № 1132 от 16.11.1992 г, по гр.д. 1336/91 г., IV ГО на ВКС, решение № 228/19.01.2016 г. по гр.д. 6774/14 г., III ГО на ВКС, решение 9 от 02.02.2018 г., гр.д. 1144/17 г., III ГО на ВКС.

Излага подробни съображения за понятието лекарска грешка и наличие на нарушение на стандарта за спешна медицина.

Излага съображения за очевидна неправилност на въззивното съдебно решение, съгласно чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК, основание за допускане касационно обжалване.

Ответникът оспорва касационната жалба. Счита, че поставените фактически констатации са интерпретирани в двете експертизи по делото и анализирани от съда. Прием бил осъществен на болния в условията на спешност и именно тогава била направена консултация от хирург с неврохирург. Бил опериран незабавно, след направени поредица от изследвания, състоянието е определено като тежко, класирано с 8 точки по Г. кома, опериран незабавно. Изводът на съда бил основан на самостоятелен анализ на доказателствата, в наличната болнична документация и двете заключения на вещи лица. Счита, че поставеният правен въпрос е неотносим по делото. Ответникът поддържа, че според заключенията на вещите лица избраният метод на лечение е правилен и съответства на поставената диагноза. Излага становище, че според заключението на вещите лица, хирургичната интервенция не е във връзка с настъпилата смърт.

Върховният касационен съд, състав на Второ търговско отделение, за да се произнесе взе предвид следното:

Касационната жалба е допустима, подадена срещу акт, подлежащ на касационно обжалване, в предвидения в закона, срок.

Въззивният съд изцяло е потвърдил решението на първоинстанционния съд, с което исковете за заплащане на 25 000 лв, предявени при условията на субективно евентуално съединяване от Г. Т. Г. срещу застрахователя ЗАД „Булстрад Виена иншурънс груп“, (като е изменил посочената от първоинстанционния съд правна квалификация на иска спрямо този ответник, вместо приетата чл. 469 от КЗ, иск с правно основание чл. 226 КЗ отм) и срещу УМБАЛ “Канев“ АД, иск с правно основание чл. 49 ЗЗД, са отхвърлени.

Прието е, че в периода 18.03.2015 г. до 15.04.2015 г. в Отделение „Неврохирургия“ и Отделение за интензивно лечение на заболявания с хирургична насоченост на УМБАЛ „Канев“ АД, Русе е проведено лечение на Т. Г. М. (баща на ищеца), с лекуващ лекар д-р Д. Н.. При приемането на пациента за лечение е поставена диагноза – травматичен хроничен субдурален хематом, в дясно и придружаващо заболяване, артериална хипертония. Към момента на постъпването на пациента, е на 82 години, в крайно тежко състояние, в последен клиничен стадий на заболяването – стадия на мозъчна компресия с вклиняване на субдурален кръвоизлив (хематом) с изразени нарушения в степента на съзнанието, дезориентиран за време, място, разширена дясна зеница, левостранна централна хемипареза. Оценката на общото състояние на пациента по Г. КС е 8 точки, при норма 15 точки, в състояние на декомпенсация на основното му заболяване – хроничен субдурален хематом в стадий на изчерпани компенсаторни възможности на главния мозък от компресията със смутена регулация на мозъчния ствол върху сърдечно-съдовата система. Диагнозата е уточнена след лекарски прегледи, лабораторни изследвания на кръв, урина, Е., рентгенови изследвания на бели дробове и череп, КТ на глава. Предприето е медикаментозно лечение и опериран по спешност със съгласие на сина му Г. Г., писмено. Оперативното лечение е предприето при силно повишен оперативен риск по витални индикации. Въззивният съд е възприел извода, че без приложеното хирургично лечение, в такова състояние, винаги настъпва смърт в рамките на часове. На пациента са извършени 4 неврохирургични операции, които завършват с последващо временно подобрение в общото и в неврологичното състояние, въпреки неспиращото кървене от травмираните мозъчни съдове, обуславящи рецидиви на субдурални кръвоизливи и мозъчен оток. Операциите са предприети с оглед данни за рецидив на хематома и хидром ляво, констатирани при проследяване на състоянието и провеждане на съответни изследвания и повишен риск, обусловен от възрастта, основното и придружаващите заболявания. Прието е, че въпреки операциите, кървенето в мозъка не е спряло, което било характерно за субдурални хематоми при възрастни хора, предвид съдовите изменения. Прието е заключението на вещото лице, изготвено въз основа на медицинските документи, съставени при лечението на пациента, че на същия е приложено и медикаментозно лечение, като са включени антибиотици, кортикостероди за снижаване на мозъчния оток, препарат за мозъчна перфузия, невротропни – за поддържане на реологията и коагулитета на кръвта, с оглед профилактиката от тромбози на мозъчните съдове, кръвоспиращи, витамини. Извършени са капкови вливания на водносолеви и глюкозни разтвори, лекарства за поддържане на алкалното равновесие в кръвта и в храносмилателната система, периодични кръвопреливания на кръв, кръвна плазма. На 06.04.2015 г. е извършена консултация от републикански неврохирург д-р Радиан Н.. На 15.4.2015 г. Т. М. е починал.

Въззивният съд е приел, че при огледа и аутопсията е установено: хроничен и подостър субдурален кръвоизлив, наложил повторна оперативна интервенция, възпалителни промени, гноен менингоенцефалит и двустранна бронхопневмония. Направен е извод, че не е налице пряка причинно-следствена връзка между извършените оперативни интервенции и смъртта на пациента. Посочено е, че съществува косвена връзка между проведените хирургични интервенции и тежкия продължителен следоперативен период, свързан с високия оперативен и анестезиологичен риск и възникналите усложнения.

Прието е, че причината за оперативните интервенции е изразеният компресивен синдром на главния мозък от травматичен хроничен субдурален хематом, в дясно, в стадий на декомпенсация. Увреденото общо и неврологично състояние, оценено с 8 т, по скала на Г. при максимални 15 т, на рухваща хемодинамика, дезориентиран за време, място, сензомоторна афазия, разширена дясна зеница и левостранна централна хемипареза, са факторите въз основа, на които е преценен риска и предприета оперативна интервенция. Отречено е забавяне, като от Спешно отделение с хирургична консултация, изследване и диагностициране е започнало лечението, при непрекъснато проследяване състоянието на пациента. Обобщено е заключение, че видът на операцията спрямо състоянието на пациента и болестните промени, правилно е избран. Пациентът през определен период бил изпадал в състояние на психомоторна възбуда с викове и некоординирани движения в непаретични крайници, при които виковете са се чували извън болничната стая.

Въззивният съд е обобщил изводите си с оглед медицинската документация и гласните доказателства, включително съдебно-медицинска експертиза, като е приел, че на Т. М. са били извършени всички задължителни лабораторни, рентгенови и други изследвания, необходими за уточняване диагнозата и общото състояние на пациента преди приема му в лечебното заведение, след което са проследявани по клинични показатели според състоянието на болния многократно всички необходими според регулаторния стандарт по неврохирургия и добрата медицинска практика, КТ на глава, рентгенова графия на бели дробове, Е., лабораторни изследвания на кръв и урина, както и специфични в условията на реанимацията следене на газовия анализ на кръвта, кръвния анализ по отношение на общия белтък и по фракции, нивото на урея и кръвна захар, електролити, диуреза, следене на гастроентералната дейност и кръвна захар. Отразени са минали заболявания. Възприето е заключението на вещото лице, че причината за извършените оперативни интервенции е изразеният компресивен синдром на главния мозък от травматичен хроничен субдурален хематом в дясно, в стадий на декомпенсация. Увреденото общо и неврологично състояние, оценено с 8 т по Г. при 15 т, на рухваща хемодинамика. Признато е, че е извършено непрекъснато проследяване на състоянието на пациента и проведено правилно и своевременно лечение. Видът на операцията е правилно избран според състоянието на пациента и вида на болестните промени.

Прието е, че Г. Г., ищецът е син на Т. М.. Към момента на смъртта на М., е била налице валидна застраховка „Отговорност на лекари и медицински персонал“ съгласно застрахователна полица със срок на действие 20.10.2014 г. до 19.10.2015 г., със застрахователно покритие клауза Б, за всички претенции, произтичащи от едно събитие, настъпило през срока на действие на полицата, независимо от това кога е предявена такава в рамките на предвидената в закона погасителна давност. Въззивният съд е приел, че правната квалификация на иска е чл. 226 КЗ отм., пряк иск на увредените лица спрямо застрахователя по риска „професионална отговорност“. Прието е, че със сключената застраховка е налице отговорност за действията на лицата, упражняващи медицинска професия, от застрахователя, както и че предявеният иск е допустим, но неоснователен. За да направи този извод, въззивният съд е приел, че не е налице отговорност на застрахователя, поради липса на отговорност на лицата, извършващи медицинска дейност.

Посочено е, че действията на лекарите и медицинския персонал са изцяло в съответствие с принципите, визирани в чл. 81, от ЗЗ за своевременност, достатъчност, качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента, съгласно чл. 86 от ЗЗ, както и при спазване стандартите за неврохирургия съгласно Наредба № 20 от 2010 г. общи медицински стандарти по неврохирургия, правилата за добра медицинска практика и препоръките, фигуриращи в медицинската литература – учебници и ръководства. Отречено е наличието на противоправни действия от страна на лекарите, съответно липса на ангажиране отговорността на възложителя на работата. По този начин е отречено и наличието на отговорност на застрахованото лице – лечебното заведение. Отречено е да има неправилно диагностициране, поставените диагнози са потвърдени от вещите лица. Изрично е подчертано, че при приемане на пациента в болницата, за лечение е поставена диагноза – травматичен хроничен субдурален хематом в дясно, с придружаващо заболяване, артериална хипертония. Към момента на постъпване, пациентът на 82 години, в крайно тежко общо състояние, в последния клиничен стадий на заболяването – стадий на мозъчна компресия и вклиняване от субдурален кръвоизлив (хематом) с изразени нарушения в степента на съзнанието, дезориентиран за време, място, разширена дясна зеница, левостранна централна хемипареза. Оценка на общо състояние ГКС 8(при норма 15), в състояние на декомпенсация на основното му заболяване – хроничен субдурален хематом в стадий на изчерпани компенсаторни възможности на главния мозък от компресията със смутена регулация на мозъчния ствол върху сърдечносъдовата система.

По отношение на метода на операция е посочено, че е избран съобразно състоянието, което е констатирано, и е бил задължителен и необходим. Обобщени са изводите, че причината за извършените оперативни интервенции е изразеният компресивен синдром на главния мозък от травматичен хроничен субдурален хематов в дясно, в стадий на декомпенсация. Увредено общо неврологично състояние, рухваща хемодинамика, дезориентация за време, място, сензомоторна афаназия, разширена дясна зеница и левостранна централна хемипареза, са обосновали операция по спешност, животоспасяваща. Лечение е своевременно, с назначавне и провеждане на всички изследвания за диагностициране. Извършено е непрекъснато проследяване на състоянието на пациента, проведено правилно, своевременно, достатъчно от медицински епик, който има нужната компетентност. Така е прието, че липсва противоправност на медицинските специалисти, респ. не е осъществен покрит застрахователен риск.

Освен това е отречено наличието на причинно-следствена връзка между проведените операции и последвалата смърт на пациента. Прието е, че причина за смъртта са възпалителните изменения на мозъка и обвивките, гноен менингит, както и на белите дробове, развили се като усложнение от вътречерепните рецидивиращи кръвоизливи, които влизат в следоперативния риск. Комбинацията от напреднала възраст на пациента, еволюция на ЧМТ с развитие на тежък мозъчен оток, остър субдурален кръвоизлив, наложил повторна оперативна интервенция, възпалителни промени, гноен менингоенцефалит и двустранна брохопневмония, съвместно са обусловили фатален изход. Отречена е пряка връзка между операциите и смъртта на пациента. Посочено е, че е налице косвена такава между проведените хирургични интервенции и тежкия продължителен следоперативен период, свързано с високия оперативен и анестезиологичен риск и възникналите усложнения, което не било основание за ангажиране отговорността на ответниците по исковете.

Допускането на касационно обжалване се извършва при спазване изискванията на чл. 280 от ГПК. При извършената служебна проверка не се установява наличие на основание служебно да се допусне касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 2, пр. 1 и 2 от ГПК. Извън посочените основания касаторът следва да обоснове основание за допускане касационно обжалване.

В случая касаторът се е позовал на очевидна неправилност на въззивното съдебно решение, основание за допускане касационно обжалване съгласно чл. 280, ал.2, пр.3 от ГПК. Поясненията в изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК, свързани със соченото основание, са изцяло основани на обосноваността на съдебното решение. Направен е анализ на доказателствата, който според касатора, води до различни от възприетите изводи от въззивния съд. Така както са посочени, позоваванията са на медицински документи и заключения на вещите лица, по същество представляват оплакване относно необосноваността на съдебното решение, което изисква същинска проверка на съдебното решение, с призоваване на страните по реда на чл. 290 от ГПК и на основание чл. 281, т. 3 от ГПК.

Липсва установяване от самия акт на въззивния съд на пороци на съдебното решение, изразени в неправилно приложение на материалния закон, поради приложение на закона в обратния на действителния смисъл или при грубо противоречие на правна норма. Липсва възможност да се установи постановяване на решението при съществено процесуално нарушение. Основните доводи на касатора са свързани с обосноваността на съдебното решение, но разгледана като несъответствие на изводите със събраните по делото доказателства. Очевидната неправилност, като основание за допускане на касационно обжалване на въззивното съдебно решение, изисква установима от самия акт неправилност, която се изразява в приложение на материална норма, която не съществува или е приложена в обратния на действителния й смисъл, както и когато е приет за настъпил или ненастъпил факт в нарушение на правилата на формалната логика или при грубо нарушение на опитните правила, или са изградени противоречиви мотиви. В случая не може да се установи такава неправилност, доколкото въззивният съд е посочил, че основава изводите си на представените писмени доказателства, заключението на вещото лице, както и на констатираното състояние на пострадалия към момента на приема му в болнично заведение, както и последващото развитие на заболяването и съпътстващото състояние. Тези изводи са направени въз основа на анализ на доказателствата по делото. Мотивите не са в нарушение на формалната логика и твърдяната неправилност на въззивния акт не може да се извлече от въззивния акт.

По отношение на поставения първи правен въпрос, настоящият съдебен състав намира, че не е обосноваващ изхода на спора. Въззивният съд, за да отхвърли предявените при обективно евентуално съединение искове, е приел на първо място, че липсва отклонение от медицинския стандарт, както на спешните диагностични дейности, така и на лечението. Всички лечебни дейности, оперативни дейности и изследвания, са приети за извършени изцяло в съответствие с принципите, визирани в чл. 81, ал. 2 от ЗЗ – за своевременност, достатъчност, качество на медицинска помощ. Прието е, че дейностите са съобразени с установените в Наредба № 20 /2010 г. общи медицински стандарти по неврохирургия, правилата за добра медицинска практика и препоръките, фигуриращи в медицинската литература, учебници и ръководства. Отречено е несвоевременно да е извършено консултиране с републикански специалист по неврохирургия. Тези изводи са направени след анализ на писмените и гласни доказателства в процеса. Освен това е акцентирано конкретно, че липсва пряка причинно-следствена връзка между извършените оперативни интервенции от лекари в болницата-ответник и смъртта на пациента. Прието е, че връзката е косвена, но е обусловена и от общото влошено здравословно състояние на пострадалия, конкретно посочено.

Така поставеният първи правен въпрос, настоящият съдебен състав намира, че не представлява общо основание за допускане касационно обжалване. Съгласно разясненията в т. 1 от Тълкувателно решение 1/19.02.2010 г. по тълк. д. 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, правният въпрос, включен в предмета на делото, обуславящ изхода на спора, следва да не представлява такъв въпрос, който е разрешен от въззивния съд, с оглед анализа на събраните доказателства и по същество е свързан с правилността на съдебното решение. В случая въззивният съд е приел доказателствата по делото, писмени, медицински документи и гласни, за да отрече наличието на елемент от фактическия състав, обуславящ отговорност на лицата, упражняващи медицинска дейност, респ. на лицата, които отговарят за техните действия, на основание договор за застраховка и на основание възлагане на работата. Основният извод е за наличие на тежко състояние към момента на приемане на пациента, което персистира въпреки проведената по спешност първа операция, както и се разкрива по време на втората операция. Въз основа на медицинските документи, включително аутопсионния протокол, е направен извод, че основната причина за смъртта е кръвоизлива в мозъка. Поради това, поставянето на посочения първи въпрос относно спешните диагностични изследвания и налична апаратура, не е правният въпрос, обусловил изхода на спора. Изводът относно спазване изискванията за спешно лечение е направен след анализ на доказателствата, като е прието, че с оглед състоянието на пациента е проведена първата животоспасяваща операция. По отношение на следващата операция е посочено, че при нея е разкрито тежкото състояние на болния и са спазени всички стандарти, за да се овладеят неблагоприятните последици. Всички тези изводи са основани на анализ на доказателствата. По отношение на спешното лечение в останалите състояния, след проведената първа операция, е отречено да е налице противоправност на действията на медицинските специалисти, като изводът е основан на извършваното от тях оперативно и консервативно лечение, след проведени изследвания и диагностика. Изводите са направени след като са обсъдени доказателства и са свързани с правилността на съдебното решение. Поради това и при направените вече разяснения, поставеният правен въпрос, не може да представлява основание за допускане касационно обжалване.

По отношение на поставения втори правен въпрос, настоящият съдебен състав намира, че с него касаторът също не обосновава общо основание за допускане касационно обжалване. Съгласно изискванията на чл. 269 от ГПК, така както са разяснени в Тълкувателно решение 1/09.12.2013 г. по тълк.д. 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, въззивният съд е длъжен да изложи изводи относно фактите, които приема за установени и въз основа на тях правни изводи, като разреши правния спор между страните. Въззивният съд дължи да се произнесе по всички доводи и възражения на страните, така както са формулирани във въззивната жалба и в отговора на въззивната жалба, като изложи и мотиви съобразно изсикванията на чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал.2 от ГПК. Това разрешение, съответно на задължителната и трайна практика на ВС и ВКС ВС, съгласно ППВС 1/53 и ВКС, ТР 1/2001 г. на ОСГК на ВКС и ТР 1/2013 г., както и трайната практика на ВКС, изразена в множество решения, служебно известни на настоящия съдебен състав: решение № 163/06.02.2020 г. по т.д. 271/19 г., решение № 134 от 2.12.2019 г. по т.д. 2780/18 г., решение № 144 от 22.11.2019 г. по т.д. 2579/18 г., решение № 55 от 3.4.2014 г. по т.д. 1245/13 г., както и множество други, като в разглеждания случай не е нарушена. Въззивният съд е изложил доводи относно всички оплаквания във въззивната жалба и даденото от него разрешение е в съответствие с приетите доказателства по делото. Анализът на доказателствата, както и правилността на съдебното решение, не са предмет на разглеждане в стадия по селекция на касационните жалби. В случая, липсва отговор на поставен от касатора довод във въззивната му жалба. Поради това, не може да се приеме, че поставеният правен въпрос е обуславящ изхода на спора, а като такъв не представлява и общо основание за допускане касационно обжалване.

При този изход на делото пред касационната инстанция, на ответника УМБАЛ „Канев“ АД следва да се присъдят направените по делото разноски, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК в размер на 960 лв, за които е установено, че са изплатени на представляващия адвокат.

Така мотивиран Върховният касационен съд състав на Второ търговско отделение