Определение № 2098 от 04.07.2025 г. на ВКС по т. д. № 965/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА против решение № 28/04.02.2025 г. по в.т.д. № 547/2024 г. по описа на Апелативен съд – Пловдив, 1-ви търговски състав, потвърждаващо решение № 213/09.05.2024 г. по т.д. № 441/2023 г. на Окръжен съд – Пловдив за осъждане на настоящия касатор да заплати на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, ЕИК[ЕИК], сумите от: 245 798 лева, представляващи стойност на извършени през периода м. април – м. ноември, 2018 г. медицински дейности по договор № 163170/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, договор № 164993/23.05.2018 г. за извършване на клинични процедури и договор № 164768/23.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, за които са издадени 22 броя фактури, ведно със законна лихва върху главниците от датата на сезиране на съда - на 26.07.2023 г., до окончателното плащане, както и 77 033,29 лева - обезщетение за забавено плащане на главниците в размер на законната лихва, считано от 25.07.2020 г. до 24.07.2023 г.

С касационната жалба са въведени оплаквания за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3, предл. 1, 2 и 3 ГПК. Оспорват се като неправилни изводите на апелативния съд, че НЗОК следва да заплати претендираните от ищеца главници, при наличието на конкретни клаузи на индивидуалния договор с лечебното заведение изпълнител касателно отчетената дейност в рамките на установените лимити в Приложение № 2, без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетните средства. Изтъква се нарушение на изискванията на чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 ГПК с аргумента, че в мотивите на обжалваното решение няма произнасяне по същество по възраженията и доводите, с които НЗОК е обосновала защитната си теза срещу иска. Поддържат се съжденията, изложени пред апелативния съд по съществото на спора, и се сочи, че с игнорирането им от решаващия състав е допуснато неправилно приложение на материалния и процесуалния закон. Основната аргументация на касатора се свежда до спазване изискванията за бюджетното планиране и разходване на средствата за медицински дейности съгласно действащото законодателство, задължителния характер на предвидените в Приложение № 2 месечни стойности по индивидуалния договор, сключен между НЗОК и изпълнителя ищец, както и задължението на лечебното заведение при достигане на месечния лимит да формира листа за планов прием (на чакащите) за следващия месец. Релевира се, че НЗОК е заплатила извършените и отчетени дейности в рамките на определените в горецитираното приложение средства за процесния период. Тези, с които са надвишени от лечебното заведение предвидените стойности, не подлежат на заплащане от НЗОК, за което изпълнителят е уведомен. С оглед на това се извежда съждението, че по делото не се установява неизпълнение от страна на касата на поето с процесния договор задължение. Претендира се отмяна на обжалваното въззивно решение и отхвърляне на предявените искове, както и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Иска се допускане на касационно обжалване в хипотезата на чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 и съответно т. 3 ГПК, като са поставени следните въпроси:

1. “Дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити ? ”.

По отношение на това питане се твърди, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. и решение № 3/08.03.2016 г. по к.д. № 6/2015 г. на Конституционния съд (основание по чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК).

2. “Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?”;

3. “Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?”;

4. “Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли, тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?”.

По отношение на втория, третия и четвъртия въпрос се поддържа, че е налице предпоставката по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК - от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото.

В срока по чл. 287, ал. 1 ГПК ответникът по касация МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД възразява срещу искането за допускане на касационен контрол. Оспорва подадената жалба като недопустима в една част, а в останалата - като неоснователна.

Настоящият състав на Първо търговско отделение на ВКС, след като обсъди доводи на страните и прецени данните по делото, съобразно правомощията си в производството по чл. 288 ГПК, намира следното:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря формално на изискванията на чл. 284 ГПК.

В случая производството по делото е образувано по предявени от МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД против НЗОК обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 59, ал.1 ЗЗО вр. с чл.79, ал.1 ЗЗД за вземания за медицински дейности, извършени през периода м. април – м. ноември, 2018 г. по три договора: № 163170/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (на обща стойност от 203 497 лева), № 164993/23.05.2018 г. за извършване на клинични процедури (на обща стойност от 11 315 лева) и № 164768/23.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури (на обща стойност от 30 986 лева), ведно със законната лихва за процесните периоди. Спорните вземания произтичат от относителна търговска сделка по смисъла на чл. 286, ал. 1 вр. с ал. 3 ТЗ, което обуславя търговския характер на делото и приложение на минималния праг за достъп до касационно обжалване по търговски дела от 20 000 лева, предвиден в чл.280, ал. 3, т. 1 ГПК. При тези данни и предвид самостоятелния характер на горецитираните договори за медицински услуги, въззивното решение в частта за присъждане на главница от общо 11 315 лева съгласно договор № 164993/23.05.2018 г. за извършване на клинични процедури, не покрива процесуалното изискване за допускане на касационна проверка. Същото се отнася и за претенцията за законна лихва върху вземанията по този договор, предвид акцесорния й характер. Ето защо, подадената жалба против въззивното решение в тази част следва да бъде оставена без разглеждане.

В останалата част касационната жалба е насочена срещу подлежащ на касационен контрол въззивен акт и е допустима.

В случая въззивният съд, за да потвърди първоинстанционното решение, е приел, че от фактическа страна не са спорни правопораждащите правоотношенията между страните юридически факти – договор № 163170/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, договор № 164993/23.05.2018 г. за извършване на клинични процедури и договор № 164768/23.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, сключени между НЗОК, като възложител, и МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ”, като изпълнител. Не е спорно и се установява от доказателствата по делото, че през периода м. април – м. ноември, 2018 г. болничното заведение е предоставило на здравно осигурени пациенти фактурираните медицински услуги по всеки от трите договора, предмет на предявените искове, на обща стойност от 245 798 лева, както и че същите не са заплатени от НЗОК с аргумент, че са надхвърлени съответните лимити за всеки от посочените месеци. По силата на всеки от горепосочените договори изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и на други посочени правоимащи лица медицински услуги съгласно съответното приложение (№ 17а – по първия, № 18а – по втория, респ. № 19а – по третия) към НРД за медицински дейности за 2018 г. Възложителят НЗОК се е задължил да закупува и заплаща описаните услуги при условията, в сроковете и реда, определени в рамковия договор.

С оглед направените от ответника възражения, поддържани и във въззивната жалба, апелативният съд е очертал спорния по делото въпрос дали се дължи от касата заплащане на извършените от ищцовото болнично заведение през горепосочения период “надлимитни” дейности по всеки от трите договора.

След извършен анализ на договореностите между страните и релевантната законодателна регламентация, въззивният съд е намерил, че индивидуалните договори с конкретни изпълнители на медицинска дейност по чл. 59 ЗЗО не могат да съдържат клаузи, които ограничават правото на избор на здравноосигурените лица на изпълнител на медицинска помощ. Дал е отговор, че в случая клаузите на чл. 38 от договор № 163170, на чл. 42 от договор № 164768 и на чл. 29 от договор № 164993, сключени между страните на 23.05.2018 г., противоречат на чл. 59, ал. 2 вр. с чл. 55, ал. 3, т. 2 ЗЗО, защото чрез въведеното с тях право на отказ на възложителя да плати отхвърлените от него месечни надлимитни дейности само поради това, че предоставените медицински дейности на здравноосигурени лица са над месечния лимит по договора, обективно въвежда ограничаване на свободния избор на здравноосигурените лица на изпълнител на медицинска дейност, тъй като при достигане на месечния лимит, би следвало избраното от тях болнично заведение да откаже прием. Последното обаче не може да го направи, защото законът го задължава да предостави медицинска помощ на здравноосигурено лице, след като има договор за това с НЗОК. Въведената с Приложение № 2 към всеки от процесните съглашения финансова рамка за месечни лимити не е материалноправно основание да се откаже плащане на изпълнените надлимитни дейности, защото възприемане на противното означава, че се нарушава възмездността и еквивалентността на престациите, без наличие на правно основание за това. Такова нарушение при двустранните възмездни договори, каквито са сключените между страните, ако не е законово оправдано, влече неговата нищожност. По тези съждения решаващият състав на апелативния съд е стигнал до извода, че горепосочените договорни клаузи са нищожни поради противоречие със закона - чл. 55, ал. 3, т. 2 вр. с чл. 59, ал. 2 ЗЗО, като на основание чл. 26, ал. 4 от ЗЗД договорите продължават се прилагат без тях. С оглед на това и позовавайки се на казуалната практика на касационната инстанция, въззивният съд е намерил главните искове на обща стойност от 245 798 лева за основателни. Като е съобразил, че ищецът претендира присъждане на обезщетения за забава на дължимите по всеки от трите договора суми, считано от 25.07.2020 г., към която дата вземането му е било изискуемо, е счел за основателни и акцесорните претенции по чл. 86 ЗЗД за процесния период от 25.07.2020 г. до 24.07.2023 г., възлизащи общо на 77 033,29 лева. По тези съображения апелативният съд е потвърдил първоинстанционното решение.

Настоящият състав намира, че не се обосновава достъп до касация.

Поставеният от касатора първи въпрос не е коректно зададен, тъй като не кореспондира с решаващите мотиви на апелативния съд. В обжалваното решение въззивният състав, за да отговори на доводите на жалбоподателя, е посочил, че когато здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл.45 ЗЗО, последните, дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и Приложение № 2 към него лимити, не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност за насрещната престация. При това положение се налага заключението, че от значение за настоящото дело не е ограничаване пакета от дейности по отношение на здравноосигурените лица, а обхвата на заплащането от НЗОК на дейности за съответен период, извършени в полза на такива лица от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Следователно така формулираното питане няма характер на правно по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, разяснен в т. 1 от Тълкувателно решение от 19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, т.е. не е налице общата селективна предпоставка за достъп до касация.

Следва да се отбележи също, че в цитираните от касатора решения на Конституционния съд е формиран извод, че съответства на Конституцията планирането и съставянето на бюджет и определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи за осигурените лица. В същите не се съдържа произнасяне по въпроса, свързан със задължението на НЗОК да заплаща на изпълнителите на медицинска помощ извършените дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО, надвишаващи лимитите по сключените индивидуални договори на основание чл. 59 ЗЗО.

В решение № 6/11.04.2024 г. по к.д.№ 15/2023 г. на Конституционния съд е прието, че чрез правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, установяващ забрана за плащане на дейности над предвидените по договора с конкретния изпълнител на медицинска помощ, лечебните заведения се задължават да изпълняват своите договорни задължения към НЗОК, респ. здравноосигурените лица да упражняват своите осигурителни права към нея, по такъв начин, че прогнозните финансови разчети за необходимите разходи, направени от НЗОК по райони и оттам по лечебни заведения, във всички случаи да се оказват точни и да не се налага дори минимална преразпределителна дейност. По този начин на здравноосигурените лица е вменена една допълнителна и нетипична задача - да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не с оглед своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ.

В горецитираното решение е дадено тълкуване, че досегашната практика на Конституционния съд, свързана с упражняване правата на здравноосигурените лица при запазване на финансовата стабилност и бюджетните ограничения, не дава основание за други изводи, различни от изложените. В решение № 3/2016 г. по к.д. № 6/2015 г. Конституционният съд е приел, че при задължителното здравно осигуряване законодателят може по целесъобразност да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети, но изрично заключава, че ограничаването до определени по вид, обхват и обем здравни дейности е допустимо само при спазване на принципите на Основния закон. Ето защо правната възможност за определяне на обема и/или стойността на конкретна клинична пътека, клинична или амбулаторна процедура не може и не трябва да се отъждествява с лимитирането на цялата дейност на лечебните заведения.

Посочено е също, че правилото на чл. 55а, ал.2 ЗЗО, което обявява за правно недопустимо да се заплати за вече получена от здравноосигурено лице медицинска помощ, само по себе си не допринася за постигането на преследваната цел – ресурсът на НЗОК да бъде достатъчен за нуждаещите се здравноосигурени лица за цялата календарна година. Разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с “нарушени” обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с “разполагаем обем”. И юридически, и математически погледнато, прилагането на абсолютната забрана по чл. 55а, ал. 2 ЗЗО не дава никаква конкретна гаранция, че повече здравноосигурени лица ще имат право да получат лечение, финансирано по бюджета на НЗОК.

Ето защо, дори хипотетично да се приеме, че по поставения първи въпрос е налице общата селективна предпоставка по чл. 280, ал. 1 ГПК, то не се обосновава твърдяното от касатора противоречие на въззивното решение с акт на Конституционния съд - чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК.

Поставените от касатора втори и трети въпрос са материалноправни и касаят обхвата на подлежащата на заплащане от НЗОК медицинска помощ, оказана от изпълнителите по индивидуалните договори на правоимащите лица. Същите са обусловили решаващите изводи на въззивния съд, релевантни са и покриват общия критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК за допускане на касационно обжалване. В казуалната практика на касационната инстанция, намерила израз в решение № 169/16.02.2021 г. по т.д. № 1916/2019 г. на ВКС, ТК, II т.о., е прието, че уговорената в сключен между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор клауза, съгласно която на лечебното заведение се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2 към съответния договор, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Въпреки това тя няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия в превишение на установените лимити, когато същите са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности в полза на здравноосигурените лица. Така при анализ на нормативната уредба относно правата на гражданите за достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и за свободен избор на изпълнител, НЗОК е длъжна да заплаща стойността на гарантираните в пакета здравни дейности – чл. 45, ал. 1 ЗЗО на съответното лечебно заведение, предоставило медицинската помощ. В този смисъл е и разрешението, възприето в решение № 152/02.02.2021 г. по т.д. № 385/2020 г. на ВКС, ТК, II т.о., и решение № 47/19.04.2022 г. по т.д. № 418/2021 г. на ВКС, ТК, I т.о. Наличието на цитираната еднозначна практика на касационната инстанция, с която е даден отговор на поставените от страната втори и трети въпрос и която не се обосновава в изложението да се нуждае от осъвременяване, изключва приложение на поддържаното от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК за осъществяване на касационна проверка. В случая даденото от въззивния съд разрешение съответства на формираната практика на ВКС, поради което не е налице и допълнителният критерий по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК за допускане на касационен контрол.

Поставеният от касатора четвърти въпрос, касаещ преценката за разходване на бюджета на НЗОК по целесъобразност, е общотеоретичен, тъй като не е обсъждан от въззивната инстанция и съответно не кореспондира с решаващата воля в мотивите на обжалваното решение. При това положение така формулираното питане няма правен характер по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК и не покрива общата предпоставка за допуск до касация, което изключва необходимостта от обсъждане на релевираното от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не е налице основание за селектиране на решението на Апелативен съд – Пловдив за касационен контрол в подлежащата на обжалване част.

Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение,