Определение № 251 от 01.04.2021 г. на ВКС по гр. д. № 2132/2020 г.

Производството е по реда на чл. 288 от ГПК и е образувано по повод на касационна жалба с вх. № 5849/08.05.2020 година, подадена от А. А. Г., против решение № 501/26.02.2020 година на Софийския апелативен съд, гражданско отделение, четиринадесети състав, постановено по гр. д. № 3220/2019 година. С обжалваното решение въззивният съд частично е отменил и частично потвърдил първоинстанционното решение № 2713/15.04.2019 година на Софийски градски съд, І-во гражданско отделение, 7-ми състав, постановено по гр. д. № 2861/2017 година, при което като краен резултат е отхвърлил предявения от А. А. Г. против МБАЛ „Национална кардиологична болница“ ЕАД [населено място] (МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място]) иск с правно основание чл. 49, във връзка с чл. 45 от ЗЗД, за заплащане на сумата от 100 000.00 лева, представляваща обезщетение за претърпени от него неимуществени вреди, вследствие на настъпили усложнения на здравето, причинени противоправно от лекуващите лекари, работещи по трудово правоотношение в ответната болница при извършена манипулация ЕФИ (електрофизиологично изследване) и РФА (радиофреквентна аблация) в резултат на разпадане на аблационен катетър и последвал неуспешен опит за екстракцията му, ведно със законната лихва върху сумата, считано от 23.02.2016 година до окончателното заплащане. В подадената от А. А. Г. касационната жалба се излагат доводи за това, че решението на Софийския апелативен съд е постановено в нарушение на материалния закон, при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано. Поискано е същото да бъде отменено като на основание чл. 293, ал. 1 от ГПК делото да бъде върнато на Софийския апелативен съд, който след като се произнесе по предпоставките за евентуалното виновно поведение на лекуващите лекари, да определи размера на дължимото обезщетение за претърпените от Г. вреди. В изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК касаторът твърди, че са налице предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 от ГПК за допускане на обжалваното решение до касационен контрол. Ответникът по касационната жалба МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] е подал отговор на същата с вх. № 8809/22.06.2020 година, с който е изразил становище, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване на решение № 501/26.02.2020 година на Софийския апелативен съд, гражданско отделение, четиринадесети състав, постановено по гр. д. № 3220/2019 година и такова не трябва да бъде допускано, а ако бъде допуснато жалбата е оспорена като неоснователна и е поискано оставянето й без уважение като се потвърди атакуваното с нея решение. Третото лице помагач на страната на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], а именно „ЗАД Булстрад Виена Иншурънс Груп“ АД [населено място] не е подало отговор на касационната жалба, като не е изразило становище по допустимостта и основателността й. А. А. Г. е бил уведомен за обжалваното решение на 18.05.2020 година, а подадената от него касационна жалба е с вх. № 5849/08.05.2020 година. Поради това е спазен предвидения от чл. 283, изр. 1 от ГПК преклузивен срок за обжалване като жалбата отговаря на формалните изисквания на чл. 284 от ГПК. Същата е подадена от надлежна страна, поради което е допустима. Върховният касационен съд, гражданска колегия, ІV-то отделение, преценявайки въпросите посочени от жалбоподателя в подаденото от него изложение на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 от ГПК, намира следното: При постановяване на решението си съставът на Софийския апелативен съд е приел, че от фактическа страна не било спорно, а и от събраните по делото доказателства се установявало наличието на трудово правоотношение между лекарите, от чиито противоправни действия се твърдяло да са настъпили вредите и МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], поради което била доказана материалноправната й легитимация по иска с правно основание чл. 49, във връзка с чл. 45 от ЗЗД, като една от предпоставките за ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност. На следващо място не било спорно, че ищецът А. А. Г. страдал от вродена сърдечна аномалия –WPW синдром и че по повод на този проблем е бил консултиран от д-р М. С. в СМП при „НКБ“ ЕООД [населено място] и бил насочен за ЕФИ на 23.02.2016 година с диагноза надкамерна тахикардия. Бил хоспитализиран в периода 22.06.2016 година-01.03.2016 година в МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], което безспорно се установявало от писмените доказателства-история на заболяването и епикриза от 01.03.2016 година, издадена от Клиниката по кардиохиругия на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място]. В епикризата била посочена диагноза WPW синдром, пристъпна надкамерна тахикардия; частично неуспешна радиофреквентна аблация на пристъпна надкамерна тахикардия, усложнена с разкъсване на аблационния катетър; състояние след неуспешен опит за интервенция за отстраняване на чуждо тяло; хирургично; хирургично отстраняване и възстановяване на междупредсърден септум; артериална хипертония 1-2ст. и дислипидемия. В епикризата бил отразен статус при постъпване: добро общо състояние и данни по анамнеза-пристъпи на внезапно сърцебиене 1-2 пъти месечно. От съдържанието на медицинската документация ставало ясно, че Г. бил постъпил за ЕФИ (електрофизиологично изследване) и РФА (радиофреквентна аблация), и че на 23.02.2016 година било предприето електрофизиологично изследване. Именно тази процедура била преустановена, поради нарушаване целостта на обвивката на аблационния катетър и невъзможност за репозиция на катетъра в интродюсера. Съдържала се и допълнителна информация за неуспешен опит за изваждане на катетъра, по време на който някои от фрагментите емболизират и един от тях се открива в субсегментен клон на белодробна артерия. В документацията, съставена на 23.02.2016 година имало информация, че А. А. Г. бил приведен в отделение по инвазивна диагностика, където след пункция на дясна феморална артерия и няколко опита за екстракция на катетъра се визуализирала емболизация на части от обвивката на катетъра. Състоянието на Г. било консултирано от проф. Б. и било взето решение за спешна сърдечна операция в условията на ЕКК за екстракция на чуждите тела. Посочените обстоятелства при които възникнал инцидента фактически се подкрепяли и от следващата медицинска документация-протокол за електрофизиологична процедура № 3702/23.02.2016 година на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], в който била отразена продължителност на процедурата от 120 минути (от поставянето на анестезията до отстраняване на катетрите), както и интрапроцедурно усложнение-разкъсване на обвивката на аблационния катетър и без възможност за отстраняването от лявото предсърдие по инвазивен път. Същите данни се съдържали и в хронологичното описание на извършените манипулации в приложената история на заболяването № 02258 и оперативен протокол № 87/23.02.2016 година, видно от които А. А. Г. на 23.02.2016 година бил въведен по спешност в операционна зала, с диагноза: чуждо тяло в сърцето, като под обща анестезия бил опериран, след което катетърът образувал бримка, като направляващата пластина била оплетена в двата електрода. Именно тези действия, отразени в медицинската документация по делото на лекуващите лекари били обсъдени в изслушаната по делото комплексната съдебно-медицинска експертиза, като вещите лица категорично приемали, че причината за наличие на чуждо тяло (ембол) в единия ляв бял дроб на Г. било внезапно настъпилото нарушаване на целостта на амблационния катетър, с който на 23.02.2016 година била осъществявана радиофреквентна аблация. При опит за връщане на катетъра в интродюсера в зоната, където била осъществена пункцията или при опитите за издърпване на катетъра с ласо, по всяка вероятност се бил отчупил елемент от нарушената му обвивка, който попаднал в кухината на дясно предсърдие с последващо преминаване в дясна камера и белодробна артерия. Изводите на вещите лица се допълвали с констатациите в протокол № 411/23.02.2019 година за попадане на фрагменти от обвивката на катетъра при опитите за издърпването му след нарушаване на неговата цялост, от които данни те съдели, че попадането на чуждо тяло било настъпило именно след провеждането на 8 на брой апликации на радиофреквентна аблация в следствие нарушаване целостта на обвивката на аблационния катетър. От резултатите на томографското изследване на гръден кош от 16.03.2016 година се констатирало наличието на „малка субплеврална зона на белодробен инфаркт вляво базално и назад, находка на част от фрагмент в субсегментен съд в долния дял, разположен интралуменно без перифокална реакция“. От анализа на тези резултати вещите лица правели извод за реализиране на белодробна емболия след инцидент с откъсване на части от катетъра при извършване на интервенционална манипулация и за следващо усложнение, изразяващо се в персистирането на вътрелуменното чуждо тяло, което в голяма степен на вероятност ще създава повишен риск от тромбообразуване на място и ще изисква постоянна антикоагулация. Първото получено от А. А. Г. усложнение-белодробна емболия като резултат от чуждо тяло в системата на белодробната артерия било леко без опасност за живота и без трайни последици за здравето, за разлика от второто усложнение в резултат от персистрирането на чуждо тяло в себсегментна артерия от системата на белодробната артерия в левия бял дроб, което било без непосредствена опасност за живота на пациента, но налагало постоянно антикоагулантно лечение. Вещите лица категорично сочели, че липсва причинна връзка между действията на медицинските лица и настъпилото увреждане на покритието на аблационния катетър и наложилата се в последствие медицинска интервенция, за разлика от действията от провеждането на процедури по извеждане на катетъра от лявото предсърдие, когато било установено наличие на чуждо тяло в субсегментен клон на белодробната артерия в ляв бял дроб. На въпросите, отнасящи се до изпълнение на дейностите на медицинските лица в съответствие с утвърдените начини и методи в медицинската практика и конкретната клинична ситуация вещите лица, потвърждавали необходимостта от електрофизиологично изследване при диагностицирана рецидивираща надкамерна тахикардия и за предприемане на интервенционално ретроградно извеждане на катетъра при настъпилото усложнение, за което бил проведен консилиум и взетото решение е с цел да се избегне тежка хирургична интервенция. Направени били обосновани изводи, че в конкретната внезапно възникнала усложнена клинична ситуация са били извършени всички необходими действия от лекарския екип за евакуиране на чуждото тяло от ляво предсърдие. Допълнително в съдебно заседание при разпита си вещите лица разяснявали естеството на процедурата-извършване на няколко поредни апликации, което значело, че катетърът е бил в изправност, преди да се прояви нарушението на целостта му, което би могло да се дължи на микроскопична пукнатина, ако същият е бил ползван еднократно според препоръките на фирмите-производители. Възникналата в последствие емболизация според вещите лица означавала, че частица от обвивката на катетъра се е отчупила и преминала в дясно предсърдие, като не можели да бъдат категорични дали този ембол е настъпил преди да бъдат предприети ретроградните методи за отстраняване. Правени били три опита да се захване катетъра със специална бримка наречена „ласо“, за да се завърти през аортата и бъде изведен през артерията, когато се установяват парченца-частици, попаднали в белия дроб- едната предизвикала малък белодробен инфаркт, който нямал съществено клинично значение за статуса на А. А. Г.. Другата частица оставала в руслото на субсегментен клон на белодробната артерия в ляв бял дроб и създавала риск от тромбогенност, който налагал прием на синтром със странични ефекти за здравето на Г.. Впоследствие, след консултация с ръководителя на кардиологично отделение в МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], била извършена хирургична интервенция, но поради това, че находката била установена не в зоната на сърцето, а в зоната на белодробната артерия бил преценен повишен риск за отваряне на бял дроб. Според вещите лица настъпването на емболичен инцидент при хирургична интервенция било малко вероятно, тъй като операцията се провеждала под екстракорпорално кръвообращение-нямало кръвопоток, сърцето било в кардиоплегия, но тази интервенция била определена за изключително тежка за млад човек с възможни утежняващи за здравето последици, поради това и консилиум бил взел решение за ползване на ретрограден метод. Съставът на Софийския апелативен съд е изложил съображения, че показанията на разпитаните по делото свидетели д-р С. и д-р А., преценявани при условията на чл.172 от ГПК фактически не противоречали на изводите на комплексната съдебномедицинска експертиза относно необходимостта и етапите на спорната по делото терапия. Показанията им потвърждавали необходимостта от провеждането на електрофизиологично изследване във връзка с ритъмни смущения на сърцето и информирано съгласие от страна на А. А. Г., на когото предварително били разяснени рисковете и в тази си част те се допълвали от констатациите на медицинската експертиза и писмените доказателства. Правилно показанията не били взети предвид от първата инстанция в частта, в която се отнасяли до общо доброто състояние на Г., независимо от настъпилото усложнение, които последици за здравето щели да подлежат на съобразяване за обема на вредите, ако се установели другите предпоставки за ангажиране отговорността на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място]. Във въззивното решение е посочено, че при същите идентично установени факти първоинстанционният съд бил приел наличието на всички предпоставки по чл. 49, във връзка с чл. 45 от ЗЗД за реализиране отговорността на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], които изводи не се споделяли от въззивната инстанция. Производството пред първата инстанция било образувано по иск с правно основание чл. 49, във връзка с чл. 45 от ЗЗД, против ответник-лечебно заведение за болнична помощ, чиято гаранционно-обезпечителна отговорност се ангажирала за вреди от противоправно и виновно поведение на лекари, при и по повод на възложена работа по оказване на медицинска помощ и други медицински дейности по ЗЗ. Като функционална обусловена, отговорността на лечебното заведение-възложител щяла да възникне, ако се установели лични виновни действия на лекарите, при и по повод осъществяване на възложени дейности, предвидени в ЗЗ, по отношение на лица, постъпили на лечение или на които са извършени определени медицински дейности, съответно не възниквало вземане за обезщетение тогава, когато обстоятелството, обусловило увреждането и причинната връзка между него и увреждането били непредвидими и неизбежни. Самият термин „лекарска грешка“ не бил изрично легално дефиниран. Медицинската дейност била регулирана професионална дейност, която съгласно ЗЗ (чл. 81, ал. 2) се градяла на основни принципи като своевременност, достатъчност и качество. Нормативно било заложено да се осъществява (чл. 79-чл.80 ЗЗ) чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а качеството на медицинската помощ се основавало на медицински стандарти, приети по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика на основание чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ. В съдебната практика било застъпено разбирането, че отговорността на лекаря е свързана с принципа на адекватните очаквания специалистът да предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти, добрите практики и съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента. Добрата медицинска практика изисквала всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да се съобразяват и съблюдават всички гарантирани му права като всяко несъвместимо с „добрата медицинска практика“ професионално поведение (действие или бездействие) деянието (действие или бездействие) щяло да е основание да бъде реализирана отговорността за лекарска (медицинска) грешка и съответно щяло да има за последица ангажиране гаранционната отговорност на възложителя. В случая било безспорно, че именно МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] се явявала възложител на медицинските лица, участвали в провеждането на терапията, при която е настъпил инцидент (нарушаване целостта на аблационния катетър), и че в причинна връзка с него за А. А. Г. били настъпили вреди-неблагоприятни последици за здравето на пациента, които били източник на физически и морални страдания. Тези неблагоприятни последици били изяснени по делото посредством всички обсъдени доказателства и действително се установяват като настъпили вследствие на попадането на чуждо тяло в кухината на ляво предсърдие, предизвикало белодробен инфаркт без опасност за живота и без трайни последици за здравето, и персистриране на чуждо тяло в себсегментна артерия от системата на белодробната артерия в левия бял дроб, което щяло да създава повишен риск от тромбообразуване на място и щяло да налага постоянно антикоагулантно лечение със странични ефекти. Не е спорно, че А. А. Г. бил с диагностицирана надкамерна тахикардия при WPW и че било осъществено планово постъпване в МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] за извършване на радиоферентна аблация на 22.02.2016 година при налично информирано съгласие от пациента за високата сложност на манипулацията и възможните рискове от усложнения. Спорните по делото въпроси пред първата инстанция и поддържани във въззивните жалби на страните се концентрирали основно до професионалното изпълнение на задълженията от лекарите, участвали в екипа при настъпването на неизправност в аблационния катетър по време на радиоференктната аблация. От изводите на комплексната съдебномедицинска експертиза се установявало, че са били извършени пункции в осем аблационни точки преди да настъпи дефект (нарушаване целостта на полиуретановата обвивка), когато катетърът станал неуправляем и посоченото опровергавало твърденията за отчупване на активния край на сондата. Техническата неизправност на катетъра по време на аблацията била внезапно и непредвидимо за лекарския екип форсмажорно по естеството си обстоятелство, наложило провеждането на процедури по неговото изваждане от лявото предсърдие-при първият опит за изтегляне била констатирана чрез рентгеноскопия нарушена цялост на обвивката. Първият използван ендоваскуларен метод бил утвърден в медицинската практика за изваждане на чуждото тяло и определен от вещите лица като минимално инвазивен и най-щадящ за пациент с диагностицирано сърдечно заболяване, който при стернотомия (разрязване и отваряне на гръдния кош) щял да бъде застрашен от допълнителни рискове, които криело включването на екстракорпорално кръвообращение (спиране на кръвопотока). Посоченото се подкрепяло и от отговорите на вещото лице д-р М.. при разпита в съдебно заседание, според когото извършването на инвазивната процедура, при която се спира кръвопотока и сърцето е в състояние на кардиоплегия, било изключително тежка за млад човек с вродено заболяване, при което съществувал съвсем предвидим риск от настъпване на други усложнения. За възможните рискове преди пристъпване към ендоваскуларна процедура А. А. Г. бил информиран. Така констатациите на вещите лица въз основа на медицинската документация установявали не множество, а три различни подхода-еднократен опит за контролирано завъртане на катетъра и издърпване, втори опит-ретрограден достъп (обратно на кръвопотока) чрез примка (ласо), определен също като стандартен в интервенционалната кардиология за изваждане на чужди тела, които в конкретния случай не били постигнали целения резултат и затова процедурата била прекратена и А. А. Г. бил насочен вече към оперативен подход. Изводите на комплексната съдебномедицинска експертиза и поясненията на вещите лица в съдебно заседание изяснявали, че рискът от емболизация при инвазивна процедура е занижен, но предвид наличието на други възможни за пациента усложнения, действията на медицинския екип не можели да бъдат определени като професионално необосновани, съответно несъответстващи на утвърдени медицински стандарти и практики в областта на кардиологията. Поради това като краен извод от правна страна съставът на Софийския апелативен съд достигал до различен извод за липсата на деликт, съответно лекарска грешка при изпълнение на дейностите във връзка с провеждането на радиофреквентната аблация и изборът на медицинския екип за провеждане на ендоваскуларен подход по изваждане на чуждото тяло. Съвкупната преценка на събраните по делото доказателства установявала, че са били предприети всички дължими действия от лекуващите лекари, чиито избор на ендоваскуларен подход бил продиктуван именно с цел да се избегнат допълнителни усложнения за здравето на А. А. Г.. Този метод не бил отречен в медицинската практика, напротив както се изяснява от заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза бил трайно използван при третиране на усложнения, свързани с изваждане на чужди тела от кръвоносната система именно за това, че е минимално инвазивен и не така рисков като хирургичния подход, при който ще се стигне до отваряне на гръден кош и спиране на кръвообращение. Обстоятелството, че този подход не е дал целения резултат и се е стигнало до усложнения за здравето на пациента не можело да се вмени във вина на лекарите. Настъпването на този резултат не се дължало на непрофесионални действия или бездействия на лекарите или на немарливо изпълнение на служебни задължения-лечението било проведено след консилиум и чрез подходящи и разрешени методи при информирано съгласие на пациента, който предварително бил запознат с възможните рискове при този терапевтичен подход, предприет именно с цел да се избегнат допълнителни усложнения от инвазивни процедури. Категорично в този смисъл следвало да се споделят доводите на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място], че естеството на медицинската професия и практическото й приложение (особено в областта на кардиологията) пораждат висок професионален риск от увреждане, и че прилагането на един и същ метод (когато е утвърден в медицинската практика) не винаги гарантира положителен резултат. Определящи по въпроса има ли деликт или лекарска грешка били две групи факти, които се установявали положително-предприети били всички необходими действия и те отговаряли на утвърдените медицински изисквания и стандарти. Основателни били оплакванията във въззивната жалба на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] против изводите на първата инстанция за наличие на противоправно поведение от страна на медицинския персонал, изразяващо се в неизпълнение на задължения за поддържане на вътрешен ред и контрол върху качеството на медицинските консумативи за този тип интервенции. Подобни твърдения не били въведени от А. А. Г. в исковата молба, нито на по-късен етап в процеса по реда на чл. 147 от ГПК и първоинстанционният съд бил допуснал процесуално нарушение като извел противоправно поведение от фактическо основание, което не било посочено и и не било част от спорния предмет. Посоченото не променяло, а потвърждавало крайният извод, че не се установявала лекарска грешка като основание за отговорността на МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] по чл. 49 от ЗЗД. Дори обсъдени по същество съображенията на първата инстанция фактически не почивали на доказателствата по делото, от които категорично не се установявало наличието на неправилна експлоатация и липса на контрол за качество върху медицинските консумативи използвани при инвазивни процедури. Обстоятелството, че по време на самата радиофреквентна аблация е настъпила спонтанна увреда в покритието на аблационния катетър не можело могло да се вмени във вина на лекарския екип, поради липсата на данни дефектирането на вещта да се дължи на неправилна експлоатация-повторно използване на консуматив, предназначен за еднократна употреба или на неправилни действия на операторите при самата терапия, довели до механично нарушаване на целостта му. Проявлението на дефект в медицинския консуматив било непредвидимо и непредотвратимо събитие за лекарския екип, който бил длъжен да предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и практики и съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента, включително за избор на метод с възможно най-малко рискове от усложнения. Ако всички дейности са били изпълнени своевременно и компетентно от медицинските лица в съответствие с медицинските практики, но въпреки това не са постигнати целените резултати, причиняването на вредоносното състояние щяло да представлява допустим медицински риск, който изключвал противоправността като елемент от фактическия състав на чл. 49 от ЗЗД. С оглед на това предявения от А. А. Г. против МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] иск с правно основание чл. 49, във връзка с чл. 45 от ЗЗД бил неоснователен и следвало да се отхвърли. С изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК А. А. Г. е поискал обжалваното решение на Софийския апелативен съд да бъде допуснато до касационно обжалване по правните въпроси за това техническата неизправност на катетъра, проявена по време на аблацията, представлява ли внезапно и непреодолимо, и непредотвратимо за лекарския екип форсмажорно по естеството си обстоятелство (непреодолима сила); за това извършените необходими действия по изваждането на дефектиралия аблационен катетър, довели до попадане на чуждо тяло в субсегментен клон на белодробната артерия в левия бял дроб на ищеца, предизвикало белодробен инфаркт, без опасност за живота, доколкото са отговаряли на утвърдените медицински изисквания, представляват ли лекарска грешка, съответно противоправно поведение на лекарите, като предпоставка за отговорността по чл. 49 от ЗЗД на съответното медицинско заведение и за това представлява ли нарушаване на правилата на медицинските стандарти и добрата медицинска практика многократното (в случая осем пъти) използване на един и същи аблационен катетър при указания на производителя да се използва еднократно. По отношение и на трите въпроса се твърди наличието на допълнителното основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК, а в случай, че това не се възприеме се иска допускането на касационното обжалване на основание чл. 280, ал. 1, т. 3 от ГПК. По отношение на първия от така поставените въпроси се твърди противоречие с практиката на ВКС, намерила израз в решение № 166/10.03.2010 година, постановено по гр. д. № 4284/2008 година по описа на ВКС, ГК, ІV г. о. Съгласно приетото с посоченото решение случайното събитие е такова събитие, което не е могло да се предвиди или е осъществено в резултат на непреодолима сила. Вредоносният резултат при непозволено увреждане обаче не може да бъде следствие от случайно събитие, когато той се предхожда от виновно поведение. В случая обжалваното въззивно решение не противоречи на решението на ВКС, доколкото въззивният съд не е приел, че е налице виновно и противоправно поведение от страна на лекуващите А. А. Г. лекари, но въпреки това да е освободил МБАЛ „НКБ“ ЕАД [населено място] от отговорност за причинените вреди на основание чл. 49 от ЗЗД. Въззивният съд е приел, че от страна на лекуващите лекари, при извършването на процедурата са спазени всички установени от нормативните документи и от практиката изисквания, поради което и действията им не са виновни. Предвид на това не е налице противоречие между обжалваното решение на Софийския апелативен съд и решение № 166/10.03.2010 година, постановено по гр. д. № 4284/2008 година по описа на ВКС, ГК, ІV г. о, което да послужи като основание за допускане на исканото от А. А. Г. касационно обжалване по реда на чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК. По отношение на втория от така поставените въпроси се твърди противоречие с практиката на ВКС, намерила израз в решение № 103/25.07.2019 година, постановено по гр. д. № 2700/2018 година по описа на ВКС, ГК, ІІІ г. о. и решение № 273/17.11.2017 година, постановено по гр. д. № 4347/2016 година по описа на ВКС, ГК, ІV г. о. В първото от тези решение е прието, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 от ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя (лекаря)-на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ-да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която екипът на спешна помощ е оборудван. Така се постигат задачите на медицинската специалност „Спешна медицина“, свързани с осигуряването на своевременна и качествена диагностика, терапевтично поведение и лечение при пациентите със спешни състояния.Глава 1, т. 1.5 от Наредба № 45/26.08.2010 година за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“ (отм.). Съответно във второто решение е прието, че в производството по иск с правно основание чл. 45 от ЗЗД за вреди от деликт съдът следва да обоснове изводите си за настъпила вреда, противоправно поведение на дееца и причинна връзка между тях въз основа на факти, доказани по безсъмнен начин, излагайки мотиви въз основа на кои доказателства е формирал тези изводи. Произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 от ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност-чл. 80 от ЗЗ, чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ. Именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса, осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите-какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания-да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. В случай възприетото от състава на Софийския апелативен съд не е в противоречие с посочените две решения на ВКС. Въззивният съд е извършил всички събрани по делото доказателства, сочещи на това дали ищецът е претърпял вреди по времена извършването на процедурата. Наред с това, обсъждайки събраните доказателства в тяхната съвкупност и взаимовръзка е посочил какви точно действия или бездействия са били извършени от служителите на ответника, като е преценил дали те съответстват на дължимото се за конкретния случай. Предвид на това и по отношение на този въпрос не са налице предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК за допускане на касационно обжалване на решението на Софийския апелативен съд. Освен това следва да се посочи, че така както са формулирани двата въпроса не могат да получат конкретен отговор сами за себе си, без да се има предвид установената за всеки конкретен случай фактическа обстановка. Възможно е неизправност на катетъра може да е случайно събитие, което не се дължи на действия или бездействия на служители на ответника, което да освободи последния от отговорност по чл. 49 от ЗЗД, но може да произтича и от действия или бездействия на тези служители, което пък е основание за ангажиране на посочената отговорност. Също така извършените действия по изваждането на катетъра могат да са противоправни ако не съответстват на дължимото се за конкретния случай или обратното да са правомерни, ако съответстват. Предвид на това отговорът на тези въпроси е поставен в зависимост от установените по делото в конкретния случай факти, т. е въпросите са пряко свързани с правилността на обжалваното решение, по отношение на възприетата от него фактическа обстановка и за начина на обсъждане на събраните по делото доказателства. Поради това същите, с оглед на посоченото в т. 1 от ТР № 1/19.02.2010 година, постановено по тълк. д. № 1/2009 година на ОСГТК на ВКС, не могат да послужат като общо основание за допускането на въззивното решение на Софийския апелативен съд до касационно обжалване. По отношение на третия въпрос, както и по отношение на първите два, като основание за допускане на касационното обжалване е посочена разпоредбата на чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК като в тази връзка се прави позоваване на решение № 103/25.07.2019 година, постановено по гр. д. № 2700/2018 година по описа на ВКС, ГК, ІІІ г. о. и по-точно на посоченото в него, че съгласно чл. 80 от Закона за здравето (33), качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика. Този въпрос обаче не съответства на установеното от въззивния съд в мотивите към решението му. В тях е посочено, че не е установено многократно използване на дефектиралия аблационен катетър, а такова не следва и от събраните по делото доказателства. Посочените осем апликации не се отнасят до броя използвания на катетъра, а за това, колко пъти е била третирана засегнатата тъкан през него, като не е било необходимо всеки път катетъра да бъде изваждан и на негово място да бъде поставян нов. С оглед на това съставът на Софийския апелативен съд не е приемал, че дефектиралия аблационен катетър е използван многократно, но въпреки това не е налице нарушение на правилата на производителя за използването му, а обратното приел е, че катетъра е използван еднократно, в рамките на провежданата по отношение на А. А. Г. процедура, поради което правилата не са били нарушени. Поради това третият от поставените от А. А. Г., в изложението му по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК, въпроси не обуславя допускането на въззивното решение на Софийския апелативен съд до касационно обжалване. Предвид на изложеното не са налице предвидените в чл. 280, ал. 1, т. 1, т. 1 и т. 3 от ГПК предпоставки за допускане на касационно обжалване на решение № 501/26.02.2020 година на Софийския апелативен съд, гражданско отделение, четиринадесети състав, постановено по гр. д. № 3220/2019 година по подадената против него от А. А. Г., касационна жалба с вх. № 5849/08.05.2020 година и такова не трябва да се допуска. По изложените съображения Върховният касационен съд, състав на Четвърто отделение