Определение № 3862 от 29.07.2025 г. на ВКС по гр. д. № 272/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. С въззивно решение № 5122 от 09.10.2023 г. по в.гр.д. № 2559/2023 г. на Софийски градски съд е отменено решение от 29.06.2022 г. по гр.дело № 47642/2021 г. на Софийски районен съд, 27-ми състав в частта, в която съдът е отхвърлен предявеният от Б. И. П. против Военномедицинска академия - МБАЛ София и С. С. Н. иск с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди за сумата от 10 000 лв., представляваща разликата от уважения размер от 15 000 лв. до пълния претендиран размер от 25 000 лева, както и в частта, с която съдът е осъдил на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК Б. И. П. да заплати на ВМА-МБАЛ СОФИЯ разноски по делото в размер на 120 лв., и да заплати на С. С. Н. разноски по делото в размер на 704 лева, вместо което е постановено друго, с което Военномедицинска академия-МБАЛ София и С. С. Н. са осъдени да заплатят солидарно на Б. И. П. допълнително сумата 10 000 лв., представляваща разликата между присъдената сума от 15 000 лева и претендираната от 25 000 лв., представляваща обезщетение за претърпени от ищеца Б. И. П. неимуществени вреди, изразяващи се в притеснения, безсъние, страх, болки и страдания от поставена грешна диагноза от извършено грешно хистопатологично изследване, ведно със законната лихва от 17.08.2021 г. до окончателното изплащане. Потвърдено е решението от 29.06.2022 г. по гр.дело № 47642/2021 г. на Софийски районен съд в останалата обжалвана част, както и определение от 23.11.2022 г., постановено по реда на чл.248, ал.1 ГПК и представляващо неразделна част от решението. Осъдена е Военномедицинска Академия-МБАЛ София и С. С. Н. да заплатят разделно /при квоти по 1/2/ на Б. И. П. направените разноски за първата инстанция в размер на още 1744 лв., а за въззивната инстанция в размер общо на 2850 лв. Решението е постановено при участието на трето лице помагач на ответника ВМА-МБАЛ София, ЗАД „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“. Против въззивното решение са подадени две касационни жалби - от ответника С. С. Н. чрез неговите процесуални представители адв. Ст. Б. и адв. Й. П., и от ВМА- МБАЛ София чрез адв. Вл. С.. В касационната жалба на жалбоподателя С. С. Н. са наведени оплаквания за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Жалбоподателят поддържа, че въззивният съд не е изследвал фактите, които обуславят отговорността по чл. 45 ЗЗД - какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря, и да провери доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински стандарти. Сочи, че съдът е преценявал основателността на предявения иск единствено на база на резултата от хистопатологичното изследване, което обаче като документ няма доказателствена сила, тъй като не е подписан от жалбоподателя. На следва място сочи, че въззивният съд е игнорирал множество писмени доказателства, както и свидетелските показания, установяващи, че вредата за ищеца е резултат от съвкупното въздействие на множество фактори, и не е диференцирал обема на вредите от тези фактори и от деликта. В изложението към касационната жалба са поставени следните въпроси, по които се иска допускане на касационно обжалване на въззивното решение: 1. Следва ли при вреда, настъпила при и по повод оказване на здравна помощ, да се посочи в какво се изразява нарушаването на утвърдените медицински стандарти и добрите медицински практики, и това може ли да се окачестви като предпоставка при разрешаване на въпроса осъществен ли е деликт. По този въпрос се твърди противоречие с решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр.д. № 2956/2016 г. на ВКС, ІV г.о. 2 .Докъде се простира служебното начало при разпределение на доказателствената тежест, допускане на доказателства и даване указания от съда при въззивното разглеждане на делото. Може ли съдът да променя подлежащите на доказване факти, и ако го направи, следва ли да даде изрични указания във връзка с доказатествената тежест. По този въпрос се твърди противоречие на въззивното решение с ТР № 1 от 09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС. 3. Следва ли съдът да диференцира обема на отговорността от деликта и обема на въздействие на другите фактори, детерминирали претендираните вреди. По този въпрос се твърди противоречие с решение № 9 от 02.02.2018 г. по гр.д. № 1144/2017 г. на ІІІ г.о. 4. Следва ли съдът да отчете действителният размер на моралните/ неимуществените вреди за период от 3 дни с оглед характера и тежестта на увреждането, интензитетът и продължителността на болките, както и икономическата конюнктура в страната към момента на увреждането. 5. При разглеждане на възражението за съпричиняване следва ли съдът, посредством свои житейски аргументи, да достига до правни изводи, екскулпирайки приноса на пострадалия. 6. Относно процесуалното задължение на съда да обсъди всички събрани по делото доказателства, доводи и възражения на страните. Направено е позоваване и на основанието по чл. 280, ал.2 ГПК, без да визира конкретна хипотеза. В писмен отговор на касационната жалба ответникът по касация Б. И. П. излага становище, че не са налице визираните в касационната жалба предпоставки на чл. 280, ал.1 и ал.2 ГПК за допускане на касационно обжалване. Жалбоподателят ВМА- МБАЛ София релевира оплакване за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, изразяващи се в липса на произнасяне по всички наведени от него доводи и възражения във въззивната жалба, за необсъждане на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната взаимна връзка. Поддържа също, че въззивното решение е необосновано, тъй като вследствие допуснатите нарушения на съдопроизводствените правила съдът е направил неверни фактически констатации и неправилни правни изводи, че на пациента не е била осигурена необходимата информираност и не са му били разяснени възможностите за диагностициране с допълнителни изследвания, както и че не са му били осигурени адекватни по обем медицински дейности в съответствие с утвърдените медицински стандарти. Поддържа също, че в решението не са изложени мотиви във връзка с определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди. Иска се въззивното решение да бъде допуснато до касационно обжалване на основание чл. 280, ал.1,т.1 ГПК по следните въпроси: 1. Следва ли съдът при приложението на чл. 52 ЗЗД да обсъди всички конкретни обективно съществуващи обстоятелства и въз основа на комплексната им оценка да определи конкретния размер на обезщетението по справедливост. 2. Длъжен ли е въззивният съд да обсъди и прецени всички представени доказателства, доводи и възражения на страните и на тази база да обоснове крайните си изводи по спора. 3. Длъжен ли е въззивният съд да направи оценка на представеното в първоинстанционното производство експертно заключение в неговата цялост и заедно с другите доказателства по делото, доводи и възражения на страните. Жалбоподателят сочи и основанието за достъп до касационно обжалване по чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК- очевидна неправилност. От ответника по касация Б. И. П. е постъпил отговор на касационната жалба, в който е изразено становище, че не са налице сочените от жалбоподателя основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, а по същество - че постановеното решение е обосновано и законосъобразно. Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното: Въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, че на 13.08.2016 г. ищецът Б. П. постъпил по спешност във ВМА с оплаквания от главоболие, зрителни нарушения, повръщане. На същата дата било направено КТ изследване на глава, при което било установено наличието на няколко разнокалибрени зони с пръстеновидни очертания парието-окципитално вдясно, с характеристика на абцесни кухини; изразен перифокален едем; общомозъчен едем; компресия и дислокация на десния латерален вентрикул. На 15.08.2016 г. е направено МРТ-изследване на глава. Установени са данни за няколко разположени една до друга лезии. Поради съмнение за възпалителен характер на лезиите е започната антибиотична терапия и е взето решение да бъдат интервенирани с цел ексцизия и евентуално микробиологично изследване. На 17.08.2016г. била извършена оперативна интервенция за отстраняване на лезиите, при която е бил изпратен материал за експресно хистологично и МБ изследване. В резултат на хистологичното изследване ответникът С. Н. е поставил диагноза „Глиобластом 4 ст. по СЗО“. След получаване на хистологичното изследване на 29.08.2016г. е издадено Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология за лечение чрез съчетана лъчехимиотерапия. Материалите за хистопатологично изследване /четири блокчета/ били взети от ищеца и било потърсено второ мнение. На 02.09.2016г. е получен резултат от Хистопатологично изследване от Болница Токуда, при което била поставена диагноза „Стена на мозъчен абсцес с давност. Липсват морфологични данни за глиален тумор“. На 09.09.2016г. е получен резултат от „второ мнение“ от УМБАЛМ “ Пирогов“, при което е дадена диагноза „Мозъчен абсцес във фаза на организация със смесена бактериална и възможно добавена микотична инфекция, без да има данни за глиобластом“. Изготвено е „второ мнение“ от Хановерско висше медицинско училище от 15.09.2016г., в което е посочено, че не се установява със сигурност възпалителен надлежащ глиобластом, и че няма данни за малигнитет. Вследствие консултацията с Хановерското висше медицинско училище, в резултата от хистопатологично изследване № Б-16-19830-33 е добавена забележка от 01.02.2017г. от ответника Н., че „Направената имунохистохимия, каквато при нас няма в момента, не бе вьзможна, не установява със сигурност наличие на туморен процес, а по-скоро наличие на възпаление. В заключение трябва да се приеме диагноза Хроничен мозъчен абсцес.“ При така установените факти по делото въззивният съд е приел, че в случая поведението на ответника Н. представлява небрежност, т.е. неполагане на дължимата грижа на специалист - хистопатолог, която нормално би била положена в случай, в който при липса на възможност за имунохистохимия, гарантираща точност на хистопатологичните изследвания, без отбелязване на същото, е поставена грешна диагноза, в нарушение добрата медицинска практика при диагностициране на пациент. Оттук съдът е направил извод, че е доказана първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - противоправно поведение, осъществено от лице, на което ответникът ЮЛ е възложил работа/ по делото е било безспорно, че към датата на хистопатологичното изследване ответникът Н. е бил в служебноправни отношения с ВМА/. Въз основа на неправилния резултат на извършеното от ответника Н. хистологично изследване е взето становище, обективирано в решение на обща клинична онкологична комисия към ВМА, с което ищецът е насочен към лечение чрез съчетана лъчехимиотерания. Поставената диагноза “Глиобластом 4 ст. по СЗО” и назначеното лечение не са били съответни на действителното здравословно състояние на ищеца и са в пряка причинно-следствена връзка с претърпените от него вреди. Посочил е, че по делото не е установено както лекарският екип, така и ответникът проф. С. Н., да са информирали пациента и да са му разяснили възможностите за диагностициране с допълнителни изследвания и указване на необходимостта от потвърждаване на диагнозата и назначеното лечение. Във връзка с изясняване обема, интензитета и продължителността на претърпените от ищеца неимуществени вреди въззивният съд се е позовал на заключението на приетата по делото съдебно-медицинска и съдебно - психиатрична експертиза. На база показанията на разпитаните по делото свидетели Т. Т.- П.- съпруга на ищеца, и П. Т.- К., сестра на първата свидетелка, и след извършен личен преглед на ищеца, в.л. В. С. - специалист по психиатрия, е достигнал до извод, че в резултат на поставената диагноза „Глиобластом 4 ст.“ ищецът е развил тежка депресивна реакция, продължила около 1 година по анамнестични данни. Свидетелите са заявили, че след научаване на диагнозата, ищецът бил емоционално потиснат, затворил се в себе си, не можел да спи, да се храни, отслабнал видимо, имал суцидни мисли за да не е в тежест на близките си, когато изпадне в безпомощно състояние. Вещото лице - онколог от състава на експертизата д-р М. Т. е посочила, че глиобластомът е първичен, злокачествен тумор на мозъка. Агресивността му е голяма - може да се развие в рамките на 1 месец. Характерна е много бързата прогресия, с тежка общомозъчна симптоматика. Ако остане нелекувано, заболяването предизвиква смърт в рамките на 2-3 месеца. Времето за прогресия на заболяването варира от по- малко от 1 година до повече от 1 година, със среден интервал 4-5 години. Без лечение пациентите с мултифокален глиобластом умират в рамките на 3 месеца; пациентите, лекувани оптимално, включително оперативно, с лъче- и химиотерапия, имат средна преживяемост 12 месеца, като по - малко от 25 % от тях оцеляват до 2 години и по малко от 1% - до 5 години. Неблагоприятната прогноза се влияе от трудността да се премахне напълно тумора, който има еднаква структура, без да докосва жизнените функции на мозъка. Въз основа на заключението на вещите лица и свидетелските показания въззивният съд е приел, че вследствие на поставената грешна диагноза ищецът е изживял интензивен стрес, изпитал основателни притеснения за живота си, тревожност и депресивно състояние, съпроводено със суицидни мисли. Като интелигентен човек той се информирал и бил наясно какво представлява самата болест. Притеснявал се, че нейното развитие може да затрудни особено и близките му при съответните стадии от болестта. Посочил е, че при съобразяване продължителността на изпитваните от ищеца особено негативно емоционални страдания от поставяне на диагнозата „Глиобластом 4 ст. по СЗО “ на 29.08.2016 г., до последващите „второ мнение“ от медицински заведения, включително от Хановерско висше медицинско училище от 15.09.2016г, както и добавената от самия ответник Н. забележка от 01.02.2017 г., са изминали първочално 1 месец, а след това - още 6 месеца, през които ищецът е живял с мисълта, че постепенно ще се инвалидизира, ще тежи на своите близки и че ще умре особено мъчително, и при отчитане на факта, че той е претърпял животозастрашаваща операция, размерът на дължимото обезщетение за имуществени вреди, който би удовлетворил обществения критерий за справедливост, е претендираният от 25 000 лв., и че този размер съответства на съвременните тенденции, които са в посока покачване. При тези мотиви на въззивния съд настоящият състав намира, че не са налице предпоставките на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане на въззивното решение до касационно обжалване по въпроса следва ли въззивният съд да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики, поставен от жалбоподателя Н.. Видно от мотивите на обжалвания съдебен акт, въззивният съд е приел, че диагнозата “Глиобластом 4 ст.” е поставена без да бъде направено имунохистохимично изследване, което би гарантирало поставянето на адекватна и точна диагноза. В отговор на доводите на жалбоподателя, че е бил възпрепятстван да извърши такова изследване, тъй като ищецът е взел изготвените парафинови блокчета, съдът е приел, че в документа, обективиращ резултата от хистопатологичното изследване, не е посочено, че поставената диагноза е предварителна и предстои да бъде потвърдена с извършване на допълнителни изследвания. Това е мотивирало въззивният съд да направи извод, че на ищеца не са били осигурени адекватни по обем диагностични изследвания в съответствие с медицинските стандарти и добрите медицински практики. Обстоятелството, че диагнозата „Глиобластом 4 ст.“ е невярна е потвърдено от жалбоподателя посредством вписаната на 01.02.2017 г. бележка в документа, според която въз основа на консултацията на Хановерското висше медицинско училище, трябва да се приеме диагноза “Хроничен мозъчен абсцес“. Не са налице предпоставките на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по въпроса за задължението на въззивния съд да обсъди всички събрани по делото доказателства, доводи и възражение на страните, поставен в касационната жалба на ВМА- София. Значението на този въпрос за изхода на делото се обосновава с твърдението, че въззивният съд не е обсъдил наведените с въззивната жалба твърдения, че оперативната интервенция на ищеца е била извършена успешно, при спазване на утвърдените медицински стандарти и правилата на добрата медицинска практика, и че следоперативният период е протекъл гладко и пациентът е изписан с подобрения. В този контекст поставеният въпрос не осъществява общото изискване на чл. 280, ал.1 ГПК за достъп до касационно обжалване, тъй като предмет на делото не са вреди от извършената на 17.08.2016 г. операция, а от последващата операцията грешна морфологична диагноза на резекционния материал и определеното на тази база лечение чрез съчетана лъче-химиотерапия. Основателно е искането на жалбоподателите за допускане на въззивното решение до касационно обжалване по въпросите, свързани с приложението на чл. 52 ЗЗД, за проверка на съответствието му с разясненията, дадени в т. ІІ от ППВС № 4/68 г ., където е прието, че понятието "справедливост" не е абстрактно, а е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне на размера на обезщетението. По останалите въпроси, поставените от жалбоподателите, съдът ще вземе становище при необходимост с решението. Водим от гореизложеното съдът