Определение № 50077 от 09.03.2023 г. на ВКС по гр. д. № 2095/2022 г.

Производството е по чл. 288 вр. чл. 280 ГПК.

С решение № 57/13.01.2022 г. по в. гр. д. № 1532/2021 г. Софийският апелативен съд, I-ви граждански състав, е потвърдил решение № 261555/08.03.2021 г. по гр. д. № 16985/2018 г. на Софийския градски съд, с което са отхвърлени предявените от Г. С. Ц. срещу „Спектро груп“ ЕООД и Е. Т. Б. искове с правно основание чл. 49 и чл. 45, ал. 1 ЗЗД за солидарно осъждане на ответниците да заплатят сумите 50 000 лева и 19 424 лева, представляващи обезщетение за неимуществени, съответно за имуществени вреди, от непозволено увреждане вследствие на лекарска грешка при извършена на 19.12.2013 г. медицинска процедура, изразяваща се в инжектиране на хиалурон в устните, ведно със законната лихва върху сумите от дата на увреждането до окончателното им изплащане.

Касационна жалба срещу въззивното решение е подала ищцата, която се позовава на основанието за касационно обжалване по чл. 281, т. 3 ГПК.

От ответниците по касация - ответници по делото, е получен писмен отговор със становище, че не са налице предпоставки за допускане на касационно обжалване.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283, ал. 1 ГПК, от надлежна страна, срещу въззивно решение, подлежащо на касационен контрол предвид цената на предявените искове за парични вземания, и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което е допустима.

При произнасяне по допускане на касационното обжалване Върховният касационен съд на РБ, състав на І-во г. о., намира следното:

По делото е установено, че на 19.12.2013 г. в клиника „Спектроестетик“ в [населено място] на ищцата е инжектирана хиалуронова киселина в устните, а тя е заплатила сумата 500 лева. Инжекцията е поставена от ответника д-р Б., съдружник и управител на ответното дружество, което от своя страна е дистрибутор на Тeoxane SA и е собственик на клиниката, в която е поставена инжекцията.

При преценката за наличие на противоправно поведение въззивният съд е съобразил нормативните документи от значение за този елемент от фактическия състав на непозволеното увреждане - Закон за здравето /ЗЗ/ и Наредба № 6 от 4 април 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "козметична (естетична) хирургия", и е посочил, че съгласно раздел III т.т. 1 и 2 от наредбата козметична (естетична) хирургия (К.) се осъществява в лечебни заведения за извънболнична помощ: индивидуални или групови практики за специализирана медицинска помощ по К.; медицински център, дентален център и медико-дентален център, диагностично-консултативен център, както и в лечебни заведения за болнична помощ: клиника, отделение или сектор по К. в многопрофилна болница за активно лечение или специализирана хирургическа болница за активно лечение, с изискване за териториална самостоятелност и недопускане на смесването на потоци с различна степен на асептика. Процедурите следва да се извършват от лекари със специалност естетична хирургия или дерматология. В настоящия случай процедурата е извършена от дерматолог, но не в лечебно заведение за болнична помощ, нито в такова за извънболнична помощ, което би могло да ангажира административно-наказателна отговорност на ответниците. Към 19.12.2013 г. процедурата е била козметична /естетична/, но това не я прави немедицинска и тя е следвало да се извърши в лечебно заведение за извънболнична помощ, каквото към този момент ответниците не са имали, но оттам не следва по необходимост основателност на исковете, за която следва да се прецени налице ли е и друго противоправно поведение, както и останалите предпоставки от непозволеното увреждане.

Въззивният съд е посочил, че правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които са своевременност, достатъчност и качество на тази помощ и зачитане правата на пациента /чл. 81, ал. 2, т.т. 1 и 4 ЗЗ/. Едно от най-съществените права на пациента по чл. 86 ЗЗ е да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, както и правото да се избягва ненужното страдание и болка /чл. 87, ал. 1 ЗЗ/. Съдът е посочил, че инжектирането на хиалуронова киселина в устните не е хирургическа интервенция, но манипулацията е инвазивна по дефиницията на пар. 1, т. 3 ЗЗ, ето защо информираното съгласие следва да е писмено, каквото е и даденото в настоящия случай.

В представения формуляр за информирано съгласие за инжектиране на пълнител /филър/ Teosyal на базата на хиалуронова киселина ищцата е декларирала, че е запозната с информацията относно целта на процедурата, характеристиките на терапията с медицински средства Teosyal, разяснени са ѝ и възможните странични ефекти след инжектиране на Teosyal и тя е положила подписа си, че е съгласна да се извърши процедурата, която е избрала. Във формуляра е отразено още, че е разяснено какво представлява това медицинско средство; като възможни странични ефекти след инжектиране на Teosyal са посочени: оток, сърбеж и леки болки, които изчезват обикновено до 72 часа; зачервяване, хематоми, втвърдяване и промяна на цвета на инжектираното място; че всеки друг страничен ефект, различен от описаните по-горе, или продължаващ повече от седмица, трябва да бъде съобщен на лекаря, който ще назначи лечение. Ищцата е декларирала, че е получила информация за описани в медицинската литература редки случаи на некроза в глабеларната област, на свръхчувствителност и абсцеси след инжектиране на хиалуронова киселина; в някои случаи страничните ефекти изискват лечение, което може да продължи няколко месеца. Формулярът за информирано съгласие от 19.12.2013 г. е подписан освен от ищцата като пациент, и от ответника д-р Б. като лекар.

Въззивният съд е приел за неоснователен довода на ищцата, че предоставеният формуляр е за Teosyal Meso, а е поставен Teosyal K.. Съдът е посочил, че формулярът се отнася за цялата серия продукти Teosyal на Тeoxane SA, с което е изпълнено изискването на Наредба № 6 от 4 април 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "козметична (естетична) хирургия" за подпис на „стандартизиран документ“ - раздел IХ, т. 1.2. Позовавайки се и на заключението на медицинската експертиза, прието във въззивното производство, съдът е посочил, че формулярът е стандартизиран за продуктите от гамата медицински средства на Teosyal, но в документа, удостоверяващ извършената процедура /т. нар. от ищцата картон/, са посочени фабричният етикет на конкретния филър с всички задължителни елементи - име /Teosyal K./, каталожен номер /TSK-121602A/, годност /2015-04/ и неговото количество /1 ml/. Ето защо съдът е приел за неоснователни доводите, черпени от заключението на вещото лице, относно непосочването във формуляра на конкретния продукт, а оттам - и объркването на ищцата, незнанието ѝ какво всъщност е сложено в устните ѝ и твърдяната противоправност. Приел е, че са спазени нормативните предписания за предоставяне на информирано съгласие от ищцата и ответникът-физическо лице е предоставил адекватен обем информация, която да ѝ помогне да вземе решение. Не е приел за вярно твърдението на ищцата, че са я уведомили, че няма никакъв риск от усложнения, тъй като тя се е подписала, изписвайки трите си имена, че е получила информация относно описаните по-горе възможни странични ефекти, за нуждата да уведоми лекаря си, както и за описаните редки случаи в литературата.

Въззивният съд е посочил, че няма твърдения в исковата молба манипулацията сама по себе си да е извършена в противоречие с утвърдената медицинска практика, извън доводите за мястото на извършване, незнанието какъв продукт е сложен и липсата на предупреждение за възможните странични ефекти, поради което е приел, че самата манипулация е извършена lege artis. Противоправна е единствено липсата на регистрация на центъра като лечебно заведение за извънболнична помощ, поради което съдът е извършил преценка дали тази противоправност е във връзка с проявените при ищцата реакции: промяна на живота - обезобразени устни и лице, увредени нерви на лицето, затрудняване на говора, нежелание да излиза от дома си, хронични болки, опити за самоубийство.

Въззивният съд се е позовал на комплексната медицинска експертиза, приета в първата инстанция, изготвена от вещите лица д-р Й. - специалист хирург, и доц. д-р Г. - специалист по съдебна медицина и деонтология, според която процедурата представлява инжектиране в областта на устните на дермален филър /пълнител/ Teosial Кiss, създаден за чувствителни устни, представляващ прозрачен, апирогенен, стерилен, ретикуларен, високоеластичен гел, съдържащ хиалуронова киселина от неживотински произход, с цел възстановяване и увеличаване на обема и възстановяване контура на устните, рехидратиране /оводняване/ на устните, премахване на бръчките около устните и в устните ъгли. Ефектът след поставяне на препарата е от 6 до 9 месеца, но производителите съветват, в зависимост от конкретните пациенти, да проведат повторна процедура от 4 до 6 месеца след първата апликация. Самата хиалуронова киселина не носи голям риск, но поставянето ѝ изисква много познания и опит. Страничните ефекти могат да се разделят основно на два вида - свързани с използвания препарат и свързани с техниката на инжектиране. Страничните ефекти, свързани с препарата, се дължат не на самата хиалуронова киселина, а на добавките към нея. Това е и причината при продължително поставяне на дермални филъри да се използва една и съща марка препарати или такива, чиято съвместимост е сигурна. Сочи се още, че може да има реакция на непоносимост към някоя от съставките на филъра. Обикновено се появява няколко дни или седмици след естетичната корекция и може да бъде израз на алергична реакция, неалергична възпалителна реакция или инфекция. Състоянието трябва да бъде разграничено от синини и подувания, следствие от техниката на инжектиране. Състоянието обикновено е напълно лечимо, като колкото по-рано започне терапията, толкова по-добри са резултатите. Пояснено е, че инфекции с патогенни бактерии се получават, когато по време на апликацията на дермалните филъри не се спазват правилата на асептика и антисептика. Повечето подобни инфекции се лекуват за около 3-5 седмици /прилагат се локално и системно антибактериални средства/, но обикновено белезите са неизбежни. Може да се появят „буци”, „подутини”, „възли” и други, които са с цвета на кожата и са налични веднага след манипулацията, при неправилно изпълнени корекции. Може да се стигне до нарушаване на зрението на едното око, дори и имитиране на инсулт. В редки случаи може да бъде засегнат и нерв. В заключението е обоснован извод, че при ищцата не са налице изброените усложнения, които могат да се свържат с апликацията на Teosial kiss на 19.12.2013 г.

След извършен на 13.10.2020 г. личен преглед вещите лица поддържат, че ищцата е в добро общо състояние, контактна, адекватна, с нормален говор и артикулация, глава - симетрична, правилно конфигурирана, горна и долна устни - правилно конфигурирани, без деформации. В областта на долната устна, в ляво, са констатирали групиран ситен обрив. Подобен се вижда и в централната част на лигавицата на горната устна. По горното небце не се установяват патологични образувания. Палпаторно не се установяват патологични образувания в устната кухина. Според заключението липсва връзка между здравословното състояние на ищцата след манипулацията и към настоящия момент и извършената на 19.12.2013 г. процедура. Обосновано е, че ранните усложнения след процедурата, които ищцата описва - еднократно повишение на температурата, поява на уплътнения в областта на манипулацията, са описани в информираното съгласие, което ищцата е подписала преди процедурата, и са реверзибелни /обратими/. След разграждането в период от 6 до 9 месеца не остават следи от локално приложения препарат Teosyal K., което са установили и при извършения личен преглед. Допълнително д-р Г. е пояснила, че ищцата има диагностицирани неврастенични оплаквания и депресивен синдром и затова е лекувана с препарати от типа на седативите и транквилизиращи препарати. По отношение на установения обрив в централната част на горната устна вещите лица са пояснили, че няма връзка с инжектирания препарат. По отношение на биополимер, открит с хистологично изследване, проведено в Испания, са посочили, че същият е характерен за използване при татуировки, като може да е част от състава на някои мазила за поддържане на кожата.

Според приетото заключение извършените от ищцата разходи на стойност 19 424 лв. са били във връзка с нейните здравословни проблеми и оплаквания.

В производството пред въззивната инстанция е прието заключение на медицинска експертиза, допусната служебно от въззивния съд предвид оплакванията във въззивната жалба за липса на компетентност на вещите лица, изготвили комплексната медицинска експертиза. За вещо лице е назначен д-р С. П. със специалност: пластично-възстановителна и естетична хирургия, който потвърждава изводите на заключението, прието от първоинстанционния съд. От това заключение се установява, че инжектираният продукт е с търговското наименование Teosyal K., част от продуктовата гама на швейцарската фирма Теохапе Laboratories. Представлява дермален филър на базата на хиалуронова киселина от групата на така наречените нединамични пълнители. Продуктът притежава европейската СЕ маркировка, което гарантира, че отговаря на всички изисквания и са изпълнени процедурите за оценка на съответствието, описани в съответната директива, както и чрез този знак се декларира, че продуктът отговаря на европейските изисквания за безопасност и опазване на здравето.

При извършения личен преглед на 26.10.2021 г. д-р П. е установил добро общо състояние, ориентация за време, пространство и собствена личност; нормостеничен хабитус; контактна и адекватна; глава и шия - правилно конфигурирани, без видими патологии; устните са симетрични, с меко-еластична консистенция при палпация. В централната част на лигавицата на горната устна, от вътрешната ѝ страна, най-вероятно в областта на взиманото биопсично изследване, се установява участък с неравна повърхност, с размери в рамките на 1 кв. см. Палпаторно в този участък се установява фибротично задебеляване на лигавицата (по-плътна консистенция от околната здрава тъкан), като в него се усещат няколко ситни тумороподобни образувания с грануломатозна характеристика. Подобен участък се установява и в областта на долната устна, от вътрешната ѝ страна, в ляво. Не се установяват оток, ранева повърхост, фистулизация или други белези на локална инфекция в така описаните участъци. Ищцата не е съобщила и лекарят не е установил други видими патологии в областта на устната кухина или в други области на тялото. По повод описаните от ищцата промени в здравословното ѝ състояние експертът е приел, че някои от тях, особено тези, за които се твърди да са настъпили непосредствено след манипулацията, могат да са в резултат на прилагането на хиалуронова киселина. Те биха могли да са продължили до няколко дни, а в изключително редки случаи е описано и до няколко седмици след нея, поради което вещото лице приема, че са възможни странични ефекти. Самите странични ефекти могат да бъдат разделени на две основни групи - ранни нежелани реакции /болка, оток, еритем, екхимоза, инфекция, абсцес, реакция иа свръхчувствителност, повърхностни неравности и възли, характерния тиндалов ефект, съдова оклузия и локална тъканна некроза/ и късни неблагоприятни последствия /бактериална биофилм инфекция, гранулом, диспигментация, цикатризация/. Повечето от тези усложнения са леки, преходни и обратими. Сериозните усложнения, дължащи се на съдова оклузия и последваща кожна некроза, възникват поради компресия на съд или директно интраваскуларно приложение, но в случая не се наблюдават такива.

Продуктът на базата на хиалуронова киселина Teosyal K. може да бъде причина за изброените по-горе обратими и преминаващи до няколко седмици усложнения, но останалата локална и генерализирана палитра от увреждания, описана в исковата молба, не може да се свърже с подобна инжекционна процедура. Периодът от време на резорбция на инжектирания продукт, около който се обединяват фирмата-производител, научните публикации в областта и опитът на вещото лице, е в рамките от 6 до 12 месеца. Д. варира в зависимост от множество индивидуални фактори, като метаболизъм, характеристиките на кожата, третираната зона, генетична предиспозиция, техниката на инжектиране и количеството продукт, начина на живот /хранене, тютюнопушене и консумация на алкохол, излагане на слънце, физическа активност, някои спа процедури и т. н./.

Различни психологични компоненти могат да генерират дискомфорт, провокиран от различни фактори. Една от основните характеристики на дискомфорта при подобни състояния е болката и придружаващи я усещания, като неразположение, безпокойство, раздразнение, стрес и т. н. Те включват патофизиологични и психологични процеси, които често са трудни за разпознаване и интерпретиране. Индивидуалната реакция е в широки граници и зависи от множество фактори. При извършената литературна справка в световната научна база данни вещото лице е установило, че няма документирани описаните странични ефекти, които по подобен начин да хронифицират и да прогресират до степен „невъзможност за ставане от леглото“, така че свързването на инжекционна процедура с биоразградим хиалуронов филър от преди почти 8 години, с подобни оплаквания, за момента няма научна обосновка и би било прецедент в медицинската практика.

По повод представеното по делото анатомо-патологично изследване от 17.11.2016 г., извършено от д-р Б. Г., със заключение „Биопсия на горната устна, от която се добива хистологична картина, съвместима с татуировка с метал“, експертът е посочил, че мастилото за татуиране се състои от много химически компоненти - основно продукти на неорганичната химия, включително тежки метали, техни соли, както и такива от органичната химия. Основната цел при инжектирането на мастилата за татуировки е те да се инкорпорират в клетките и междуклетъчното пространство без да бъдат разградени, като в същото време не променят морфологията на самата област. Инжекционните филъри, от своя страна, имат за цел промяна на обема и релефа на тъканите и областта, в която са въведени, без това да променя цветовата характеристика на кожата в съответната зона. Това е и наложило използването на биоразградими и биосъвместими компоненти за тяхното изработване, като само малка част от тях притежават европейската СЕ маркировка и/или са сертифицирани и одобрени от американската F.. В случая не е установен конкретен метал от използваните в мастилата на съвременния пазар под формата на наночастици /никел, хром, олово, цинк, манган, кобалт, кадмий, арсен, живак и т. н./, но така или иначе в състава на биоразградимите фильри на базата на хиалуронова киселина тези вещества не взимат участие.

По повод твърдените вреди и потенциалната причинна връзка с извършената манипулация въззивният съд е съобразил и показанията на разпитаните от първата инстанция свидетели.

Посочил е, че св. д-р М. е дерматолог в ответното дружество, като се занимава с естетична дерматология, поставяне на филъри и ботулотоксин. През 2013 г. била специализант в А. болница, но ходела на обучение в клиниката на д-р Б., който е първите специалисти в страната и тренер на продуктите на Тeoхane за България и Европа. Свидетелката не може да се сети за пациент Г. Ц., но името ѝ е познато, тъй като е споменавано в клиниката. Със сигурност е присъствала на манипулацията през 2013 г., тъй като по време на специализацията си асистирала на д-р Б.. В момента имало три техники за устните - класическа, сканила и руска, но през 2013 г. имало само класическата техника и тогава работили по тази техника. Класическа техника представлявала инжекционно поставяне. Най-елементарната нежелана реакция може да се появи от 24 часа до първата седмица след манипулацията. Дали ще има някакви охлузвания или алергия е ясно до 2 - 3 дни, а самите филъри се разграждат в период от 6 до 8 месеца.

Св. М. е съдружник в ответното дружество от 2007 г. Познава ищцата от момента, в който тя дошла на консултация при д-р Б.. Ищцата се обадила за първи път десет месеца след процедурата. След това дошла за първи път на консултация при д-р Б. с оплаквания. Казала, че има нетърпими болки, умира, че не може да си работи работата на преводач. Поискали от нея да предостави някакви документи, но тя не предоставила. През този период започнала кореспонденция между свидетелката и ищцата - от 20 до 40 пъти обаждания на ден със заплахи от типа на „Умирам! Вие ми провалихте живота! Не мога да ям!”. Убедили ищцата да дойде, поели разноските и по настаняване. Д-р Б. бил дежурен в А. болница и я приел там. Прегледал я, като я палпирал и разпитал. На този преглед освен д-р Б. присъствал и д-р А. Т., лицево-челюстен хирург, както и бащата на ищцата. Впоследствие била прегледана в Германия от д-р Р., медицински директор на Тeoxane и специалист по странични ефекти. Не били установени никакви странични ефекти. Тогава ищцата започнала да напада Тeoxane чрез фейсбук, в резултат на което бил заведен иск срещу нея.

Св. С., живееща на семейни начала с брата на ищцата, е установила, че в края на 2013 г. ищцата си инжектирала хиалуронова киселина в [населено място]. Ищцата желаела манипулацията от много време и пестяла пари за това. Около два месеца след идването ѝ в Испания започнала да получава болки в челюстта, впоследствие в цялата глава. Мислела, че болката е от зъб. Започнала да ходи на зъболекар. Установило се, че няма никакви проблеми със зъбите. Зъболекарите предположили, че може да е от запушена слюнчеста жлеза. Първоначално ищцата се оплаквала, че има топче на горната устна, което било видимо. След като видяла, че топчето не се разнася, и след мнението на зъболекарите, започнали да търсят решение на проблема. Тогава ищцата се хранела само с крем-супи. Първоначално търсела контакт с фирмата, която поставила хиалуроновата киселина. Оттам ъ казали да дойде в България, за да я видят. Тя дошла, но ѝ казали, че всичко е нормално. По-късно ищцата се свързала директно с фирмата-производител в Германия, където по същия начин се отнесли към проблема. Започнала да търси други лекари. Брат ѝ я водел по различни специалисти. Освен силната болка в горната устна се появили топчета. Шест - седем месеца по-късно започнали да се появяват топчета и в долната устна. Потърсили решение на проблема по съдебен път, като разговаряли с адвокати в Испания и започнало дълго събиране на документи. Животът на ищцата се състоял единствено в ходене по лекари и стоене вкъщи, а към момента продължавала да контролира болките си с лепенки на базата на морфин и с друго лекарство, за което свидетелката предполага, че е „лирика“.

Въззивният съд е посочил, че като съобразява възможната заинтересованост на всички свидетели, приема за установено, че около два месеца след процедурата ищцата е започнала да се оплаква от болки в челюстта и впоследствие в цялата глава, като посетила различни лекари, включително по дентална медицина, но не била установена причина за тези болки. Осем месеца след интервенцията, каквото е и твърдението в исковата молба /в края на месец септември 2014 г./, се свързала с ответниците и обяснила за проблемите си. През февруари 2015 г. ѝ бил извършен преглед от д-р Б., който не е установил реакция във връзка с поставената хиалуронова киселина. През юни 2015 г. е прегледана от д-р Р., специалист по странични ефекти към дружеството-производител Тeoxane SA, който също не е установил здравословни проблеми във връзка с поставения продукт. Отделно от това съдът е приел за доказани твърденията на ищцата, че е посетила множество лекари от различни специалности в търсене на медицинско решение на проблемите си.

Въззивният съд е приел, че по делото не е доказана причинната връзка като елемент от непозволеното увреждане. Нежеланите събития, които биха могли да са във връзка с поставянето на хиалуронова киселина, са еднократно повишение на температурата, поява на уплътнения в областта на манипулацията, но за тях ищцата е предупредена, което е удостоверено писмено, и същите са обратими. И трите вещи лица са категорични, че периодът от време на резорбция на инжектирания продукт Teosyal K. е в рамките от 6 до 12 месеца, както и че по устните и в устата ѝ не се установяват оток, ранева повърхост, фистулизация или други белези на локална инфекция. За неоснователни са приети доводите във връзка с установеното от д-р П. фибротично задебеляване на лигавицата в централната част на горната устна и в областта на долната устна, от вътрешната ѝ страна, в ляво, тъй като вещото лице свързва това задебеляване с взетото биопсично изследване, а не с инжектираната хиалуронова киселина, която съгласно научните данни би следвало да се е резорбирала седем години преди неговия преглед. Всички останали оплаквания, които се твърди да са във връзка с инжектирането на продукта на 19.12.2013 г. - обезобразени устни и лице, увредени нерви на лицето, затрудняване на говора, нежелание да излиза от дома си и липса на социални контакти, хронични болки, опити за самоубийство, не могат да се свържат с това събитие. Първите от тях дори и не се установяват по делото. Обезобразяване на устните и лицето, увреден лицев нерв и затрудняване на говора не се установяват от вещите лица, прегледали ищцата, а за тях не говори дори и св. С..

Освен това въззивният съд е посочил, че ищцата не е уведомила лекаря, извършил манипулацията, веднага след проявата на нежеланите реакции, а едва осем месеца след това, поради което рискът от тези реакции не е прехвърлен на лекаря. Вероятността те да се свържат именно с манипулацията от 19.12.2013 г. е минимална, а оттам и възможността на лекаря да помогне адекватно на пациентката. Не се установява прилагането на твърдения в исковата молба продукт - биополимер „метал за татуировки“. Анализът на писмените доказателства, на заключенията на медицинските експертизи и на свидетелските показания налага извода за липса на причинна връзка между състоянието на ищцата и извършената от д-р Б. манипулация.

Въззивният съд е приел за неотносими към настоящия спор воденото между ищцата и швейцарското дружество-производител дело във Великобритания, както и твърденията за унизително отношение на д-р Р. към ищцата.

По тези съображения искът срещу ответника д-р Б. с правно основание чл. 45 ЗЗД е приет за неоснователен както по отношение на неимуществените, така и на имуществените вреди. Поради липсата на деликт за неоснователен е приет и искът по чл. 49 ЗЗД срещу ответното дружество.

Оплакванията във въззивната жалба въззивният съд е приел за неоснователни. Посочил е, че към 19.12.2013 г. д-р Б. и „Спектро груп“ О. не са имали регистрирана медицинска практика, но от този факт категорично не следва наличието на предпоставките по чл. 45 ЗЗД за осъждането им за причинени вреди. Няма никаква връзка - нито причинна, нито дори житейска, между факта, че манипулацията е извършена от лекар, но извън лечебно заведение за извънболнична помощ, и промяната в здравословното състояние на ищцата. Не отговаря на доказателствата по делото доводът, че представените сертификати за регистрация относно качеството на продуктите на швейцарската лаборатория „Тeoxane” доказват, че на ищцата е поставен продукт след изтичане на срока му на годност. Срокът на годност е посочен в представения с исковата молба формуляр, в който е отбелязана платената от ищцата цена за процедурата и датата на извършването ѝ и той е до края на месец април 2015 г. В същото каре са посочени и партидният номер на продукта и неговото количество, в този смисъл е и заключението, прието от апелативния съд, в отговора на първия въпрос. Срокът на годност на поставения продукт се различава от валидността на сертификата за производство на продукта. Видно от сертификата за пълно осигуряване на качеството /full quality assurance/ CE 565838, Британският орган по стандартизация, нотифициран орган по смисъла на Директива 93/42/Е. относно медицинските изделия, приложима от 29 юни 1993 г. до 26 май 2021 г., е удостоверил, че производителят Тeoxane SA отговаря на изискванията за качество относно разработка и производство на стерилен дерматологичен пълнител на основата на хиалуронова киселина. Този сертификат е с валидност до 05.12.2015 г. Ето защо твърдението, че срокът на годност на инжектирания продукт е изтекъл, е прието за невярно. Нещо повече, швейцарското дружество-производител, чийто дистрибутор е единият ответник, има валиден сертификат съгласно Директива 93/42/Е. към деня на извършената манипулация - 19.12.2013 г.

За неоснователни въззивният съд е приел оплакванията, че комплексната медицинска експертиза е дала заключение изцяло на теоретични данни, а свидетелите, доведени от ответниците, са служител и съдружник в дружеството-ответник и техните показания не следва да се кредитират. Посочил е, че вещите лица, назначени от първата инстанция, са работили след преглед на ищцата и при съобразяване на описаните в достъпната научна литература нежелани реакции. Наред с това, предвид изминалия период от 19.12.2013 г. до прегледа от вещите лица на 13.10.2020 г., това е единственият възможен начин на работа. Техните изводи са потвърдени от назначената от въззивния съд експертиза, вещото лице по която отново е прегледало ищцата. Съдът е посочил, че показанията на свидетелите на ответниците са съобразени, доколкото са в синхрон с останалите показания, с твърденията на ищцата и заключенията на медицинските експертизи и съдът не е основал извода си само на тях.

За неоснователен въззивният съд е приел и довода, черпен от убеждението на св. С., че страданията на ищцата са в пряка причинно-следствена връзка с поставеното в устните ѝ вещество. Извод за причинната връзка може да прави само съдът, което той е и сторил съобразно с всички доказателства - изслушаните свидетели, както и вещи лица. Показанията на свидетелката следва да се кредитират относно промяната в психическото състояние на ищцата през 2014 г. Категорично не може да се обоснове извод за причинната връзка между поставянето на хиалуронова киселина и тази промяна единствено от усещането на свидетелката в разрез с приетите по делото заключения на медицинските експертизи.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК жалбоподателката е поставила на първо място въпроси, разрешени при основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК поради противоречие със следната практика на ВКС: решение № 184/17.12.2018 г. по т. д. № 2781/2017 г. на I-во т. о., решение № 60089/02.08.2021 г. по т. д. № 934/2020 г. на I-во т. о., решение № 20/30.06.2020 г. по т. д. № 376/2018 г. на I-во т. о., решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. на III-то г. о., и решение № 134/08.12.2021 г. по гр. д. № 1081/2020 г. на IV-то г. о., а в касационната жалба се позовава освен на тези съдебни актове, още и на решение № 554/08.12.2012 г. по гр. д. № 1163/2010 г. на ВКС, IV-то г. о., и решение № 177/25.10.2016 г. по гр. д. № 1263/2016 г. на ВКС, III-то г. о.:

1. Длъжен ли е съдът да обсъди в решението си всички правнорелевантни твърдения на страните, всички относими и допустими доказателства поотделно и съвкупно /в тяхната взаимна връзка и зависимост/ с останалия доказателствен материал;

2. Длъжен ли е да мотивира решението си, като изложи фактически и правни изводи по съществото на спора и се произнесе по защитните доводи и възражения на страните.

За да постави тези въпроси, жалбоподателката твърди, че при постановяване решението си въззивният съд не е взел предвид цялата налична документация по делото, а именно експертно заключение от д-р Р., резултати от биопсично изследване, два сертификата за регистрация, която, ако беше съобразена, би изградил различно вътрешно убеждение относно наличието на причинна връзка и би приел исковете за основателни.

3. Длъжен ли е съдът при противоречие между експертно заключение и друго писмено доказателства по делото да изложи мотиви защо приема заключението, респ. не приема другото доказателство.

Във връзка с този въпрос се твърди, че приетата от въззивния съд медицинска експертиза изцяло противоречи на експертната оценка на д-р Р. и резултатите от извършено биопсично изследване, във връзка с което според ищцата е налице и очевидна неправилност на обжалваното въззивно решение.

Съдебната практика на ВКС, включително и посочената от жалбоподателката, трайно и безпротиворечиво приема, че съдът е длъжен да обсъди всички правнорелевантни твърдения на страните, да анализира събраните по делото доказателства и да изложи мотиви по всички възражения и доводи на страните. Цялостната преценка на всички правнорелевантни факти, от които произтича спорното право, както и на всички събрани по надлежния процесуален ред доказателства, поотделно и в съвкупност, във връзка с тези факти, съдът следва да отрази в мотивите си, като посочи въз основа на кои доказателства намира едни факти за установени, а други - за неустановени, като при преценката следва да съобрази научните, логическите и опитните правила.

Обжалваното решение не противоречи на тази съдебна практика. Видно от мотивите към същото, въззивният съд е обсъдил всички твърдения на ищцата и събраните във връзка с тях допустими и относими доказателства, както и въведените доводи, по елементите от фактическия състав на отговорността за непозволено увреждане на основание чл. 45 ЗЗД, като е приел, че само липсата на регистрирана практика /при позоваване от жалбоподателката на отговор от ИА „Медицински одит“ от 2015 г./ не води до основателност на исковете.Поради това е изследвал налице ли е и друго противоправно поведение на ответника д-р Б. като лекар, извършил инжекционната процедура, при съобразяване на изискванията, въведени с действащите към релевантния момент нормативни актове, включително изискването за наличие на информирано съгласие в писмена форма, и налице ли е причинна връзка между поведението на този ответник и претендираните от ищцата като претърпени болки и страдания, съответно следва ли да се ангажира отговорността на ответното дружество на основание чл. 49 ЗЗД. Въззивният съд не е отрекъл наличието на обективната находка, установена от д-р Р. - малки /ситни/ тумороподобни образувания с грануломатозен произход /характеристика/, но е приел, че за да се ангажира отговорността на ответниците за непозволено увреждане, следва да се установи, че тази находка е продукт на тяхно противоправно поведение - напр. неправилна манипулация или инжектиране на вещество, което е вредно или опасно за здравето на пациента. Такива факти по делото не са установени. Но дори да се приеме, че намерените образувания не са резултат от биопсията от 2016 г. /обратно на становището на вещото лице д-р П./, защото са съществували и преди - при извършения от д-р Р. преглед през 2015 г., то това не е доказателство, че наличието им е следствие от извършената на 19.12.2013 г. манипулация, предвид данните по делото, че поставеният филър е Teosyal K. - хиалуронова киселина, абсорбираща се и разградима в тялото на пациента за период от 6 до 9 /12/ месеца след поставянето му, и при липсата на данни за извършени от ответника д-р Б. други действия, които биха могли да доведат до противоправен резултат. Що се отнася до другата констатация, че има инфилтрация на метални пигменти, то след като е установено от неоправерганото заключение на вещото лице д-р П., че в състава на биоразградимите филъри на базата на хиалуронова киселина не взимат участие метали от използваните в мастилата под формата на наночастици, и след като е безспорно, че поставеното медицинско изделие е на базата на хиалуронова киселина, то логичният извод е, че тази находка не може да бъде свързана с инжекционната процедура от 2013 г., извършена от д-р Б.. Ето защо не може да се приеме, че въззивният съд немотивирано е кредитирал приетото по делото заключение на медицинската експертиза, вместо експертното мнение /оценка/ на д-р Р. и резултатите от извършено биопсично изследване.

В касационната жалба е посочено, че въззивният съд е коментирал единствено сертификата за пълно осигуряване на качеството, който е в срок към момента на извършване на процедурата, но не е обсъдил останалите два сертификата за регистрация, чийто срок към този момент е бил изтекъл - на 24.08.2013 г. и съответно - на 09.09.2013 г., и които гарантират качеството на продукта в областите на разработка, производство и продажба. Действително, останалите два сертификата не са посочени с техните идентификационни признаци, вкл. срок на валидност, но те удостоверяват регистрацията на фирмата да използва и прилага система за управление на качеството, която отговаря на изискванията на ISO 13485:2003, съответно - ISO 9001:2008, с област на приложение разработка, производство и продажба на имплантируеми медицински изделия с хиалуронова киселина, докато качеството на продукта е гарантирано от посочения от въззивния съд сертификат, който, съобразно записаното в него, е по отношение на разработка и производство на стерилен дерматологичен пълнеж на основата на хиалуронова киселина, и е с дата на изтичане 05.12.2015 г., която следва датата на манипулацията - 19.12.2013 г., а срокът на годност на поставения филър - 2015-04, е гарантиран от документа, удостоверяващ извършената процедура.

По изложените съображения не може да се приеме, че основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК за допускане на касационно обжалване по поставените три въпроса не е налице. А щом от самия прочит на въззивното решение не се установява да е допуснато грубо нарушение на материалния или процесуалния закон или на правилата на формалната логика, то не е налице и основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, предл. 3-то ГПК - очевидна неправилност.

При основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК в изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК жалбоподателката е поставила въпросите:

1. При предявен иск по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД, с който се претендират имуществени и неимуществени вреди в резултат на извършена процедура по поставяне на хиалуронова киселина в устните, следва ли съдът да вземе предвид липсата на медицинска практика на ответниците.

Жалбоподателката сочи, че извършването на процедурата е явно нарушение на разпоредбите на Закона за лечебните заведения и представлява виновно противоправно действие от страна на ответниците.

Въпросът не обосновава допускане на касационно обжалване на поддържаното основание, което би било налице, ако законите са непълни, неясни или противоречиви или разглеждането на правния въпрос, който е от значение за изхода по конкретно дело, ще допринасе за промяна на създадената поради неточно тълкуване съдебна практика, или за осъвременяване на тълкуването ѝ с оглед изменения в законодателството и обществените условия, според приетото в т. 4 на ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. В случая разпоредбите, регламентиращи отговорността при непозволено увреждане, са ясни, пълни и безпротиворечиви, по приложението им е създадена богата съдебна практика, осъвременяване на която данните по делото не налагат, а обжалваното въззивно решение не ѝ противоречи, предвид приетото от въззивния съд, че процедурата е следвало да се извърши в лечебно заведение за извънболнична помощ, каквото към онзи момент ответниците не са имали, но това обстоятелство само по себе си не обосновава основателност на исковете, поради което е изследвал наличието и на друго противоправно поведение, както и останалите предпоставки от фактическия състав на непозволеното увреждане, които обаче не са установени по делото.

2. Отговаря ли на изискванията на Наредба № 6/04.04.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „козметична /естетична/ хирургия“ формуляр за информирано съгласие, в който не е посочен конкретният продукт, използван за процедурата.

Жалбоподателката сочи, че според въззивния съд информираното съгласие се отнася за цялата серия продукти на Teosial, но видно от приложения формуляр, има посочен един конкретен продукт, а именно Teosial Meso, при което е логично ищцата да мисли, че именно този продукт ще бъде използван в конкретната процедура, но същевременно в картона към информираното съгласие е приложен фабричен етикет на друг, различен продукт, а именно Teosial K., като двата продукта са различни, с различно предназначение и се прилагат за различни области на тялото.

И по този въпрос основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК не е налице, предвид записаното в самия формуляр, че медицинските изделия на Teosial представляват гел, съдържащ хиалуронова киселина от неживотински произход, какъвто е съставът и на инжектирания в случая Teosial K., потвърдено от медицинските експертизи. Така установените данни не се променят от посочването във формуляра само на един от видовете продукти - Teosial Meso. А щом няма разлика в съдържанието на двете изделия и щом като самата ищца твърди в исковата молба, че именно Teosial K. е продуктът, който тя смята, че ѝ поставят, то непосочването във формуляра на конкретния продукт, използван за процедурата, при положение, такъв е посочен в съпровождащия формуляра документ, то поставеният въпрос не е определящ изхода на спора и по него не може да се допусне касационно обжалване.

С оглед изхода на спора и предвид заявеното искане, на ответника по касация Е. Б. следва да се присъдят разноските по водене на делото във Върховния касационен съд в размер на 2 600 лева - адвокатско възнаграждение, което според договора за правна защита и съдействие серия А, № 034355 /2/ от 12.05.2022 г. е заплатено в брой. Искането на другия ответник по касация - „Спектро груп“ О., не може да бъде уважено, тъй като с подписите си в графата „по сметка“ страните по договора за правна защита и съдействие серия А, № 034354 /1/ от 12.05.2022 г. са удостоверили, че именно това е избраният начин за заплащане на договореното адвокатско възнаграждение от 3 900 лева, а не „в брой“, каквато е другата попълнена графа, но доказателства за плащане по сметка не са представени.

По изложените съображения Върховният касационен съд на РБ, състав на I-во г. о.