Определение № 5715 от 09.12.2024 г. на ВКС по гр. д. № 4974/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба вх. № 3763/25.07.2023 г. на П. Д. В., [населено място], чрез адвокат Д. Д., срещу въззивно решение № 153/01.06.2023 г. по в. гр. д. № 68/2023 г. на Окръжен съд - Шумен. В касационната жалба се поддържа, че решението е незаконосъобразно и неправилно поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила - основание за касационно обжалване по чл. 281, т. 3 ГПК. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се поддържат основанията чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК по въпроса „Неприлагането на допълнителен диагностичен лабораторно-инструментален пакет изследвания: ТТ/тропонинов тест/ за инфаркт и ДЕ ДИМЕР /ЗА БТЕ/ белодробна тромбоемболия на спешен пациент, приет с код червено А1 и с налични рискови фактори за развитие на остър коронарен синдром, съобразно възможностите и наличната апаратура на екипа от спешна помощ, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, представлява ли противоправно поведение на лекаря като предпоставка за отговорността по чл. 49 ЗЗД за вреди от извършен деликт. Ответникът по касация „МБАЛ - Шумен“ АД, гр. Шумен, е подал писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който твърди, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване по подадената касационна жалба, като оспорва жалбата и по същество. Претендира разноски пред касационната инстанция. Касационната жалба e подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд, в срока по чл. 283 ГПК и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което e процесуално допустима. При проверка допустимостта на касационното производство, ВКС, ІІ г. о. констатира следното: С въззивното решение е потвърдено решение № 260089/09.12.2022 г. по гр. д. № 92/2021 г. на Районен съд - Шумен, с което е отхвърлен предявеният от П. Д. В. против „МБАЛ - Шумен“ АД иск с правно основание чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати сумата от 15 000 лева, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от смъртта на С. П. С., настъпила в резултат на бездействие на екипа на „МБАЛ – Шумен“ АД, приел С. на 05.11.2020 г., изразяващо се в липса на определяне и използване на допълнителен диагностичен лабораторно-инструментален пакет изследвания ТТ /тропонинов тест/ за инфаркт и ДЕ ДИМЕР /за БТЕ/ с интерпретация на получените резултати при критичния пациент, довело до смъртта й от инфаркт на миокарда на 06.11.2020 г., което се намира в противоречие с медицински стандарт за спешна медицинска помощ и основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество. Въззивният съд е приел за безспорно между страните, че П. В. е син на С. С., починала на 06.11.2020 г. Установено е, че на 05.11.2020 г., след обяд С. С. изпитала болки в гърдите, поради което в 15:30 часа се обадила на Спешна помощ и била откарана с линейка до Спешно отделение на ответника „МБАЛ – Шумен“ АД, където е била приета в 16:00 часа, като първите й изследвания били пуснати минута по-късно. В медицинската документация от ЦСП е отбелязано, че жената е постъпила със затруднено дишане, болки по тялото и гърба, със задух и 38.5 градуса температура, с подадена информация, че е карантинирана поради положителен тест за COVID - 19, с предписание за изолация в домашни условия за периода 24.10. – 06.11.2020 г. Извършени са изследвания, включващи кардиограма, рентгенова снимка на бял дроб, кръвни изследвания и бърз тест за Ковид /отрицателен резултат/. Резултатите от рентгеновите снимки не показали признаци на пневмония, а кръвните изследвания показали ниска вероятност за белодробно възпаление. От извършената кардиограма не се установило наличие на каквото и да е отклонение от стандартните показания. Престоят на С. в лечебното заведение продължил четири часа и половина, като тя била изписана в 20:30 часа, диагностицирана с остра вирусна инфекция и с предписание за терапия с азотримицин и противотемпературни средства. В 21:00 ч. майката на ищеца се прибрала в дома си, но видимо не била в добро състояние и вечерта често ходела до тоалетна. На сутринта свидетелят Д. С. /баща на ищеца/ и Д. К. /баба на ищеца/ се опитали да й измерят кръвното, но тъй като апаратът не отчел резултат, близките на С. отново се обърнали към Спешна помощ. След пристигане на медицинския екип, на пациентката били направени две кардиограми и й бил поставен оксиметър, след което била откарана в ЦСПМ при „МБАЛ – Шумен“ АД, където постъпила в 9.00 часа. След направена консултация с кардиолог, била преведена по спешност в СБАЛК „Мадара“, където била приета с клинични данни за кардиогенен шок, кардиак арест, което наложило провеждане в условията на спешност на СКАГ, когато били имплантирани два стенда в ЛАД и един в LCx. По време на процедурата било извършено спешно вливане на различни вещества, както и подсигуряване на нормален кислород към жизнено важните органи, но вследствие на сърдечен арест с асистулия, и въпреки проведената в пълен обем КПР, болната не е могла да възстанови жизнени функции. Констатирано е, че при постъпването в болничното заведение С. С. е страдала от съпътстващи заболявания артериална хипертония, захарен диабет тип 2, с отстранен бъбрек през 1988 г. и хипотиреоидизъм. Като рискови фактори са били налице още: възраст, наднормено тегло, тютюнопушене, дислипидемия, фамилна обремененост - майка с АХ, положителен тест за Ковид. От свидетелските показания на Д. К. се установява, че медик от екипа на Спешна помощ, пристигнал при повикване в дома на болната в деня на смъртта й, споделил, че С. е получила инфаркт още предния ден и останал учуден защо не е бил видян от колегите му. Свидетелката д-р Д. – С., която е приела С. при постъпването й в СБАЛК „Мадара“, заявила, че пациентката пристигнала в изключително тежко състояние, с масивен инфаркт с давност 12 часа. Свидетелят д-р З. от своя страна посочва, че резултатите от прегледа и изследванията на С. не дават повод да се приеме, че е получила инфаркт при постъпването й в Спешна помощ на 05.11.2020 г., или че е имало наченки на такъв, както и че не е имало основания да й бъде правен тропонинов тест или да бъде приета за лечение по клинична пътека. По делото са назначени и приети три съдебно-медицински експертизи, от заключенията по които се установява, че на 05.11.2020 г. пациентката е третирана като пациент с асоциирана триажна група А1 – код червено, макар в медицинската документация да отсъства отбелязване на триажна група. При постъпването на С. на 06.11.2020 г. й е бил определен триажен код B2 – жълто, като обслужването е започнало по-бързо от предвиденото за подобни случаи. При извършените изследвания на С. на 05.11.2020 г. не се констатират абнормалитети – липсват белези за начален остър миокарден инфаркт, исхемични еквиваленти, ритъмни, проводни и др. нарушения, поради което данните от направената 12- канална ЕКГ изключва миокардна исхемия на 90% и миокарден инфаркт на 97%. Вещото лице проф. С. М. е посочил, че диагнозата и диференциалната диагноза при С. е извършена в контекста на анамнестичните данни, клиничния преглед, образните и лабораторните изследвания, виталните белези и симптоматиката, без да се разчита на един единствен диагностичен тест, като тази комбинация насочва по-скоро към наличие на възпалителен процес с допускане на инфекциозна генеза, отколкото към свръх остри състояния от сърдечно – съдов произход като белодробна тромбоемболия, остър миокарден инфаркт и еквиваленти. В медицинската документация от 05.11.2020 г. при пациентката липсват амнестични и клинични данни за типична гръдна болка със сърдечен произход, насочваща към миокардна исхемия, които да налагат императивно допълнително лабораторно потвърждение, извън назначените и проведени в случая изследвания и тестове. Вещото лице д-р О. И. сочи, че резултатите от направените на пациентката изследвания не са предпоставили задържането й в болничното заведение поради липса на съответно предписана клинична пътека. Проф. М. е заявил също, че при тези резултати от изследванията не се налага и императивно извършване на диагностичен тропонинов тест /ТТ/, служещ за дигностициране на миокарден инфаркт, или D-dimer тест – за диагностициране на белодробна тромбоемболия. Назначаването на тези тестове при липсата на амнестични, клинични, образни и инструментални данни за сърдечно-съдова или емболична патология може да се квалифицира като медицински неоправдано и донякъде излишно. В допълнение е посочено, че в 16-часовия интервал от изписването на пациентката на 05.11.2020 г. до приемането й на 06.11.2020 г. е възможно остро развиваща се в условията на COVID -19 съдова увреда да се усложни с остра коронарна недостатъчно/миокарден инфаркт/. Д-р О. И. е отбелязал факта, че сериозните съпътстващи заболявания на пациентката, особено съчетанието захарен диабет и артериална хипертония, както и установената COVID-19 инфекция, са провокирали нетипична клинична картина, тъй като при диабет рецепторите на човешкия организъм за болка са потиснати и болният може да получи инфаркт без типична клиника. Вещото лице по третата назначена по делото медицинска експертиза - д-р Д. К., със специалност кардиология, също се присъединява към становището, че при липса на ЕКГ промени и неспецифични оплаквания, които да насочат вниманието на медика, не е задължително изследването на сърдечни биомаркери. Невъзможно е и установяването на момента на настъпване на инфарктно състояние, освен ако то не е с давност повече от месец. При тези фактически данни съдът е посочил, че съгласно чл. 80 ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и на Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Прието е при съвкупен анализ на събраните по делото доказателства, че действията на екипа на ЦСПМ на 05.11.2020 г. са били адекватни и съобразени изцяло с утвърдените медицински стандарти и практика, като при постъпването й Савишева е била обслужена като пациент от триажна група А1 – код червено, а диагнозата и диференциалната й диагноза са извършени в контекста на анамнестичните данни, клиничния преглед, образните и лабораторните изследвания, виталните белези и симптоматиката, без да се разчита на един-единствен диагностичен тест. Комбинацията от тези фактори води по-скоро до заключение за наличие на възпалителен процес при пациентката, с допускане на инфекциозна генеза, отколкото към свръх остри състояния от сърдечно – съдов произход като белодробна тромбоемболия, остър миокарден инфаркт и еквиваленти. Налице е липса на амнестични и клинични данни за типична гръдна болка със сърдечен произход, насочваща към миокардна исхемия, което да налага императивно допълнително лабораторно потвърждение, извън назначените и проведени в случая изследвания и тестове. Сочи се, че при липсата на амнестични, клинични, образни и инструментални данни за сърдечно-съдова или емболична патология, според действащите нормативни изисквания, утвърдените стандарти и медицинската теория и практика не е било задължително извършването на тропонинов тест и/или D-dimer на болната. Заключенията на вещите лица са в посока, че по време на престоя на С. в ЦСПМ на 05.11.2020 г. не са установени категорични данни за сърдечно-съдов инцидент, такъв е възникнал в 16-часовия интервал от изписването й до приемането й на 06.11.2020 г. и най-вероятно се е изразил в остро развиваща се в условията на COVID - 19 съдова увреда, усложнена с остра коронарна недостатъчност /миокарден инфаркт/, благоприятствана от сериозните съпътстващи заболявания и рискови фактори при пациентката, които предпоставят проявата на нетипична симптоматика и клинична картина. Вещите лица правят извод, че е било възможно животът на болната да бъде спасен, ако е потърсила помощ още при влошаване на състоянието й на 05.11. срещу 06.11.2020 г., а не чак на сутринта. При тези съображения, съдът е посочил, че при лечението на С. на 05.11.2020 г. лицата от медицинския екип на ЦСПМ при „МБАЛ-Шумен“ не са допуснали нарушения на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Осъществените от тях действия са отговаряли на дължимото по утвърдените нормативни изисквания и медицински практики. Те не са били задължени, нито се е налагало да извършват допълнително тропонинов и/или D-dimer на пациентката, поради липса на анамнестични и клинични данни, образни и лабораторни изследвания, витални белези и симптоматика, които да ги вменяват като императивни или дори необходими. Посочено е, че смъртта е настъпила по време на животоспасяваща медицинска процедура, осъществена в друго лечебно заведение, които факти създават съмнение относно наличието на пряка причинна връзка между действията на екипа на ЦСПМ на 05.11.2020 г. и смъртта на майката на ищеца. За недоказано е преценено и твърдението, че ищецът страда от разстройство на адаптацията, което да е предизвикано от смъртта на майка му. В обобщение е посочено, че не е налице противоправно деяние от страна на служители на ответника при или по повод на възложената им от него работа, настъпило от това деяние увреждане и причинени на ищеца вреди,поради което предявеният иск е неоснователен. Не са налице предпоставките за допускане на касационно обжалване на решението, поради липса на соченото от касатора основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК. Съобразно разясненията, дадени в ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г., ОСГТК, ВКС, касаторът трябва да посочи правния въпрос от значение за изхода по конкретното дело в мотивираното изложение по чл. 284, ал. 1, т. 3 ГПК. Той трябва да се изведе от предмета на спора, който представлява твърдяното субективно право или правоотношение и да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните по делото доказателства. Посоченият от касатора правен въпрос определя рамките, в които следва да се извърши селекцията на касационните жалби по реда на чл. 288 ГПК. Поставеният от касатора въпрос не може да предпостави допускане касационно обжалване на въззивното решение. Така формулиран, въпросът касае съществото на спора. Той визира пряко предприетите действия на медицинския екип, осъществил спешна медицинска грижа на пациента. Поставя се при фактическа обстановка, която не е установена от въззивния съд. Освен това преценка за необходимостта от назначаване на тропонинов тест и D-dimer изследване не може да бъде извършена в производството по предварителна селекция на касационната жалба по реда на чл.288 ГПК. Ето защо, въпросът не осъществява изискването за обща предпоставка по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК. Освен това в мотивите на въззивния съд, основани на неоспорените по делото доказателства, вкл. няколко експертни заключения, е прието, че назначаването на тези изследвания при липсата на амнестични, клинични, образни и инструментални данни за сърдечно-съдова и емболична патология може да се квалифицира като медицински неоправдано и излишно. В спешната медицинска практика не е прието и няма препоръки /ръководство/ тропониновият тест /ТТ/ да се използва масово, скринингово и самостоятелно,да изпреварва или замества другите диагностични стъпки с цел поставяване на диагноза ОИМ, или за отхвърляне на друго остро заболяване, когато резултатите на другите изследвания не сочат настъпване на остра коронарна съдова патология. Действията на медицинския екип от ЦСПМ са били адекватни и съобразени изцяло с утвърдените медицински стандарти и практика за качество на оказаната медицинска помощ. В допълнение въззивният съд е посочил още, че смъртта е настъпила по време на сложна животоспасяваща операция, извършена в друго лечебно заведение, което поставя под съмнение и наличието на пряка причинна връзка между действията на екипа на ЦСПМ на 05.11.2020г. и смъртта на С. С оглед изложеното, съдът намира, че не са налице предпоставките за разглеждане на касационната жалба по същество и не следва да се допуска касационното обжалване на решението. При този изход на делото на ответника по касация „МБАЛ – Шумен“ АД следва да се присъдят сторените в настоящото производство съгласно представения договор за правна защита и съдействие разноски в размер на 1750 лева. По изложените съображения, Върховният касационен съд, състав на ІІ г. о.