Определение № 43 от 09.02.2022 г. на ВКС по гр. д. № 3361/2021 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

С решение № 10292 от 02.04.2021 г. по в. гр. д. № 4642/2019 г. на Софийския апелативен съд, след частична отмяна на решение № 4000 от 03.06.2019 г. по гр. д. № 7567/2016 г. на Софийски градски съд, I-9 с-в, са отхвърлени изцяло предявените от Н. М. Х. и Р. Х. Х. срещу УМБАЛ „Царица Й.-И.“ ЕАД искове по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД за заплащане на обезщетения за неимуществени вреди в размер на по 50 000 лв. за всеки ищец, настъпили поради смъртта на техния наследодател Х. А. Х. в резултат на неправилно диагностициране и лечение.

Въззивният съд е приел, че наследодателят на страните Х. Х. е приет в ответната болница на 09.08.2013 г., като преди това е бил пациент на болница в [населено място]. През периода 01.04.2013 г. - 04.08.2013 г. наследодателят е ползвал продължителен отпуск по болест заради язва на дванадесетопръстника, като в последния му болничен лист е отразена диагноза „панкреатитис акута“.

Съдът е обсъдил подробно приетите по делото заключения на вещи лица – в първата инстанция - изложение на в. л. д-р Й., както и комплексна съдебно-медицинска експертиза /КСМЕ/ - основно заключение, съдържащо напълно противоположни становища на вещите лица проф. д-р Г. – гастроентеролог и д-р Й. – хирург; допълнително заключение на същите вещи лица, в което противоречия няма, а във въззивната инстанция - тройна КСМЕ, която е изпълнена от вещите лица д-р П. – хирург; д-р П. – хирург и д-р М. – гастроентеролог. Обсъдени са и свидетелските показания.

Прието е, че според изложението на в. л. д-р Й., на 09.08.2013 г. /петък/ наследодателят е преминал през спешен кабинет в ответната болница, като за приема му е било необходимо да се отрази диагноза, която е най-близка до състоянието му - „остър панкреатит“. При прегледа са били представени документи от болницата в [населено място], в които е изразено съмнение за тумор в панкреаса, а като минали заболявания е отразена стара цикатридирала двуоденална язва. Макар пациентът да е разполагал с КТ /компютърна томография/, в ответната болница му е назначена повторна КТ с контраст, като е дадено мнение за туморно образование на главата на панкреаса, без обаче да се изключва туморовидна форма на хроничен панкреатит. През следващата седмица са направени рентген и кардиологична консултация. На 17.08.2013 г., събота, пациентът е колабирал и е прехвърлен в отделение с функции на реанимация. Там му е поставена назогастрална сонда, която не е отчела кървене, а всички жизнени показатели са били стабилни. На 18.08.2013 г. му е проведена фиброгастроскопия, установила широки ерозии, мътно съдържание в стомаха без кръв, стенозирал пилор и липса на възможност за преминаване през него. В 21 ч. пациентът е бил стабилен и адекватен, но след полунощ започнал да повръща кръв, да изхожда черни изпражнения и е загубил съзнание, бил е с потиснато дишане и сърдечна дейност. Преведен е в централна реанимация, където е починал. В изложението са поместени източници на медицински изследвания, като се сочи, че кървенето при панкреатит може да се дължи на стомашнодеудонални причини, лекувани консервативно / ерозии, възпаления на лигавиците, алкохолен гастрит, язва и др ./ или еродиране / разяждане / на съдовете от панкреаса. Тази ерозия се характеризира с масивна хеморагия и бърз летален изход. Честотата на това кървене е рядка, но е свързана с висока смъртност – 40-80%.

По данни от аутопсията при пациента са били налични хронична обострена калозна язва с разкъсан артериален съд в язвеното дъно и с проникване към панкреаса, ХОББ, белодробен емфизем, хроничен бронхит и бронхеолит, хронично белодробно сърце, атрофия на миокарда, миокардиосклероза, хроничен панкреатит, кафява атрофия на черния дроб, артериосклероза, нефросклероза, анемия на вътрешните органи и др.

Според в. л. проф. д-р Г. при приема в ответната болница е поставена неправилна диагноза. Необходимо е било да се извърши допълнително проследяване на клиничното състояние, динамиката на биохимичните показатели, ехография и горна ендоскопия. Налице са серия пропуски, неправилна диагностика и лечение / само симптоматично /, няма обсъждане на оперативно лечение. При прецизна диагностика е можело да се предприеме намеса за избягване на летален изход. В допълнително представен отговор вещото лице е развило становището си. Според него при първоначалната диагностика са пропуснати данните за налична язвена болест и евентуално нейно усложнение с проникване към панкреаса, което покрива цялата клинична картина. Било е прието становището на рентгенолога за тумор на панкреаса, но липсват допълнителни данни, които да потвърдят диагнозата за злокачественост /жълтеница, умерена болезненост и др./. Наличието на язвена болест, образните промени в главата на панкреаса и неповлияващата се от медикаментозно лечение болка сочат на панкреасна пенетрация, едно от трудните за диагностициране усложнения на язвената болест. Е. не е била подходящ метод на диагностика, а наличието на ерозии е следвало да се приема като индикация за усложнена язвена болест. При неповлияване на болковия процес е следвало да се търси оперативно разрешение. Пациентът правилно е настанен в реанимация, но при първи прояви на стомашно кървене и непълноценната ендоскопия той е трябвало да бъде опериран. Дори презумпцията за артериално кървене следва да постави пациента на оперативната маса с цената на висок риск. След кървенето са налице съществени пропуски, довели до смъртта на пациента, които започват от лекуващия лекар, преминават в образната диагностика, слабо участие на ендоскописта, началниците на отделението и клиниката, понижена активност на реанимационната адекватност. В същото време вещото лице сочи, че образът на масивна тумороподобна зона в главата на панкреаса изключва до голяма степен планова хирургия поради опасност от висока смъртност. Съчетанието на индуративен панкреатит и остър панкреатит от пенетриращата язва е създало трудности в интерпретацията. Смъртните случаи от кървяща язва са 5%, но тук случаят е усложнен от пенетрацията на панкреатита.

Според в.л. д-р Й. правилно в ответната болница е проведена не ехография, която е недостатъчна, а КТ с контраст, което е най-съвременното и най-доказано изследване при заболявания на задстомашната жлеза. Правилно е извършена ФГС по спешност, като при нея е намерена ерозия с диаметър 1 см, но не са видени белези на активно кървене или белези на кървене от ерозията. След масивното остро кървене не е имало техническо време за други изследвания, освен лабораторни. Подходът на лекарите в ответната болница е правилен и отговаря на добрата медицинска практика. В период на летни отпуски в болницата е бил установен специфичен ред, при който дежурните лекари изпълняват функциите на лекуващи лекари за времето на дежурството, като отразяват декурзуси в историята на заболяването. Болките при пациента могат да бъдат свързани както с язвата, така и със заболяване на панкреаса, включително и тумор. С цел изясняване на състоянието е проведена ФСГ, не е установено активно кървене, а измененията в пилора са можели да се обяснят както със стара цикатризирала язва, така и с туморен процес. Пациентът е получил както болкоуспокояващи, така и лечение на язвата – инхибитори на протонната помпа. Язвата е активен процес, който в случая е достигнал до кръвоносен съд и в съчетание с индуративен панкреатит утежнява многократно риска от кървене. При пробив на подлежащ среднокалибрен артериален съд е налице риск за живота, тъй като кръвта може да изтече през него за 5-10 минути. В такъв случай липсва възможност за организиране на оперативна манипулация. В случая е било налице и утежнено състояние на болния с увреждане на жизненоважни органи /сърдечни и дихателни/ и предпоставки за висок предоперативен и анестезиологичен риск. Спазени са изискванията на добрата лечебна практика – прехвърляне в реанимационно отделение, спешни контролни изследвания, лечение с кръвоспиращи и водно-електролитни разтвори, а при последващо влошаване е прехвърлен в централна реанимация. Причината за смъртта е остър масивен кръвоизлив /за минути/ при 60-годишен преждевременно остарял човек със силно увредени жизненоважни органи. При липсата на кадри /летни отпуски/ са извършени възможните изследвания в рамките на седмицата след приема. Развитието на кръвотечението не може да бъде предвидено, тъй като е обусловено от терена на съответния болен, а в случая се касае за увреден пациент. Съчетанието на хроничен панкреатит създава по-висок риск за еродиране на артериален съд, за неговото зреене и тежка кръвозагуба, при смъртност 40-80%.

В допълнителната експертиза вещите лица проф. д-р Г. и д-р Й. нямат разногласия. В нея е посочено, че при приема на пациента няма данни за активно кървене, няма повръщане и дефекация с кръв. Приетата диагноза остър панкреатит е поставена въз основа на ФСГ от болница в [населено място] и снета анамнеза. В епикризата от болницата в [населено място] е вписано установено с КТ туморно образование. Извършената в ответната болница на 12.08.2013 г. нова КТ с контраст също констатира туморна формация на главата на панкреаса, без да изключва туморовидна форма на хроничен панкреатит. Установената на 18.08.2013 г. находка категорично не е показание за оперативно лечение. Не е възможно в стомаха да има активна кървяща язва, без наличие на кръв при ендоскопското изследване. Налице е била пилорна стеноза, което е пречело за проникване на гастроскопа през пилора, но ако е имало активно кървене, то е трябвало да бъде описано като налично. Описан е механизмът на острото масивно кървене, като е изтъкнато, че в случая перфориращата язва по задната стена на панкреаса прониква в него, а той предотвратява временно масивния кръвоизлив. При тежка степен на кръвоизлив от язва може да се стигне до загуба на над 30 % от циркулиращата кръв. Такъв е и настоящият случай – 3000 мл. Според Класификацията от А. от 1992 г. /2002 г./ за наличие на остър панкреатит се съди по болка в горния етаж на корема, трикратно завишаване на серумната амилаза или лапаза, характерен ехографски или компютърно-томографски образ, като два от тези критерии са били налице при хоспитализирането на наследодателя Х.. Класификацията от А. касае острия панкреатит, докато в случая става въпрос за хроничен панкреатит, протичащ с туморообразно увеличение на главата на панкреаса. Добрият специалист би поставил тази диагноза пред рак на главата на панкреаса. Медикаментозно лечение на язвената болест е отразено в лекарствения лист и следоперативния лист от 17.08.2013 г., но не и в декурзосите.

Съдът е обсъдил и обясненията на вещите лица, дадени в съдебно заседание. Според проф.Г. диагнозата, поставена в [населено място] и в ответната болница, е грешна. Не се касае за тумор в панкреаса. Трябвало е да се извърши лапаротомия за диагностика на предполагаемия тумор и евентуално лечение. Панкреатитът съществува, но той не е причината, а следствие от пенетрация на язва, която е проникнала в панкреаса, който се е възпалил. Не е възможно да се прецени кога ще избие язвата и ще настъпи кръвоизлив. Компонентът „висока стойност на амилаза“ липсва, следователно не е трябвало да се приеме диагноза остър панкреатит. Вещото лице д-р Й. е възразило, че действително има ниско ниво на амилаза, но това е възможно при остър панкреатит в некротична форма, което е лош прогностичен белег за оперативно лечение. Касае се за спешен прием, без необходими документи за планово лечение /направление № 7/, поради това е поставена близка до състоянието диагноза, за да се избегне връщането на пациента до личен лекар. При съмнение за тумор на панкреаса никой хирург не би оперирал без потвърдена диагноза. Установеният при аутопсията хроничен индуративен панкреатит се лекува консервативно, още повече, че пациентът не е бил с жълтеница. По този въпрос в.л. Г. е изтъкнал, че тумор на главата на панкреаса винаги прави жълтеница, а при липса на такава, диагнозата е неправилна. Панкреасът е тампонирал пенетриралата язва, но в един момент е освободил това тампониране и кръвта се е изляла в корема. Счита, че е трябвало да се предприеме агресивен начин на поведение при силния болков синдром.

И на последно място съдът е обсъдил тройната КСМЕ, приета във въззивното производство. Според нея проведеното при ответника изследване КТ с контраст е най-доказателственото; фиброгастроскопията е правилно назначена; извършени са всички изследвания за установяване на точна диагноза; при настъпилото остро кървене не е можело да се организира друг тип изследване, а е било необходимо пациентът да се доведе до състояние на операбилност. Подходът за търсене на диагноза по отношение на панкреасната патология е бил правилен, както и този за язвеното кръвотечение, а поведението е в съответствие с правилата за добра медицинска практика. Болковите оплаквания на пациента могат да бъдат свързани както със заболяването на панкреаса – хроничен панкреатит със съмнение за тумор на панкреаса, диференциално диагностично /преценка за вероятност на друга диагноза/ язва на дванадесетопръстника. Измененията в пилора могат да се дължат на стара цикатридирала язва, но и на туморен процес. Прогресирането на язвената болест е процес, при който може да се достигне до подлежащ съд, който еродира и може да достигне до руптуриране на артериален съд, в който налягането е твърде високо. Съчетаването с хроничен индуративен панкреатит утежнява риска от хеморагия многократно превалиращо фатално. В случая е засегнат среднокалибрен съд, като кръвта екстравазира през него в рамките на 5-10 минути. Масивното кървене, причина за смъртта, не оставя време за стабилизиране на болния и подготовка на операция, а случаят е утежнен от крайно тежкото общо състояние на пациента и нарушенията в дишането и сърдечната дейност, настъпващи при сериозната кръвозагуба и създаващи висок предоперативен и анестезиологичен риск, т.нар. смърт на масата. Ерозията е повърхностно разположен дефект върху стомашната лигавица, а описаната в случая находка категорично не е показана за оперативно лечение. При активна кървяща язва в стомаха задължително има кръв при ендоскопско изследване. Ерозията не може да премине за няколко часа в кървяща язва, от каквато е починал пациентът. При него е настъпила тежка форма на хеморагичен шок с кръвоизлив от около 3000 мл. С оглед състоянието на пациента – без кървене от назогастралната сонда и при ФГС, не е било необходимо извършване на оперативна интервенция, било с диагностична, било с лечебна цел. Установеният хроничен индуративен панкреатит по правило се лекува консервативно. При развитие на язвената болест, когато язвата е разположена до панкреаса и лечението не е повлияло, може да се стигне до разяждане на тъканите към главата на панкреаса и да се стигне до кървене, но кога точно в хода на болестта това може да се случи, никой не може да каже.

При тези данни въззивният съд е приел от правна страна следното:

По делото е спорно дали с поведението на лекуващия екип виновно е причинена смъртта на наследодателя на ищците.

Действително, при приема на наследодателя Х. в ответната болница не е установена с категоричност диагнозата, която впоследствие е била констатирана при аутопсията – остър индуративен панкреатит. В същото време обаче лекарският екип е продължил да проучва състоянието на болния чрез необходимите изследвания – КТ, рентген, ФГС, кардиологични и лабораторни изследвания и да търси причините, които пречат за подобряване на състоянието му. Не се констатират пропуски в обема или поредността на диагностичните процедури, нито в оценката на наличните обективни данни за физиологическото състояние на болния. Съдът не е възприел тезата на в.л. Г., че е трябвало да се направи ехография, тъй като е направено друго изследване – КТ с контраст, което е по-съвременно и надеждно. Според вещите лица болковият синдром при пациента може да бъде обяснен с множество причини – язвена болест, панкреасно страдание, тумор и др. Именно поради неотпадането на болката лекарите са продължили наблюдението на пациента и са извършили допълнителни изследвания, които не са установили кървене, т.е. не е могло да се формира становище за активна кървяща язва, а оттам да се предприемат мерки за нейното овладяване. Вещото лице Г. е оспорвал поставената в началото диагноза остър панкреатит, позовавайки се на липсата на завишени стойности на амилазата. Тази диагноза осигурява на пациента спешен прием в болницата, но не е попречила да се продължи търсенето на причините за състоянието на болния. Настъпването на смъртта не е поради факта, че са поставени грешни диагнози остър панкреатит или туморно заболяване, нито поради предприетото лечение, а заради масивен кръвоизлив, дължащ се на язвената болест. Затова е от значение дали по отношение именно на този процес е било предприето лечение, включително и при неправилно поставена диагноза. Данните по делото сочат, че поставената водеща диагноза за туморен процес не е игнорирало лечението на язвената болест. Не може да се сподели тезата на в.л. Г., че медиците при ответната болница са пропуснали язвеното страдание. Обратно, провеждано е лечение на това страдание с инхибитори на протонната помпа. Спазен е протоколът, предвиден в Наредба № 25/29.06.2010 г. да утвърждаване на медицински стандарт „Гастроентерология“, където в раздел Д са посочени основните методи на лечение – първият в т.I е медикаментозният, свързан с назначаване на консервативна терапия, проследяване на ефекта и евентуална промяна при ниска ефективност. В тази насока са становищата на вещите лица от тройната експертиза и в.л. Й., които са посочили, че лечението е следвало да бъде консервативно и не е било необходимо да се прибягва до по-радикален метод. Последният не е бил наложителен дори и след констатирането на ерозии в стомаха при проведената ФГС. Тези изводи са обосновани с липсата на каквито и да е данни за кървене в гастроинтестиналния тракт при всички извършени изследвания. По мнение на всички вещи лица в случая се касае за комплициран и труден за диагностика случай не само поради естеството на диагнозата, но и с оглед специфичното разположение на язвата зад панкреаса, който скрива съществуването ѝ и пречи на установяването ѝ, а от друга страна тампонира възможни слаби кървежи, които да дадат индикация на наблюдаващите екипи за начало на усложнение на язвената болест. Д. процес е усложнен и от стенозирането на пилора, което е възпрепятствало възможността за медицинска диагностика чрез специфична проникваща медицинска апаратура. Развитието на язвата на посоченото място е възможно, но не е обезателно предвидимо. От доказателствата по делото не може да се заключи, че лекарите са били длъжни да приемат, че се касае до развитие на пенетрираща язва зад панкреаса, нито за степента на нейното прогресиране, още по-малко, че същата е в стадий, който може да предизвика кръвоизлив с животозастрашаващи параметри. Дори в.л. Г. е посочило, че се касае за трудно за диагностика усложнение на язвената болест. Експертът счита, че наличието на язва и туморообразното изменение на панкреаса е следвало да мотивират спешен оперативен подход. Тази теза не се споделя от съда, тъй като самото вещо лице е заявило, че радикалният метод на действие е следвало да бъде предприет при първи прояви на стомашно кървене, а такива в конкретния случай са установени късно вечерта на 18.08.2013 г. и пациентът е бил преведен в реанимация, но състоянието му е било неподходящо за спешна операция – от една страна той е бил в тежко увредено общо състояние заради множеството налични тежки заболявания; от друга страна конкретното му състояние е било критично и рискът от фатален изход при спешна операция е бил много голям, а на трето място – преди настъпване на екзитусът не е имало техническо време за други изследвания, обусловени от възникналото внезапно кървене. Според експертите болният е трябвало първо да бъде въведен в състояние на операбилност, което не е било достигнато въобще. Вещото лице Г. е заявило също, че радикалният метод е с цената на висок риск, който в случая очевидно екипът не е поел. Същият експерт сам е заявил, че образът на масивна тумороподобна зона изключва хирургичната намеса поради висока смъртност, т.е. налице е потвърждаване на риск, който граничи с реална опасност за живота. Другото вещо лице Й. е заявило, че при неустановена диагноза и данни за тумор, операция не би предприел никой хирург. Дори и да е започнала спешна оперативна интервенция, по делото не са събрани доказателства, които да наложат извод, че тя е щяла да съхрани живота на пациента. Подобни хеморагии в световен план статистически не са много чести, т.е. случаят се характеризира с изключителност. Същите информационни източници сочат, че при подобен ход на процесите се достига до много висок процент смъртни случаи – 40-80 % и фаталният развой на конкретните събития не представлява изключение. За случая е от значение и това, че кървенето от панкреаса, респ. от язвата, не може да бъде предвидено във времето.

В заключение съдът е достигнал до извод, че настъпилата смърт на наследодателя на ищците не е пряка последица от поставената неправилна диагноза, с която е бил приет в болницата. След приема в болницата са били спазени законоустановените принципи на чл.81 ЗЗдр. за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Извършени са множество изследвания, някои от които се характеризират с най-високо ниво на прецизност и съвременност. При всеки етап от заболяването са предприемани своевременни мерки за диагностика и проследяване, няма основание да се счита, че качеството на извършената медицинска услуга не е добро. Фаталният край на пациента не е пряка последица нито от некачествено, нито от немарливо, нито от непрофесионално или ненавременно медицинско съдействие. Лечението е следвало установените принципи на последователна медикаментозна и консервативна терапия, като успоредно с това е течал процес на динамично проследяване с оглед промени в състоянието на болния. Настъпилата развръзка не е пряка последица от нарушаване на медицинските стандарти или неприлагане на установени добри медицински практики. Смъртта на пациента е повлияна от множество обективни причини, включително цялостното му влошено здравословно състояние; разположението на ерозия, която не е могла да бъде обективно установена при апаратно изследване. Липсата на изявено кървене, макар и с болкови оплаквания, е мотивирало екипа да отложи радикалния подход за предприемане на инвазивни процедури. Непоемането на високия оперативен риск не може да се вмени във вина на медицинските кадри, доколкото не се установява това тяхно поведение да е в разрез с правилата и стандартите за осъществяваната от тях дейност. Няма събрани доказателства, които да аргументират извод, че успоредно с консервативното лечение на язвената болест е бил наложителен оперативен подход, нито че същият е щял да има успех за съхраняване живота на пациента. Не се установява екипът на болничния състав да е бил структуриран по начин, противоречащ на правилата на раздел „Ж“ и „З“ на посочената Наредба № 25/2010 г. Данните сочат, че лечебното заведение е функционирало в режим на лятно работно време, наречен „Режим Пирогов“, но няма доказателства организацията да е неправилна, а още повече, че в резултат на нея са настъпили негативни последици или са допуснати пропуски по диагностика и лечение.

В обобщение е направен извод, че не е налице основанието по чл.49 ЗЗД за ангажиране имуществената отговорност на ответника.

Касационна жалба срещу въззивното решение е подадена от ищците Н. М. Х. и Р. Х. Х..

Жалбоподателите поддържат, че въззивното решение противоречи на материалния закон, постановено е при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано.

Нарушенията на материалния закон са мотивирани с това, че съдът не анализирал правилно събраните по делото доказателства, не преценил всеобхватно и прецизно всички обективни обстоятелства, които следва да се имат предвид при разглеждане на иска по чл.49 ЗЗД. Считат, че в случая са установени всички предпоставки за ангажиране на отговорността на възложителя на работата. Дискусионните въпроси – за поведението на лекарите, предприетото за подобряване на състоянието на болния, правилността на поставената диагноза, доколко надлежно е било предприетото лечение и можело ли е да се избегне леталният изход, били разрешени от въззивния съд в противоречие с чл.79 и чл.81 ЗЗдр., чл.6, ал.1 ЗЛС и чл.5, т.4 ЗСОЛЛДМ. Становището си жалбоподателите аргументират с извадки от практика на ВКС по чл.49 ЗЗД и от първоинстанционното решение по настоящия спор. Позовават се на становището на вещото лице Г., че поставената диагноза е била погрешна. Считат, че впоследствие грешната диагностика не е преодоляна, налице са редица пропуски в лечението, не са спазени добрите медицински практики и не е сторено всичко възможно за избягване на леталния изход. Основното страдание според двете болници е тумор на панкреаса, което е грешната диагноза.

Съществените процесуални нарушения според жалбоподателите се състоят в това, че въззивният съд допуснал повторна експертиза, въпреки че експертизите в първата инстанция не били оспорени и не били направени възражения срещу участието на вещото лице Г.; въззивният съд не допуснал искането на жалбоподателите за повторна медицинска експертиза с други вещи лица.

Необосновани били изводите на съда, че не се констатират пропуски в обема или поредността на диагностичните процедури, нито в оценката на наличните обективни данни за физеологическото състояние на болния; че настъпването на смъртта не е поради погрешно поставената диагноза, респ. че лечението е било неправилно; че по отношение на масивно кървене на пенетриралата язва към панкреаса и руптурата на кръвоносния съд е предприето лечение и при неправилна диагноза; че диагнозата за туморен процес не е игнорирала лечението на язвената болест; че непоемането на високия оперативен риск не може да се вмени във вина на медицинските кадри. Житейски нелогичен бил изводът на повторната експертиза, че при влошаване на състоянието на пациента не следва да се извършва промяна в изследванията и предприетото лечение.

В изложението към жалбата се поддържат основанията по чл.280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК по следните въпроси:

1. Във връзка с изследване на въпроса за наличието на причинноследствена връзка между противоправното поведение на лекарите, на които е възложено извършване на работа от въззивното дружество и причинената вреда на наследодателя на ищците – настъпила смърт, и дали това поведение на лекарите отговаря на изискванията за добра медицинска практика, добра медицинска практика ли е при прием на пациент с една диагноза, по отношение на която се установява впоследствие, че е неправилно поставена, и след констатирано влошаване на пациента, да не се предприемат допълнителни изследвания във връзка с новоконстатирано състояние, при положение, че причината за смъртта не е първоначално поставената диагноза.

Добра медицинска практика ли е при констатиране на едно състояние на пациента, което с оглед медицинската терминология може да се определи като вторично, да не се проведе изследване, което да установи първоизточника на това заболяване.

2. Кои са предпоставките, при наличието на които следва да се приеме, че е налице основание за приложение на чл.266, ал.3 ГПК и да се допусне събирането на ново доказателство пред въззивния съд.

Ответникът в производството УМБАЛ „Царица Й.-И.“ ЕАД оспорва жалбата. Счита, че не са налице поддържаните основания по чл.280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК за допускане на касационно обжалване. Излага и доводи за неоснователност на жалбата по същество.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, приема следното:

Касационната жалба е подадена в срок, от надлежна страна, срещу подлежащо на касационно обжалване решение на въззивен съд по гражданско дело с цена на исковете над 5 000 лв.

Не са налице обаче основания за допускане на жалбата за разглеждане по същество от ВКС.

Първият въпрос в по-общ вид се състои в това дали е израз на добра медицинска практика поставянето на погрешна диагноза при прием на пациент в болнично заведение и неизвършването на допълнителни изследвания при влошаване на здравословното му състояние и настъпилата смърт по друга причина, несъвпадаща с поставената диагноза. Този въпрос не отговаря на данните по делото и затова не е обуславящ по смисъла на т.1 на ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС и по него не може да се допусне касационно обжалване. Вярно е, че при приема в ответната болница на наследодателя на жалбоподателите е била поставена погрешна диагноза и е вярно това, че той е починал по друга причина, различна от тази, която според лекарите е отговаряла на състоянието му. Не е вярно, че при констатираното влошаване на състоянието не са предприети други изследвания. Тази предпоставка обаче е съществена част от поставения въпрос и липсата ѝ прави въпроса като цяло неотносим към спора по делото, т.е. до липсата на общата предпоставка на чл.280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване.

Но дори да се приеме, че в случая е налице общата предпоставка на чл.280, ал.1 ГПК, касационното обжалване не може да се допусне на поддържаното основание по чл.280, ал.1, т.3 ГПК, тъй като въпросът не е от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото.

При разглеждане на дела за непозволено увреждане от лекарска грешка ВКС е достигнал до обобщението в кои случаи действията на лекарите са противоправни. Приема се, че това са действия или бездействия, които се намират в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ– чл.79, ал.1 от Закон за здравето / ЗЗ др/; с утвърдените медицински стандарти в съответната област – чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния принцип на правото на медицинска помощ – качество, което понятие е посочено в чл.80 ЗЗ др и включва в себе си своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите, като например правото на информирано съгласие или на безопасност на лечението – чл.86, ал. 1 ЗЗ др, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари – арг. от чл.190, ал.1 ЗЗ др. Приема се, че деянията, които противоречат на посочените изисквания, могат да се изразяват в различни действия или бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза, несвоевременно предприемане на лечение и др. – в този смисъл решение № 255 от 18.03.2021 г. на ВКС по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о. Налице са решения, в които съдът приема, че поставената грешна диагноза, преценявана с всички останали обстоятелства по конкретния случай, може да доведе до непозволено увреждане и оттам до ангажиране на имуществената отговорност на лечебното заведение – решение № 245 от 26.01.2021 г. по гр. д. № 4597/2019 г. на ВКС, IV-то г.о., решение № 163 от 03.02.2021 г. по гр. д. № 123/2020 г. на ВКС, III-то г.о., определение № 413 от 14.05.2020 г. по гр. д. № 4243/2019 г. на ВКС, III-то г.о. и др. Във всички случаи обаче грешната диагноза, сама по себе си, не може да доведе до този резултат, а съдът преценява какво конкретно е било дължимото поведение на лекарите – дали са били налице обективни данни при пациента, които да налагат някакво изследване, което не е извършено и в резултат на това не е предприета животоспасяваща операция – така решение № 245 от 26.01.2021 г. по гр. д. № 4597/2019 г. на ВКС, IV-то г.о., определение № 413 от 14.05.2020 г. по гр. д. № 4243/2019 г. на ВКС, III-то г.о. Настоящият случай обаче не е такъв. Действително, при приема в ответната болница на наследодателя на жалбоподателите е поставена грешна диагноза, но това не е резултат от нарушаване на медицинските стандарти или добрата лечебна практика, а поради необходимостта болният да се приеме за лечение и впоследствие да се уточни диагнозата му. За разлика от случаите, предмет на посочените по-горе решения на ВКС, в настоящия случай са проведени възможните медицински изследвания, но диагнозата на болния не е могла да бъде своевременно уточнена по ред причини – от една страна поради комплицирания и труден за диагностика случай, при който истинската причина за критичното състояние - пенетрираща язва, не е могла да бъде открита със стандартните изследвания заради местоположението ѝ зад панкреаса и заради стеснения пилор, който е попречил на едно от изследванията – ФГС; поради съмненията за тумор на панкреаса, възникнали при образното изследване, което изключва прибързана оперативна намеса, преди да е уточнена диагнозата, а от друга страна поради липсата на достатъчно време за точна диагностика. Преди да се открие истинската причина за силните болки на пациента и точната му диагноза е настъпил фаталният изход поради внезапното изливане на голямо количество кръв в стомаха му вследствие разкъсан артериален съд – състояние, което не е могло да бъде предвидено, а от друга страна е изключило възможността за спешна оперативна намеса. Всички тези обстоятелства разкриват различието между настоящия случай и случаите, предмет на посочените решения на ВКС, в които грешната диагноза, наред с всички останали обстоятелства, е довела до уважаване на предявените искове за обезщетения за неимуществени вреди. От друга страна е налице практика на ВКС, свързана с лекарската грешка поради неправилна диагноза, което изключва поддържаното основание по чл.280, ал.1, т.3 ГПК за допускане на касационно обжалване.

Вторият въпрос в изложението към касационната жалба е много общ - кои са предпоставките, при наличието на които следва да се приеме, че е налице основание за приложение на чл.266, ал.3 ГПК и да се допусне събирането на ново доказателство пред въззивния съд. Жалбоподателите свързват този въпрос с обстоятелството, че въззивният съд е уважил искането за допускане на разширена експертиза, въпреки че приетата в първата инстанция комплексна експертиза – основно и допълнително заключение, не е била оспорена от страните и не е поискано разширяването ѝ в тройна.

По този въпрос не е налице поддържаното основание по чл.280, ал.1, т.1 ГПК за допускане на касационно обжалване.

Не е налице противоречие между обжалваното решение и посочените от жалбоподателите решение № 106 от 3.12.2020 г. на ВКС по гр. д. № 927/2020 г., II г. о., решение № 123 от 29.10.2018 г. на ВКС по гр. д. № 3357/2017 г., II г. о. и решение № 371 от 5.03.2014 г. на ВКС по гр. д. № 1906/2013 г., IV г. о. Те не касаят специфичната по настоящото дело хипотеза, при която въззивният съд е допуснал тройна експертиза, при положение, че не е била оспорена експертизата, приета в първата инстанция. Дадените в тези решения разяснения по прилагането на чл.266, ал.3 ГПК са много общи и не могат да се отнесат към настоящия случай.

Определенията на ВКС по чл.288 ГПК не представляват практика по чл.280, ал.1, т.1 ГПК, която може да обуслови допускане на касационно обжалване – в този смисъл т.2 на ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк.д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. Затова посочените от жалбоподателите определение № 383 от 22.05.2018 г. на ВКС по гр. д. № 3648/2017 г., III г. о. и определение № 975 от 14.07.2011 г. на ВКС по гр. д. № 1876/2010 г., IV г. о. не следва да бъдат разисквани.

Посоченото от жалбоподателите решение № 95 от 15.06.2016 г. на ВКС по гр. д. № 5592/2015 г., I г. о., е относимо към настоящия случай, тъй като там касационното обжалване е допуснато по въпроса дали въззивният съд трябва да уважи искане за допускане на нова експертиза, когато във въззивната жалба се правят възражения по факти, установени с приети от първостепенния съд експертизи. Даденото от ВКС разрешение обаче не е аргумент за допускане на касационно обжалване, тъй като обжалваното въззивно решение е в съответствие с него, т.е. няма противоречие по смисъла на чл.280, ал.1, т.1 ГПК. По това дело съставът на ВКС е приел, че когато непълнотата на доказателствата не се дължи на процесуално бездействие на страните, а на допуснато нарушение на процесуалните правила от първата инстанция, ограничението на чл.266, ал.3 ГПК не важи и въззивният съд трябва да допусне нова съдебна експертиза, която се иска от въззивника при тези условия. Конкретно по съществото на правния спор е приет за незаконосъобразен мотивираният с чл.266, ал.3 ГПК отказ на въззивния съд да допусне нова експертиза, при положение, че една от двете експертизи в първата инстанция, приети за непротиворечиви, не е била ясна и не е съдържала отговор на поставения въпрос и при положение, че във въззивната жалба е имало такова оплакване и искане за нова експертиза. Настоящият случай е аналогичен – в първата инстанция е имало комплексна експертиза, която обаче по важните за делото въпроси съдържа противоречиви мнения на двете вещи лица и при това положение, като е основал решението си на тази експертиза, първоинстанционният съд не е могъл да изгради обосновано заключение, при липсата на специални знания и при липсата на обективен критерий, по който да сравни противоречащите си заключения на двете вещи лица. Именно това е обусловило и допускането на тройна експертиза във въззивната инстанция, за което ограничението по чл.266, ал.3 ГПК не се прилага, съобразно приетото в посоченото по-горе решение на ВКС. Обстоятелството, че експертизата, приета в първата инстанция, не е била оспорена, не е решаващо, тъй като първоинстанционният съд и сам е длъжен да допусне нова експертиза, когато няма нужните знания и когато е изправен пред противоречиви заключения на вещите лица по едни и същи въпроси. Същото следва и от решение № 106 от 2.07.2020 г. на ВКС по гр. д. № 1897/2019 г., IV г. о. То дава положителен отговор на следния правен въпрос по чл.280, ал.1 ГПК: при отсъствието на специални медицински знания у съда, когато са се породили съмнения относно правилността и яснотата на вече приети по делото експертни заключения, длъжен ли е въззивният съд по свой почин /служебно/ да назначи нова съдебно-медицинска експертиза. Съставът на ВКС е приел, че когато предвид оплакванията във въззивната жалба или с оглед приложението на императивна материалноправна норма въззивният съд установи неяснота, непълнота, необоснованост или неправилност на прието по делото експертно заключение, той следва и служебно да допусне изслушването на нова експертиза в случаите, когато това е необходимо за изясняването на обстоятелствата по делото, изискващи специалните знания на вещо лице, включително – в областта на медицината. Обжалваното в настоящото производство решение съответства на посоченото решение на ВКС.

В обобщение – не са налице поддържаните основания по чл.280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.

Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение,