Определение № 385 от 22.05.2018 г. на ВКС по гр. д. № 5043/2017 г.

Производството е по чл. 288 от ГПК. Образувано е по касационна жалба на М. Т. Ж., чрез адв. К.Н. срещу решение № 1660 от 11.07.2017г. по в. гр.дело № 5198/2016г. на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение от 22.08.2016г по гр.д № 830/2015г на Пернишки окръжен съд. Срещу МБАЛ - [фирма] [населено място] изцяло е отхвърлен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди в размер на 50 000 лева от медицински деликт, причинен от неадекватни и непрофесионални действия на лекар от спешното отделение на ответната болница при преглед на 05.09.2015г и погрешна диагноза на състоянието на ищеца при спукан апендикс, в резултат на което М. Т. Ж. е развил перитонит и е претърпял общо три операции в МБАЛСМ „Пирогов”. Искът се е основавал на твърдение за неосигурена своевременна и адекватна медицинска помощ в спешното отделение на МБАЛ - [фирма] поради неправилно поставената диагноза и предписано лечение от дежурния лекар д-р К., който след преглед при оплаквания за втрисане болки в областта на стомаха и главата, датиращи от предния ден ,след електрокардиограма и назначени лабораторни изследвания ,вкл. пълна кръвна картина е поставил диагноза припадък (синкоп) с отразено придружаващо заболяване вирусна инфекция ,неуточнена. При прегледа на 05.09.2016г лекарят е отразил ,че коремът е мек,неболезнен ,предписал е медикаменти (ентерол,спазмалгон) и е указал лечението да продължи в къщи. На 07.09.2016г ищецът е претърпял по спешност операция в МБАЛСМ „Пирогов” поради гангренозно перфориран апендикс .Окончателната диагноза е остър перитонит ,остър апендицит с дифузен периитонит. Ответникът МБАЛ [населено място] е оспорил иска, като е привлякъл трето лице-помагач д-р К. К., който като дежурен лекар е извършил прегледа. Спорните обстоятелства относно предприетите в спешното отделение на МБАЛ- [фирма] спрямо ищеца изследвания и дейности ,съответствието им нормативните изисквания и стандартите за добри медицински практики и квалифицирана помощ в съответната област ,въззивният съд е приел за изяснени след обсъждане на събраните по делото доказателства, включитело неоспореното заключение на вещо лице по назначената СМЕ в съответната област на медицинските знания .Въззивният съд е възприел заключението ,че при оплаквания на пациента за втрисане ,болки в главата и припадък и при данните от направените изследвания ,вкл констатираната тогава клинична картина, поставената основна диагноза „припадък и колапс” не е резултат на неправилни действия, а действията и диагнозата са били професионално обосновани на този етап. На пациента е било указано лекарско наблюдение през следващите 24 часа и контрол на здравословното му състояние, като указание ищецът е пренебрегнал Потърсил спешна помощ едва след две денонощия ,на 07.09.2015г поради влошаване, което е безспорно установено Ищецът е страдал от диабет и според вещото лице, клиничната картина на възпалителните процеси при диабет не е толкова ясна.Поради това указанието за наблюдение през следващите 24 часа е съответно. Възпалителният процес води до перитонит за толкова време, а при диабетиците процесът е ускорен, което е довело въззивния съд до извода, че процесът е настъпил през времето след първоначалния преглед и ако ищецът бе изпълнил указанието на д-р К., не биха настъпили и неблагоприятните последици.Направен е решаващ извод ,че при тези обстоятелства не се установява причинната връзка между действията на извършилия прегледа лекар и диагнозата от 05.09.2015г и развилия се при ищеца перитонит .Въззивният съд е обсъдил противоречията в показанията на доведените от ищеца свидетели, включително противоречия със собствените му твърдения за това дали е бил прегледан от дежурния лекар на 05.09.2015г в спешното отделение. Приел за опровергано твърдението за безотговорно и непорфесионелно отношение към състоянието в този момент. Липсата на виновно и противоправно поведение на посочения лекар е другото решаващо съображение въззивният съд да приеме искът за неоснователен и недоказан. Соченото от ищците виновно поведение на медицински лица в ответната болница въззивният съд на свой ред и като е възприел заключенията на вещи лица, е приел за опровергано - презумпцията за виновност е оборена от ответника. В касационната жалба, както и в приложено след указания изложение се излагат оплаквания за нарушение на съдопроизводствени правила – чл. 5 и чл. 235 ал.2 ГПК, тъй като съдът не е основал решението си на закона като приема,че липсват предпоставките по чл. 49 ЗЗД .В случая законът не е приложен точно и поради това се сочи основание по чл. 280,ал.1 т.3 ГПК.Според касатора изводът на САС относно това ,че не е доказано ответникът да е възложител по смисъла на чл. 49 ЗЗД; да е нанесена вреда от прегледа и поставената диагноза и че не е установено деликтно поведение на лекаря, нарушават чл.235 ал.2 ГПК Конкретни въпроси извън съображенията ,че законът следва да се прилага точно, което според касатора в случая води до уважаване на иска, не се формулират. В отговор ответникът МБАЛ”Р. А.” АД оспорва основанията за допускане на касационната жалба до разглеждане, тъй като не са налице изискванията на чл.180 ал.1, т.1-3 ГПК Отговор е депозиран и от третото лице- помагач д-р К. А. К..изтъква се ,че не е отговорено на изискванията на чл.280ал.1ГПК,тъй като липсва конкретно изложение на касационните основания. След преценка Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение счита, че не е налице основание за допускане на касационно обжалване по касационната жалба, която е допустима по критерия на чл. 280 ал.2 ГПК. Правни въпроси не са формулирани - нито във връзка с прилагането на материалния закон от въззивния съд ,нито с оглед прилагането на процесуалния закон Общото позоваване ,че е нарушен чл.235 ал.2 ГПК не представлява конкретно формулиран правен въпрос, решаващо произнесен от съда. Освен това тезата,че въззивният съд бил направил извод за недоказано качество на ответника като възложител,спрямо работата и действията на посочения лекар, не кореспондира с приетото от съда в решението. Въззивнтият съд е приел тази предпоставка на отговорността по чл. 49 ЗЗД за установена като е посочил, че ответната болница има материалноправната легитимация на възложител. Общо и неподкрепено с конкретни съображения е оплакването за неправилно прилагане на материалния закон в чл. 49 ЗЗД и необходимостта предпоставките да бъдат установени, за да се ангажира гаранционно - обезпечителната отговорност, носена от възложителя на работата. Прилагането на чл. 49 ЗЗД в насоките засягащи конкретния случай е изяснено в тълкувателната практика на ВС на РБ. (ППВС №7/1958г, ППВС №17/1963г,ППВС №9/1966г), както и в установената практика на ВКС за случаите на медицински деликт. Съгласно чл. 80, чл. 81 от Закона за здравето, качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти ,утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите. Този критерии за качество се преценява, съответно намира израз и при решаващата дейност на съда .Въззивният съд е направил тази преценка при формиране на извода ,че презумпцията за вина е опровергана, както и че липсва причината връзка при увреждането, като съответно е приложил указанията от задължителната практика спрямо изяснените по делото обстоятелства ,установени по делото. Касаторът не е посочил конкретно и ясно кои доказателства въззивният съд не е обсъдил.При обсъждане на доказателства въззивният съд не е нарушил указанията по ТР № 1/17.07.2001г ОСГК. Вътрешното убеждение на съда е изразено в решението и е спазен критерият за обоснована увереност,посочен в реш №554/2912 по гр.д №1163/2010 ІV г.о по чл. 290 ГПК,като установена последваща практика на ВКС по въпроса. В изложението и касационната жалба не са конкретно и ясно посочени причинно-следствени връзки и обстоятелства, които съдът да е пренебрегнал, приемайки заключението на вещо лице и обсъждайки събраните по делото писмени и гласни доказателства за да достигне до извод ,че причинно следствената връзка е прекъсната от поведението на ищеца, както и че виновни и противоправни действия на лекаря не се установяват. Конкретизацията във връзка с тези решаващи изводи е необходимо съдържание на изложението дори при съответно формулиран правен въпрос, какъвто в случая изобщо не е поставен. Оспорването на фактическите изводи на съда не може да обоснове допускане до касационно обжалване по критериите на чл. 280 ал.1 ГПК. Основанието по чл. 280 ал.1 т.3 ГПК е изтъкнато без конкретна обосновка в изложението. По изтъкнатите норми на приложимия закон има както яснота в нормативната уредба,така и трайно установена практика на ВКС.Здравните заведения носят обективна отговорност като възложители, като редът за реализирането й е по чл. 49 ЗЗД. Законът регулира предоставяните медицински услуги като въвежда определени изисквания за тяхното качество. Качественият критерии се основава на утвърдени по реда на Закона за лечебните заведения медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика,което представлява показател както за достъпност и качество на медицинската помощ по смисъла на чл. 59в т.4 ЗЗО, така и при отговорност за непозволено увреждане. В този контекст нормата на чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето свързва правото на достъпна медицинска помощ с прилагане на принципите на своевременност достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на тази помощ. Това е от значение и за гражданскоправната санкция при накърняване на принципа,но само при установено нарушение на очертаните по този ред изисквания. Воден от горното, Върховният касационен съд, състав на ІІІ г.о.