Определение № 1324 от 21.05.2024 г. на ВКС по т. д. № 420/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА против решение № 2/09.01.2023 г. по в.т.д. № 694/2022 г. по описа на Апелативен съд – Пловдив, 3 граждански състав, с което е потвърдено решение № 54/31.08.2022 г. по т.д. № 14/2022 г. по описа на Окръжен съд - Смолян, в обжалваната част, с която НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА е осъдена да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение “Проф. д-р Константин Чилов” ЕООД, ЕИК[ЕИК], дължими суми по договор № 210238/23.05.2018 г., представляващи извършена и неплатена болнична медицинска помощ в периода от 01.02.2019 г. до 30.04.2019 г., както следва: по фактура № 4000000023/13.09.2019 г. - 9 480 лева, по фактура № 4000000025/09.04.2019 г. – 13 700 лева; по фактура № 4000000026/ 13.09.2019 г. – 19 905 лева, или общо в размер на 43 085 лева, ведно със законната лихва върху присъдената главница, считано от 18.02.2022 г. до окончателното й плащане, както и сумата от 11 379,05 лева - законна лихва за забава върху главницата за периода от 26.05.2019 г. до 18.02.2022 г.

В отхвърлителната част първоинстанционното решение не е обжалвано и е влязло в сила.

С касационната жалба са въведени оплаквания за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3, предл. 1, 2 и 3 ГПК. Според касатора, въззивният съд е постановил неправилно решение, приемайки, че уговорките в процесния договор за заплащане на осъществените медицински дейности в рамките на утвърдените месечни стойности не могат да ограничат безусловно признатото от закона право на свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, както и гарантирания им свободен избор на изпълнител, сключил договор с НЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на същата. Изтъква се, че индивидуалният договор за медицинска помощ е сключен в съответствие с императивните норми от действащите в процесния период нормативни актове - Закон за бюджета на НЗОК от 2018 г., ЗЗО, както и в синхрон с чл. 55а ЗЗО, като основание за отхвърляне на заплащането на дейността е надвишаването на стойността, определена по реда на чл. 4 ЗБНЗОК от 2018 г. и посочена в приложение № 2 към договора. Счита се, че по силата на договорните отношения НЗОК дължи заплащане на дейности, когато са в рамките на определените по съответния ред “лимити” за периода. Добавя се, че тези договори са резултат на смесен фактически състав, включващ административно-правни и гражданско-правни елементи, както и решение на НС на НЗОК по отношение на заплащането на медицински дейности, надвишаващи стойностите по приложение № 2 към договорите, взето след изпълнение на регламентирана процедура и в определени срокове за заявяване. Отбелязва се, че поради това договорите, произтичащи от императивна нормативна уредба, са съобразени с практическата невъзможност с ограничени финансови средства да се заплащат неограничен брой медицински услуги, а въззивният съд, като не е отчел горното, е постановил неправилно решение. Оспорват се като необосновани изводите на въззивния съд за дължимост на превишения обем на медицинската дейност, извършена с оглед предмета на договора и вменените на изпълнителя задължения. Поддържа се, че определените в приложение № 2 към договорите стойности не са прогнозни, а двустранно конкретно фиксирани, до които се заплаща болничната помощ, а и дори да са прогнозни, те са задължителни за изпълнителите по силата на договора, като водещото за разплащанията на НЗОК с изпълнителите е съобразяването на разходите в рамките на месечните стойности. Изразява се несъгласие и с извода на решаващия състав за присъждане на лихва, доколкото съдът не се е произнесъл относно определяне падежа на претендираните суми и наведения във въззивната жалба довод, че чл. 86 от ЗЗД по отношение на тези договори е неприложим. Акцентира се, че апелативният съд не е обсъдил събраните по делото доказателства, както и всички наведени във въззивната жалба доводи и оплаквания – относно правната същност на процесните договори, неизпълнение от страна на ищеца на договорни клаузи като липсата на листа на чакащи и неизползвания механизъм за заплащане на медицински дейности над определените месечни стойности, необосноваността на първоинстанционното решение като постановено без опора в доказателствата и противоречивост на мотивите.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът релевира доводи за допуск до касационно обжалване на въззивното решение в обжалваната част на основание чл. 280, ал. 1, т. 1, т. 2 и съответно т. 3 ГПК, като са поставени следните въпроси:

1. “Дължи ли заплащане НЗОК за действително извършени и отчетени медицински дейности за процесния период, които надхвърлят договорените определени стойности в приложение № 2 към договорите, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?”.

По отношение на така формулирания въпрос се сочи, че е налице основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК – от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото.

2. “Следва ли въззивният съд да се съобрази безусловно с решение на Конституционния съд, с което е прието, че правата на гражданите по чл. 52 от Конституцията на Република България не са неограничени?”.

По този въпрос се твърди, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. на Конституционния съд (основание по чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК).

3. “Следва ли въззивният съд да се произнесе по всички доводи и оплаквания във въззивната жалба, както и да съобрази всички представени по делото доказателства?”.

Застъпва се тезата, че по така поставения въпрос е налице отклонение на въззивното решение от задължителната практика на касационната инстанция - Тълкувателно решение № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС, както и формираната практика на ВКС, обективирана в решение № 34/23.03.2019 г. по гр.д. № 1694/2018 г. по описа на ВКС (основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК).

В срока по чл. 287, ал. 1 ГПК ответникът по касация Многопрофилна болница за активно лечение “Проф. д-р Константин Чилов” ЕООД не е депозирал отговор на жалбата.

Настоящият състав на Първо търговско отделение на ВКС, след като обсъди доводи на страните и прецени данните по делото, съобразно правомощията си в производството по чл. 288 ГПК, намира следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационен контрол съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

С определение № 1060/16.11.2023 г. производството по настоящото дело е спряно до приключване на к.д. № 15/2023 г. по описа на Конституционния съд на Република България. С решение № 6/11.04.2024 г. (обн. ДВ, бр. 36 от 23.04.2024 г.) е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024 г.).

С оглед на горното производството по делото следва да бъде възобновено и да се пристъпи към произнасяне по искането за допуск до касация на въззивното решение.

В случая въззивният съд, за да потвърди първоинстанционното решение в обжалваната част, е приел, че от фактическа страна не е спорен правопораждащият правоотношенията юридически факт - договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.2018 г., ведно с Приложение №2 (стойности и обем на дейности), сключен между НЗОК като възложител и Многопрофилна болница за активно лечение “Проф. д-р Константин Чилов” ЕООД, като изпълнител. По силата на чл.1 от договора изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г. за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето и на лицата по §9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г. медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ бр.29/30.03.2018г.) и посочени съответно в приложение № 17а “Клинични пътеки” на НРД за медицински дейности за 2018 г. Към договора са сключени множество допълнителни споразумения, като част от тях съдържат изменение на Приложение № 2. Въззивната инстанция е констатирала, че не се спори между страните, че НЗОК не е заплатила стойностите на извършени и отчетени дейности за периода, очертан в исковата молба - месеците февруари, март и април 2019 г., както и че процесните суми за този период представляват стойността на оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки, които надвишават утвърдения размер на разходите за съответния отчетен период по Приложение № 2. Посочено е, че тези обстоятелства се установяват и от заключението на приетата при първоинстанционното разглеждане на делото съдебно-счетоводна експертиза. Акцентирано е, че спорен по делото е въпросът дали се дължи заплащане на изпълнената и отчетена надлимитна дейност, според обвързващите страните клаузи на договора и съобразно с нормативната уредба, регулираща съответната обществена сфера. След извършване на подробен анализ на договореностите между страните и релевантната законодателна регламентация, касаеща задълженията на НЗОК, изпълнителите на медицински дейности и правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ от избран от тях изпълнител в рамките на гарантирания пакет, въззивният съд е намерил, че извършената и отчетена, съобразно нормативните и договорни изисквания, медицинска дейност от изпълнителя е в съответствие с предмета на договора и вменените му с него задължения. Счел е, че не би могло да се приеме, че поради превишаване обема на надлежно оказаната болнична помощ изпълнителят не следва да получи насрещната престация. Не е споделена от апелативния съд тезата на жалбоподателя ответник, че не е следвало да бъдат приемани планови пациенти при възможност за формиране на листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, тъй като нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е престирана – независимо дали планово или по спешност, биха я получили през същия период в случай, че бяха избрали друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в съответния по-късен момент, но в рамките на 2019 г. Добавено е, че и в двата случая обаче се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2019 г., след като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности. Изложени са съображения, че Решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. №12/2006 г. на Конституционния съд е постановено по искане за установяване противоконституционност на разпоредбите на чл. 4 и чл. 5 ЗБНЗОК за 2007 г. (като искането е отхвърлено), а по принцип законът за бюджета на касата има едногодишно действие и е отражение на икономическото състояние на държавата за определен период, както и че горепосоченото решение не съдържа юридически извод за забрана за закупуване/заплащане на надлимитна медицинска дейност. Счетено е, че основателността на основната претенция обуславя основателност и на акцесорното искане за обезщетение за забава, предвид и че съгласно чл. 46 от договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния месец.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за решаване на възникналия между страните спор и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК. Този въпрос следва да е обусловил решаващите изводи на въззивната инстанция и от него да зависи изходът на делото. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Поставеният от касатора първи въпрос е материалноправен и касае заплащането на извършените от лечебните заведения медицински дейности, надхвърлящи определения лимит в приложение № 2 към договора, сключен между изпълнителя на болнична медицинска помощ и НЗОК. Същият е обусловил решаващите изводи на въззивния съд, релевантен е и покрива общата селективна предпоставка по чл. 280, ал. 1 ГПК. Доводите обаче за допускане на касационно обжалване по поддържаното допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК – от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото, са неоснователни. В решение № 169/16.02.2021 г. по т.д. № 1916/2019 г. на ВКС, ТК, II т.о., е прието, че уговорената в сключен между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2 към съответния договор, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Въпреки това тя няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия в превишение на установените лимити, стига същите да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности, гарантиран на здравноосигурените лица. Така при анализ на нормативната уредба относно правата на гражданите до достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободния избор на изпълнител, НЗОК е длъжна да заплаща стойността на всички здравни дейности в обхвата на този пакет – чл. 45, ал. 1 ЗЗО на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ. В такъв смисъл са и дадените разрешения за дължимост на плащанията на извършените медицински дейности в решение № 152/02.02.2021 г. по т.д. № 385/2020 г. на ВКС, ТК, II т.о., решение № 47/19.04.2022 г. по т.д. № 418/2021 г. на ВКС, ТК, I т.о. Наличието на цитираната еднозначна практика на касационната инстанция, с която е даден отговор на поставения от касатора първи въпрос и която не се обосновава от него да се нуждае от осъвременяване, изключва приложение на поддържаното от страната допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т.3 ГПК за допуск до касация. В случая приетото от въззивния съд разрешение по формулирания първи въпрос съответства на така формираната практика на ВКС, поради което не е налице и допълнителният критерий по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК за допускане на касационен контрол.

Поставеният от касатора втори въпрос не кореспондира с решаващите мотиви на въззивната инстанция, поради което няма правен характер по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, разяснен в т. 1 от Тълкувателно решение от 19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. В случая въззивният съд, за да отговори на доводите на жалбоподателя, е посочил, че решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. на Конституционния съд касае произнасяне по искане за установяване противоконституционност на разпоредбите на чл. 4 и чл. 5 ЗБНЗОК за 2007 г., а законът за бюджета на НЗОК има едногодишно действие и е отражение на икономическото състояние на държавата за определен период. Изтъкнато е също, че решението на КС не съдържа юридически извод за забрана за заплащане на надлимитна медицинска дейност, а напротив – отбелязано е, че разпоредбите на ЗБНЗОК за 2007 г., тълкувани и в контекста на ЗЗО, не отричат посочените в чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България основни принципи на здравното осигуряване. От значение за настоящото дело не е ограничаване на пакета от дейности по отношение на здравноосигурените лица, а обхвата на заплащането от НЗОК на дейности за съответен период, извършени в полза на такива лица от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Поради липсата на обосноваване на общата селективна предпоставка по чл. 280, ал. 1 ГПК не е налице необходимост от обсъждане на поддържаното от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК.

Следва да се отбележи, че в цитираното от касатора решение на Конституционния съд е формиран извод, че съответства на Конституцията планирането и съставянето на бюджет и определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи за осигурените лица. Същото не съдържа произнасяне по въпроса, свързан със задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ извършените медицински дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО, надвишаващи лимитите по приложение № 2 към сключените индивидуални договори на основание чл. 59 ЗЗО.

В решение № 6/11.04.2024 г. по к.д. № 15/2023 г. на Конституционния съд е прието, че чрез правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, установяващ забрана за плащане на дейности над предвидените по договора с конкретния изпълнител на медицинска помощ, лечебните заведения се задължават да изпълняват своите договорни задължения към НЗОК, респ. здравноосигурените лица да упражняват своите осигурителни права към нея, по такъв начин, че прогнозните финансови разчети за необходимите разходи, направени от НЗОК по райони и оттам по лечебни заведения, във всички случаи да се оказват точни и да не се налага дори минимална преразпределителна дейност. По този начин на здравноосигурените лица е вменена една допълнителна и нетипична задача- те също трябва да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не с оглед своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ.

В решението е дадено тълкуване, че досегашната практика на Конституционния съд, свързана с упражняване правата на здравноосигурените лица при запазване на финансовата стабилност и бюджетните ограничения, не дава основание за други изводи, различни от изложените. В Решение № 3/2016 г. по к.д. № 6/2015 г. Конституционният съд е приел, че при задължителното здравно осигуряване законодателят може по целесъобразност да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети, но изрично заключава, че ограничаването до определени по вид, обхват и обем здравни дейности е допустимо само при спазване на принципите на Основния закон. Ето защо правната възможност за определяне на обема и/или стойността на конкретна клинична пътека, клинична или амбулаторна процедура не може и не трябва да се отъждествява с лимитирането на цялата дейност на лечебните заведения.

От Конституционния съд е прието също, че правилото на чл. 55а, ал.2 ЗЗО, което обявява за правно недопустимо да се заплати за вече получена от здравноосигурено лице медицинска помощ, само по себе си не допринася за постигането на преследваната цел – ресурсът на НЗОК да бъде достатъчен за нуждаещите се здравноосигурени лица за цялата календарна година. Разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с “нарушени” обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с “разполагаем обем”. И юридически, и математически погледнато, прилагането на абсолютната забрана по чл. 55а, ал. 2 ЗЗО не дава никаква конкретна гаранция, че повече здравноосигурени лица ще имат право да получат лечение, финансирано по бюджета на НЗОК.

Ето защо, дори хипотетично да се приеме, че по втория поставен въпрос е налице общата селективна предпоставка по чл. 280, ал. 1 ГПК, то не се обосновава твърдяното от касатора противоречие на въззивното решение с акт на КС по чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК.

Поставеният от страната трети въпрос е процесуалноправен и е относим към задължението на въззивния съд като втора инстанция по същество при постановяване на решението си да обсъди доводите на страните, които имат отношение към предмета на спора, да извърши собствена преценка на всички доказателства в тяхната съвкупност. Същият е релевантен и отговаря на общия критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК. Относно правомощията на въззивния съд е налице задължителна практика на касационната инстанция - Тълкувателно решение от 09.12.2013 г. по тълк. дело № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, т. 19 от Тълкувателно решение от 04.01.2001 г. по гр.д. № 1/2000 г. на ОСГК на ВКС, както и константна такава, израз на която са цитираните от касатора решения и множество служебно известни на настоящия състав съдебни актове (така в решение № 55/03.04.2014 г. по т.д. № 1245/2013 г. по описа на ВКС, ТК, І т.о., решение № 63/17.07.2015 г. по т.д. № 674/2014 г. по описа на ВКС, ТК, ІІ т.о., решение № 263/24.06.2015 г. по т.д. № 3734/2013 г. по описа на ВКС, ТК, І т.о., решение № 180/11.01.2016 г. по т.д. № 1618/2014 г. по описа на ВКС, ТК, ІI т.о., решение № 142/30.03.2020 г. по т.д. № 2970/2018 г. по описа на ВКС, ТК, І т.о., решение № 50026/26.06.2023 г. по т.д. № 2705/2021 г. по описа на ВКС, ТК, ІI т.о., решение № 50075/21.02.2024 г. по т.д. № 843/2022 г. по описа на ВКС, ТК, ІI т.о., и други). Приема се, че непосредствена цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и на въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата, и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Въззивният съд е длъжен да се произнесе по спорния предмет, след като подложи на самостоятелна преценка поотделно и в съвкупност събраните доказателства, които носят информация за релевантните по делото факти, и обсъди защитните тези на страните съобразно оплакванията в жалбата и отговора към нея.

В разглеждания случай въззивният съд, в съответствие с цитираната практика на ВКС и съобразно правомощията си по чл. 269 ГПК, е обсъдил относимите към спора факти, доказателства и доводи на страните, намерил е за основателна ищцовата претенция в уважената от първата инстанция част и е потвърдил първоинстанционното решение в обжалваната част. Обсъдени са доводите на жалбоподателя ответник за формиране на листа на чакащите пациенти и е преценено, че тази теза противоречи на основния принцип на здравеопазването и здравното осигуряване – гражданите да имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. С оглед аргументите на жалбоподателя относно правомощията на НЗОК за предоговаряне на месечните стойности по приложение № 2 от процесния договор и относно специфичния характер на последния, въззивният съд е приел, че компетентността на НЗОК да определя помесечно годишните стойности на разходите за МП, включително и оперативната компетентност на НС на НЗОК в тази насока, не сочи на правомощия, нито на извод, че изпълнената в съответствие със законовите изисквания медицинска дейност над определените стойности по индивидуалния договор не подлежи на заплащане. Направил е извод, че в случая, дори и да липсва съгласие и позитивно произнасяне от административния орган, дори и да липсва анексиране на допълнително извършените и фактурирани медицински дейности, не означава, че със същите е постигнато излизане извън пределите на договореното. Във въззивната жалба липсват доводи и оплаквания относно началния момент на задължението за законна лихва, поради което не кореспондират с данните по делото изложените в касационната жалба аргументи за непроизнасяне на въззивния съд относно падежа на претендираните суми и неприложимостта на чл. 86 ЗЗД в случая. Единственият довод във въззивната жалба за неоснователност на законната лихва е свързан с акцесорния й характер спрямо подлежащата на отхвърляне главна претенция. Поради горното и по така формулирания трети въпрос не се обосновава наличието на сочената от страната допълнителна предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не е налице основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на Апелативен съд – Пловдив.

По разноските:

Поради недопускане на въззивното решение до касационен контрол право на разноски има ответникът по касация. Същият не претендира и не представя доказателства за извършването на такива пред касационната инстанция, поради което разноски по настоящото дело не му се присъждат.

Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение,