Определение № 1927 от 30.06.2023 г. на ВКС по гр. д. № 4426/2022 г.

Производство по чл. 288 ГПК. Обжалвано е решение № 87 от 21.06.2022г. по гр.д. № 60/2022г. на Варненски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 260087 от 29.10.2021г. на Варненски окръжен съд по гр.д. № 991/2020г. за отхвърляне на предявения от П. П. К. против „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение проф.д-р Д. Стаматов-Варна“ ЕООД иск по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на сумата от 100 000 лева обезщетение за неимуществени вреди вследствие незаконосъобразни действия и бездействия на служители на ответника, изразяващи се в проява на груба небрежност при избор и извършване на процедура по раждане по метода „секцио цезареа“, проведена на 29.11.2019г., довели до замърсяване на матката, инфектирането и отстраняването й заедно с единия яйчник, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането 29.11.2019г. до окончателното й изплащане. В производството като подпомагаща страна на ответника участва ЗАД „Алианц България“. Касационната жалба е подадена от ищцата П. П. К. чрез пълномощника адв. Б.. Поддържа се неправилност на съдебния акт. Твърди се, че е било налице основание за отвод на съдията от първоинстанционния съд, тъй като не е уважил доказателствените искания на ищцата; твърди се, че не са отчетени от решаващия съд редица факти и обстоятелства, както и че не са уважени доказателствените искания на ищцата, което е довело до постановяване на порочен очевидно неправилен акт. За обосноваване достъпа до касационно обжалване се визира основанието по чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК - очевидна неправилност. Същата според касатора произтича от това, че не са обсъдени всички събрани доказателства в съвкупност. Сочи се нарушение на Тълкувателно решение № 1/2013г. на ОСГТК и конкретно на задължението на съда служебно да осигури приложение на императивните материалноправни норми; визира се и противоречие с практиката по чл. 12 и 235 ГПК. Ответникът по касационната жалба „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение проф.д-р Д. Стаматов-Варна“ ЕООД оспорва жалбата и наличието на предпоставки за допускане на касационно обжалване. Претендира разноски. Подпомагащата страна и ответник по обратния иск ЗАД „Алианц България“ също счита жалбата за неоснователна и недопустима до касационно обжалване. Претендира разноски. Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение счита, че касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на обжалване съдебен акт и е допустима. Производството е по иск по чл.49 вр. чл.45 ЗЗД за обезщетяване на неимуществени вреди, които ищцата е претърпяла при престой в ответната болница през ноември 2019г. по повод раждане на дете и настъпили от това усложнения, довели до оперативно отстраняване на матката.Според ищцата са налице неправомерни действия на лекарите от ответната болница, в нарушение на добрата лекарска практика, изразяващи се в неправилна преценка на необходимостта от раждане чрез цезарово сечение, допуснати грешки при неговото извършване, довели до замърсяване на матката и до преплитане на червата, в резултат на което се е стигнало до отстраняване на матката. От тези неправомерни действия ищцата е търпяла болки и страдания, както по време на престоя й в ответното лечебно заведение, така и впоследствие, била в невъзможност да се грижи за детето си за продължителен период от време, загубила е детеродния си орган, което рефлектирало върху нейното самочувствие и психично състояние. Затова претендира обезщетение в размер на 100 000 лева, заедно със законната лихва от датата на деликта 29.11.2019г. Ответникът оспорва иска с доводи, че не са допуснати сочените нарушения, а настъпилите усложнения са една от най-често срещаните последици, наблюдавани при цезарово сечение. Като трето лице-помагач на ответника е конституирано ЗАД „Алианц България“, с което дружество ответната болница е сключила договор за застраховка „Професионална застраховка на лица, упражняващи медицинска професия“. Срещу подпомагащата страна е предявен обратен иск за заплащане на евентуално присъденото обезщетение по главната искова претенция до размер на 97 500 лева. От фактическа страна е установено следното: Ищцата е постъпила в СБАГАЛ „Проф. д-р Д. Стаматов“ за планово раждане чрез цезарово сечение, насрочено за 29.11.2019г. Бременността й е била трета по ред, а причината за насочването към този метод на раждане е установено според д-р А. и д-р Б., лекари в ответната болница, намаляване на околоплодните води и забавяне в растежа на плода. Раждането е извършено на 29.11.2019г. от екип с ръководител д-р Б., след което ищцата е приведена в интензивно отделение. На 30.11.2019г. е преместена в родилно отделение. По повод настъпили усложнения във възстановителния период - липса на газоотделяне и дефекация, оплаквания от силни коремни болки и установен на рентген илеус, след проведен консулт с коремен хирург от УМБАЛ „Св.Марина“ на 03.12.2019г. е насочена и в 19,30ч. е приета по спешност в УМБАЛ „Св.Марина“, където са извършени две животоспасяващи операции - ендоскопска операция на усукването на дебелото черво на 03.12.2019г. и отстраняване на матката и на левия яйчник на 04.12.2019г. поради установен възпалителен тазов процес, неповлияващ се от консервативно лечение. При операцията е установен абцес в областта на оперативния разрез на матката с бридове към тънки черва, плътен брид /срастване/ от фундуса на матката към сигмата с волвус около него и дилатация на колона. Безспорно е установено от ангажираните по делото доказателства - две съдебнопсихологични експертизи, съдебнопсихиатрична експертиза и гласни доказателства, че в резултат на настъпилите след раждането усложнения, последвалите операции и загубата на детероден орган въззивницата К. е претърпяла физически болки и душевни страдания, обемът и интензитетът на които е относим само при наличието и на останалите предпоставки от фактическия състав на чл.49 вр. 45 ЗЗД. Поради това съдът е счел, че на първо място дължи отговор на спорния между страните въпрос дали е налице неправомерно поведение от страна на лекарите в ответното лечебно заведение, касаещо взетото решение за раждане чрез цезарово сечение, извършената операция и наблюдението в следоперативния период, което поведение да е обусловило настъпването на визираните по-горе усложнения, довели като краен резултат до отстраняване на детеродните органи на ищцата. Посочил е, че лекарската професия като правнорегламентирана дейност, представлява съвкупност от действия по вземане и прилагане на решения за профилактика, диагностика и лечение, обусловени от конкретните обстоятелства; качеството на медицинската дейност се основава на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. За установяване релевантните обстоятелства по делото съдът е ценил приетите писмени доказателства - медицинска документация (историята на заболяването от ответната болница и от УМБАЛ „Св.Марина“), гласните доказателства и приетите единична и тричленна медицински експертизи. Тук на първо място съдът е изложил подробни съображения за неоснователност на твърденията за предубеденост на вещото лице по единичната експертиза доц. д-р С. и вещите лица гинеколози по втората експертиза д-р Д. и д-р Г.. Фактът, че управителят на ответното лечебно заведение проф.К. е ръководител и на катедрата по акушерство и гинекология при МУ-Варна, към която вещото лице д-р С. заема академична длъжност, според съда не обосновава съмнение в безпристрастността му. Освен това, дадените от д-р С. отговори се подкрепят изцяло и от тройната експертиза. По отношение на другите две вещи лица не са налице данни за предубеденост. Те работят в други населени места и нямат близки лични познанства с проф.К. според дадените от тях обяснения. По тези съображения съдът е кредитирал заключенията и на двете експертизи като обективни и компетентни. Приел е за установено от тях, че мотив за насочването на ищцата към цезарово сечение е установеното намаляване на околоплодните води и изоставане в растежа на плода. Това е видно и от протоколите за ултразвукова диагностика на плода от 27.11.2019г. и от 28.11.2019г. след постъпването в болницата. В тази насока са и показанията на свидетелката д-р С. А., проследявала протичането на бременността, чийто показания съдът кредитира съгласно чл.172 ГПК. В подкрепа на това е и фактът, че детето е родено с тегло 2 450 гр., което е под нормата за съответната гестационна седмица на бременността, а направената преди приема в болницата и в деня преди операцията ултразвукова диагностика на плода сочи на намален кръвопоток към бебето, което също потвърждава заключението, че е налице страдание на плода. Според експертите забавеният растеж, намалението на околоплодните води и данните от УЗД са достатъчни медицински индикации, обосноваващи правилността на взетото решение за раждане чрез цезарово сечение и именно това съответства на добрата медицинска практика. В противен случай би се поставил под риск живота на бебето. Така че, не е налице неправомерно поведение, изразяващо се в неправилна преценка за раждане чрез цезарово сечение. Не се установява и второто твърдение за нарушения при провеждането на самата операция, в частност замърсяване на матката поради проявена груба небрежност или засягане на органи в коремната кухина. Според вещите лица естеството на операцията изключва намеса в червата, манипулациите са само по отношение на матката, а ако са засегнати черва, то това ще има за последица тяхното некрозиране, каквото усложнение не е установено. В оперативния протокол липсват данни за настъпили усложнения, в това число и кръвоизлив. Посочената в протокола кръвозагуба е около 300 мл, което е в рамките на нормалното. Спазени са стандартите за предоперативна подготовка - двукратно е приложен антибиотик с профилактична цел. От отразеното в медицинската документация и заключенията на експертизите не са видни и нарушения в следоперативния период, включително забавено диагностициране и лечение на настъпилите усложнения. След операцията ищцата е била в сектор за интензивно наблюдение, където са следени всички необходими показатели, а след преместването й в родилно отделение на 30.11.2019г. наблюдението е продължило с минимум два пъти на деня преглед от лекар, започнало е раздвижване и захранване. Описани са оплаквания от главоболие /30.11.2019г. и 01.12.2019г./, болки в корема /01.12.2019г./, леко балониран корем на 01.12.2019г. По повод липсата на газоотделяне и дефекация е дадено разхлабително и са направени две очистителни клизми, а на 03.12.2019г. сутринта е поставена газова тръба. При извършения преглед сутринта на 03.12.2019г. е установена налична перисталтика, мек корем, позволяващ дълбока палпация, а в 16 часа коремът вече е силно балониран, болезнен, непозволяващ дълбока палпация и вяла перисталтика. Тогава е назначен консулт с реаниматор, рентгенолог и хирург; след проведено рентгеново изследване с данни за илеус е насочена по спешност за прием в „Св.Марина“. От горното е видно, че в дните след операцията са настъпили усложнения - илеус /чревна непроходимост/, съчетан с волвулос на сигмата /усукване на дебелото черво/ и възпалителен процес с оформяне на абцес, потвърден от последвалите оперативни интервенции и обусловил претърпяната хистеректомия /отстраняване на матката/ и отстраняване на единия яйчник. Вещите лица и по двете експертизи са категорични, че усукването на червото и последвалата чревна непроходимост не са в пряка причинна-връзка с поведението на лекарите по време на операцията по раждане. Постоперативния илеус е едно от честите усложнения при коремни операции, свързано с временната парализа на червата в резултат на упойката. В същото време подобни състояния се наблюдават и при хора, които не са били оперирани, без конкретно установима причина. Що се отнася до последвалите възпалителни процеси, причините за настъпването според експертите могат да са две: 1/безсимптомно протичащ амнионит (започнали вътреутробни инфекциозни процеси преди секциото, насока за което са намалените околоплодни води и забавения растеж на плода), в резултат на което при операцията с околоплодните води в коремната кухина са попаднали микроорганизми, което съчетано с отслабения имунитет от бременността е обусловило последвалата инфекция на матката и коремницата с входна врата оперативния разрез на матката и 2/ в резултат на усукването на червото, за което е констатирано и срастване /плътен брид/ от фундуса на матката, кръвоснабдяването му е компоментирано, започнало е отделяне и събиране на повече слуз и секрети, имащо за последица проникването на инфекциозни агенти, вкл. и по лимфен път, към съседни органи и тяхното заразяване. Така че и това усложнение не се дължи на неправомерни действия/бездействия на лекарите, извършили секциото. Първоначалните симптоми на получените усложнения са липсата на газоотделяне и дефекация, както и персистиращата болка в корема. Според вещите лица болките в корема са обичайно явление, съпътстващо оперативната интервенция и не е без значение субективното отношение на пациента и прага му на чувствителност. Меродавни са обективните данни, установени при прегледите до 03.12.2019г., а именно мек корем, позволяващ дълбока палпация, налична перисталтика, състоянието на оперативната рана, липсата на температура над 38 градуса /в медицинската документация еднократно е отчетена температура от 37,4 на 03.12.19г., която се приема за нормална в периода след операцията; при приемането й в УМБАЛ „Св.Анна“ въззивницата също е била афебрилна/. Липсата на газоотделяне и дефекация след операция се свързва с т.нар. парализа на червата, присъща на всяка оперативна интервенция, каквото представлява и секциото, и според експертите може да се наблюдава до 48, понякога до 72 часа, като в тези случаи първо се прибягва до консервативно лечение, което е най-щадящо за пациента - лаксативи, клизма и газова тръба, каквото е било и приложено в настоящия случай. Ето защо, до предприемането на действия по консулт с коремен хирург и привеждането й в УМБАЛ „Св. Марина“ не е имало убедителни клинични и лабораторни доказателства за активна инфекция, в т.ч. и за включването на антибиотик с цел лечение, поради което и не са налице погрешни или забавени действия в следоперативния период. Въз основа на горното съдът е направил крайния си извод, че липсва поведение, което да е в отклонение на добрата лекарска практика и приложимите медицински стандарти, което да се явява противоправно по смисъла на чл.45 ЗЗД вр. чл.80 Закона за здравето, ангажиращо отговорността на възложителя „СБАГАЛ проф.д-р Д. Стаматов“ ЕООД. Ето защо съдът е намерил предявеният иск по чл.49 ЗЗД и акцесорната му претенция по чл.86 ЗЗД за неоснователни и е потвърдил първоинстанционния акт за отхвърлянето им. Върховният касационен съд при преценка на предпоставките за допускане на касационно обжалване намира, че такива липсват. Не могат да бъдат споделени съмненията за очевидна неправилност на съдебния акт. Както е изяснено в практиката на Върховния касационен съд основанието „очевидна неправилност” визира особено тежки пороци, които да могат да се констатират от касационната инстанция без извършване на същинска касационна проверка по същество на обжалваното решение. Такива биха били случаите на подвеждане на фактите под отменена или несъществуваща законова разпоредба, на приложение на закона в обратен смисъл, нарушаване на основополагащи за съдопроизводството процесуални правила, нарушаване на основни логически, опитни и общоприложими правила в процеса на формиране на правните изводи. Такива тежки нарушения на процесуалния и материалния закон не се съзират в случая. В обжалвания акт Варненски апелативен съд е изложил свои мотивирани съображения защо счита, че не са допуснати действия на медицинския екип на болницата в отклонение от добрата лекарска практика, като е подложил на съвкупна преценка писмените, гласните доказателства и медицинските експертизи. При този извод не е допуснато видимо отклонение от правилата на формалната логика. Наведените в жалбата оплаквания, че съдът не е изпълнил задължението си да обсъди всички събрани по делото доказателства и да изложи мотиви защо приема едни, а други отхвърля, не могат да бъдат подведени под основанието очевидна неправилност. Несъгласието на касатора с преценката на доказателствата няма отношение към основанието „очевидна неправилност” и към предпоставките за допускане на касационен контрол като цяло. Касаторът не е формулирал конкретни правни въпроси по смисъла на чл. 280, ал.1 ГПК, което само по себе си е достатъчно, за да бъде отказано допускане на касационно обжалване - Тълкувателно решение № 1/2009г. на ОСГТК, т.1. От изложените оплаквания е видно, че се поставя въпроса за задължението на съда да обсъди всички събрани доказателства в съвкупност и да обоснове на кои дава вяра и защо. Както бе посочено, това задължение е изпълнено от въззивния съд. Налице са изчерпателни мотиви защо съдът кредитира заключенията на единичната и на тройната медицински експертизи. Не е допуснато противоречие с Тълкувателно решение № 1/2013г. на ОСГТК, а напротив - съдът е действал в съответствие с неговите указания. Решаваща за изхода на спора е преценката дали е осъществено противоправно поведение, като елемент на деликтната отговорност. При извършването на тази преценка не стои въпрос за служебно прилагане на императивна материалноправна норма. Не е поставен от касатора такъв правен въпрос, но има оплакване в жалбата във връзка с отказа на въззивния съд да допусне нови доказателства, поискани от ищцата, сред които са: експертиза от неонатолог, която да установи имало ли е данни за инфекция на плода, преразпит на свидетелката д-р С. А., поради това, че е разпитана в отсъствие на пълномощника на ищцата, разпит на д-р З. от МБАЛ „Света Марина“, приемане на ехографски снимки от цялата бременност на ищцата, назначаване на петчленна експертиза. Въззивният съд е обсъдил относимостта на всички искания и е отказал допускането им. По отношение на ехографските снимки е посочил, че не се сочи причина за непредставянето им своевременно; по отношение разпита на д-р З. е изтъкнал, че искането за разпит е било оттеглено, после е възобновено, но разпитът му не цели установяване на нови релевантни обстоятелства; преразпитът на свидетел поради отсъствието на пълномощника на страната е намерил за неоснователно; относно медицинската експертиза от неонатолог е счел, че не е необходимо изследване на тези обстоятелства, а именно дали от лечението на бебето би могло да се съди за инфекция у майката; досежно петчленната експертиза съдът е счел, че не необходима, тъй като единичната и тройната експертизи, приети по делото са със съвпадащи изводи. Тези действия на въззивния съд не са в нарушение на указанията в Тълкувателно решение № 1/2013г. на ОСГТК, т.2 и 3. Съдът е приел, че делото не е неизяснено от фактическа страна поради нарушения на първата инстанция. Въз основа на изложеното следва да се откаже допускане на касационно обжалване. В полза на ответника по жалбата „СБАГ Проф.д-р Димитър Стаматов-Варна“ ЕООД следва да се присъдят направените от него разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 4236 лв., за плащането на което са представени доказателства. Подпомагащата страна и ответник по обратния иск ЗАД „Алианц България“ претендира разноски, но не е представила доказателства за направени такива в касационното производство. Воден от горното Върховният касационен съд, състав на II г.о.