Определение № 5 от 06.01.2021 г. на ВКС по т. д. № 319/2020 г.

Производството е по чл. 288 от ГПК.

Национална здравноосигурителна каса обжалва решение № 295 от 21.10.2019 г. по в.т.д. 359/19 г., Апелативен съд – Пловдив, с което е осъден да заплати на МБАЛ „Тракия“ ЕООД сумата от 729 996 лв, представляваща извършена през м. май 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по договор № 241104 от 24.2.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № [ЕГН] от 10.06.2015 г. и спецификация към нея с неплатен остатък от 567 126 лв и вложени за лечението на здравно осигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността по КП, която сума е по фактура № [ЕГН] от 10.06.2015 г. и спецификации към нея на стойност 162 870 лв, ведно със законната лихва върху главницата от 12.06.2018 г. до окончателното изплащане, както и сумата от 181 116,48 лв, представляваща мораторна лихва върху главницата за периода 01.01.2016 г. до 11.06.2018 г.

Излага съображения за нарушения на материалния закон, изразяващи се в неправилно приложение на чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, като счита, че имплицитно въззивният съд е приел, че клаузите на чл. 20, ал.1, т. 6 и чл. 40, ал. 6 от индивидуалния договор, сключен между НЗОК и болницата, са нищожни. Счита, че разпоредбите от договора не са нищожни поради действието на чл. 52 от Конституцията на Р България, в чието изпълнение е приет ЗЗО. Излага съображения за лимитиране на здравните дейности в пакета и в рамките на задължителното здравно осигуряване. Счита, че по силата на чл. 22, ал.1 от ЗЗО се създава бюджет на НЗОК и по силата на ЗБНЗОК за 2015 г. здравноосигурителните плащания в болничната медицинска помощ се определят и утвърждават от НЗОК. Счита, че плащанията по индивидуалните договори, могат да бъдат само в рамките на договорената дейност. Излага подробни съображения за неправилно приложение на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО от страна на Апелативния съд – Пловдив. Моли да се отмени решението на въззивния съд и вместо него да се отхвърли иска, както и да му се заплатят направените по делото разноски за всички инстанции.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК формулира следните правни въпроси:

1. Подлежат ли на заплащане извършени дейности по сключен през 2015 г. на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, чиято стойност е над определените в Приложение 2 към този договор стойности /лимит/ за дейностите за съответен месец?

2. Клаузите на сключен през 2015 г. на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на БМП, с които се лимитира стойността на извършените от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми, конкретно с чл. 52 от Конституцията на Р България и чл.2, ал. 2 и чл. 4, чл. 35 и чл. 45 от ЗЗО, чл. 25 и чл. 26 от ЗЗО чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г.?

Мотивира допълнително основание по чл. 280, ал.1, т. 3 от ГПК, тъй като тези два въпроса били от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото, тъй като нормите не се тълкуват еднакво от съдилищата и било необходимо да се внесе промяна в създадената поради неточно тълкуване съдебна практика, както и да се развие правото, поради това, че нормите са непълни и/или неясни.

Сочи и основание очевидна неправилност на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК, което обосновава с неяснота и противоречие на мотивите на въззивния съд. Счита, че е очевидно неправилно решението, несъобразявайки материалните правни норми в уредбата на ЗБНЗОК и ЗЗО, въззивният съд е постановил незаконосъобразно решение.

Ответникът МБАЛ „Тракия“ ЕООД, [населено място] е подал насрещна касационна жалба, с която обжалва решението на Апелативен съд Пловдив, в частта, с която е отхвърлен искът му за заплащане на обезщетение за забавено изпълнение за разликата над 181 116,48 лв до 218 029,41 лв за периода от 01.7.2015 г. до 01.01.2016 г. върху присъдената главница. Излага съображения, че е налице нарушение на чл. 269, ал. 2 от ГПК и въззивният съд е отменил решението в частта за лихвата, без да има оплаквания във въззивната жалба.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК сочи следните правни въпроси:

1. Може ли въззивният съд да измени осъдително решение при първата инстанция по иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД по отношение на момента на изпадане на длъжника в забава, при липса на оплакване в този смисъл във въззивната жалба“? Счита, че е налице допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК, а именно противоречие с Тълкувателно решение 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС.

Върховният касационен съд, състав на Второ търговско отделение, за да се произнесе взе предвид следното:

Касационната жалба и насрещната касационна жалба са подадени в срок от легитимирани да обжалват в съответните части въззивни решения.

За да потвърди осъдителното решение на първоинстанционния съд, с което е осъден НЗОК да заплати на МБАЛ „Тракия“ ЕООД [населено място] посочената сума за главница за извършени през м. май 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия, подлежащи на заплащане, въззивният съд приема, че между страните са сключени договори, посочени в исковата молба – договор за оказване на помощ по клинични пътеки и договор за оказване на медицинска помощ по плинични процедури, на основание чл. 59 от ЗЗО, изменени с анекси и допълнително споразумение за 2015 г., вкл. за процесния период м. май 2015 г. Установено е, че ищецът е предоставил през м.май 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и че е осъществил надлимитна дейност, която не му е заплатена. Така също е използвал медицински консумативи над месечните стойности за процесния период. Въззивният съд е очертал, че спорен между страните е въпросът дали предоставената медицинска помощ и вложени медицински консумативи, коят6о е над определените с договорите месечни стойности за м. май 2015 г. подлежи на заплащане от НЗОК, тъй като общите месечни стойности на предоставената помощ превишават стойността на дейностите в болнична медицинска помощ и на медицинските консумативи, определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за 2015 г. след първото тримесечие на годината.

Въззивният съд, анализирайки нормата на чл. 52 от Конституцията на Р България относно правото на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, както и предвиденото, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. С оглед ЗЗО, създаден на основание чл. 52 от Конституцията, съдът е приел, че задължителното здравно осигуряване е дейност по набиране, управление и разходване на средства, осъществявано от специализиран държавен орган НЗОК съгласно специален бюджет, за който се приема Закон. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на парични средства на задължителното здравно осигуряване и отделен от държавния бюджет. Въззивният съд приема, че в чл. 24 от ЗЗО, законодателят е предвидил, че предвидените бюджетни средства на задължителното здравно осигуряване, се разходват само за здравно осигуряване, като било предвидено, че се създава и резерв от средствата. Освен това се позовава на действието на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, съгласно, който било предвидено, че със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Мотивирайки правата на здравноосигурените лица да изберат достъп до изпълнител на болнична медицинска помощ, който има договор с НЗОК, въззивинят съд е посочил, че пакетът на здравни дейности в чл. 45 и редът за предоставяне чл. 46 от ЗЗО се регламентира в Националния рамков договор между Здравната каса и изпълнителите. При липса на приет в срок Национален рамков договор, по силата на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, действат прогнозни стойности. С оглед действието на Методика за реда, условията и сроковете за заплащане на извършени и отчетени медицински дейности, въззивният съд, анализирайки действието на нормативните актове на ПМС 94 от 2014 г. и ПМС № 57 от 2015 г е направил извод, че правото на здравноосигурените лица на достъп до болнична медицинска помощ е обусловено от сключването на национален рамков договор за съответната година и от договорите, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези договори от своя страна съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. следвало да е и методиката за заплащане на престираната медицинска помощ. Въззивният съд приема, че задължението за плащане не се изключва от определените в методиката начини на плащане. Бюджетът на НЗОК, за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, както и индивидуалните договори. Това било обусловило и изискването за бюджета на Здравната каса по пера, както и разходването с решение на НЗОК. В случай на достигане на лимита, съдът е приел, че за да не се наруши чл. 52 от Конституцията, следва да се използва правилото на чл. 26, ал.2 от ЗЗО и със средства от резерва да се плащат разходи, в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Приел е, че превес на основание чл. 52 от Конституцията следва да имат правата на гражданите, а не съблюдаване на бюджетна/финансова/ дисциплина. Прието е, че изискванията за стойност по дейности не следва да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа, тъй като здравноосигурените лица имат не само свободен достъп до медицинска помощ, но и право на избор на изпълнител, сключил договор с НЗОК. Ако здравноосигурено лице е получило здравна помощ по посочени клинични пътеки, дейността е оказана от болницата и изпълнителят има право да получи уговореното заплащане. В конкретния случай е прието, че описаните за извършени дейности са такива, включени в чл. 45 ЗЗО и НРД за 2015 г. Реално били извършени и то съобразно изискванията, посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО.

Според въззивния съд с Методиката по чл.55 е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплаща, т.е. с тях се определя фактическият състав на отчитането й пред касата, изискванията, които следва да са настъпили, за да се достигне до извод, че възложената работа е извършена, приета от възложителя и плащането е станало изискуемо. По тази причина разпоредбите на същата не можели да служат като основание се приеме, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение е само в границите на сумите посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори. Индивидуалните клаузи в договорите с болницата, съответстващи на нормативните от Методиката, следвало да се тълкуват в смисъл, че не е материализирано съгласие между страните за заплащане на престираната болнична помощ единствено в рамките на стойностите посочени в приложение № 2.

Въззивният съд е направил историческо тълкуване на нормите от Методиките, действащи към различни моменти, ПМС № 94 от 24.04.2014 г. от 20.03.2015 г., отменена с с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ. При този анализ приема, че в първата по време методика е бил предвиден механизъм на плащане в по-късен момент, а във втората била предвидена листа на чакащите, в случаите, че стойностите, заложени в договора с конкретния изпълнител на болнична медицинска помощ, биват надхвърлени за съответния период. С оглед тези норми и по силата на анализа на нормите от ЗЗО и ЗБНЗОК, въззивният съд достига до извод, че винаги подлежат на заплащане дейностите, извършени от болницата в полза на здравноосигурени лица и по клинични пътеки, предмет на договора с НЗОК. А с оглед финансово обезпечаване е посочено, че НЗОК може да използва предвидените в чл. 26, ал. 2 от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета.

По отношение обезщетението за забава на изпълнение на паричното задължение на НЗОК, въззивният съд е приел, че съгласно чл. 25 от Методиката било предвидено, че плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Направил е извод с оглед правната уредба, в Методиката, не е налице предвиден начин за плащане на надлимитната дейност. Приел е, че след като трябва да се използват суми от фонд резервен, би следвало на основание чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2015 г., когато не става въпрос за спешни случаи, плащането да стане след покриване на плащанията за предоставената болнична помощ, включен в съответните приложения към индивидуалните договори. Това означавало, че едва към края на 2015 г. щяло да бъде възможно да се извърши окончателна преценка дали е налице недостатък или излишък. Прави извод, че резервът следва да се определи края на годината или НЗОК изпадала в забава от 1.1.2016 г.

Допускането касационно обжалване се извършва на основание чл. 280 от ГПК и само с оглед определените от законодателя предпоставки. Касационната инстанция следи служебно по силата на чл. 280, ал. 2, пр. 1 и 2 от ГПК за наличие на вероятност обжалваното решение да е нищожно, респ. да е вероятно да е недопустимо. Извън тези основания, касаторът следва да обоснове основание за допускане касационно обжалване.

В случая при извършената служебна проверка настоящият съдебен състав не установява наличие на вероятност съдебното решение да е вероятно нищожно, така както са разяснени в теорията и практиката основанията за нищожност. Също така не установява да не са били налице всички основания за решаване на спора по същество или да са налице условия, които да водят до заключение, че е вероятно решението на въззивния съд да е недопустимо. Поради това не е налице нито едно от основанията за допускане служебно до касационно обжалване на решението на въззивния съд.

По отношение обоснованите основания за достъп до касационно обжалване от касатора, на основание чл. 280, ал. 1 и чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК, настоящият съдебен състав намира по посочените от касатора такива, следното:

По отношение на първия поставен въпрос настоящият съдебен състав намира, че този въпрос, не съставлява общо основание за допускане касационно обжалване. Въпросът е свързан с дължимостта на сумата при конкретно проявление на факти – сключен договор, наличие на извършена престация, основание за плащане. Независимо, че в обстоятелствената част касаторът е посочил какъв е правният проблем, както и че дейностите са над определените с договора съобразно Приложение 2, то общо основание за допускане касационно обжалване, не могат да са конкретни въпроси, свързани с изводите за дължимост на процесните суми, на основание сключения договор съгласно чл. 59 ЗЗО, доколкото засягат правилността на обжалваното съдебно решение.

По отношение на втория поставен въпрос настоящият съдебен състав намира, че също не съставлява общо основание за допускане касационно обжалване. Касаторът на основание чл. 280, ал. 1 от ГПК следва да обоснове общо основание за допускане касационно обжалване като посочи правен въпрос, включен в предмета на делото, разрешен от въззивния съд и по този начин обусловил изхода на спора. В случая поставеният правен въпрос за нищожност на клаузи от договорите, не е разрешен от въззивния съд. Въззивният съд не е обосновал изхода на спора с нищожност на клаузи от договора, които не следва да се прилагат, но е възможно да се запази договора и без тези клаузи. Въззивният съд е посочил, че отказът на НЗОК да плати извършените дейности по клинични пътеки и влагането на медицински изделия съгласно договорите, е неоснователно, тъй като дейността е извършена, подлежи на заплащане и не може да се ограничи правото на осигурените лица да изберат изпълнител на болнична помощ в конкретния момент. По отношение на доводите за специалното финансиране от НЗОК съобразно утвърден финансов план, заложен със НРД и ЗБНЗОК за 2015 г, въззивният съд е посочил, че е задължително формиране на фонд резервен на основание чл. 26, ал. 2 от ЗЗО и в случай на значително превишение, плащането на извършените дейности по клинични пътеки може и трябва да се извърши. Поради това поставеният правен въпрос не се явява обуславящ изхода на спора, а като такъв и не отговаря на посоченото в закона общо основание за допускане касационно обжалване.

По отношение на основанието по чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК, настоящият съдебен състав намира, че не е налице посоченото основание. Това основание е въведено от законодателя и разяснено от практиката на ВКС като основание за допускане касационно обжалване, без да се извършва същинска проверка на обжалваното решение на основание чл. 281, т. 3 от ГПК. Според разясненията в практиката на ВКС, такова би било налице, ако е налице тълкуване в обратния смисъл на посочена правна норма или е приложен закон, който не е бил действащо право или е налице нарушение на логиката или опитните правила. В случая изложените съображения от касатора са свързани с правилността на обжалвания акт и действителното съдържание на процесните договори между страните, както и правната императивна уредба в областта на здравното осигуряване и във финансирането на болничните дейности по клинични пътеки. По изложените съображения, не може да се установи очевидна неправилност, следваща само от преценка на обжалваното въззивно решение.

По отношение на касационната жалба на МБАЛ „Тракия“ ЕООД, [населено място], настоящият съдебен състав намира, че също поставеният въпрос не представлява общо основание за допускане касационно обжалване.

С него касаторът е поставил въпрос за произнасяне на въззивния съд извън пределите на въззивната жалба, извън рамките на въззивното производство, определено в чл. 269 от ГПК по отношение на акцесорния иск за обезщетение за неизпълнение на парично задължение. Настоящият съдебен състав намира, че действително първоинстанционният съд е присъдил главница и обезщетение за забава на основание чл. 86 от ЗЗД в периода от момента на настъпване на забавата на НЗОК, така както е определена за НЗОК в Методиката. При обжалването на въззивното решение, действително НЗОК не е изложил самостоятелни съображения относно падежа на задължението, така както впоследствие е определен от въззивния съд, а именно от 1.1.2016 г., с оглед задължението по чл. 26, ал. 2 от ЗЗО да се заплатят извършените от болницата дейности със средства от фонд Резервен. Така поставеният правен въпрос от касатора в насрещната касационна жалба не е разрешен от въззивния съд. С въззивната жалба на НЗОК е обжалвано решението на първоинстанционния съд изцяло, както в частта за присъдената главница, така и в частта за обезщетението за забава. Въззивният съд е потвърдил изцяло решението в частта за присъдената главница, но е отхвърлил решението в частта за лихвата частично, приемайки, че падежът на задължението не е този, който е посочен от първоинстанционния съд. Посоченият от касатора правен въпрос във връзка с приложението на чл. 269 от ГПК, не е разрешен от въззивния съд. Въпросът за това от кога ответникът изпада в забава е свързан с приложението на конкретните норми, на които въззивният съд се е позовал и не е свързан с твърдени факти, за да се приеме, че е налице произнасяне по посочения от касатора правен въпрос. Поради това, посоченият от касатора правен въпрос не отговаря на изискването на чл. 280, ал. 1 от ГПК, така както е разяснено в ТР 1/19.02.2010 г. по тълк.д. 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, макар и да е включен в предмета на делото въпросът за това налице ли е неизпълнение на парично задължение и настъпил ли е падежът за изпълнение, респ. налице ли е забава е правен въпрос, който е свързан с правилността на приложените от въззивния съд правни норми. Посоченият от касатора правен въпрос не е разрешен от въззивния съд и не е обуславящ по отношение изхода на спора. Поради това МБАЛ „Тракия“ ЕООД не е обосновал общо основание за допускане касационно обжалване по посочения правен въпрос и не следва да се допуска такова.

По изложените съображения Върховният касационен съд на Р България