Определение № 50180 от 06.04.2023 г. на ВКС по т. д. № 1171/2022 г.

Производството е по чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ - [населено място], срещу решение № 73 от 08.03.2022 г., постановено по в. гр. д. № 7/2022 г. на Окръжен съд - Перник. С посоченото решение е потвърдено решение № 294 от 05.11.2021 г. по гр. д. № 2541/2021 г. на Районен съд - Перник, с което НЗОК е осъдена да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Р. А.“ АД сумите 24 922 лв. - стойност на извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за м. април и м. май 2018 г., м. август 2021 г., м. ноември и м. декември 2018 г., която надвишава утвърдената стойност по Приложение № 2 към договор № 140253/28.05.2018 г., и 7 035.49 лв. - обезщетение за забава за периода от падежа на всяка незаплатена сума за съответния месец до предявяване на исковете, ведно със законна лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното плащане, и разноски по чл.78, ал.1 ГПК в размер на 1 558.30 лв. В касационната жалба се излагат оплаквания за неправилност на обжалваното решение поради необоснованост, нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. По съображения в жалбата се иска отмяна на решението и отхвърляне на предявените искове. С жалбата е представено изложение по чл.284, ал.3, т.1 ГПК, в което допускането на касационно обжалване се поддържа на основанието по чл.280, ал.1, т.3 ГПК с твърдения, че въззивният съд се е произнесъл неправилно и в противоречие с целта и с точния смисъл на закона /ЗЗО/ по следния значим за изхода на делото въпрос: „ Постигнатото между НЗОК и изпълнителя на болнична медицинска помощ съгласие по договора за оказване на болнична медицинска помощ (сключен по реда на ЗЗО) относно реда и начина на заплащане на оказаната на здравноосигурените лица медицинска помощ противоречи ли на императивната правна уредба, гарантираща осигуряване на гражданите на Република България на достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване“. В срока по чл.287, ал.1 ГПК не е подаден отговор от ответника по касация „Многопрофилна болница за активно лечение Р. А.“ АД - [населено място]. Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, след преценка на данните и доводите по делото, приема следното: Касационната жалба е допустима - подадена е от надлежна страна в срока по чл.283 ГПК срещу решение на въззивен съд, което подлежи на касационно обжалване при предпоставките на чл.280, ал.1 и ал.2 ГПК. При постановяване на обжалваното решение Окръжен съд - Перник е съобразил безспорните по делото факти, че в качеството на лечебно заведение за болнична помощ ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение Р. А.“ АД е сключил с ответника НЗОК, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО, договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140253/28.05.2018 г., с който е поел задължение в качеството на изпълнител да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и на лица по § 9 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., и медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 3/2018 г. за определяне пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2018 г. Със същия договор ответникът НЗОК се е задължил в качеството на възложител да заплаща определените съгласно НРД за 2018 г. медицински дейности, като в чл.3, ал.1, т.3 е уговорено, че заплащането ще се извършва в определените съгласно НРД обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В клаузите на договора /чл.19, чл.20, чл.25 и чл.30/ е обективирано съгласие на страните относно цените на клиничните пътеки по НРД за 2018 г., условията и сроковете за плащане, вкл. на вложените от изпълнителя медицински изделия, и отчитането на извършените медицински дейности. Между ищеца и НЗОК е сключен при условията на чл.59, ал.1 ЗЗО и друг договор - договор № 140614/28.05.2018 г., за предоставяне на здравноосигурени лица и на лицата по § 9 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. на медицински дейности по Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 3/2018 г., посочени в Приложение № 18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за 2018 г. С договора ищецът - възложител е поел задължение да извършва възложените му от ответника и отчетени по предвидения за това ред медицински дейности по цени, съгласно НРД за 2018 г. В чл.4 на договора е уговорено, че изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по амбулаторни процедури при условията, сроковете и по реда на НРД за 2018 г. За периода м. април 2018 г. - м.декември 2018 г. ищецът е извършил и отчел извършени в изпълнение на договорите медицински дейности в полза на здравноосигурени лица, потърсили неговите услуги, като не е формирал списък на чакащите и не е отправял искане до ответника за увеличение на бюджета си. Според заключението на изслушаната в първоинстанционното производство съдебноикономическа експертиза, всички извършени дейности на стойност 24 922 лв. са отчетени по уговорения в договорите ред, но не са заплатени от НЗОК. Въззивният съд е съобразил, че при така осъществилите се безспорни факти страните по делото имат спор относно това дължи ли ответникът НЗОК заплащане на претендираните от ищеца действително извършени и отчетени медицински дейности, които надхвърлят определените в приложенията към двата договора лимити. За да се произнесе по основателността на исковите претенции, въззивният съд е анализирал приложимата правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване и предоставянето на медицинска помощ от лечебните заведения и е достигнал до извод, че ответникът дължи заплащане на търсените от ищеца суми за т. нар. надлимитни дейности, които са извършени по силата на възлагане със сключените договори в полза на здравноосигурени лица, чиито права на достъп до медицинска помощ са гарантирани от чл.52 на Конституцията на РБ, от Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и от приетите във връзка с тях подзаконови нормативни актове. Въз основа на приложимите законови и подзаконови нормативни актове въззивният съд се е произнесъл, че не съществува основание за ограничаване дейността на ищеца в качеството му на изпълнител на медицински дейности посредством въвеждане на лимити и последващо неплащане на стойността на осигурено от него лечение на пациенти по клинични пътеки. Изложил е съображения, че законодателят е създал верига от отношения между лицата със здравноосигурителни права, лечебните заведения и НЗОК, в които отношения ако здравноосигурените лица са изрядни в заплащането на здравноосигурителните си вноски, не може да им бъде отказано лечение в избраното от тях лечебно заведение в качеството му на изпълнител по сключен на основание чл.59, ал.1 ЗЗО договор и оказаната помощ да не бъде заплатена от НЗОК на изпълнителя; Безусловно признатото от Конституцията и законите право на свободен достъп до медицинска помощ на здравноосигурените лица, които не са страна по договора между НЗОК и лечебното заведение, както и гарантираният на лицата свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, покрит от бюджета на НЗОК, не могат да бъдат ограничавани чрез уговорки в индивидуалните договори с изпълнителите, предвиждащи заплащане на извършените медицински дейности само в рамките на утвърдените месечни стойности; За ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже да предостави медицинска помощ на нуждаещ се здравноосигурен пациент с аргумент, че е изчерпана предварително определената месечна стойност, както и да прекрати извършването на определените в индивидуалния договор медицински дейности, след като с договора е поел задължение да осигурява болнична помощ, без предварително поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без предвидена възможност да изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за включените в предмета на договора медицински дейности (освен в изключителни случаи, сред които процесният случай не попада). Въззивният съд е изразил становище, че уговарянето на лимит на дейности и плащания от страна на НЗОК влиза в пряко противоречие с установените в чл.59, ал.2 ЗЗО вр. чл.55, ал.3 ЗЗО забрани да се предвиждат в НРД и в договорите с изпълнителите на медицинска помощ условия, възпрепятстващи свободния избор от здравноосигурените лица на изпълнител, сключил договор с РЗОК, да се въвежда максимален брой на извършваните медицински дейности и разпределение на квоти за тях, да се поставят ограничения в обема и да се разпределят извършваните дейности между лечебните заведения. Определянето на лимит на заплащаните медицински дейности по месеци, съобразно прогнозни стойности на НЗОК и РЗОК, според въззивния съд, нарушава посочените забрани, тъй като води реално до разпределение на дейностите между отделните лечебни заведения и до въвеждане на квоти, посочвайки максимален брой дейности, които изпълнителят може да изпълни в рамките на всеки месец. Въвеждането от НЗОК и РЗОК на лимити, задължителни за изпълнителите на медицинска помощ, според въззивния съд, нарушава и прогласените в ЗЗО и ЗЗ принципи за равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност помежду им и спрямо НЗОК, доколкото в случай на изчерпване на лимита поставя съответния изпълнител в положение да откаже предоставяне на медицинска помощ на нуждаещ се здравноосигурен пациент или да го включи в листа на чакащите, въпреки липсата на законова възможност да стори това. Наред с изложеното съдът е акцентирал и върху това, че пряка последица от въведените лимити е ограничаването на правата на пациентите, които са потърсили медицинска помощ в лечебното заведение след изчерпване на месечните стойности за съответната медицинска дейност и по тази причина се налага или да изчакат за лечение в по-късен период, или да се откажат от избора си на изпълнител на медицинска помощ и да потърсят помощ от друг изпълнител, което води до нарушаване на правата им на своевременно и качествено лечение и на свободен избор на изпълнител. Предвид фактите по делото и възприетите правни разрешения, въззивният съд се е произнесъл, че всички медицински дейности, за които ищецът претендира плащане, отговарят на изискванията на чл.47 ЗЗО и след като не попадат в изключенията по чл.51 ЗЗО, НЗОК няма основание да откаже закупуване и заплащането им. Допълнителен аргумент в подкрепа на извода, че не съществува законово основание НЗОК да откаже да плати на изпълнителя стойността на извършена медицинска дейност в рамките на пакета по чл.45 ЗЗО, е изведен от разпоредбите на ЗЗО (чл.25) и на ЗБНЗОК за 2018 г. (чл.4), с които законодателят е заложил в бюджета на НЗОК резерв от средства, подлежащи на използване в случай на необходимост от заплащане на непредвидени и неотложни разходи при значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства. В съответствие с изводите, до които е достигнал, въззивният съд е потвърдил решението на първоинстанционния съд, с което НЗОК е осъдена да заплати на основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО на „Многопрофилна болница за активно лечение Р. А.“ АД сумата 24 992 лв., представляваща стойност на извършени в периода м. април - м. декември 2018 г. медицински дейности в полза на здравноосигурени лица, надвишаваща утвърдената стойност по Приложение № 2 към договор № 1402253/28.05.2018 г., и на основание чл.86, ал.1 ЗЗД сумата 7 035 лв. - обезщетение за забава за периода от падежа на задължението за плащане до подаване на исковата молба на 25.06.2021 г. Настоящият състав на ВКС намира, че не е налице поддържаното в изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК основание по чл.280, ал.1, т.3 ГПК за допускане на касационно обжалване на постановеното от Окръжен съд - Перник въззивно решение. Поставеният в изложението въпрос, с който касаторът е обосновал приложното поле на касационното обжалване, е относим към решаващите изводи на въззивния съд по съществото на правния спор, но не е изпълнено допълнителното изискване по т.3 на чл.280, ал.1 ГПК - въпросът да е от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото. Според разясненията в т.4 от Тълкувателно решение № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело, разрешен в обжалваното въззивно решение, е от значение за точното прилагане на закона, когато разглеждането му допринася за промяна на създадена поради неточно тълкуване съдебна практика или за осъвременяване на тълкуването й с оглед изменения в законодателството и обществените условия, а за развитието на правото, когато законите са непълни, неясни или противоречиви, за да се създаде съдебна практика по прилагането им или за да бъде тя осъвременена предвид настъпили в законодателството и обществените условия промени; Точното прилагане на закона и развитието на правото по смисъла на чл.280, ал.1, т.3 ГПК формират общо правно основание за допускане на касационно обжалване, което е налице във всички случаи, при които приносът в тълкуването осигурява разглеждане и решаване на делата според точния смисъл на законите. Поставеният от касатора въпрос е обсъждан многократно от различни състави на ВКС по повод на дела с идентичен спорен предмет и на същия е даден отговор в решение № 169 от 16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, ІІ т. о., практиката в което е възприета впоследствие и в други решения на ВКС. В съобразителната част на посоченото решение са анализирани подробно законовите разпоредби, уреждащи отношенията между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК по повод предоставянето на медицински услуги на здравноосигурени лица, и след изясняване на тяхното съдържание е прието, че: „В случаите, в които изпълнителят на болнична помощ е извършил реално дейностите по чл.45 ЗЗО, дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и приложение № 2 към него лимити, възложителят следва да изпълни дължимата насрещна престация за заплащането им; Дори и в хипотеза на установени с договорна клауза основания за отказ от плащане, медицинската дейност следва да бъде възмездена, щом е доказано, че извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет от здравни дейности; Независимо от лимитиране на дейността на болниците, при извършване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки в обхвата на възложеното в договора по чл.59 ЗЗО, съответен на чл.45 ЗЗО, чл.4 и чл.5 ЗЗО и НРД, на изпълнителя се дължи възнаграждение; Уговорената в индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на лимитираните в приложение № 2 стойности, не е нищожна на основание чл.26, ал.1, т.1 ЗЗД, но тя няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига помощта да е в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности; В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и от свободен избор на изпълнител поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети; Предвидените в договорите между НЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл.45 ЗЗО при превишение на месечния лимит; Уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни на основание чл.26, ал.1, предл.1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми в ЗЗО“. Въззивният съд е съобразил посочената практика и е постановил решението си в съответствие с дадените от нея разрешения, които се възприемат и от настоящия състав на ВКС. При наличие на практика на ВКС, в която се съдържа отговор на поставения от касатора правен въпрос, както и при отсъствие на обоснована в изложението необходимост от промяна на съществуващата практика, в т. ч. и поради настъпили след формирането й промени в приложимата към спорното правоотношение правна уредба, няма основание въззивното решение да се допуска до касационно обжалване в хипотезата на чл.280, ал.1, т.3 ГПК. По изложените съображения не следва да се допуска касационно обжалване на решението по в. гр. д. № 7/2022 г. на Окръжен съд - Перник. Мотивиран от горното, Върховен касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение,