Определение № 809 от 12.03.2025 г. на ВКС по т. д. № 2226/2024 г.

Производството е по чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба от „Дженерали застраховане“АД против решение № 3899/28.06.2024 г. по в.гр.д. № 10117/2023г. на Софийски градски съд, с което след отмяна на решение № 12159/10.07.2023 г. по гр.д. № 57323/2022 г. на Софийски градски съд е постановено друго за осъждане на касатора да заплати на А. Д. В., поч. в хода на процеса на 05.03.2023 г. и заместен в хода на процеса на основание чл.227 ГПК от своите правоприемници наследници по закон М. С. В. и Д. А. В., на основание чл.448 КЗ вр. чл.438-чл.459 КЗ, сумата от 8564,80 лв. /по Ѕ на всеки от сумата/, която сума представлява обезщетение за трайна загуба на работоспособност на наследодателя 100% вследствие на заболяване /злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче/, по силата на сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ съгласно договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., регистриран с № 0121170126000822, с период на застрахователно покритие от 01.01.2018г. до 31.12.2020г., ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба в съда-21.10.2022г. до изплащане на вземането, като на всеки от двамата правоприемници се заплати сумата от 4 282,40лв. Ответниците по касацията М. С. В. и Д. А. В. оспорват наличието на основания за допускане на касационно обжалване, съответно основателността на касационната жалба. Претендират заплащане на разноски. Върховният касационен съд, Търговска колегия, I отделение, след като разгледа касационната жалба и извърши преценка на предпоставките по чл.280, ал.1 ГПК, констатира следното: Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, в преклузивния срок по чл.283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл.284 ГПК. За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е счел, че претенцията на А. В. се основава на твърдението, че при наличие на предпоставките по чл.438 и чл.458 от КЗ - за застрахователя се е породило задължение да изплати застрахователно обезщетение, за настъпило застрахователно събитие –трайна нетрудоспособност, причинена в резултат на заболяване, покрит застрахователен риск по време на действие на застрахователния договор. СГС е посочил, че на осн. чл.448 КЗ при настъпване на застрахователно събитие или на определените в договора условия застрахователя е длъжен да плати застрахователната сума или част от нея, определена в застрахователния договор. Необходимо е ищецът установи при условията на пълно и главно доказване наличието на валидно застрахователно правоотношение по договор за застраховка „Злополука и Заболяване“ между него и ответника по иска, като в срока на застрахователното покритие да е настъпило процесното застрахователно събитие довело до трайна неработоспособност при заболяване, представляваща покрит застрахователен риск, а така също и наличието на причинна връзка между застрахователното събитие и настъпилите трайна неработоспособност на първоначалния ищец, както и размерът на застрахователното обезщетение. СГС е преценил, че с оглед правилата на чл.154 от ГПК в тежест на касатора е било доказване на релевираните възражения - основание за отказ за заплащане на застрахователно обезщетение. Съобразно доказателствата и позицията на страните СГС е приел, че е била сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., със страни - Висшият съдебен съвет, като възложител и касатора, като застраховател, предоставящо договореното покритие за периода от 01.01.2018 г. до 31.12.2020 г., за посочените в договора лица, между които първоначалният ищец А. В. попада сред застрахованите лица-бенефициент по застраховката. Последният е работил като призовкар от назначаването си на 01.12.2015г. до 23.01.2023г., като няма данни по делото да е прекратил трудовото си правоотношение със съда преди датата на настъпване на смъртта му в резултат на установено злокачествено заболяване на 05.03.2023 г. Въз основа на кореспондиращите си писмени доказателства и констатациите на приетата пред въззивната инстанция СМЕ, кредитирани по реда на чл.202 ГПК, съдът е установил, че в срока на действие на договора за застраховка, на 15.09.2020 г. е било установено заболяване на застрахования А.В. - злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче. Вследствие на това заболяване на 24.09.2020 г. А. В. е претърпял оперативна интервенция - нефректомия вдясно и надбъбречната жлеза вдясно. СГС е констатирал, че същата година според представената медицинска документация на лицето били открити метастази в черен дроб, заради които претърпял допълнителни медицински интервенции и лечение, както и метастази в бял дроб. След отстраняването на бъбрека бил подложен на силна противотуморна терапия с множество странични ефекти. В резултат на заболяването, от деня на диагностицирането му - 15.09.2020 г. до момента на смъртта си на 05.03.2023 г. А.В. не е бил в състояние да извършва трудова дейност с цел получаване на доход, т.е. той е бил трайно неработоспособен. СГС е обсъдил Експертно решение на ТЕЛК № 1236 от 148/21.9.2021 г., влязло в сила на 26.10.2021 г., въз основа на което е установил, че в резултат на заболяването на лицето е била определена 100% загуба на работоспособност, пожизнено. За доказано въззивната инстанция е приела обстоятелството, че от определеното по сключената застраховка с касатора застрахователно обезщетение в размер на 12000.00 лв. на първоначалния ищец във връзка с лечението е била изплатена от застрахователя сумата 3 435,20 лв. за медицински услуги, консумативи и болничен престой. Последната посочена сума е била приспадната от общия размер на дължимото застрахователно обезщетение и в производството ищецът е претендирал разликата в размер на 8 564,80 лв. СГС е коментирал, че страните не са спорили и от представените пред СРС доказателства и констатациите на експерта по СМЕ, приета пред първата инстанция, че е било установено на 15.09.2020г. заболяване на първоначалния ищец, което е довело до трайна неработоспособност и впоследствие смърт на застрахования представлява покрит от застрахователя риск. Въззивният съд е тълкувал т.6.2 от сключения договор за застраховка с покрити рискове злополука и заболяване, че застраховката покрива допълнителен риск – трайна загуба на работоспособност в резултат на заболяване – при трайна загуба на работоспособност, причинена от заболяване вкл. акутно. В същата разпоредба е предвидено, че застрахователят изплаща на застрахованото лице обезщетение в размер на процент от лимита на застрахователната сума по т.4.2, равен на процента загуба на работоспособност определен от ТЕЛК/НЕЛК или от застрахователно-медицинска комисия на застрахователя, по преценка на застрахованото лице. СГС е заключил, че в резултат на установеното в срока на действие на застрахователния договор заболяване на застрахования А.В. е бил определен 100% ТНР и съобразно указанията на т.4.2 от договора застрахователната сума възлиза на 12 000.00 лв. Намерил е за основателни доводите на ищеца, че застрахователното събитие – заболяване /злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче/, което е довело до трайна загуба на работоспособност 100% е настъпило в срока на действие на договора за застраховка, съдът намира за основателни. В тази връзка е разгледал предпоставките на чл.99 от ОУ на застрахователя: заболяването, което представлява покрит от застрахователя риск, довело до трайна загуба на работоспособност на застрахования, е било диагностицирано за първи път на 15.09.2020 г., т.е. в срока на действие на застрахователния договор. Освен това, според въззивния състав, началото на трайна загуба на работоспособност е настъпило в периода на застрахователното покритие по договора независимо от това, че като дата на инвалидизация в експертното решение на ТЕЛК е посочена датата 16.09.2021г. Констатиране на заболяването като трайна неработоспособност за ищеца с определен 100 % ТНР действително е извършено от ТЕЛК с постановеното решение на 21.09.2021 г., с което е определена и начална дата на инвалидизация 16.09.2021 г. и тази дата е след изтичане срока на договора за застраховка на 31.12.2020 г., но СГС е посочил, че с разпоредбата на т.7.3 от договора за застраховка е уговорено, че е без значение за упражняване правата по застраховката датата на издаване на решението на ТЕЛК. Съобразил е, че настъпилата трайна загуба на работоспособност е била в пряка причинно-следствена връзка със заболяването на ищеца в срока и по време на действие на застрахователния договор и не се е дължала на други обстоятелства, за които застрахователят не отговаря. Съответно, определената от ТЕЛК дата на инвалидизация е била съобразена със здравословното състояние на застрахования във връзка именно с посоченото заболяване. Съобразно указанията на чл.70 от Наредба за медицинската експертиза, когато лицето е било във временна неработоспособност и е преминало непосредствено в инвалидност, за дата на инвалидизиране се приема денят, от който е приключила временната неработоспособност по болничните листове. С оглед това СГС е споделил доводите на ищеца за невъзможност за издаване на експертно решение на ТЕЛК от друга дата, по-близка до датата на установяване на заболяването. Меродавно за разрешаване на спора спроед въззивния съд е, че в издаденото решение на ТЕЛК трайна неработоспособност на ищеца е в причинна връзка единствено със заболяването, която е настъпило по време на действие на застрахователния договор. С оглед изложеното, при съобразяване, че на ищеца е бил определен процент 100 % намалена работоспособност, е заключил, че искът следва да бъде уважен за сумата 8564,80 лв. при отчитане на извършеното плащане на сумата 3 435,20 лв. В изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК касаторът поставя следните правни въпроси: 1/ относно задължението на въззивния съд да обсъди поотделно и съвкупно всички доводи и възражения на страните и сочените в тази връзка доказателства; 2/ Длъжен ли е съдът да се съобрази с ясно договорените между страните правила в неоспорен действителен договор, сключен между тях, имащ силата на закон по чл.20а ЗЗД?; Допустимо ли е при ясни и валидни договорни клаузи, съдът да ги тълкува и прилага по различен от договорения в тях начин?; 4/ При наличие на какви обстоятелства съдът следва да приеме за пълно /безспорно / доказан относим към предмета на спора факт /в случая началната датата на настъпване на трайно намалена работоспособност на застраховано лице? Позовава се на допълнителното основание по чл.280, ал.1, т.1 ГПК - противоречие на въззивното решение с практиката на ВКС по решение № 331/04.07.2011 г. по гр.д. № 1649/2022 г. на ВКС, IV г.о., решение № 36/24.03.2014 г. по т.д. № 2366/2013 г. на ВКС, II т.о., решение № 92/22.02.2011 г. по гр.д. № 1863/2010 г. на ВКС, IV г.о. и др. – по първия въпрос; а по останалите правни въпроси – противоречие с решение № 60292/02.09.2022 г. по гр.д. № 4050/2020 г. на ВКС, IV г.о. решение № 60033/03.06.2021 г. по т.д. № 614/2020 г. на ВКС и решение № 28/01.03.2017 г. по гр.д. № 60094/2016 г. на ВКС. Настоящият състав на ВКС намира, че всички правни въпроси са свързани и касаят оплакванията на касатора за неправилно тълкуване на приложимите клаузи от ОУ и процесния договор за застраховка. Поддържат се доводи, че клаузите са ясни, не се нуждаят от тълкуване и изискват кумулативно наличие на две предпоставки, за да се дължи заплащане на застрахователно обезщетение: трайно намалената работоспособност на застрахованото лице да е настъпила в срока на действие на застрахователния договор и да е установена с експертно решение на ТЕЛК, издадено също в срока на действие на договора. Приложимата клауза на чл.7.3 от договора касаторът не цитира дословно и коректно, а ограничава уговорката само до израза „настъпила в срока на действие на договора и установена с експертно решение на ТЕЛК“. Въззивният съд се е произнесъл по друга фактическа обстановка. Той е констатирал, че горепосочената клауза има друго съдържание и включва и израза „независимо от датата на издаване на решението“. Именно защото релевантната клауза е неясна, СГС е извършил и тълкуване при прилагане на критериите по чл.20 ЗЗД. Въззивната инстанция се е позовала и на съдържанието на ОУ към договора, като е приела, че в тях ясно се разграничава дейността по „освидетелстване“ / издаване на решение на ТЕЛК/ от дейността по “диагностициране“ / първоначално констатиране на забовялането/. Горното налага извод, че касаторът поставя правни въпроси, които не попадат изцяло в предмета на произнасяне на въззивния съд, поради което и не изпълняват изискванията към общото основание по смисъла на чл.280, ал.1, т.1 ГПК съобразно указанията по ТР №1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. Не изпълнено и соченото допълнително основание по чл.280, ал.1, т.1 ГПК по отношения на поставените правни въпроси. Въззивният съд е разгледал детайлно приложимите клаузи от договора и ОУ, съпоставил ги е с всички събрани доказателства по делото и е изложил съображения по доводите на страните. Направеното от него тълкуване е в съответствие с изискването на чл.20 ЗЗД за прилагане на съответните критерии и предвид начина на формулиране на съдържанието на клаузите, за разкриване на волята на страните, то се явява необходимо. По изложените съображения не следва да се допуска касационно обжалване на решението на СГС. В полза на ответниците по касацията следва да се заплатят направените от тях разноски за настоящата инстанция в размер на 900лв., на осн. чл.78, ал.3 ГПК. Мотивиран от горното, състав на първо отделение на ТК на ВКС