Определение № 288 от 27.06.2022 г. на ВКС по гр. д. № 51/2022 г.

Производството е по чл. 288 във вр. с чл. 280 ГПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от адв. О. Т. - К., като пълномощник на И. И. Д., срещу въззивно решение № 89 от 25.10.2021 г., постановено по гр. д. № 278/2021 г. по описа на Варненския апелативен съд. В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК ответницата в касационното производство С. С. С., чрез процесуалния си представител, изразява становище, че не са налице предпоставки за допускане на касационно обжалване по изложените в отговора съображения. Касационната жалба е подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд в срока по чл. 283 ГПК. При проверка по допускането на касационното обжалване, Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение, намира следното: С обжалваното въззивно решение е потвърдено първоинстанционното решение, с което са отхвърлени исковете на касатора. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК са поставени следните въпроси, по отношение на които се твърди наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК, като се сочи, че същите са разрешени в противоречие с практиката на ВКС и са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото: 1. „какво е значението на изискването за писмена форма на задължителното при ортодонтско лечение информирано съгласие на пациента и за значението на неизпълнението на това изискване при преценка за отговорността на лекуващия лекар, макар вредата да не е настъпила в резултат на друго противоправно поведение“; 2. „когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, не следва ли да съобрази всички действащи специални разпоредби в здравното законодателство, а не само общите такива; тези за стандарт „ортодонтия““. По първия въпрос се сочи противоречие с решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. на трето г. о., решение № 77/30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г. на четвърто г. о., решение № 273/17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на четвърто г. о. Поддържа се и основанието по чл. 280, ал. 2, изр. 3 ГПК – очевидна неправилност. Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение, намира следното: Първоинстанционното производство е образувано по предявени искове с правно основание чл. 45 ЗЗД за заплащане на сумата 30 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди в резултат на: образувани тъмни триъгълници между предните шест зъба на долната челюст, увреждане на ставата от дясната страна поради липса на дъвкателна повърхност, поява на невралгия в дясната част на лицето, оголване в долната част и разклащане на три долни предни зъба, нараняване и разкървавяване на лигавицата от вътрешната страна на дясната буза, изтърпяване на ненужно болезнени манипулации и грубо и унизително отношение от страна на ответницата, засилваща се тревожност, безсъние, невъзможност да води пълноценен живот и да контактува нормално със семейството си и трети лица поради неправилно проведено ортодонтско лечение, и при липса на информирано съгласие преди започването му, ведно със законната лихва, считано от 04.04.2017 год. до окончателното изплащане, както и на сумата 6 660 лв. - обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в направени разходи. По делото е установено, че на 04.04.2017 год. ищцата е предприела ортодонтско лечение в ортодонтската практика на ответницата, преди започване на което са й били разяснени положителните и отрицателни последици от лечението, каквито са изложените твърдения в исковата молба. Бил е уговорен финансов план за заплащане на лечението, одобрен и подписан от нея. В изпълнение на този план е заплатила в периода от 04.04.2017 до 11.11.2020 год. уговорената сума в размер на 5 200 лв. Заплатени са и суми в общ размер на 1 460 лв. за лечение при други специалисти. Според заключението на съдебно-медицинската експертиза при ищцата е била налице известна асиметричност на лицето, при която срединната му линия е леко изместена поради девиацията на носната преграда с изместване върха на носа надясно, и отклонение на брадичката вляво. В резултат на тези анатомични особености е било нарушено нивелирането на зъбите в зъбната дъга – десните зъби са били нагоре, а левите зъби – надолу. Именно за коригиране на тази асиметричност е същата предприела ортодонтско лечение. Въз основа на медицинската документация и преглед е установено, че към момента горната зъбна дъга е оформена правилно с подредени зъби и инцизивната точка на горните резци съвпада със срединната линия на лицето. В долната челюст инцизивната точка е изместена в дясно и не е завършено нивелирането на зъбите. Наблюдават се рецесии в долна и горна челюст и наличие на черни триъгълници между зъбите. Ортодонтското лечение не е завършено и отклоненията могат да бъдат коригирани с последващи манипулации. Предвид наличието на пародонтоза при пациентката, необходимо е било предварително да се извърши съответно лечение. Експертът е обяснил, че за да могат да се подредят зъбите се започва с движение (изместване) странично, което е направено, за да се освободи място, в което зъбите да влязат в зъбната дъга. При пациентката единият централен резец е бил в по-задна позиция и за него е нямало място в средната дъга. За целта е трябвало да се освободи място, за да може поетапно да се придвижат зъбите всеки на определената позиция. След това се пристъпва към нивелиране на фронталните зъби, които са били по-високо е трябвало вертикално да бъдат върнати в костта. Страничните зъби е трябвало да излязат в малко по-висока позиция и да направят контакт с прилежащите на тях зъби и с долната челюст, т.е. зъбите трябва да бъдат в една редица. Тази манипулация е изпълнена и е постигнато правилно позициониране на зъбите по горната дъга. След приключване с активното движение на зъбите следва период, в който трябва да се задържи постигнатото подреждане и захапката, и да се даде време на костта да се доизгради отново, както и време за пародонталните структури и влакна да се преоформят към новата позиция на зъбите. Това е периодът на ретенцията. Тя е последния етап от лечението и включва носенето на ортодонтски апарат. До този етап не е достигнато поради отказ на пациентката. По отношение на черните триъгълници между зъбите е дадено заключение, че не са следствие от самото лечение, а от състоянието на костта на конкретния пациент; дължи се на отдръпването на костта, което е последвано от отдръпване на венеца. В този случай това е обусловено от съществуващия пародонтален проблем на пациенката преди лечението и гингивалния биотип. Същите е следвало да бъдат „замаскирани“ в края на лечението след сваляне на брекетите. Предвид твърденията за настъпил неврологичен проблем, свързан със засягане на мандибуларния нерв и увреждане на ставата, вещото лице е категорично, че в медицинската литература и практика не се срещат данни за възникването на такива симптоми в резултат от поставянето на ортодонтски микроимпланти. Засягането на мандибуларния нерв би било разпознато още в момента на поставяне на микроимплантите, което е свързано с много силна и мигновена болка; невъзможно е настъпването впоследствие на каквато и да било увреда на нерва. Липсата на дъвкателна способност при ищцата категорично не е в резултат от проведеното лечение, защото тя е съществувала и преди поради липсата на зъби в дясната половина на долната челюст. Освен това пациентката е с ясно изразена лицева асиметрия, което е свързано с променена позиция на ставната главичка в ставната ямка. Чисто анатомично не е възможно с имплант да се засегне троичният нерв. От представената документация се установява, че ищцата е посещавала кабинета на ответницата два пъти по-често от обичайното, което говори за положена грижа от страна на лекаря. Нуждаела се е и от допълнително лечение, което е налагало често сваляне и поставяне на брекетите; възможно е било да се нарани лигавицата. Анализирайки всички аспекти на проведеното лечение, както и обстоятелството, че то е прекъснато по желание на пациентката, съдебномедицинската експертиза е дала категорично заключение, че ответницата е спазила всички правила на добрата медицинска практика, изпълнила е всички задължителни етапи на ортодонтското лечение и е постигнат положителен за пациентката резултат. Не са били извършени излишни, неправилни или закъснели процедури. В обжалваното въззивно решение съдът е изложил съображения във връзка с правото на информирано съгласие /регламентирано в чл. 86, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето, където общо е формулирано правото на пациента на ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение/. По-детайлно това право е уредено в чл. 87, чл. 88 и чл. 89 от същия закон. Обобощил е, че на пациента трябва да се предостави своевременно и в подходяща форма и обем информация за диагнозата и характера на заболяването, описание на целите на лечението и очакваните резултати, потенциалните рискове свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства, както и вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение (чл. 88 от Закона за здравето). Изискване за писмена форма на информираното съгласие е въведена с чл. 89 от Закона за здравето, само в изчерпателно посочените хипотези, а именно - при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му. Безспорно, в конкретния случай предприетите от ответницата ортодонтски манипулации не попадат в нито една от изброените хипотези. Освен в цитираните норми от Закона за здравето, задълженията на лекаря в отношенията му с пациента и в частност – задължението му да го информира за поставената диагноза, начините за лечение, ползите и евентуалните рискове, с които то е свързано, се съдържа в Кодекса за професионална етика на лекарите в България. Съгласно чл. 28 лекарят е длъжен да зачита правото на болния да бъде информиран за своето състояние, естеството на болестта и за средствата и възможностите за диагностика и лечение. Тази разпоредба е израз на изискването за лекарска етика и също не съдържа задължение за писмена форма на информираното съгласие. Достатъчно е съответната информация да бъде поднесена по достъпен начин, разбираем за пациента. За първи път писменото информирано съгласие е споменато в Правилата за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина в Република България, издадени от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 41/08.05.2020 г. В тях е предвидено, че добрата дентална практика изисква адекватна преценка на състоянието на пациента; провеждане и планиране на изследвания и лечение, когато е необходимо; насочване на пациента към друг лекар по дентална медицина/лекар, ако се налага. Лекарят трябва да обясни всички приложими възможности на пациента, да се увери, че пациентът е получил цялата необходима информация; да получи съгласие от пациента когато се налага лечение под обща анестезия; да обясни какви рискове крие лечението; и да обсъди стойността на лечението. Посочено е, че трябва да се счита за добра практика да се получи писмено информирано съгласие за всякакви форми на лечение съгласно законовите изисквания. В същото време цитираният акт приема, че подписването на информирано съгласие от пациента не е заместител на подходяща двупосочна комуникация. Конкретният случай не попада в изключенията, изискващи писмена форма на информираното съгласие съгласно чл. 89 от Закона за здравето. От друга страна, коментираните Правила не са действали към момента на започване на лечението. Самата норма, обявяваща за добра практика получаването на писмено информирано съгласие, има препоръчителен, а не задължителен характер. Ответницата е спазила изискванията за двупосочна комуникация между лекар и пациент, чрез която се постигат целите на информираното съгласие. Посочил е, че още след първото посещение на пациентката в клиниката през 2015 год. до началото на ортодонтското лечение, тя е била запозната с особеностите му, свързаните с него неудобства и рискове. Информирана е за нуждата да се проведе предварително лечение на пародонталния проблем. В хода на самото ортодонтско лечение тя е била насочвана към съответните специалисти, които да извършат необходимите съпътстващи манипулации. В самата искова молба се съдържа признание, че ищцата е била запозната подробно с лечението преди започването му, както и на всеки негов етап. Не е налице поддържаното основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Първият въпрос е обоснован от необходимостта информираното съгласие на пациента при ортодонското лечение да бъде дадено в писмена форма. Не се разкрива противоречие с решение № 77/30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г. и решение № 273/17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, четвърто г. о. В същите е възприето, че в производството по иск с правно основание чл. 45 ЗЗД за вреди от деликт, съдът следва да обоснове изводите си за настъпила вреда, противоправно поведение на дееца и причинна връзка между тях въз основа на факти, доказани по безсъмнен начин, излагайки мотиви въз основа на кои доказателства е формирал тези изводи. Произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. Въззивният съд е изследвал поведението на ответницата като лекар по дентална медицина именно според утвърдените медицински изисквания. След като е направил заключение, че писмената форма на информираното съгласие не е била задължителна в случая, е анализирал Правилата за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина в Република България, като е счел, че не е налице нарушение на медицинските стандарти. В решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. на ВКС, трето г. о., е посочено, че във всички изброени в чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето хипотези, пациентите следва да бъдат уведомени за диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства, вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или отказ от лечение, както и да дадат информирано съгласие. Изискването за писмена форма е само за информираното съгласие, а изискването за информацията по чл. 88 от Закона за здравето е да е своевременна и в подходящ обем и форма. Липсата на задължително дадено в писмена форма информирано съгласие на пациента пред интервенция не освобождава лекуващия лекар от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение. В случая на ищцата – касатор е била предоставена необходимата информация по чл. 88 от Закона за здравето. Не е установено наличие на противоправно поведение на лекуващия лекар, за да бъде ангажирана неговата отговорност. Вторият въпрос е обоснован отново със съобразяване на специалните медицински стандарти, които намират приложение в областта на денталната медицина. Същите са отчетени при преценка качеството на оказаната дентална медицинска помощ. Поставените въпроси не могат да обусловят допускане на касационно обжалване на поддържаното основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, предвид наличието на трайна съдебна практика, която не се нуждае от осъвременяване. Не е налице и основанието по чл. 280, ал. 2, изр. 3 ГПК – очевидна неправилност, която да се установява директно от мотивите на обжалвания съдебен акт. С оглед изхода на делото касаторът дължи заплащане на ответницата по касация на направените разноски в касационното производство в размер на 1 660 лв. /за адвокатско възнаграждение/. Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение,