Определение № 636 от 18.03.2024 г. на ВКС по т. д. № 975/2023 г.

Производство по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса, [населено място], чрез процесуален представител главен юрисконсулт В. Ив.Л., срещу решение № 100 от 17.03.2023г. по възз.т.д. № 778/2022г. на Апелативен съд - Пловдив, с което е потвърдено решение № 322 от 19.10.2022г. по т.д.№ 148/2022г. на Окръжен съд - Пловдив. С обжалвания първоинстанционен акт се осъжда Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Парк Хоспитал“ ЕООД, [населено място] поле, дължима и неплатена сума за месец май 2018г.за извършена над утвърдената в Приложение № 2 към договор № 164277/01.06.2018г.за оказване на болнична помощ по КП и договор № 164758/01.06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури стойност на разходите болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури за м. май 2018г. в размер на 109 041лв., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от завеждане на делото – 14.03.2022г. до окончателното изплащане; обезщетение за забава в размер на законната лихва върху сумата 109 041лв., считано от 11.03.2019г. до 10.03.2022г., в размер на 33 199.58лв. и разноски по делото в размер на 10 064.63лв.

Касаторът поддържа, че въззивното решение е неправилно, поради постановяването му в нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл.281, т.3 ГПК.В касационната жалба се оспорват като неправилни изводите на въззивния съд, че НЗОК дължи да заплати претендираната от ищеца стойност за надлимитни медицински дейности, при наличие на конкретни клаузи в индивидуалните договори за заплащане на отчетената дейност в рамките на установените в Приложение № 2 към индивидуалните договори лимити.Поддържа се, че тези изводи не са съобразени с ограничения размер на бюджетните средства.Според касатора въззивното решение не съдържа точни, ясни и убедителни мотиви и от него самото е видно, че съдът не е навлязъл не само в конкретиката, но и в спецификата на спора.Намира, че въззивният съд е кредитирал едностранчиво твърденията и доводите на ищеца, решението не отговаря на нито едно от изискванията на чл.235, ал.2 ГПК и чл.236, ал.2 ГПК, в мотивите му не се съдържат изводи, основани на преценка на фактите и доказателствата, и липсва произнасяне по същество на защитните възражения и доводи. В касационната жалба много подробно е изложена и защитена въведената и поддържана от касатора в хода на процеса теза, че, за да бъде заплатена дейността за месец май 2018г., същата следва, освен да е извършена, но и да е договорена и да е в рамките на посочените стойности в Приложение № 2 към договорите, което условие в случая не е налице. Искането е за отмяна на решението и за постановяване на друго за отхвърляне на исковете.Претендира за присъждане на разноски.

В приложеното към касационната жалба изложение по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК е въведено основанието по т.2, предл.1 на чл. 280, ал. 1 ГПК по въпроса:

1.Дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити? По него касаторът се позовава на РКС № 2/22.02.2007г. по КД № 12/2006г. и РКС № 3/08.03.2016г. по КД № 6/2015г.

Касаторът релевира основанието за допускане на касационно обжалване по т.3 на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК по следните въпроси:

2. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?

3. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?

4.Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?

В писмен отговор ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение – Парк Хоспитал“ ЕООД, [населено място] поле, чрез пълномощника си адв. С. М., оспорва наличието на въведените основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение и основателността на касационната жалба. Претендира за присъждане на разноски.

Съставът на I т.о., след като обсъди доводите на страните и данните по делото, приема следното:

Касационната жалба е допустима, тъй като е подадена от активно легитимирано лице, в предвидения в чл. 283 ГПК едномесечен преклузивен срок, насочена е срещу подлежащ на обжалване въззивен съдебен акт и отговаря на изискванията на чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК.

Въззивното решение е постановено при следните безспорно установени факти:

Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение – Парк Хоспитал“ ЕООД, [населено място] поле, е надлежно регистрирано по ТЗ и Закона за лечебните заведения лечебно заведение за болнична помощ и осъществява лечебна дейност.В това свое качество, ищецът има сключени с НЗОК индивидуален договор № 164277/01.06.2018г.за оказване на болнична помощ по КП и индивидуален договор № 164758/01.06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, които са в сила от 01.04.2018г. и са със срок на действие за 2018г.Ищецът е предоставил на здравноосигурените лица през май 2018г. болнична медицинска помощ по КП и амбулаторни процедури, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, чиято обща стойност превишава нормативно и договорно определените месечни лимити, и НЗОК не е заплатила стойностите на извършените над лимитите дейности. Дейностите, за които се претендира плащане от ищеца, са от категорията, предвидени в чл.45 ЗЗО и НРД за 2018г., за тях при извършените проверки е констатирано, че са спазени изискванията на ЗЗО и НРД за 2018г., и ищецът е подал пред НЗОК всички необходими отчетни документи през 2018г.

Въззивната инстанция е възприела извода на първоинстанционния съд, че НЗОК дължи заплащането на извършените през май 2018г. дейности извън нормативно и договорно определените месечни лимити. След анализ на приложимата към правоотношението императивна законова уредба (чл.1, ал.2, чл.2, ал.1, чл.4, чл.24, чл.25, чл.26, ал.2, чл.46, чл. 53, чл.54, чл. 55, ал.2 и чл. 59 от ЗЗО), въззивният съд е направил извод, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между страните по делото правоотношение въз основа на разпоредбите на чл.59 и сл. ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.52 КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъп на медицинска помощ, за реализиране на което са приети разпоредбите на ЗЗО.Посочил е, че от съдържанието на коментираните разпоредби логично правото по чл.52 КРБ следва да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година, в рамките на НРД за годината и индивидуалните договори с изпълнителите за медицинска помощ.Счел е, че това не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите от възможността да се възползват от конституционното си право по чл.52 КРБ, като при възникване на такава ситуация за НЗОК възниква задължението да използва предвидения бюджетен резерв.В обжалваното решение е прието, че изискването за посочване в индивидуалните договори на стойностите на дейностите не следва да се приравнява на обема на възложената работа, тъй като с чл.4 ЗЗО на ЗОЛ е гарантиран не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК – т.е. не НЗОК, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение.Акцентирано е, че гражданинът не е страна по индивидуалните договори и не може да се съобразява с тях и с определената с тях месечна стойност.Направен е извод, че определените в договорите стойности са прогнозни и са израз на бюджетна дисциплина, поради което не следва да се имат предвид при претендиране заплащане на извършените медицински дейности.Въззивният състав е приел, че и от определените в НРД за 2018г. обеми, цени и методики за остойностяване и закупуване на медицински дейности не може да се направи извод, че възложената от НЗОК работа е само в границите на посоченото в Приложение № 2 към индивидуалните договори, предвид постигнатите в НРД за 2018г. договорености, че може да бъде инициирано предоговаряне на лимитите.Счел е, че престирането на надлимитните дейности при несъобразяване с чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ +е без значение, тъй като това не може да игнорира тяхното извършване и възникване на задължението на НЗОК за заплащането им, съгласно чл.45 ЗЗО.Изложени са съображения, че заплащането на надлимитната дейност не може да се приравни на разходване на средства, за които няма предвидено бюджетно предвиждане.За неоснователно е прието възражението за погасителна давност, като е прието, че за вземането за стойността на надлимитната дейност е приложима общата 5-годишна давност, която в случая не е изтекла.По отношение на иска с правно основание чл.86, ал.1 ЗЗД е прието, че заплащането от НЗОК на надлимитните дейности е било възможно в края на 2018г., следователно НЗОК е изпаднала в забава на 01.01.2019г. и дължи обезщетение в размер на законната лихва от претендирания начален момент -11.03.2019г.

Допускането на касационно обжалване на въззивния съдебен акт, съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК, предпоставя произнасяне от въззивния съд по релевантен материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода на спора и по отношение на който е налице някое от въведените допълнителни основания по т.1-3 на чл. 280, ал. 1, ГПК. Съгласно т. 1 на Тълкувателно решение № 1 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правните изводи на съда по делото. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Неоснователността на искането за допускане на обжалване по поставените в изложението материалноправни въпроси № 2, № 3 и № 4 произтича от липсата на общата предпоставка по чл.280, ал.1 ГПК в смисъла, изяснен в т.1 на ТР № 1/2010г. по тълк.д.№ 1/2009г. на ОСГТК на ВКС.Освен, че тези въпроси са твърде общо формулирани, те не кореспондират с мотивите на обжалваното решение, в които въпросите не са обсъждани.Тъй като не са обусловили правните изводи в обжалваното решение, значимостта на тези въпроси за крайния изход по делото следва да бъде отречена.

По въпроси № 2, № 3 и № 4 не е налице и въведеното от касатора допълнително основание за допускане на обжалване по т.3 на чл. 280, ал. 1 ГПК. Съгласно т. 4 на Тълкувателно решение № 1/19.02.2010г. по тълк. д. № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС, „точното прилагане на закона и развитието на правото“ формират едно общо основание за допускане на касационния контрол. Релевираният като значим за делото въпрос би бил от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото, само ако решаването му е свързано с необходимостта от разкриване точния смисъл на приложимата правна норма чрез корективното й тълкуване, когато тя е неясна, непълна или противоречива, както и когато е налице необходимост от промяна на създадената от съдилищата неправилна съдебна практика по приложението на относимата правна норма, или макар и правилна, но формирана при други обществени условия, тази практика се нуждае от осъвременяване.Необходимо е касаторът да обоснове приложното поле на основанието по т.3 на чл.280, ал.1 ГПК според изяснената дефинитивност, за което не е достатъчно възпроизвеждането на законовия текст.Недостатъчни за обосноваване на посоченото основание са въведените от касатора твърдения за противоречиво разрешаване на въпросите от съдилищата, доколкото касаторът не се позовава на неяснота, непълнота или противоречивост на конкретни приложими разпоредби на закона, пораждащи необходимост от изясняване на съдържанието им по тълкувателен път. Формулираните в изложението въпроси изразяват несъгласие с изводите на въззивния съд, поради което касационното им разглеждане би било от значение единствено за правилното решаване на спора, но не и за постигане на целта, вложена от законодателя в съдържанието на основанието по т.3 на чл. 280, ал. 1 ГПК - чрез принос в тълкуването да се осигури решаване на делата според точния смисъл на закона.

С основателността на предявените осъдителни искове за заплащане на извършената надлимитна медицинска дейност за м. май 2018г. е свързан и въпрос № 1.Той също е израз на несъгласието с изводите на въззивния съд, че НЗОК дължи заплащане на надлимитната дейност за м. май 2018г., извършени въз основа на анализ на приложимата нормативна уредба.Въпросът не удовлетворява общата предпоставка по чл.280, ал.1 ГПК, тъй като правилността на въззивния акт е предмет на същинския касационен контрол и не може да обоснове допускането му.

По въпрос № 1 не е налице и въведеното допълнително основание за достъп до касация по т.2 на чл. 280, ал. 1 ГПК .Обжалваното решение не е постановено нито в противоречие с РКС № 2 от 22.02.2007г. по КД № 12/2016г ., с което е отречена противоконституционността на разпоредбите на чл. 4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007г ., нито с РКС № 3 от 08.03.2016г. по КД № 6/2015г., ДВ бр. 20 от 2016г., с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл.45, ал.2 ЗЗО, но в действащата към момента на постановяването на решението на КСРБ редакция.

По въпроса дали съществува задължение на НЗОК да заплаща извършени надлимитни дейности е формирана и утвърдена съдебна практика по т.1, предл.1 на чл.280, ал.1 ГПК, обективирана в решение № 152/02.02.2021 г. по т. д. № 385/2020г. на ВКС, ТК, ІІ т.о., решение № 169/16.02.2021г. по т.д.№ 1916/2019 г. на ВКС, II т.о. и др., от която въззивният съд не се е отклонил. Съдебната практика приема, че здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и от свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 от ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите. Във всеки от посочените случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ, доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни дейности, като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 26, ал. 2 от ЗЗО. Предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност.Основание за извода, че предоставената на здравноосигуреното лице медицинска помощ и вложените медицински изделия в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, подлежат на заплащане от НЗОК, съответно РЗОК, независимо, че са в превишение на предвидените в индивидуалния договор месечни лимити /стойности/, са разпоредбите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, уреждащи задължителен резерв в бюджета на НЗОК.

Поради всичко изложено, не следва да се допуска касационно обжалване.

При този изход на делото на касатора не се дължат разноски.

Разноски не се присъждат и на ответника по касация, тъй като няма данни да е извършил такива.

Мотивиран от горното, съставът на I т.о.: