Определение № 2444 от 15.05.2025 г. на ВКС по гр. д. № 3059/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на ответника „УМБАЛ БУРГАС” АД чрез пълномощнника му адвокат Т. Т. и на ищцата Г. С. Г. чрез пълномощника й адвокат С. М. против решение № 55 от 18.03.2024 г., постановено по гр. д. № 389 по описа за 2023 г. на Апелативен съд - Бургас, с което е потвърдено решение № 950 от 16.08.2023 г. по гр. д. № 606/2022 г. на Окръжен съд - Бургас за частично уважаване и частично отхвърляне на предявените от Г. С. Г. против „УМБАЛ БУРГАС” АД искове за присъждане на обезщетения за непозволено увреждане, причинено от медицинските специалисти от болницата при оказване на медицинска помощ на 10.10.2017 г. и 11.10.2017 г., както следва: присъдени 28 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди и отхвърлена претенция за разликата до 80 000 лв., 8 532,23 лв. обезщетение за забава в размер на законна лихва върху главницата от 28 000 лв. за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. и отхвърлена претенция за разликата до 24 377.78 лв., 1 618,08 лв. обезщетение за претърпени имуществени вреди и отхвърлена претенция за разликата до 4045.20 лв., 493,05 лв. обезщетение за забава в размер на законна лихва върху главницата от 1 618,08 лв. за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. и отхвърлена претенция за разликата до 1232.60 лв., като върху присъдените суми е присъдена и законната лихва от датата на предявяване на иска на 21.04.2022 г. до окончателното им изплащане. Ищцата обжалва въззивното решение в частта, с която исковете са отхвърлени с доводи, че определеното обезщетение е занижено и неправилно е прието наличието на съпричиняване. Ответникът обжалва въззивното решение в частта, с която исковете са уважени с доводи, че не е нарушен конкретен медицински стандарт и ищцата е отговорна за настъпилите вреди, защото сама се е поставила в положение на опасност. Всяка от страните е подала отговор на касационната жалба на насрещната страна по реда и в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК. За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по жалбата на ответника, касационният съдебен състав съобрази следното: В първите 27 страници от мотивите към решението Апелативен съд - Бургас подробно е възпроизвел доводите във въззивната жалба на всяка от страните, доводите в отговора на въззивната жалба на насрещната страна, твърденията в исковата молба, в отговора на исковата молба и мотивите на първоинстанционния съд. От фактическа страна въззивният съд е приел, че не е спорно и от доказателствата по делото се установява, че на ищцата Г. са били извършени две коремни операции - през 1987 г. – апендектомия, а през 1997 г. – поради ендометриоза е отстранен левият яйчник и частично е опериран десният. През 2017 г. успешно проведена инвитро процедура е довела до двуплодна бременност с очакван термин 13.12.2017 г., първа за ищцата, която по това време е на 46 години. Няма данни за някакви медицински проблеми при протичането на бременността. Посоченото от д-р М. (анестезиолог в ответното лечебно заведение) в Допълнителен лист към ИЗ № 24104 към Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, представени от ответника с отговора му на исковата молба (л.140 гръб от първоинстанционното дело) „завишен риск с оглед на нелекувана хипертония“, не се подкрепя от останалите доказателства по делото, а не се подкрепя и от отбелязаното по т. 12 от лист първи от Допълнителен лист към ИЗ № 24104 към същия Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, представени от ответника с отговора му на исковата молба (л.139 от първоинстанционното дело), а именно, че ищцата не съобщила за проблеми със сърдечно-съдовата й система, в т. ч. за високо артериално налягане, което да е лекувано. Отразяването, че ищцата страда от високо артериално налягане, във връзка с което е приемала Dopegit, е налично само в Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка (л.56), представен от ищцата, за който Лист, въпреки липсата на дати на двата документа, следва да се приеме, че е съставен по–късно от представения от ответника Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка (л.139), тъй като в представения от ищцата Лист е отразена извършената й през 2017 г. в УМБАЛ Бургас операция Цезарово сечение, която липсва в представения от ответника Лист. На 10.10.2017 г. (в седмия месец, в 29-а гестационна седмица от бременността), ищцата получила отоци на долните крайници, по който повод наблюдаващата бременността на ищцата д-р Н. Д., издала направление за хоспитализация на ищцата в ответната болница УМБАЛ Бургас с вписана диагноза „състояние присъщо на бременността“ с код по МКБ Z33. Същата диагноза е вписана и в отрязъка от направлението, попълнен от приемащото лечебно заведение. Съдът е посочил, че спорно по делото е: била ли е ищцата при приема си в ответното лечебно заведение приета от лекар без придобита специалност АГ, като действията й не са били извършени под ръководството и по разпореждане на лекар-специалист по АГ (каквито са твърденията на ищцата и в какъвто смисъл е впоследствие изводът на първоинстанционния съд), или ищцата е била приета от лекар без придобита специалност АГ (д-р В.), която обаче е работила под ръководството на лекарите-специалисти АГ д-р Л. и д-р Д. от АГ-отделението на ответната болница (каквито са твърденията на ответника); както и – била ли е ищцата при приема си в ответното лечебно заведение приета с описаното в медицинската документация (Епикриза ИЗ 24104, л.89-91) „кървене от гениталиите и болки в корема“. По отношение на първия спорен въпрос въззивният съд е приел, че не е доказано лекарят, който съгласно „Историята на бременността и раждането“ е приел ищцата при постъпването й в лечебното заведение и е назначил първоначалното лечение - д-р В. – специализант по смисъла на § 1 ДР на Наредба № 1/22.01.2015 г. (което обстоятелство не е спорно между страните), да е извършвала дейностите по приемане на ищцата и назначаване на необходимите изследвания под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК, каквито са изискванията на чл. 18, ал. 2 от Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС, действащ през 2017 г. По делото липсват данни действията на д-р В. да са били ръководени или разпоредени от специалист акушер-гинеколог от лечебното заведение. В представената от ответника История на заболяването (ИЗ) (л.148-161 от първоинстанционното дело) на л. 1 от ИЗ (л.148 от делото) приемането на ищцата и предписаните й медикаменти е удостоверено само с подпис на д-р В., подписването на ИЗ от д-р Д. не удостоверява, че е ръководил или разпореждал действията на д-р В., още повече, че от 20 ч. на 10.10.2017 г. в ИЗ е отразено, че визитация и наблюдение на ищцата е осъществявал д-р Л.. Дори да се приеме, че ръководството и разпорежданията на водещите лекари са методически и вербални, а не физически, и не се оформят в писмени заповеди или други физически носители, такова ръководство не е доказано по делото. По отношение на втория спорен въпрос въззивният съд е приел за недоказано описаното в издадената от ответника Епикриза състояние на ищцата „кървене от гениталиите и болки в корема“ при приемането й на 10.10.2017 г., тъй като такова състояние е описано само в издадената при изписването й на 25.10.2017 г. епикриза и не само не се потвърждава от останалите събрани по делото доказателства, но и противоречи на диагнозата, посочена в направлението за хоспитализация, издадено от наблюдаващия бременността лекар - „състояние, присъщо на бременността“ с код по МКБ 10- Z33, като не са посочени други кодове, сочещи на усложнения в протичането на бременността или начало на преждевременно раждане. Изводът на съда, че при приемането й в УМБАЛ Бургас ищцата не е била с описаното „кървене от гениталиите и болки в корема“, е и поради констатирането от вещите лица и по двете експертизи, че на ищцата не е било извършен необходимият в случаите на кървене и болки гинекологичен преглед, „за да се определи откъде е кървенето“ (отговор на въпрос № 2 от СМЕ на в. л. д-р Д. и доц. д-р В.) или „за определяне състоянието на маточната шийка“ (отговор на въпрос № 3 от СМЕ на в.л. д-р Ц.). Такъв, според в. л. д-р Ц. е бил направен на следващия ден сутринта, при вече започнала родова дейност, за да се установи дали е започнала или не родовата дейност. Вещото лице д-р Д. също твърди, че не е видял данни за извършен гинекологичен преглед, като в съдебното заседание при приемане на заключението допълва, че при приемането й ищцата не е имала някакви оплаквания, които да са належащи за болнично лечение …, тя е приета само с отоци на долните крайници. При така дадените от вещите лица и по двете експертизи становища следва да се приеме, че ако при приема ищцата е била с описаните в Епикризата „кървене от гениталиите и болки в корема“, специалистите в ответната болница неправилно не са извършили необходимия в случаите на кървене и болки гинекологичен преглед, „за да се определи откъде е кървенето“. По тези съображения съдът е приел, че при приема ищцата не е била с описаните само в епикризата „кървене от гениталиите и болки в корема“, и това обстоятелство неправилно е било вписано впоследствие в епикризата й, като е намерил за неоснователно и недоказано оплакването във въззивната жалба на ответника за неправилни изводи на първоинстанционния съд, че не е са положени усилия за установяване източника и причините за кървенето. Отбелязъл е, че тези изводи се опират не само на твърденията на в. л. д-р Д., които според твърденията във въззивната жалба на ответника не кореспондирали със заключението по първата СМЕ, но и на посоченото от в. л. д-р Ц. в т. 3 от заключението му, както и в съдебното заседание при приемане на заключението му. Към датата на приема липсват и направени микробиологични и кръвни изследвания, което се потвърждава и от становището на в. л. д-р Ц. в с. з., че първите изследвания всъщност са от 11-и октомври. Не се установява и извършена кардиотокография - графичен запис на сърдечната дейност на плода и маточните контракции (такова не е представено по делото). Направеното образно изследване не е установило отклонения от нормата. Независимо от изводите си по тези спорни въпроси, съдът е кредитирал заключението на в. л. д-р Д., че хоспитализирането на ищцата дори при липса на показания, е правилно съобразно медицинската практика с оглед на рисковата й бременност - поради възрастта й, двуплодната й бременност, която е първа и след асистирана репродукция. Съдът е посочил, че не е спорно, че около 3 часа сутринта на 11.10.2017 г. ищцата се оплакала от болки в корема, че сутринта, след установяване на започнала родова дейност, е взето решение за спешно родоразрешение чрез цезарово сечение. Спорно по делото е, било ли е налице основание за вземане на решение за цезарово сечение при условията на спешност. Въззивният съд се е позовал на актуалната към момента на процесния случай дефиниция за „спешно цезарово сечение“, дадена в т. 21, § 1 ДР на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, утвърден с Наредба № 12/21.07.2014 г., спешно е цезарово сечение, при което има индикации за заболяване (състояние), което в конкретния случай застрашава живота или здравето на майката и/или плода в по-голяма степен отколкото самото цезарово сечение, като тези индикации са определени не повече от 2 часа преди извършване на разреза. Посочил е, че аналогична е и дефиницията в сега действащия Медицински стандарт по специалността, утвърден с Наредба № 9 от 27 април 2021 г., издадена от министъра на здравеопазването Обн. ДВ. бр. 41 от 18 май 2021 г., Глава I, т. 4.29, като в т. 4.29.3. на новия и неотносим към процесния случай Медицински стандарт изрично е дефинирано и цезарово сечение с отложена спешност - при което няма непосредствена заплаха за живота и здравето на майката и плода и следва да се извърши при първа възможност. Съобразил е, че в издадената от ответника Епикриза № 24104 от 25.10.2017 г. като основание на решението за спешно цезарово сечение е вписано „витални индикации на бременността“, които съгласно т. 21, § 1 ДР на действалата Наредба за утвърждаване на медицинския стандарт, следва да се отнасят към състоянието на майката и/или на плода, които застрашават живота или здравето им в по-голяма степен от самата хирургична интервенция, поради което представляват абсолютно основание за предприемане на този метод на родоразрешение. В случая страните не спорят, че към момента на приемане на решението за извършване на секцио, ищцата е имала пълно разширение на маточната шийка, пукнат околоплоден мехур и активна родова дейност. Тези състояния не се квалифицират като витални индикации по см. на т. 21, § 1 ДР на действалата Наредба за утвърждаване на медицинския стандарт. Такива, представляват вписаните в оперативния протокол и в ИБ състояния на плодовете - „колизия/ заклещване на близнаците“ и „остра асфиксия на първи близнак с детски сърдечни тонове /ДСТ/ 75-80 удара в минута“ /глава XV, т. 1.6. от медицинския стандарт „АГ“/. Съдът е счел, че по делото не е установено реалното осъществяване на „заклещване на близнаците“, описано само в Оперативен протокол № 322/11.10.2017 г. /стр. 47 и 165, последен абзац/. Не е спорно, а в този смисъл са и изводите на вещите лица, че към момента на вземане на решението за спешно родоразрешение чрез секцио, активната родова дейност вече е била започнала, като първият близнак вече се е намирал във влагалището. Това обстоятелство е изрично удостоверено в историята на раждането и в епикризата. Събраните по делото доказателства установяват, че към момента на вземане на решението за извършване на секцио първият близнак /този, който към релевантния момент се намира във влагалището/, е бил с главично предлежание, а вторият близнак – със седалищно. Този вид предлежание е установен чрез образна диагностика /ултразвуково изследване/, извършена в деня на приемането на ищцата - 10.10.2017 г. /стр.37 и 146-гръб/, като същото предлежание е удостоверено в документа „наблюдение на бременната/родилката“ /стр.22 и 148/ и в епикризата. Липсват констатации за установено седалищно предлежание на първия близнак, което би следвало да бъде отразено документално и съобразено с оглед възможността от следващи усложнения при подобен вид предлежание. Липсват и данни за настъпили промени в предлежанието непосредствено преди решението за секцио, взето съгласно предоперативната епикриза в 08,00 ч. на 11.10.2017 г. Различното предлежание, описано в документа, озаглавен „Данни за протичане на раждането“, в който е отразено „първо дете - положение седалище“, „второ дете - положение глава“, се отнася до състоянието на плодовете към момента на екстрахирането им при извършеното секцио, когато близнаците са описани по реда на раждането им. С това се обяснява противоречието в описанието на положението на плодовете, тъй като при раждането следва да е изваден първо близнакът в седалищно предлежание спрямо родовия път, а втори по време - този, който вече е бил във влагалището в главично предлежание. По тези съображения съдът е приел, че доказателствата установяват „главично-седалищно“ предлежание на близнаците. Посочил е, че заключенията на вещите лица установяват невъзможност да се осъществи заклещване на близнаците при подобно предлежание, тъй като заклещване е възможно само когато първият плод е в седалищно предлежание, а втория плод е в главично. В този смисъл съдът е кредитирал заключението на в. л. д-р Д., изложено в съдебно заседание на 29.06.2023 г., още повече, че то не противоречи на изложеното от в. л. д-р Ц. в съдебно заседание на 15.12.2022 г., че заклещването е възможно при предлежание „седалище-главично“, когато се заклещват главичките на двата плода, макар такива случаи да са много редки. Обясненията на в. л. д-р Ц. в тази насока са немотивирани, самият той посочва, че „няма много точно обяснение“ как се е получило заклещване при описаното в медицинската документация „главично-седалищно“ предлежание на близнаците. По тези съображения съдът е приел, че при установеното предлежание на близнаците към момента на решението за извършване на цезаровото сечение заклещване на плодовете във влагалището не е било налице. Описаното в оперативния протокол и в ИБ състояние „остра асфиксия на първи близнак“ би било животозастрашаващо за плода с оглед липсата на достатъчно кислород, изискващо бързи действия за израждането на плода, поради което би било основание за спешно секцио. В оперативния протокол е отразено „остра асфиксия на първи близнак с детски сърдечни тонове /ДСТ/ 75-80 удара в минута“. Информация за тоновете на близнаците се съдържа в документа „наблюдение на бременната/родилката“, съгласно който след приемането на ищцата в болничното заведение тоновете на децата са измервани редовно /в 20 ч., 22 ч., 00 ч. на 11.10., 03 ч., 06 ч., 07 ч. и 07,30 ч./, същите са без отклонения от нормите, като до последно са удостоверени стойности на ДСТ 140 удара в минута за първия близнак /този в главично предлежание/ и 138-140 удара в минута за втория /този в седалищно предлежание/. ДСТ от 75-80 удара в минута са удостоверени за първи път в 08,00 ч. в т. нар. предоперативна епикриза, като мотив на решението за спешно цезарово сечение. В с. з. в. л. д-р Ц. потвърждава, че освен в предоперативната епикриза, ДСТ от 75-80 удара в минута не са удостоверени в друг документ. Съгласно заключението на в. л. д-р Д., надлежният начин за измерване и удостоверяване на ДСТ е кардиотокография /графичен запис на сърдечната дейност на плода и маточните контракции/ и тъй като доказателства за такава липсват, въззивният съд е приел, че е недоказано твърдяното рязко понижаване на ДСТ. Посочил е, че този извод не противоречи на заключението на в. л. д-р Ц., който в съдебно заседание съобщава, че е видял запис на тоновете, но признава, че освен това вписване за тези 75-80 удара в минута (в оперативния протокол), друга някаква документация, друг документ, друго изследване за това тежко състояние на първия близнак не е видял. Поради липсата на кардиотокографски записи и липсата на твърдения от в. л. д-р Ц., че е видял такива, съдът е приел, че това вещо лице има предвид цифрово записаните в документите показания на ДСТ, които също не сочат на остра асфиксия. Дори и да се кредитира това вписване на ДСТ 75-80 удара в минута на първи близнак, за когото се твърди настъпила остра асфиксия, съдът е счел, че само това не е основание да се приеме, че е налице ситуация, застрашаваща живота на детето в по-голяма степен от хирургическата интервенция, с оглед заключението на вещите лица по двете експертизи, че това рязко намаляване на тоновете е възможно да се дължи и на други обичайни в хода на раждането фактори - притискане на пъпната връв на този близнак при навлизане на главичката му във влагалището (възможна причина според д-р Ц.); или последица от преминаване на главичката през най-тясното място на таза и навлизане във влагалището, когато главичката се притиска от тазовите кости и става т. нар. ваготомия - пулсът на детето се забавя за много кратко време и след това се нормализира при навлизането във влагалището (според д-р Д.). Тъй като ДСТ на двата плода до 07,30 ч. са нормални, а само в 08,00 ч. еднократно е вписана понижена стойност от 75-80 удара/минута, без да е ясна продължителността на това състояние и да съществуват данни за неговата необратимост, каквито биха били установими при извършена кардиотокография, то не може да се приеме за надлежно установен фактът на настъпила остра асфиксия на първия близнак към посочения момент. По тези съображения съдът е направил извод, че не е надлежно установен фактът за наличие на витални индикации „Asphyxia foeti /асфикция на плода/ и заклещване на близнаците“ за предприемане на спешно цезарово сечение. Отчел е и че ответникът не твърди, не е посочил в ИБ или в оперативния протокол други основания за спешно секцио (напр.съгласно т. 11, ал. последна от § 1 на Медицинския стандарт „АГ“, утвърден за 2017 г. - появата на патологично раждане в хода на вагиналното раждане или „рисково раждане“ съобразно дефиницията на т. 17 - раждане с приемлив риск при атипични предлежания на плода: седалищно предлежание, дълбоко право задно-тилно предлежание, лицево предлежание - брадичка напред, предночерепно предлежание, дълбоко напречно положение на предлежащата глава), като такива не се установяват и по делото. Доводите на ответника, че състоянието на ищцата е било в най-висока степен на риск и не е подлежало на съмнение, че не е съществувала алтернатива за друго родоразрешение без да се рискуват три живота, не кореспондира с доказателства по делото, а и противоречи на заключението на в. л. д-р Д. (в с. з.), че към момента на вземане на решение за извършване на спешно секцио, родовата дейност е била в напреднал етап, активна родова дейност – налице е било пълно разкритие, главичката на първия близнак е била във влагалището. Според в. л. д-р Д. при това положение са били налице две възможности – ищцата да роди нормално или с цезарово сечение, като решението е на лекарския екип. Същото вещо лице посочва, че връщането на първия близнак по обратния път (за да се осъществи секцио), води до известни затруднения и до възможен травматизъм, тъй като той трябва да премине отново стеснението на изхода на таза. При извършване на секциото на ищцата е установена лезия на пикочния мехур. По спешност е извикан уролог, който възстановил пикочния мехур на два етажа с поставяне на цистостома (катетър, който се поставя директно в пикочния мехур през коремната стена, за да извежда събралата се в пикочния мехур урина в специална торбичка). Впоследствие е диагностицирана маточна атония, причиняваща профузно кървене. Свикана е лекарска консултативна комисия, която поставила диагноза „Atonia uteri“ /атония на матката - състояние на понижен до липсващ мускулен тонус на органа, което пречи матката да се свие след раждането/ и „ДИК синдром“ /дисеминирана интравазална коагулопатия - системно активиране на кръвосъсирването, което причинява образуване на микроваскуларни тромби в различни органи и води до множествена органна дисфункция/. Взето е решение за хистеректомия /отстраняване на матката/ по витални индикации, която била извършена по класически начин, в условията на продължаващо кървене, хемо- и плазмотрансфузии. От уретралния катетър и цистостомата изтича бистра урина. Пациентката е преведена в Отделение по анестезиология, реанимация и интензивно лечение за лечение и наблюдение. Съдът е посочил, че спорно между страните е, дали лезията на пикочния мехур, атония на матката, причиняваща профузно кървене, и „ДИК синдром“, както и последващите усложнения – илео-вагинална фистула, са предизвикани от действията на лекарския екип, извършил секциото по спешност, или от констатираните при секциото обширни сраствания в коремната кухина на ищцата, затрудняващи достъпа до матката при извършването на секциото, или са резултат от неглижиране от страна на лекарския екип, извършил секциото, на възможните налични сраствания при наличието на данни за претърпени от ищцата предишни две коремни операции. Спорно по делото е, липсвали ли са обективни предварителни данни за удостоверените от оператора сраствания, или с оглед претърпените от ищцата две предишни коремни операции, наличието на сраствания е следвало да се предполага. Отчел е, че епикризата при извършването на цезаровото сечение е отразено, че са установени: обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочен мехур и висцеларния лист на перитонеума и колонсигмоидеум, затрудняващи максимално оперативния достъп до маточната кухина; след раждането на близнаците е установена лезия на пикочния мехур и сраствания на colon sigmoideum (последната част на дебелото черво преди ректума) към левия аднекс (яйчник). В оперативния протокол от 11.10.2017 г. /стр.165/ също са описани „обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочния мехур и висцералния лист на перитонеума и колон сигмоидеум“. Посочил е, че според вещите лица липсват обективни предварителни данни за така описаните в оперативния протокол и в епикризата сраствания, като надлежен метод за предоперативното им установяване е лапароскопия или лапаротомия. Според вещите лица ядреномагнитният резонанс, на чиито отрицателни резултат се позовава ищцата, не може да установи сраствания в коремната кухина. Вещите лица по двете експертизи са категорични обаче, че заболяването на ищцата - ендометриоза и предходната хирургическа интервенция, причиняват описаните сраствания. Според вещите лица д-р Д. и д-р В. всяка оперативна намеса в кухини на човешкия организъм задължително причинява сраствания, които обичайно се развиват за период от около една година след интервенцията, но скоростта на разрастване на съединителната тъкан и тежестта на образуваните сраствания според тези вещи лица зависи от индивидуалната генетична обусловеност на организма, като при някои хора образуваните сраствания могат да са по-обширни и тежки. По тези съображения съдът е приел за доказано, че са били налице вписаните в оперативния протокол и в епикризата установени при секциото на ищцата обширни сраствания, затрудняващи достъпа до маточната кухина, с изключение на описаното срастване към ляв яйчник, който е бил оперативно отстранен при извършената операция на ищцата през 1997 г., което вписване е резултат на техническа грешка, като установеното срастване е към десен яйчник. Относно констатираната след изваждането на двата близнака лезия на пикочен мехур, съдът е приел с оглед заключенията и по двете експертизи, че нараняването на пикочния мехур /лезия/ е причинено по време на цезаровото сечение, което се прави именно в областта на границата между пикочния мехур и матката предвид разположението на плодовете, при отрепарирането на мехура от матката /свалянето му от матката, която го повдига по време на бременността/, както и с оглед затрудняващите достъпа сраствания, е обяснимо засягането на мехура и причинената лезия. Счел е, че лезията на пикочния мехур не е причинена от лекарска грешка. Съгласно оперативния протокол на уролога от 11.10.2017 г. е извършено затваряне на мехура на два етажа, с което е отстранено увреждането на пикочния мехур. В оперативния протокол е отразено, че след възстановяване на предната маточна стена, при възстановен и дрениран пикочен мехур, е започнало кървене от всички срезни повърхности. Отразено е, че матката е мека, неконтрахираща се, вкл. след масивна утерустонична, утерусникетична терапия и продължителен мануален масаж. Поставена е диагноза Аtonia uteri, ДИК синдром и свикана интероперативна ЛКК. Отразено е, че единодушно е взето решение за Цезарова хистеректомия по витални индикации, която е извършена в условията на продължаващо кървене, хемо- и плазма-трансфузио, като е отстранен и десния яйчник на ищцата. Поставената в епикризата диагнозата на ищцата „коагулационни дефекти след раждането“ с код по МКБ-10 О72.3 е класифицирана като послеродово кръвотечение. Представените по делото доказателства не установяват открити преди цезаровото сечение нарушения в кръвосъсирването /коагулацията/ на ищцата. След установена атония на матката на ищцата, настъпила след раждането, неовладяването на тази атония и кървенето чрез лекарствена терапия, вливания, и мануален масаж, и след настъпилия ДИК синдром /дисеминирана интравазална коагулопатия/, за който не се установява да е причинен, както твърди ищцата, от разкъсване или срязване на пикочния мехур и дебелото черво, вещото лице д-р Д. е посочил в съдебно заседание, че не открива неправилни действия на лекарите по повод опита им да овладеят атонията на матката, кървенето и настъпилия ДИК синдром, и като краен резултат не намира за неправилна извършената хистеректомия. На 12.10.2017 г. поради кървене от гениталиите и липса на подобрение в кръвната картина въпреки извършваните кръвопреливания, е взето решение за релапаротомия /повторно отваряне на коремната кухина/. Извършена е ревизия на коремната кухина, като са отстранени малки хематоми, но не е установена свободно подвижна течност в коремнатакухина, поставен е дренаж. И след двете хирургически интервенци - на 11.10 и на 12.10.2017 г. изтичащата от уретралния катетър и цистостомата урина ебила бистра. На 17.10.2017 г. ищцата е приведена в гинекологично отделение. Изписана е на 25.10.2017 г., съгласно отразеното в епикризата, в добро общосъстояние, без оплаквания, и с препоръка от уролог уретралният катетър да несе сваля. Назначени са два контролни прегледа. На 01.11.2017 г. ищцата отново постъпила в ответната болница с оплаквания от подуване на корема с болки и изтичане на фекалии от влагалището, в увредено общо състояние, афебрилна. При консултация с уролог и промивка през уретралния катетър е установено изтичане на жълта промивна течност с дребни материи, наподобяващи фецес /изпражнения/. На 02.11.2017 г. й е направена цистоскопия /ендоскопско изследванена пикочния мехур през уретрата/, при което е установена фистула по задната стена на пикочния мехур, от която към мехура влизат слуз и фецес. Поставена е диагноза везико-ректална фистула /между пикочния мехур и ректума/.Свиканата ЛКК е преценила, че е наложително оперативно лечение, коетоследва да се проведе в хирургична клиника с по-високо ниво накомпетентност, поради което ищцата е изписана от ответната болница и е насочена за лечение към ВМА - Варна. Още на 02.11.2017 г. ищцата е приета във ВМА - Варна с диагноза „Ректо-вагинална фистула. Ректо-везикална фистула. Везико-вагиналнафистула“. На 09.11.2017 г. й е извършена операция на коремната кухина, при която е направена трансверзостомия, дебелото черво в областта на колон трансверзум е дебридирано /отстраняване на мъртва, заразена или замърсенатъкан/, като червото е изведено в двустволова стома (хирургично създаденнов път за отвеждане от тялото на чревното съдържимо или отделенатаурина, което се събира в торбичка извън организма). На 14.05.2018 г. ищцата постъпила отново във ВМА – Варна, където й е поставена нова диагноза – „илео-вагинална фистула“ /между тънкоточерво и влагалището/. Направена е лапароскопска резекция на тънко черво слатеро-латерална анастомоза (изградена по хирургичен път изкуствена връзка между тръбести структури, целяща възстановяване целостта на съдовете илиорганите, след като оперативно са отстранени патологично промененитетъкани). Извършена е сутура /хирургичен шев/ на влагалище и пикочен мехур. Поставен е стент в ляв уретер и дренаж. Според в. л. д-р Ц. настъпилите лезии и фистули у ищцата са резултат от масивни сраствания поради ендометриозата и направеното по този повод отстраняване на левия яйчник, извършеното ЦС и последващата тотална хистеректомия, като това са усложнения, които според вещото лице не са могли да бъдат предвидени и избегнати в хода на лечебния процес (отговор на въпрос № 6 от СМЕ). Според в. л. д-р В. и д-р Д. (отговор на въпрос № 18 отСМЕ), в случая при ищцата илео-визикалната и илео-вагиналната фистули най-вероятно са получени вследствие по-големи или по-малки лезии навлагалище, пикочен мехур и терминална част на тънко черво, като патологичната комуникация между тези органи се е развила в следващитеняколко дни след извършените две оперативни процедури в ответната болница. Изрично е посочено, че нараняването на тънкото черво е биловероятно минимално, без същинска перфорация, и най-вероятно се касае зат.нар.“десерозация“ на тънкото черво при извършване на освобождаването насрастванията около маточната стена. Посочено е, че същинските фистули са се образували около датата на изписване на ищцата и след това. Посочено е още, че вследствие на кръвозагубата, парентералното хранене и увреденото общо състояние след операциите, ищцата е била в състояние на ниско съдържание на белтъчини в организма, който факт е затруднил възстановителните процеси следоперативно и е повлиял за вторичната перфорация на десерозираното тънко черво към пикочния мехур и влагалищния чукан. В заключението е посочено още, че операторите и при двете извършени в ответното лечебно заведение операции, вкл. урологичния екип, не са забелязали интраоперативно минималната лезия на тънкото черво, за да я отстранят чрез няколко серо-мускуларни шева, но отново изрично е посочено, че перфорацията на терминалната част на тънкото черво към пикочния мехур и към влагалищния чукан се е случила на по-късен етап, вероятно – след изписването на ищцата от болницата, лезията е била малка, бавно се е развила и е прераснала към влагалищния чукан и към пикочния мехур, тъй като в противен случай би се стигнало до развитие на тежък дифузен перитонит (в. л. д-р В. в с. з.). В съдебното заседание при изслушване на вещите лица по втората СМЕ, в. л. д-р В. е посочил, че лекарите от ответната болница са констатирали фистулата при направената цистоскопия, и са я описали, но не са направили ректоскопия, каквато не е направена и във ВМА Варна, поради което „са пропуснали истинската фистула, която е илео-вагинална“ и е отстранена при втората операция във Варна. Посочено е, че първата операция във ВМА Варна за отстраняване на фистулата е била несполучлива, тъй като фистулата не е била ректо-вагинална и ректо-везиклна, както са приели първоначално лекарите там, съотв. извършената изключваща стомия се е оказала неподходящо решение. При така установената фактическа обстановка, въззивният съд е приел, че събраните по делото доказателства установяват следните допуснати след хоспитализацията на ищцата нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика от страна на лекарите в ответната болница: ищцата е приета от лекар без придобита специалност „АГ“ и предприетите от специализанта действия по медикаментозно лечение и ултразвуково изследване не са извършени под ръководство и по разпореждане на лекар - специалист АГ; след приемането на ищцата не е извършвана кардиотокография, която да проследи сърдечните тонове на плода и маточните контракции; неправилно е отразено, че ищцата е приета с болки и кървене от гениталиите, а ако се кредитира вписването, че е била с такива оплаквания, не са положени усилия да се установи източника и причината за това кървене; не е обосновано решението за извършване на цезарово сечение при условията на спешност. Доколкото бременността на ищцата е била рискова, дори след установените маточни контракции в 03,00 ч., не е планирано извършване на цезарово сечение с оглед избягване на рискове за майката и децата, а е допуснато започване на естествено раждане и едва в неговата активна фаза /когато главата на първия плод е във влагалището/, е предприето спешно цезарово сечение, за което първият близнак е бил избутан по обратния път през стеснението на изхода на таза. По делото не е установено наличието на условията по т. 21, § 1 ДР на медицински стандарт „АГ“ за извършване на спешно цезарово сечение – описаното в съставените от ответника медицински документи заклещване на близнаците или остра асфикция на първия от тях, застрашаващо живота или здравето им, нито индикации за състояние на майката към момента на вземане на решението за спешно секцио, което да сочи на опасност за живота й. Отделно от това по делото не е установено при условията на пълно главно доказване ищцата да е предоставила изискуемото от Закона за здравето предварително информирано съгласие за извършените медицински дейности, нито необходимата информация да й е била предоставена своевременно и в подходящ обем и форма съгласно изричното изискване на закона /чл. 88, ал. 2/, което представлява нарушение на добрата медицинска практика, съгласно т. 2.4., раздел II на Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ, утвърдени съобразно чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛ със заповед № РД-286/25.11.2013 г. на министъра на здравеопазването - да сеподдържа годна документация за пациента, както и в нарушение на основнизадължения на лекаря, установени с тези Правила по т. 3.5., т. 3.6. и т. 10.3 – да информира пациентите по разбираем за тях начин и се убеди, че пациентът е разбрал ползата или риска от предлаганото лечение; да зачита правото на пациентите да участват във вземането на решения относно тяхното лечение; води ясна, коректна, четлива, актуална медицинска документация за пациента. Съдът е приел, че е налице причинно-следствена връзка между действията на лекарите в ответната болница, които са в нарушение на медицинските стандарти и добрата медицинска практика и вредоносния резултат. Приемът на ищцата от специализант без надзор на лекар-специалист, неизвършването на кардиотокография и неустановяване източника на евентуално генитално кървене, са обусловили пряко последващото решение за родоразрешение чрез ЦС при условията на спешност, което от своя страна е в пряка причинно-следствена връзка с настъпването на вредоносни за ищцата резултати – образуване на илео-везикална и илео-вагнална фистули. Според заключението на в. л. д-р В., двете фистули, наложили следващите четири хоспитализции на ищцата – в ответната болница на 01.11.2017 г. и във ВМА- Варна на 02.11.2017 г., 14.05.2018 г. и 26.06.2018 г. и извършените на ищцата операции за отстраняване на фистулите (две във ВМА Варна) и за отстраняване на стомата са причинени от допуснати при ЦС в ответната болница лезии на влагалище, пикочен мехур и илеум /крайната част на тънкото черво/. При насочването на ищцата към ВМА-Варна, след хоспитализацията й в ответната болница на 01.11.2017 г., ищцата е насочена с неправилно поставена диагноза ректо-везико-вагинална фистула, поставена само въз основа на цистоскопия, без да е направена ректоскопия, необходима за установяване на фистула от/ към ректума. Поради предоверяване на тази диагноза и отново при липса на ректоскопия, при първата хоспитализация на ищцата във ВМА-Варна на 09.11.2017 г., е направена трета поред лапаротомия, при която е дебридирано дебелото черво и е изведена двустволова стома /трансверзостома/, но това не е довело до изчезване на фистулата. Едва при втората хоспитализация на ищцата във ВМА Варна на 14.05.2018 г., на ищцата е поставена правилна диагноза – „илео-вагнална фистула и илео-везикална фистула“, оперативно е установена комуникация между терминален илеум, влагалищния чукан и стената на пикочния мехур, направени са лапароскопска резекция на тънко черво с илео-илео анастомоза, сутура на влагалище и пикочен мехур, поставен е стент в ляв уретер и дренаж; на 26.06.2018 г. ищцата отново е приета във ВМА-Варна, където й е направена резекция на колон трансверзум с термино-терминална анастомоза /изградена по хирургичен път изкуствена връзка между тръбести структури, целяща възстановяване целостта на органите, след като оперативно са отстранени патологично променените тъкани/ и са премахнати постоянния катетър и стомата. Вредоносният резултат – извършената на ищцата неуспешна първа операция за отстраняване на фистулата, е резултат както от допуснатите при ЦС в ответната болница лезии на влагалище, пикочен мехур и илеум и неправилно поставената диагноза, с която ищцата е насочена във ВМА-Варна, така и от предоверяването от страна на специалистите във ВМА-Варна на поставената в УМБАЛ Бургас диагноза на ищцата. С оглед насочването на иска на ищцата само против УМБАЛ Бургас АД, правилността на действията на специалистите във ВМА-Варна не е предмет на изследване по настоящото дело, но отговорността за последващите операции и за продължителността на лечението на ищцата не може да се възлага изцяло върху ответника по настоящото дело. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК „УМБАЛ БУРГАС” АД се позовава на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1, т. 2 и т. 3 ГПК. Поставя следните въпроси: 1) действията на медицинския екип на „УМБАЛ БУРГАС” АД, извършваш израждането чрез цезарово сечение, представляват ли такива на необходимост и неотложност по запазване живота и здравето както на родилката, така и на новородените, при условията на крайна необходимост с оглед на изкуствено предизвиканата бременност в резултат на инвитро процедура, с което ищцата е приела съзнателно рисковете от късна (извън фертилна възраст) бременност и доказана тежка АГ картина (след операция от ендометриоза, един отстранен и един опериран яйчник, изтънени стени на матката, амортизирана мускулатура, заклещване при раждането на първи близнак и предизвикана в резултат на това асфикция), затрудняваща нормалното раждане; 2) допуснато ли е процесуално нарушение от страна на съда, ако възприеме безкритично заключение на СМЕ, в което не се съдържа категоричен извод за действителната причина за настъпилото увреждане, а вещото лице е възприело определени факти за вероятни, поради липсата на безспорни овеществени доказателства за тяхното настъпване; 3) представлява ли медицинската документация, изготвена по време на лечението в лечебно заведение официален писмен документ по смисъла на чл. 179, ал. 1 ГПК и има ли той обвързваща формална доказателствена сила (към 2017 г. е в сила НРД 2017 г. с ранг на закон, в чийто чл. 33, ал. 1 и ал. 2 на Глава десета се урежда нормативно категорията „медицинска документация“ изброително и по образец, посочен в приложение № 3 към НРД, а основополащ текст да се води медицинска документация е в чл. 27, Раздел V на Закона за здравето); 4) следвало ли е в конкретния случай по силата на § 2 ДР на Наредба № 1/22.01.2015 г. във връзка чл. 18, ал. 2 НРД за 2017 г. специализант лекаря д-р В. (и има ли законово изискване към категорията лекари-специализанти) при изпълнение на трудовите си задължения в ответната болница и задълженията си по закон, вкл. чл. 141 НК и чл. 13 НК да работи/тят под погледа и съпровода на лекар-специалист, като получава предварително указания и разрешения за всяко действие, което ще извърши. Ако да, под каква доказателствена форма следва да бъде извършено, след като всеки заинтересован може да отрече вербални съгласувания и консултации с намиращият се на дежурство и изпълнявайки задълженията си (вкл. в операционна зала) лекар специалист, който автоматично става лекуващ лекар на приетия пациент. По първия въпрос се твърди противоречие с т. 5 на ППВС № 7/1959 г. (Лицето, което е причинило вреди другиму при крайна необходимост дължи обезщетение за тях, макар деянието му да не е обществено опасно); т. 2 на ППВС № 4/1975 г. (Обезщетението за вреди, причинени при крайна необходимост, се дължи от причинителя на това състояние или от собственика на вещта, ако то е произлязло от нея, съответно от лицето, под чийто надзор тя се намира. В останалите случаи поправянето на вредите се възлага на този, чиито по-ценни блага са спасени при извършването на деянието.). Касаторът-ответник се позовава и на разрешения по решения на Върховния съд на Република България, постановени при действието на ГПК-отм. относно отговорността за вреди, причинени при условията на крайна необходимост. Тълкуването, на което се позовава касаорът-ответник е неотносимо, доколкото въззивният съд изрично е приел, че по делото не е доказано наличие на индикации за родоразрешение чрез спешно цезарово сеченение. Доводите при обосновката на този въпрос, касаещи правилността на този извод (включително и че експертните заключения, на които се позовава съдът не са направени в момента на приема на ищцата, за да им се придава такова значение) не могат да бъдат разгледани в производството по чл. 288 ГПК. По втория въпрос се твърди противоречие с решение № 273 от 17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г., ІV г. о. на ВКС, даващо тълкуване, че: Допуска се съществено процесуално нарушение на нормата на чл. 188, ал. 1 от ГПК (отм.) и чл. 157, ал. 3 от ГПК (отм.) (чл. 12 и чл. 202 от действащия ГПК), ако съдът възприеме медицинско заключение с даден отговор за „най-вероятна причина”, без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респ. връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални (в случая медицински) знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логиката, при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най-вероятна”, от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване, от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото, извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания. Затова и преценката на всички доказателства по делото, включително при изграждане на извод за причинно-следствена връзка, е задължение на съда. Въззивното решение съответства на посочената практика на ВКС, доколкото видно от мотивите към него, съдът е формирал изводите си при съпоставка на заключенията на вещите лица, предоставени в писмена форма и при изслушването им в съдебно заседание и при обсъждане на установеното от предоставената от страните медицинска документация, отразяваща извършените или неизвършени действия и диагностични изследвания на лекарите в ответната болница, както и специалните знания на вещите лица, с оглед на които е изключил възможността за заклещване. По третия въпрос касаторът-ответник се позовава на противоречие с практиката на ВКС по решение № 250 от 21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г., ІІІ г. о. По това решение касационното обжалване е било допуснато по въпроса: „може ли да счете, че са спазени правата по чл. 86 т. 8 и т. 11 ЗЗ /за информираност за действителното състояние, за достъп до модерни методи на лечение, включително в чужбина, и с алтернативни методи/, ако е налице неизпълнение на задължението на лекаря да впише в подписаната от него епикриза окончателната диагноза на пациента и каква е доказателствената стойност на епикризата като медицински документ“. Изречението, на което се позовава касаторът-ответник: „Медицинската епикриза като официален писмен документ/изготвен от длъжностно лице, в кръга на службата му, удостоверяващ факти с правно значение по смисъла на чл. 179 ал. 1 от ГПК/ има обвързваща формална доказателствена сила за съда“ е в каузалната част на съдебното решение и е свързано с констатацията, че няма обективни данни какви са извършените от лекаря действия и „кога точно се е получило пробиването на ламина криброза и се е проникнало във фронталния синус и защо”, както и установеното противоправно поведение, включително вписването епикризата „оздравяла“, както и във връзка с епикризите от лечението на последвалите усложнения. В този смисъл с посоченото решение не е дадено тълкуване в смисъла, поддържан от касатора-ответник. Същевременно преценката на доказателственото значение на медицинска епикриза изисква специални знания, които да установят въз основа на цялостната медицинска документация какви са били медицинските показатели, дали диагнозата отговаря на тях и е поставена при спазване изискванията на медицинските стандарти и добрата медицинска практика. В този смисъл отговорът на въпроса сам по себе си, без отчитане на установеното от експертите въз основа на цялата налична медицинска документация, не би рефлектирал върху изхода на спора. Четвъртият въпрос е поставен при условията на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. Същият не е обоснован, а само бланкетно е посочено, че е от значение за развитие на здравното законодателство и изпълнение задълженията на Българската държава по чл. 52, ал. 2 и ал. 3 КРБ. Отговорът на първата част от този поставен въпрос (има ли законово изискване към категорията лекари-специализанти да работят под ръководството на лекар-специалист) е даден ясно в нормативната уредба – чл. 15, ал. 2 и чл. 20, ал. 1, т. 3 от Наредба № 1 от 22.01.2015 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването. За изхода на спора е без значение дали несъответствието с действащите медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика е допуснато само от лекаря-специализант или и поради неизпълнение на задълженията на лекарите-специалисти, вписани в медицинската документация като лекуващи ищцата лекари (които според последната част на въпроса в ответното лечебно заведание автоматично стават лекуващ лекар на приетия пациент). Втората част на въпроса (трябва ли лекарят-специализант да поучава предварителни указания и разрешения за всяко действие, което ще извърши и как да се докаже при вербални съгласувания и консултации) не изисква тълкуване на нормативната уредба, а е въпрос по вътрешна организация в лечебното заведение на изпълнение на задълженията на лекаря-специалист, който е ръководител на лекаря-специализант по чл. 20 от Наредба № 1 от 22.01.2015 г. Касаторът ответник счита, че въззивното решение е постановено в противоречие с практиката на ЕСПЧ и решение № 5 от 14.06.2022 г. по к. д. № 13/2021 г. на Конституционния съд на Република България, доколкото въпреки наведените във въззивната жалба доводи, липсват съображения на съда по приложението на ПЕС и е налице неизпълнение на решението на КСРБ. От една страна практиката на ЕСПЧ, не е сред основанията, обуславящи приложение на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК. От друга страна практиката на ЕСПЧ, на която касаторът се позовава (относно неубедителните мотиви, при наличие на непоследователни и противоречиви доказателства и при пренебрегване контрааргументите на страната, както и характеризираща грешна фактическа или правна преценка в мотивите на съда като „грубо произволна“) не може да бъде свързана с настоящия случай, в който съпоставянето на констатациите на вещите лица с отразеното в медицинската документация е обосновало изводите на съда при ясно посочване защо даден факт се приема за установен или за неустановен, а съответно позоваването на тази практика не обосновава и приложение на основанието по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК. Касаторът ответник се позовава и на основанието по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК, като счита за очевидно неправилен извода, че новоприет хоспитализиран пациент с индикации за развиващ се процес по родилна дейност, със сложна АГ картина, при задължителния протокол на НЗОК по съответната здравна пътека, без да е преминал под наблюдение до поне следващата сутрешна визитация е възможно да бъде планиран за ЦС. Тезата е, че на пациента не е могло да бъде направено вагинално туширане при самия прием, поради силните болки и е трябвало най-напред да се успокои матката. Тази теза не съответства на изводите на съда въз основа на медицинската документация и експертните заключения, че ищцата не е имала при приема „кървене от гениталиите и болки в корема“ (приета е само с отоци на долните крайници), а първите болки са се появили около 3 часа сутринта на 11.10.2017 г., поради което и от прочита на съдебното решение не се констатира наличието на соченото основание по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК. В обобщение не е налице основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение в частта, с която предявените искове за уважени по касационната жалба на „УМБАЛ БУРГАС” АД. За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по жалбата на ответника, касационният съдебен състав съобрази следното: Споделяйки мотивите на първоинстанционния съд, въззивният съд е приел, че вредоносните резултати за ищцата са обусловени както от посочените от него неправилните действия на медицинските специалисти от ответната болница, съставляващи професионална небрежност, така и от установените по делото обективни фактори - рисковата бременност на ищцата, съчетана с причинените от предходни две коремни операции на ищцата и заболяване ендометриоза, обширни срастванията в коремната кухина, затрудняващи достъпа до матката при извършването на секциото и способствали бързото образуване на нови сраствания след първите две лапаротомии. Приносът на тези обективни фактори е с по-голяма тежест и следва да бъде определен на 60 % от установените неблагоприятни резултати, а приносът на допуснатите от медицинските специалисти от ответната болница пропуски – в размер на останалите 40 %. Апелативният съд е посочил, че дори да се приеме, че въпреки липсата при хоспитализацията на ищцата на данни за наличие на обширни сраствания в коремната й кухина, с оглед данните за претърпени от нея в миналото две операции и заболяването й ендометриоза, лекарите в ответната болница би следвало да предполагат наличието на такива сраствания (каквито са твърденията на ищцата), преди ЦС операторите от ответната болница нито биха могли предварително да са наясно с реалните сраствания (предвид становището на вещите лица за начина на установяването им), нито могат да бъдат отговорни за настъпилата атония на матката и последвалите ДИК – синдром и хистеректомия. Съдът не е споделил тезата на ищцата, че уврежданията не биха настъпили, ако не е било погрешно взето решението за пристъпване към спешно оперативно родоразрешение без доказани медицински показания за такова и при това по време на активно естествено раждане в крайната фаза на изгонване на първия близнак. Посочил е, че действително предприемането на оперативно родоразрешение при условията на спешност, без доказани медицински показания за това, още повече – по време на активно естествено раждане, е допринесло в голяма степен за настъпилия вредоносен резултат, тъй като е попречило на адекватната преценка на състоянието на ищцата, на извършването на необходимите прегледи и изследвания, на навременните и безопасни грижи за пациента, както и на планирането и провеждането на лечението на ищцата съобразно утвърдените медицински стандарти и лечебно-диагностичната практика. Приел е обаче, че тези пропуски на медицинските специалисти в ответната болница са допринесли в по-малка степен за вредоносния резултат в сравнение с констатираните при извършеното секцио обширни сраствания, които са затруднили достъпа до оперативното поле и са довели до последващите лезия на пикочен мехур и на нараняване (десерозация) на тънкото черво. По отношение на понесените от ищцата неимуществени вреди, апелативният съд е посочил, че освен присъщите съпътстващи болки и страдания на оперативните интервенции - в случая на ищцата – ЦС на 11.10.2017 г. и релапаротомия на 12.10.2017 г., двете – в ответната болница; лапароскопска резекция на тънко черво на 16.05.2018 г. и резекция на колон транзверзум с термино терминална анастомоза на 29.06.2018 г., последните две – във ВМА Варна (като в обема на претърпените от ищцата болки и страдания не са включени свързаните с извършената във ВМА Варна на ищцата на 09.11.2017 г. първа операция – Лапаротомия. Трансверзостомия), по делото е установено и понасянето от ищцата на други неимуществени вреди – нетрудоспособност или на значителното й намаляване е над 3 години и 8 месеца (80% трайна неработоспособност за срок от една година с решение на ТЕЛК от 22.06.2018 г., и 50 % трайна неработоспособност за срок от две години с решение на ТЕЛК от 24.06.2019 г.); причинено на ищцата отвеждане на урината и фекалиите не по естествен път, а през катетър и стома за период съответно от 8 месеца и половина и 7 месеца и половина, довело до ограничаване на обичайния начин на живот на ищцата до силни физически неудобства и психологически страдания; след раждането и оперативните интервенции ищцата била на легло, изпитвала болки и физическа немощ, отслабнала, не била в състояние да се грижи сама за себе си, като изцяло била обгрижвана от своята майка; състоянието й наложило новородените й деца да бъдат временно настанени за отглеждане в специализирана институция - Дом за медико-социални грижи за деца - [населено място], където останали до 10-месечната им възраст; трайно отражение на преживяното и на болките и страданията върху физическото състояние на ищцата, продължаващо и до момента, както и негативно върху емоционалното й състояние. При така установените понесени от ищцата болки и страдания и поради липсата на установено противоправно поведение на специалистите в ответната болница по отношение на настъпилите атония на матката, ДИК-синдром (последвалото от страняване на матката и на десния яйчник е извършено по обективни медицински показания с цел запазване живота на родилката), поради което претендираните от ищцата вреди - преждевременна загуба на детеродни функции и преждевременна менопауза не са в пряка причинно - следствена връзка с противоправно поведение на специалистите в ответната болница, което въззивният съд е счел, че следва да се съобрази при определяне на обезщетението за неимуществени вреди. Посочвайки, че първоинстанционният съд е съобразил всички правно-релевантни факти (и изброявайки същите) апелативният съд е счел справедлив размер на обезщетението за установените неимуществените вреди на ищцата е сумата от 70 000 лв. Приел е за установени от писмените доказателства и претърпените имуществени вреди в размер на 4045.20 лв., които разходи са в пряка причинно-следствена връзка с процесните увреждания. С оглед приетото съотношение между фактическото допринасяне за настъпването на вредоносните резултати на здравословното състояние на ищцата към момента на хоспитализирането й (60 %) и приноса на медицинските специалисти от ответната болница за увреждането на ищцата (40 %), е направен извода, че на ищцата следва да се присъдят обезщетение за неимуществени вреди в размер на 28 000 лв. и обезщетение за имуществените вреди в размер на 1 618,08 лв., а за разликата над тези суми до предявените размери на претенциите съответно от 80 000 лв. и от 4045.25 лв. исковете са неоснователни. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК Г. С. Г. се позовава на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК и чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Касаторът-ищец счита, че изводът на съда за наличие на съпричиняване и определения процент на съпричиняването не съответстват на правилата на формалната логика и опита. При условията на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК касаторът-ищец поставя следните въпроси: 1) за определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди по справедливост съгласно чл. 52 ЗЗД; 2) кой е моментът, спрямо който се определя размерът на обезщетението за неимуществени вреди. Налице са сочените основания за допускане на касационно обжалване по жалбата на касатора-ищец по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК и по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по първия поставен въпрос. Следва да се прецени дали не е очевидно необоснован и неправилен с оглед нормата на чл. 51, ал. 2 ЗЗД изводът на съда, че при направление за хоспитализация от наблюдаващ лекар „състояние, присъщо на бременността“ с код по МКБ 10- Z33 и при предоставена информация за предходни хирургически интервенции и зачеване инвитро, е налице съпричиняване на вредоносния резултат, поради наличие на физиологични изменения (заболявания), за които не е посочено, че ищцата е знаела или е трябвало да знае. Преценката следва да се извърши и с оглед разясненията т. 7 на ППВС № 17/1963 г. и съдебната практика на ВКС, постановена по реда на чл. 290 ГПК, че за определяне наличието и степента на съпричиняване на вредоносния резултат от страна на пострадалото лице е от значение съществуването на причинна връзка между поведението на пострадалия и настъпилия вредоносен резултат, като съдът следва да прецени доколко действията на пострадалото лице са допринесли за резултата и въз основа на това да се определи обективния му принос. Поведението на пострадалия е в причинна връзка с настъпването на злополуката и е налице основание за приложение на нормата на чл. 51, ал. 2 ЗЗД за намаляване на обезщетението, съдът е длъжен да съобрази степента на приноса за настъпването на вредите, което предполага съпоставяне на поведението на увредения с това на делинквента и отчитане тежестта на допуснатите от всеки нарушения, довели до настъпване на вредоносния резултат. При преценката дали изводът на съда, че е налице хипотезата на чл. 51, ал. 2 ЗЗД посочените указания следва да бъдат съотнесени към конкретните факти по настоящия спор. По отношение основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по първия въпрос следва да се прецени съответствието на изводите на въззивния съд с критерия за справедливост по чл. 52 ЗЗД с практиката на ВКС, на която се позовава касаторката и която тълкува приложението на указанията за приложение на материалния закон в т. ІІ на ППВС № 4/1968 г. (… при определяне на размера на дължимото обезщетение за неимуществени вреди от деликт да вземат предвид обстоятелствата, при които е извършено увреждането. Изяснено е, че понятието "справедливост" по смисъла на чл. 52 ЗЗД не е абстрактно, то е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне на размера на обезщетението. Посочени са примерно обстоятелствата, които могат да бъдат релевантни в тази насока и е наблегнато на задължението на съда, който решава спора по същество, да ги обсъди и въз основа на оценката им да заключи какъв размер обезщетение по справедливост да присъди за неимуществени вреди. Съдилищата не трябва да се задоволяват с посочване в мотивите към решенията, че обезщетението за неимуществени вреди се определя по справедливост, а трябва да изтъкнат обстоятелствата, които обосновават присъдения размер. В мотивите към решенията съдилищата трябва да посочват конкретно тези обстоятелства, както и значението им за размера на неимуществените вреди. На обезщетяване подлежат неимуществените вреди, които са в пряка причинна връзка с увреждането като размерът на дължимото обезщетение за неимуществени вреди според законовия критерий за справедливост се определя според вида и тежестта на причинените телесни и психични увреждания - това са фактите и обстоятелствата, които имат пряко значение за размера на предявения иск - продължителността и интензитета на претърпените физически и душевни болки, други страдания и неудобства, стигнало ли се е до разстройство на здравето (заболяване), а ако увреждането е трайно - медицинската прогноза за неговото развитие. Съобразно разпоредбата на чл. 52 ЗЗД размерът на обезщетението за неимуществени вреди трябва да е съобразен с обществения критерий за справедливост. Неимуществените вреди нямат парична оценка, поради което обезщетението за тях се определя по вътрешно убеждение от съда. Справедливостта, като критерий за определяне паричния еквивалент на моралните вреди, включва винаги конкретни факти, относими към стойността, която засегнатите блага са имали за своя притежател. В този аспект справедливостта по смисъла на чл. 52 ЗЗД се извежда от преценката на конкретните обстоятелства, които носят обективни характеристики - характер и степен на увреждане, начин и обстоятелства, при които е получено, последици, продължителността и степен на интензитет, възраст на увредения, обществено и социално положение.). По втория въпрос не е удостоверено основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, доколкото решение № 676 от 18.01.2011 г. по гр. д. № 1707/2009 г., ІІІ г. о. на ВКС и решение № 153 от 2.06.2015 г. по гр. д. № 6535/2014 г., ІV г. о. са постановени по други въпроси и не дават тълкуване по поставения. С оглед горните мотиви, Върховният касационен съд, Второ гражданско отделение