Определение № 2291 от 24.07.2023 г. на ВКС по гр. д. № 4916/2022 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Подадена е касационна жалба от малолетния Д. Б. Т., чрез адв. В. М. М., упълномощена от настойника му и законен представител Д. Д. Т., срещу решение № 1100 от 26. 07. 2022 г. по в. гр. д. № 331/2022 г. на Софийския апелативен съд, ГО, 12 с-в, в частта потвърждаваща решение № 266165 от 20. 10. 2021 г. по гр. д. № 14886/2019 г. на СГС, I ГО, 6 с-в, с което е отхвърлен предявеният от Д. Б. Т. против „МБАЛ за женско здраве Надежда“ О. частичен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД, за присъждане на сумата 25100 лв. (част от общо дължим размер 200000 лв.) обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на Б. Д. Т., починала на 30. 06. 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 30. 06. 2017 г. до окончателното й изплащане, както и частичен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за присъждане на сумата 1250 лв. (част от общо дължим размер 6500 лв.) обезщетение за имуществени вреди за лишаване на Д. Б. Т. от издръжката, която би получил от майка си Б. Д. Т., починала на 30. 06. 2017 г., считано от 30. 06. 2017 г. до 13. 11. 2019 г. (предявяване на иска), ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 13. 11. 2019 г. до окончателното й изплащане. Твърди се неправилност на решението поради постановяването му при съществени процесуални нарушения – необсъждане на всички събрани по делото доказателства и установените с тях факти, поради необоснованост на извода за липса на пропуски при проследяване бременността на починалата – несъответствието му с доказателствата по делото, установяващи, че при проследяването на бременността на починалата не е проведена консултация с ангиолог или специалист по съдови болести и не е проведена продължителна антикоагулантна профилактика, както и поради противоречие с материалния закон - чл. 49 ЗЗД. Иска се допускане до касационно обжалване на въззивното решение на основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 и ал. 2, пр. 3 ГПК, отмяната му и уважаване на исковете в пълния предявен размер, евентуално – връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд. Подаден е отговор на касационната жалба от ответника по иска „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ О., както и становище от третото лице помагач на ответника „Застрахователно дружество Е.“ АД, с които се изразява становище за липса на основания по чл. 280 ГПК за допускане касационно обжалване на въззивното решение в частта му по исковете на Д. Б. Т., правилност на същото в тези части и неоснователност на касационната жалба. Подадена е касационна жалба и от ищците К. С. Т. и Д. Д. Т., лично и като правоприемници на починалия ищец Д. К. Т., чрез адв. В. М. М., срещу въззивното решение в частта потвърждаваща първоинстанционното решение в частта, с която са отхвърлени предявените от К. С. Т., Д. Д. Т. и Д. К. Т. против „МБАЛ за женско здраве Надежда“ О. частични искове с правни основания чл. 49 ЗЗД, за присъждане на обезщетения за неимуществени вреди от смъртта на Б. Д. Т., както следва: на Д. Д. Т. сумата 5000 лв. (част от дължимото обезщетение от 80000 лв.), на К. С. Т. и на Д. К. Т. - по 5000 лв. на всеки от тях (част от дължими обезщетения от по 120000 лв. на всеки от тях), ведно със законните лихви върху тези суми, считано от предявяване на исковете до окончателното им изплащане. При извършването на преценка за допустимост на касационните жалби, настоящият съдебен състав прие следното: Касационните жалби, подадени от ищците К. С. Т. и Д. Д. Т., лично и като правоприемници на починалия ищец Д. К. Т., са недопустими, тъй като са постановени срещу неподлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Съгласно разпоредбата на чл. 280, ал. 3, т. 1 ГПК, решенията на въззивни съдилища, постановени по граждански дела с цена на иска до 5000 лв., са изключени от подлежащите на касационно обжалване актове. Съгласно чл. 69, ал. 1, т. 1 ГПК размерът на цената на иска по искове за парични вземания е търсената сума. При частични искове цената на иска се определя от размера на съдебно предявената част. Определеният в чл. 280, ал. 3 ГПК критерий за необжалваемост е свързан единствено с цената на иска, без значение дали с последния се предявява целият размер на вземането или част от същото (в този смисъл са и разясненията, дадени с т. 1 от Тълкувателно решение № 1/17.07.2001 г. на ВКС, ОСГК). В настоящия случай цената на всеки от предявените от Д. Д. Т., К. С. Т. и Д. К. Т. частични искове е под предвидения в чл. 280, ал. 3 ГПК минимален праг за допустимост на касационното обжалване, поради което касационните жалби срещу въззивното решение в частта му потвърждаваща първоинстанционното в частта по предявените от Д. Д. Т., К. С. Т. и Д. К. Т. частични искове с размери по 5000 лв. е недопустима и следва да бъде оставена без разглеждане. Касационната жалба, подадена от Д. Б. Т., чрез настойника му и законен представител Д. Д. Т., срещу въззивното решение е допустима – подадена е в срок, от процесуално легитимирано лице, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт и съответства на изискванията на чл. 284 ГПК. При извършване на преценка за наличие на основания по чл. 280 ГПК за допускане касационно обжалване на решението по жалбата на Д. Б. Т. настоящият състав съобрази следното: Въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, въз основа на заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза, заключението на повторната тричленна съдебномедицинска експертиза със същите задачи, изготвени след запознаване с цялата медицинска документация, касаеща Б. Т., изискана от „МБАЛ за женско здраве Надежда“ О., УМБАЛ „А.“ и УМБАЛСМ „Н.Й.Пирогов“, въз основа на устните разяснения на вещите лица в проведените открити съдебни заседания и въз основа на събраните гласни доказателства, че преди инвитрооплождането на ищцата е било установено, че същата страда от следните заболявания: разширени вени на долните крайници, оперирани през 1999 г. и през 2000 г.; хипотиреоидизъм, за който е била наблюдавана и лекувана с Елтирокс 75 дневно; чернодробен хемангиом и ретенционна киста на черен дроб (установени април 2016 г.), субмукозен лейомиом (отстранен през юни 2016 г.). В края на м. юни, 2016 г., след направена подготовка и предварителни диагностично-терапевтични процедури в „МБАЛ за женско здраве Надежда“ О., е извършено успешно инвитрооплождане и ембриотрансфер с донорска яйцеклетка. По време на бременността пациентката е била наблюдавана от акушер-гинеколог при болница „Надежда“ – д-р К., разпитан като свидетел. Наблюдението е осъществявано с код по М. (Международна класификация на болестите) Z35.8 (наблюдение на бременността при жена, подложена на друг висок риск – 45 години). Провеждала е периодично хормонално лечение, преглеждана е периодично от ендокринолог, консултирана е от кардиолог – доц. Х.. Не са установени противопоказания за инвитропроцедури и бременност. Бременността протекла нормално, работела активно до последно. Д-р К. бил уведомен от Б. Т., че имала повърхностни разширени вени, които преди 18-20 години оперирала по естетически съображения. Не намерила документи за операциите. Според показанията на д-р К., същата нямала видими разширени вени, нито имала оплаквания. На 05. 03. 2017 г. Б. Т. била приета в болница „Надежда“ за родоразрешение с цезарово сечение. След проведена консултация със специалист по вътрешни болести, същият е установил „Хронична венозна недостатъчност на долни крайници“ и назначил профилактично прием на „Хепарин“ и ластични чорапи. Не е установена флемботромбоза или тромбофлебит. Вместо ластични чорапи са поставени ластични бинтове. До операцията пациентката е била в добро състояние и без оплаквания. На 06.03.2017 г. операцията започнала по-рано от предвидения част, заради започнала родова дейност. Извършена била оперативна интервенция – ниско цервикално цезарово сечение, коремен достъп, като кръвозагубата е била минимална. Изваден е плод от мъжки пол с тегло 3050 гр. и ръст 50 см. Ранният постоперативен период е протекъл гладко, матката е била контрахирана с умерено кървене. В 19.00 ч. на 06.03.2017 г. е направена антикоагулантна профилактика с Фраксипарин 0.6. Започната е и антибактериална профилактика. На 07.03.2017 г. сутринта, след ставане от леглото и раздвижване, Б. Т. пада до леглото. Изпада в коматозно състояние, със зеници забавено реагиращи на светлината, със спонтанно движение на крайниците, без огнищна мозъчна симптоматика. Установено е учестено плитко дишане, ниско кръвно налягане, висок пулс, изразена хипервентилация. При извършена в 9:15 ч. ехокардиография от доц. Х. са установени данни за белодробна тромбоемболия (БТЕ). Предлага се терапия с включване на кислород и прилагане на хепарин 30000Е, добутамин, допамин, адреналин. Направена е контролна рентгенография. Състоянието бързо се влошава и настъпва клинична смърт, тежка хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза, което налага бърза оротрахиална интубация и сърдечен масаж, медикаментозна стимулация, антикоагулантна терапия. Целият екип на реанимацията бил включен в реанимационните дейности. Възможно е да се получи фрактура на ребрата при качествена реанимация – образува се т.нар. „гръден капак“ (ребрата се счупват там, където се свързват с гръдната кост, в резултат на компресията, която е необходима, за да се възстанови сърдечната дейност). Пациентката била изведена от състоянието „клинична смърт“ и приведена в задоволително състояние. Достатъчно е циркулацията на кръв да се прекрати за 5-7 минути, за да настъпи мозъчна смърт. На място бил извикан, за консултация, и доц. В. от А. болница. След обсъждане от лекуващия екип и консултация с доц. Х. и доц. В. от кардиологичната клиника на УМБАЛ“А.“, се взема решение, предвид данните за масивна форма БТЕ, да бъде преведена Б. Т., веднага след като това стане възможно, в кардиологичната клиника на УМБАЛ“А.“, за инструментално отстраняване на тромбите. Поради тежкото състояние на пациентката и високия риск от транспортирането й (транспортирането било много рисковано, но с оглед оценката на съотношението полза-риск било оправдано), е поискано съгласието на майката К. Т.. В първия възможен момент след стабилизиране на синусовия ритъм, през същия ден, Б. Т. е приведена с оборудван реаниавтомобил и с реанимационен екип, на фона на механична вентилация, в УМБАЛ „А.“. Доц. В. стигнал в А. болница за около 20 минути, а екипът с пациентката пристигнал около половин част по-късно. Екипът на А. болница поел пациентката от вратата, веднага е вкарана в ангиграфска зала, където веднага е направена пулмоангиография, при която са визуализирани тромботични маси двустранно в средните и долни сегментни артерии. Осъществена е локална фибринолиза, като вътресъдовите съсиреци са отстранени, след което пациентката е преведена в I Н. към КАИЛ за продължаване на лечението и активно наблюдение. Там е продължена медикаментозната терапия и механичната вентилация, кръвногазовите параметри се подобрили, но коматозното състояние продължило. От 09.03.2017 г. пациентката е със стабилна хемодинамика. На 13.03.2017 г. в следобедните часове започва кървене от влагалището, което постепенно се засилва, въпреки терапията. На 14.03.2017 г. е направена релапаротомия, намерен е субдиафрагмален хематом – направена е хемостаза, лаваж и дренаж. Установени са данни в кръвните проби за стафилококова инфекция. Установяват се белези на дифузен мозъчен оток с намаление на мозъчна перфузия, белодробен емболизъм, двустранни плеврални изливи. Свидетелят д-р К. ежедневно ходел при пациентката да види състоянието й и активно участвал в грижите за нея. По настояване на близките и след съгласуване с проф. Б., болната се привежда в болница „Пирогов“ за продължаване на лечението. В реанимационното отделение на болница „Пирогов“ пролежава три месеца и половина, без да дойде в съзнание, през цялото време на механична вентилация и лечение. Постепенно се развиват множество характерни усложнения за болни на механична вентилация, които довеждат до леталния изход на 30.06.2017 г. Причина за смъртта на Б. Т. е белодробна тромбоемболия – масивна форма, настъпила след секцио цезареа, остра десностранна сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, асистолия и клинична смърт. Хипоксично-исхемично увреждане на мозъка. Постхипоксична енцефалопатия. Мозъчен оток. Външна и вътрешна хидроцефалия. Преустановяването на сърдечната дейност е регистрирано на 30.06.2017 г. в 7:17 ч. При извършените в УМБАЛ „А.“ изследвания (ангиография) и процедури е установено, че ищцата страда от вродено заболяване „синдром на М.-Т.“, при което артерия илиака вдясно кръстосва и притиска лявата вена илиака и води до варици (разширени вени) и тромбози в малкия таз и оттам – до БТЕ. Този синдром се развива от жени, притежаващи 45, вместо 46 хромозоми – вместо два полови хромозома ХХ имат един полов хромозом ХО. За диагностициране на заболяването е необходимо извършване на генетично изследване (броене на хромозоми), каквото в случая не е правено. Неврологичният консулт на 08.03.2017 г. е обективирал състояние на глобална мозъчна исхемия, мозъчен оток с прояви на децеребрационна ригидност, което представлява апалиен синдром – необратимо вегетативно състояние и смърт на неокортекса. В това състояние е възможно да се проявява значителна активност на стволовите структури, може да се възстанови самостоятелното дишане, зенични реакции при светлина, движения характерни при децеребрация, и др., но у индивида никога не се възстановява интелектуално-мнестичната дейност. Състоянието е обективирано и с Я.-изследване на 05.04.2017 г. При Б. Т. са били налице множество рискови фактори за развитие на БТЕ: забременяла е инвитро много късно (на 45 г.); прилагала е хормонални препарати (всички хормонални препарати повишават риска от тромбоемболии); самата бременност е рисков момент за развитието на БТЕ; наличие на вродено състояние, при което артерия илиака в дясно кръстосва и притиска лявата вена илиака. Съвкупността от тези рискови фактори обуславя риск от БТЕ около 50%. При настъпилата масивна тромбоемболия, съчетана с кардиогенен шок и клинична смърт, процентът на фаталния изход достига до 90%, като фаталният край в такива случаи настъпва за минути, и е много трудно да се реагира. В такива случаи бързо се уврежда мозъкът, настъпва мозъчен оток, некроза на мозъчните клетки и неовладяема кома. При бременни с висок тромбозен риск се прави продължителна профилактика с нискомолекулен хепарин, който потиска процеса на тромбообразуване. Профилактиката с „Фраксипарин“ и с „Хепарин“ не гарантират предотвратяването на белодробна тромбоемболия. Независимо от антикоагулантната терапия, има пациенти, при които настъпва белодробна тромбоемболия. Белодробна тромбоемболия може да настъпи при всяка родилка. В конкретния случай Б. Т. не е имала оплаквания през бременността и обективни изменения при нормална параклиника, поради което не е била показана за продължителна антенатална профилактика с нискомолекулярен хепарин. Бременността е наблюдавана съгласно Наредба №3/2004 г. на МЗ за профилактика и диспансерно наблюдение на бременните, съгласно действащия медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“. При тези фактически изводи въззивният съд е приел от правна страна, че искът по чл. 49 ЗЗД е неоснователен, тъй като не са налице част от елементите на фактическия състав за ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност на ответното дружество. Събраните доказателства не установява противоправно поведение на служители на ответника - действия или бездействия на лекари, които да са в нарушение на правилата на добрата медицинска практика, на медицинския стандарт „Акушерство и гинекология“ или на вътрешните правила на болницата. Не е установена и причинна връзка между поведение на членовете на медицинския екип на болницата и настъпването на белодробна тромбоемболия при осъществяването на кардио-пулмоналната ресусцитация или при транспортирането на пациентката. Поради липса на елементи на фактическия състав на чл. 49 ЗЗД съдът е преценил, че не е необходимо да се обсъждат събраните по делото доказателства, установяващи настъпилите неимуществени и имуществени вреди. В изложението на основанията по чл. 280 ГПК са формулирани множество материалноправни и процесуалноправни въпроси във връзка с основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК. Един от въпросите, поставен във връзка с основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, касае задължението на въззивния съд да обсъди всички доказателства, относими към правния спор, както и да разгледа всички твърдения, доводи и възражения на страните. Касаторът твърди, че въззивният съд не е обсъдил устните разяснения на вещото лице д-р М., ангиолог, дадени в проведеното на 23. 02. 2021 г. открито съдебно заседание: „Не е задължително да има консултация с ангиолог или съдов хирург. Клиничната пътека не задължава такава консултация. Във всички случаи не би било грешно да се направи такава консултация. Аз лично бих направил такава консултация преди раждането, още по време на бременността. Стигам до това мнение, тъй като е имала хронична венозна недостатъчност, която създава риск за венозни тромбози.“; „Пациентката е имала варикоза, за която е била оперирана. Това означава, че в рамките на тази варикоза тя има и хронична венозна недостатъчност. Операцията не премахва напълно тази хронична венозна недостатъчност, а само един от нейните компоненти.“ Твърди се, че не е обсъдено и обстоятелството, че по делото има множество данни, че починалата е страдала от разширени вени. Дори при приема й на 05. 03. 2017 г. в болница „Надежда“ д-р К. е отбелязал, в изготвения от него документ „Данни при приемането“ и в окончателната епикриза, че пациентката имала разширени вени и отоци. Твърди се, че не са обсъдени доводите на ищеца, че при проследяване на бременността Б. Т. не е получила дължимата превантивна грижа, за да се намали риска от тромбоемболия - не е назначена консултация с ангиолог или съдов хирург и не е предприета продължителна профилактика с нискомолекулярен хепарин. Твърди се, че не е обсъден и доводът, че това бездействие е противоправно, тъй като е имало достатъчно данни за наличие на хронично заболяване - разширени вени на долни крайници и хронична венозна недостатъчност, значително увеличаващ риска от образуването на тромби: пациентката уведомила наблюдаващия бременността лекар, че във връзка с разширени вени на долните крайници е била оперирана през 1999 г. и 2000 г., когато възрастта й е била под 30 години, което сочи на сериозен съдов проблем; имала е видими варикозни изменения в областта на подбедриците. Не е обсъдил доводът на ищците, че тези данни, към които се прибавят и останалите рискови фактори за ищцата (късна бременност, инвитрооплождане, предхождано от хормонално лечение, планирано цезарово сечение) са изисквали същата да бъде насочена за консултация с ангиолог, евентуално – за провеждане на продължителна профилактика с нискомолекулярен хепатит. Описаните факти, установяващите ги доказателства и свързаните с тях доводи на касатора не са обсъдени във въззивното решение, поради което е налице основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК за допускане до касационен контрол на въззивното решение по касационната жалба на Д. Т., в допустимата й част, за проверка на правилността му. Ищецът Д. Б. Т. е освободен от такси и разноски. Воден от гореизложеното Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение,