Определение № 50112 от 20.03.2023 г. на ВКС по гр. д. № 3284/2022 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на ищеца Б. Л. В. чрез пълномощника й адвокат М. Г. против решение № 479 от 6.04.2022 г., постановено по гр. д. № 2415 по описа за 2021 г. на Апелативен съд - София, с което е потвърдено решение № 13 от 1.06.2020 г. по гр. д. № 472/2019 г. на Окръжен съд - Видин за отхвърляне на предявения от Б. Л. В. против „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД иск по чл. 49 ЗЗД за присъждане обезщетение за неимуществени вреди в размер на 120 000 лв. и имуществени вреди в размер на 3 635.92 лв., следствие от действията на лекарския персона, предоставили й некачествена здравна помощ, от което са последвали усложнения в здравословния й статус, ведно със законната лихва, считано от 23.01.2017 г. и същото решение е обезсилено по иска за обезщетяване на имуществени вреди за разликата над сумата 3 635.92 лв. до сумата 5 665 лв. „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД, гр. Враца е подала чрез пълномощника си адвокат Б. Т. отговор по реда и в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който оспорва наличието на основание за допускане на касационно обжалване и претендира възстановяване на направените разноски. За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, касационният съдебен състав съобрази следното: Искът е основан на твърденията, че заболяването на ищцата, свързано със силни болки, е диагностицирано в Италия след направен ЯМР и след консултации с лекар в Италия и в България е уведомена, че е необходима операция, която може да бъде извършена по артроскопски метод. В България ищцата се свързала с д-р Хр. Г. на когото предоставила диска от ЯМР, но той не можал да го отвори на компютъра си, но я уверил, че знае за какво става въпрос. Предписал й медикаментозно лечение и след като то не дало резултат била насрочена операция за 23.01.2017 г. Направили ренгенова снимка и кръвни изследвания, но не я уведомили за вида на операцията, макар да била уведомила, че иска артроскопска операция. Направена й била отворена хирургична намеса, като д-р Г. й признал, че при преместването скъсал две сухожилия, които зашил. За вида на операцията разбрала при сваляне на превръзката, макар че не би се съгласила на отворена хирургична намеса, при положение, че имала предложение в друга клиника за артроскопска операция. След операцията болките били по-силни от преди, като на 12-тия ден при сваляне на конците д-р Г. я насочил към рехабилитация, макар в този момент д-р Б., който е асистирал на операцията й, казал, че е още рано за раздвижване и това се прави след 30 дни. Впоследствие била приета в неврологично отделение и след направен ЯМР се видяло, че са скъсани две сухожилия. На 31.03.2017 г. била оперирана във ВМА артроскопски метод, като сухожилията били съединени с титаниеви анкъри. След това приемала обезболяващи в продължение на 120 дни, а ръката й била обездвижена. Ръката й останала с ограничени движения и вече е невъзможно да работи. Издадената от ответното дружество медицинска документация била пълна с неточности – като лекуващ лекар и извършил операцията е посочен д-р А. Г., който в деня на операцията е бил извън България и подписът за информирано съгласие за извършване на операцията не е положен от нея. Претенцията е за обезщетяване на неимуществени вреди и на имуществени вреди, съставляващи заплатената втора операция, сума за рехабилитация и процедури, както и други разходи за транспорт, потребителски такси, лекарства, прегледи, превързочни материали и ортези. В съдебно заседание на 25.02.2020 г. първоинстанционният съд е допуснал медицинска и графологическа експертиза, като ищцата е следвало да внесе в едноседмичен срок 700 лв. от депозита медицинската експертиза и 300 лв. депозит за графологичната експертиза. Депозитът е внесен на 21.01.2021 г. и на същата дата документ за това е представен в съда, като е поискано уведомяване на вещото лице-графолог. С определение в закрито заседание на 5.02.2021 г. съдът е заличил графологичната експертиза, поради несвоевременно внесен депозит (единадесет месеца след определения срок и без да иска възстановяване на срока). С решението е приел, че липсва противоправно действие или бездействие на служители на ответното дружество – заболяването правилно е било диагностицирано и лечението е проведено по медицинските стандарти, не е доказано уведомяване на първия лекуващ лекар за желанието за артроскопска операция, нито че такава е била препоръчана от други лекари – и причинна връзка с търпените от ищцата болки. Във въззивната си жалба ищцата е навела довод за допуснати процесуални нарушения, поради което по делото не са събрани всички необходими доказателства (поискала е допускане на графологична експертиза и разпит на лекарите, участвали в диагностиката и лечението, съобразно искането по т. 4 на исковата молба), както и поради липсата на предварителен и окончателен доклад по делото и е оспорила фактическите и правни изводи на съда, позовавайки се на установеното при прегледа в Италия и изследванията (МРТ от 1.03.2017 г.), отразеното н медицинската експертиза (че пластика на маншона трябва ва бъде комбинирана с артроплатика, което е направено едва при втората операция); д-р Г. не се е запознал и не е взел предвид ЯМР, направен в Италия, доколкото не е описал установените от него находки в предоперативната документация или в оперативния протокол; липсва физиолечение, защото такова не е назначено (а то е част от алгоритъма на лечение на този вид увреди); не са използвани напълно възможностите на други методики за преодоляване на болковия синдром и подобряване на функциите на раменната става; разясненията относно артроскопията; кога се ползва абдукционна шина (ортеза). Поддържа и във въззивната жалба, че липсва нейно информирано съгласие за операцията и че е желаела артроскопска операция, че не е получила от опериращия лекар ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите на евентуалното й лечение. Апелативният съд с определение от 16.09.2021 г. е допуснал до разпит като свидетели участвалите в операцията д-р Х. Г. и д-р И. Б., но не и д-р П. Б., д-р А. Г. и д-р Б. К., работещи при ответника, както и д-р В. Р., началник Клиника артоскотска травматология при ВМА-МБАЛ, гр. София и д-р В. Т. – ортопед-травматолог, специалист артроскопска хирургия в СБАЛТОСМ „Проф. Д-р Д. Ш.“, гр. София. Отхвърлил е искането за назначаване на графологична експертиза, тъй като тежестта на доказване наличието на информирано съгласие не е на ищцата. С оглед доводите във въззивната жалба служебно е допуснал изслушване на нова медицинска експертиза. При постановяване на решението си въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, че на 9.11.2016 г. в Италия (при медицински преглед и след извършване на изследване с рентген и ЯМР) е констатирано, че ищцата страда от заболяването (което се характеризира с усещане за силна болка, затруднени движения и слабост в областта на рамото, нарушен захват на ръката) „импийджмен синдром“ (“синдром на ротаторния маншон“). Именно с такива оплаквания е била прегледана на 16.01.2017 г. от д-р Х. Г. (служител в болницата на ответника). По предписание на последния е била проведена медикаментозна терапия, но същата не е дала резултат (не е облекчила болките в раменната става, не е улеснила движението на ставата). На 17.01.2017 г. (след повторен преглед от д-р А. Г. – служител в същото лечебно заведение) първоначално поставената диагноза (“синдром на ротаторния маншон на рамото“) е била потвърдена и заради това ищцата е била насочена към хоспитализация с цел провеждане на хирургическа интервенция. Такава е била осъществена (по т. нар. „класически – открит“ метод) на 23.01.2017 г. След операция е била поставена (в зоната на раменната става) „абдукционна ортеза - шина“, предназначението на която е за определен период от време да фиксира ставата в определена позиция с оглед правилното й зарастване. През периода 13.02.2017 г. – 20.02.2017 г. е била извършена (двукратно) рехабилитация на рамото, но същата не е дала резултат – не е подобрила двигателната способност на раменната става. На 21.02.2017 г. ищцата е била приета в неврологично отделение на „Първа частна МБАЛ - Враца“ ЕООД с оплакване (и диагноза) „увреждане на междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“. След проведено медикаментозно лечение (терапия) Б. В. е била изписана на 26.02.2017 г. с констатация за „подобрение“ и същата е била насочена към специализирана рехабилитационна терапия. На 03.04.2017 г. ищцата е претърпяла (поради неотзвучаващ болков синдром и незадоволителна функция на раменната става) втора операция (по т. нар. „артроскопски“ метод) във ВМИ – София. Счел е, че в процесната хипотеза „поведението“ (действията и бездействията) на служители на ответника не могат да се окачествят като „противоправни“ по смисъла на чл. 49 ЗЗД във връзка с чл. 45 ЗЗД. Посочил е, че от една страна вещите лица (от двете приети по делото експертизи) констатират (като краен извод) че: по отношение на ищцата първоначално (преди постъпването й в болницата на ответника) е била проведена (в съответствие с медицинската практика, в съответствие с вида и естеството на процесното заболяване) медикаментозна терапия. Тази терапия обаче не е довела до позитивен резултат не поради неправилното й предписание и извършване, а поради – напредналия стадий на болестта, съответно поради – възрастта на пациента. Констатацията на вещото лице Б. в тази връзка е, че подобен вид терапия принципно дава добри резултати при по-млади пациенти и при по-ранна фаза на заболяването. В съответствие с развитието на болестта (и поради обстоятелството, че първоначалната медикаментозна терапия не е дала резултат) ищцата е била насочена към оперативна интервенция (това в случая е бил единственият възможен вариант за лекуване на заболяването; предписание в такава насока е било дадено още в Италия – когато за пръв път е било констатирано същото). Преди извършване на операцията са били проведени (в съответствие с медицинските правила) консултации с интернист, рентгенолог, невролог, анестезиолог; били са направени кръвни изследвания и рентгенова снимка; още към този момент (което по-късно е било потвърдено при приемането на ищцата в неврологичното отделение на болницата) са констатирани дегенеративни неврологични увреди в шийно - раменния сплит (при престоя на Б. В. в това отделение през периода 21.02.2017 г. - 26.02.2017 г. посочените увреди са били квалифицирани като „увреждане на междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“). Операцията е била извършена (съгласно крайната - принципна констатация на вещите лица) правилно от медицинска гледна точка, в съответствие с медицинските стандарти и практика. При оперативната интервенция не са били допуснати срязвания на сухожилия в зоната на ставата и мишницата (следващият преглед във ВМА – София и извършената там повторна операция не установява наличие на такива прорези, а съществуване само на „разнищени и частично прекъснати“ сухожилия). След оперативната интервенция е била поставена (в съответствие с медицинския стандарт) и обездвижваща отреза (шина). При тези изводи на вещите лица не може да се обоснове извод за неправилно (некачествено) проведено (приложено) лечение, в това число и оперативно такова от ответника. Съдът е отчел, че от друга страна извършената при ответника оперативна интервенция не е (въпреки принципната крайна констатация на експертите, че е проведена правилно) дала обективно фактически добър резултат (не е подобрила здравословното състояние на пациента – болките в зоната на раменната става на са отшумели и двигателната способност на ставата не е била подобрена). Такива резултати не е дала и двукратно проведената през периода 13.02.2017 г. - 20.02.2017 г. рехабилитация. Именно това (неотзвучаващия болков синдром и незадоволителна функция на раменната става) е наложило да бъде извършена втората операция (във ВМА – София). Посочил е, че проведената рехабилитация в периода между първата и втората операция и самата втора хирургическа интервенция са били извършени (съгласно изричната констатация на вещото лице Б.) преждевременно, но тези факти не могат сами по себе си да обосноват ангажиране в хипотезата на чл. 49 ЗЗД във връзка с чл. 45 ЗЗД имуществената отговорност на ответника. Съгласно крайната принципна констатация на експертите оперативното лечение (първото такова, извършено при ответника и второто такова, извършено във ВМА – София) са били проведени правилно (в съответствие с медицинските стандарти и практика). Вещите лица не констатират изрично пряка причинно-следствена връзка между действията/бездействията, извършени от служители на ответника по време на първата операция, съответно между проведената след това макар и преждевременна рехабилитация и появилата се впоследствие необходимост да бъде извършена втора хирургическа интервенция. В този смисъл негативният прогрес на болестта (за времето между двете операции) не може да бъде съотнесен пряко към неправилно лечение по време на първата интервенция или към преждевременно проведената след това рехабилитация. Косвено доказателство в тази насока е обстоятелството, че втората операция (макар и преждевременно извършена, но проведена също правилно в съответствие с медицинските стандарти и по „артроскопски“ метод) също не е успяла да отстрани процесното заболяване (констатацията на вещото лице Б. в тази насока е, че „въпреки двете операции болките и ограниченията в движенията на ставата остават и до днес“). Въззивният съд е направил извод, че съвкупната преценка на двете експертизи (в това число и на обясненията на вещите лица от съдебните заседания) обосновава, че неуспехът на проведеното двукратно оперативно лечение (а и констатираното при втората операция „разнищване и частично прекъсване на сухожилия“) се явяват следствие не от самите хирургически интервенции или от ненавременната рехабилитация, а от самото естество на заболяването (от дегенеративния – прогресиращ във времето характер на последното, към който се е насложил е негативния ефект от констатираното друго заболяване на ищцата - „увреждане на междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“ или „неврологични увреди в шийно - раменния сплит“). Поради това и самите действия на ищцата (изразяващи се в противопоказно премахване/разместване на поставената след операцията ортеза – шина, в каквато връзка са събрани гласни доказателства пред първоинстанционния съд) също не могат да бъдат поставени в причинно-следствена връзка с настъпилата необходимост за провеждане на второто оперативно лечение (т.е. тези действия не могат да бъдат възложени в тежест на пациента нито в хипотезата на чл. 45 ЗЗД, нито при условията на чл. 51, ал. 2 от ЗЗД). Съдът е счел, че по същите съображения (обосновани с крайния – принципен извод на вещите лица, че и двете оперативни интервенции са били правилно извършени) доводите на ищцата, че процесната първа оперативно интервенция е следвало да бъде артроскопска, а не класическа – открита също не могат да обосноват уважаване на исковете. Посочил е, че лекарският екип разполага с принципната възможност и право (според медицинските стандарти и практика) да прецени с оглед конкретните вид и естество на съответното заболяване какъв тип оперативна интервенция (особено когато – последната е единствената възможност за лечение) да бъде предприета изначално (или в процеса на оперативното лечение да бъде заменена с друг вид, дори и без съгласието, но във всички случаи в интерес на пациента, за да се защитят здравето и живота му). От друга страна констатациите на двете експертизи, преценени в съвкупност, дават основание да се направи извод, че в процесната хипотеза – артроскопска интервенция не е могла да бъде извършена (предвид естеството на заболяването така, както е било констатирано в Италия и при пред-оперативните прегледи в болницата на ответника, където е била на разположение, ако не визуализацията на диска от извършения в чужбина ЯМР, то поне писменото разчитане на същия; констатацията на вещото лице Б. в тази конкретно насока е, че ново ЯМР изследване не би дало различни резултати предвид близкия период от време с вече извършеното такова в Италия). Такава (артроскопска) интервенция като се съобрази обстоятелството, че откритата операция във всички случаи предоставя по широка възможност за наблюдение и манипулация, в случая не би довела до други (по-добри) резултати (косвено доказателство в тази насока е фактът, че втората операция, направена по такъв метод, също не е успяла да постигне ефект). По тези съображения Апелативен съд - София е споделил извода на първоинстанционния съд за неоснователност на предявения иск. Приел е, че по иска за обезщетяване на имуществените вреди е налице произнасяне свръхпетитум, тъй като от съдържанието на на първоначалната искова молба и на допълнителната (уточняваща) молба на ищцата от 15.05.2019 г. (преценени в съвкупност) е видно, че този иск е заявен и поддържан за сумата общо 3 635.92 лв. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК, касаторката се позовава на основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК и чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК. Поддържаното от касаторката основанието по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК е свързано с довод за очевидна необоснованост на изводите на въззивния съд, отразени в мотивите му, тъй като макар да е приел, че извършената първа операция не е дала добър резултат, не е подобрила състоянието на ищцата, нито функционално, нито по отношение на болките, които е изпитвала, нито е получила добър резултат при назначената след операцията рехабилитация е направил извод, че не е налице пряка причинно-следствена връзка между действията/бездействията на служители на ответника при първата операция, съответно при проведената след това рехабилитация и появилата се след това необходимост да бъде извършена втора хирургическа интервенция. Този довод е обоснован с отразеното в заключенията на двете медицински експертизи. Въззивният съд обаче не е възпроизвел в мотивите си тези констатации на вещите лица, а само крайните им (принципни според съда) изводи, поради което в производството по чл. 288 ГПК не се констатира основание за преценка дали въззивното решение не е очевидно необосновано. При условията на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК касаторката поставя следните въпроси: 1) спазени ли са основните принципи на правото на медицинска помощ като достатъчност и качественост на оперативната интервенция, извършена в ответното лечебно заведение, тъй като се е наложило нейното повторно извършване в друга болница, като в тази връзка преценени ли са от съда всички ангажирани по делото доказателства; 2) в случай, че ищецът твърди в исковата молба, че преди да му бъде направена планова операция, не е давал своето информирано съгласие, за което законът изисква да е в писмен вид, нито е подписвал такова за определен начин на извършване на операцията (открита или артроскопска) чия е тежестта на доказване за установяване на информирано съгласие; 3) какво е значението на валидното информирано съгласие относно свободата на избор на пациента за решението му относно кой вид лечение да избере и съответно изборът на валидно информирано съгласие на пациента за извършване на определен вид лечение, което в случая не е от спешен порядък, представлява ли нарушаване на пациентските права съгласно чл. 88 и чл. 89 ЗЗ, и как това нарушение се отнася до преценката на съда относно отговорността на лекуващия лекар, т. е. налице ли е противоправност на действията му; 4) следва ли съдът да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки, че медицинската помощ е правно регламентирана дейност – чл. 80 ЗЗ, чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ. 5) длъжен ли е съдът да обсъди в мотивите си заключенията и обясненията на вещите лица по СМЕ, противоречията в тях, доводите на страна във въззивната жалба, в съответствие с останалите доказателства по делото, и да изложи самостоятелни мотиви кои факти и обстоятелства приема за доказани и кои не, за да се произнесе по наличието на причинно-следствена връзка между двете оперативни интервенции. Налице е основанието за допускане на касационно обжалване по първата част на петия въпрос ( длъжен ли е съдът да обсъди в мотивите си заключенията и обясненията на вещите лица по СМЕ, противоречията в тях, доводите на страна във въззивната жалба, в съответствие с останалите доказателства по делото, и да изложи самостоятелни мотиви кои факти и обстоятелства приема за доказани и кои не ) с цел преценка дали въззивното решение съответства на практиката на ВКС, на която се позовава касаторката – Тълкувателно решение № 1 от 9.12.2013 г. по т. д. № 1/2013 г., ОСГТК, решение № 217 от 9.06.2011 г. по гр. д. № 761/2010 г., ІV гр. о., решение № 553 от 27.06.2013 г. по гр. д. № 196/2012 г., ІV гр. о, решение № 85 от 30.07-2024 г. по т. д. № 1656/2013 г., ІІ т. о., решение № 101 от 28.10.2016 г. по гр. д. № 853/2-16, ІІ г. о., решение № 214 от 15.03.2017 г. по гп. Д. № 112/ 2016 г., ІV г. о., даващи тълкуване по приложението на чл. 12, чл. 154 и чл. 235, ал. 2 ГПК и задължението на въззивния съд да прецени всички доказателства и доводи по вътрешно убеждение и с оглед последицата от правилата за разпределение на доказателствената тежест в гражданския процес, като основе решението си върху приетите от него за установени факти и обстоятелства по делото и върху закона, като анализира всички допустими и относими към предмета на спора доказателства (съблюдавайки ограниченията по чл. 269 ГПК) - събрани пред нея и пред първата инстанция, относимите доводи и възражения, направени от страните, при съблюдаване на преклузивните срокове и да изведе конкретно, ясно и точно. фактическите изводи, като посочи върху кои доказателства основава приетата за установена фактическа обстановка. Преценката е обусловена от неколкократнотко позоваване на съда само на крайните принципни изводи на вещите лица, без посочване на експертното им мнение в констативната част на заключенията (на която са основани доводите във въззивната и касационната жалба), на липсата на изводи относно твърдението за липса на информирано съгласие, при наличие на което ищцата би предпочела оперативната интервенция да е артроскопска (изложени са само общи съображения за правото на лекуващия лекар да избере най-подходящото за случая лечение и евентуално в хода на хирургическата интервенция да премине към друг тип операция, като не е ясно тази втора хипотеза каква връзка има с приетите от съда за установени факти по делото), като първите поставени четири въпроса са именно с оглед правото на пациента на информиран избор за вида лечение. По отношение на въззивното решение в частта, с която Апелативен съд - София е приел, че първоинстанционният съд се е произнесъл свръх петитум касаторката не е изложила конкретни оплаквания в касационната жалба, нито е поставила въпроси в изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК, поради което в тази част на въззивното решение не е налице основание за допускане на касационно обжалване. С оглед горните мотиви, Върховният касационен съд, Второ гражданско отделение