Определение № 918 от 26.02.2025 г. на ВКС по гр. д. № 1598/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Р. И. Д. срещу решение № 191 от 06.11.2023 г., постановено по гр. д. № 368/2023 г. по описа на Варненския апелативен съд, с което е потвърдено решение № 856/10.07.2023г. на Окръжен съд - Варна, постановено по гр.д. № 615/2022г., с което е отхвърлен предявеният от Р. И. Д. срещу „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение - проф.д-р Димитър Стаматов - Варна“ ЕООД иск за заплащане на сумата от 200 000 лева, представляващи обезщетение за претърпени неимуществени вреди - болки, страдания и стрес, настъпили вследствие на незаконосъобразни действия и бездействия на служители на ответника, изразяващи се в допусната лекарска грешка при извършване на операция по раждане по метода „цезарово сечение“, проведена на 24.08.2021г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането - 24.08.2021г. до окончателното й изплащане.

Касационната жалба съдържа оплаквания за неправилност на въззивното решение, поради постановяването му в нарушение на материалния закон, поради необоснованост и поради допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Сочи се основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК за допускането му до касационно обжалване.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК са формулирани следните правни въпроси:

1. Следва ли въззивният съд да обсъди и да се произнесе със съдебното решение по всички заявени в жалбата доводи и оплаквания на въззивника? Задължен ли е при постановяване на решението си въззивният съд да изложи собствени фактически и правни изводи по съществото на спора? Поддържа се противорчие с ППВС № 1/53 г.; т. 19 от ТР № 1/ 04. 01.2001 г. на ОСГК на ВКС; ТР № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС; решение № 223 от 19.06.2013 г. по гр.д.№ 1006/2012 г. на ВКС, IV г.о.; решение № 229 от 14.12.2016г. по гр.д.№ 2221/2016 г. на ВКС, III г.о.; решение № 134/30.12.2013 г. по т. д. № 34/2013 г. на ВКС, II т. о.; решение № 37/29. 03.2012 г. по гр. д. № 241/2011 г. на ВКС, I г. о.; решение № 34 от 20.03.2019 г. по гр.д.№ 1694/2018 г. на ВКС, III г.о.

2. Може ли съдът да основе своите изводи само на избрани от него доказателства и доказателствени средства, без да обсъди другите и да изложи съображения защо ги отхвърля като недостоверни? Сочи се противоречие с решение № 189 от 2005 г. на ВКС, IV г. о., решение № 221 от 2002 г. на ВКС I г.о. и решение № 24 от 28.01.2010 г. на ВКС по гр. д. №4744/2008 г., I г. о.

3. По въпроса относно задължението на въззивния съд като инстанция по съществото на спора, която макар и да разглежда делото само по наведените в жалбата основания, да обсъди представените пред нея и приети доказателства, като в случай, че са неотносими, следва да се обоснове се поддържа, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с решение № 589 от 29.06.2010г. на ВКС по гр. д. № 1359/2009 г., I г. о.

4. Длъжен ли е въззивният съд да постанови акта си след анализ на представените по делото доказателства, да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност с всички събрани доказателства, а не изолирано, и на тази база да обоснове крайните си изводи за липса или наличие на вреди, причинени от неправомерно поведение при оказване на медицинска помощ? Поддържа се противоречие на изводите на въззивния съд с решение № 163 от 03.02.2021 г. по гр. д. № 123/2020 г. на ВКС, III г.о. и решение № 43 от 04.09.2017г. по гр. д. № 3143/2016 г. на ВКС, III г.о.

5. При отсъствието на специални медицински знания у съда, когато са се породили съмнения относно правилността и яснотата на вече приети по делото експертни заключения, длъжен ли е въззивният съд да назначи нова съдебно-медицинска експертиза? Сочи се противоречие с т. 3 от ТР № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС; решение № 106 от 02.07.2020 г. по гр. д. № 1897 / 2019 г. на ВКС, IV г. о. и решение № 39 от 26.03.2021 г. по т. д. № 938/2020 г. на ВКС, II т. о.

6. Длъжен ли е съдът при установяване на фактите от значение за изхода на делото да вземе предвид и направените от страните признания на неизгодни факти, които преценени според правилото на чл. 175 от ГПК - с оглед на всички обстоятелства по делото, биха насочили към основателност или неоснователност на исковата претенция? Процесуално нарушение ли е игнорирането от съда на направено в отговора на исковата молба признание на неизгодни за страната факти? Поддържа се противоречие с решение №108 от 25.06.2020г. по гр. д. №1538/2019г. на ВКС, IV г. о.; решение №99 от 23.06.2014г. по гр. д. № 2343/2013г. на ВКС; решение №235/04.07.2011 г. по гр. д. №513/2010г. на ВКС, IV г. о. и решение №69/24.06.2011г. по гр. д. №584/2010г. на ВКС, III г. о.

В срока за отговор ответникът „ Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение - проф.д-р Димитър Стаматов - Варна“ ЕООД, чрез адв. С., оспорва наличието на основания за допускане на касационно обжалване, както и основателността на жалбата.

Постъпил е отговор на касационната жалба от С. О. С.- трето лице – помагач на страната на ответника, в който се поддържа, че не са налице основанията за допускане на касационно обжалване, а по същество са изложени съображения за неоснователност на касационната жалба.

Няма постъпил отговор на касационната жалба от ЗАД „ДаллБогг Живот и здраве“АД - трето лице – помагач на страната на ответника.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, като обсъди доводите на страните и прецени данните по делото, приема следното:

Касационната жалба е допустима, като подадена в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, от ищеца по делото срещу отхвърлително въззивно съдебно решение, постановено по иск с цена от 200 000 лв.

За да потвърди решението на първоинстанционния съд, с което е отхвърлен предявеният иск с правно основание чл. 49 ЗЗД, въззивният съд, въз основа на представената по делото медицинска документация, заключенията на комплексните съдебно- медицински експертизи и свидетелските показания е приел за установено от фактическа страна, че на 24.08.2021г. ищцата е приета в 19,50ч. в ответната болница при условията на напреднало раждане. Предприето е оперативно раждане по метода „цезарово сечение“ при условията на спешност. Операцията е започнала в 20.40ч. и е приключила в 22,30 ч. Предприета е спинална анестезия, като за овладяване на повишеното вътрешно коремно налягане е приложена допълнителна доза медикаменти. Оперативната интервенция е била затруднена и от наличието на сраствания в коремната кухина, резултат от двете предходни раждания със същия метод. Коремната стена е затворена послойно, съгласно вписването в оперативния протокол и показанията на свидетеля.

В следоперативния период ищцата е развила симптоми на физиологична чревна непроходимост на 27 и 28.08.2021г., които са овладени чрез провеждане на медикаментозно лечение. В епикризата, издадена при изписването на ищцата, което е станало на 29.08.2021г., е вписано, че пациентът е в добро общо състояние, без температура, с нормална микация и дефекация. Съдът е посочил, че според заключението на първоначалната и на повторната комплексна съдебно- медицинска експертиза, чревната непроходимост в болницата е била преходна, като всяка оперативна интервенция, независимо от какво естество, води до физиологична следоперативна чревна непроходимост за срок до 72 часа, която е неживотозастрашаващо състояние и се овладява с медикаменти.

При преглед на ищцата, извършен от д-р С. на 01.09.2021г., е констатирано влошаване на състоянието й е насочена за консулт с хирург и обзорна графия на корем. Според вещите лица това влошаване на състоянието сочи на непроходимост на червата, дължаща се на сраствания от предходни операции и предвид установените чрез ехографско изследване непроходимост и раздути чревни бримки е изисквало хоспитализация.

На 04.09.2021г. ищцата е посетила СБАГАЛ, като в снетата анамнеза е отбелязано, че се оплаква от болки и балониран корем. В същия ден е посетила спешния център на МБАЛ „Св.Анна" и в съставения болничен лист е отбелязана „чревна пареза - неуточнена“.

На 06.09.2021г. ищцата е приета по спешност в МБАЛ “Св. Анна - Варна.“, където е взето решение за спешно оперативно лечение по повод чревна непроходимост с висок оперативен риск. В оперативния протокол, съставен след извършване на операцията, е посочено:“..ревизира се коремна кухина; намери се чревна бримка, заклещена във вътрешен джоб на коремна кухина, образувал се разслояване на влагалището на правия коремен мускул; в същия участък се откриха два шева, в които бе попаднала стената на тънкото черво и фиксирани за фасцията; извърши се дебридемент... евакуираха се около 4 л. застойни чревни материи; поставиха се два бр. дренажи; послойно затваряне на коремната кухина“.

При така приетата за установена фактическа обстановка, въззивният съд е приел, че по делото не се установява, че при извършената на 24.08.2021 г. операция е допусната грешка, изразяваща се в зашиване на част от тънкото черво за коремната кухина, в следствие на което е последвал илиус, застрашаващ здравето и живота на ищцата. За да достигне до този извод, въззивният съд се е основал на заключенията на вещите лица, според които данни за такава грешка не се съдържат в приложените по делото медицински документи. Съдът е посочил, че според вещите лица, ако при операцията от 24.08.2021г. са били засегнати черва, то това е щяло да има за последица тяхното некрозиране и да наложи резекция /изрязване/ на част от стената на червото, а такава интервенция не е извършвана, което е видно от оперативния протокол от 06.09.2021г., като заключенията на експертите кореспондират със заявеното от свидетеля д-р Х., че не е извършвана резекция, тъй като не е имало некрозирала тъкан.

За да направи извод, че не е установено зашиване на част от тънкото черво за коремната кухина, съдът се е основал и на констатациите на вещите лица, че според протокола от секциото, фасцията е зашита с непрекъснат шев, от което следва, че ако с този шев е зашита чревна бримка, то тя е захваната между два конеца и единственият начин за освобождаването й е прерязване на конеца, което би довело да отваряне на фасцията от секциото и пак да се зашие, а такива действия не са отразени в оперативния протокол от извършената в МБАЛ „Св.Анна - Варна“ операция на 06.09.2021г.

При формиране на горните изводи съдът не е кредитирал показанията на свидетеля д-р Х. в частта, в която заявява, че чревната бримка е била захваната с един непрекъснат конец за стената на червото и омотана по хода на шева, направен при цезаровото сечение и хванат нагоре към коремната стена, тъй като са основани на предположения и остават изолирани от всички останали събрани по делото доказателства. Изложени са мотиви, че според експертите по двете съдебно-медицински експертизи, операцията от 24.08.2021г., извършена при повишено коремно налягане, направеното тогава отстраняване на срастванията, намалената здравина на тъканите на коремната кухина в следствие на предходните две операции, са факторите, довели до формиране на патологичен дефект в послойно зашитите слоеве на предната коремна стена, в които се е вместила и прилепналата част от стената на тънкочревната бримка, което е довело до късна проява на чревна непроходимост в следоперативния период.

На следващо място съдът е приел, че не се установява да са допуснати нарушения и в следоперативния период, вкл. и забавяне при диагностицирането и лечението на настъпилите усложнения. Съдът е посочил, че въз основа на събраните доказателства се установява, че след операцията е извършено реално проследяване на основни жизнени показатели, давани са обезболяващи и други стандартни за следоперативния период медикаменти. Проследяването е извършвано два пъти дневно, като до 27.08.2021г., следобед ищцата е била в добро общо състояние и без оплаквания. На 27.08.2021г. след обяд се появява гадене, балониран корем и липса на газове, предвид на което е приложено медикаментозно лечение. На 28.08.2021г. при сутрешна и следобедна визитация коремът на пациентката е бил балониран, но след отделяне на газове и дефекация не е имала оплаквания; на 29.08.20121г. не е имала висока температура, корем - мек, спокоен, небалониран. При прегледа на 01.09.2021г. д-р С. е установила по- голям корем от обичайното и поради съмнение за чревна непроходимост е попълнен документ за прием по спешност и пациентката е насочена към специалист-коремен хирург.

Съдът е изложил мотиви, че несъмнено е установено, че в дните след операцията са настъпили усложнения - илеус /чревна непроходимост/, но последната не е в пряка причинна-връзка с поведението на лекарите по време на операцията от 24.08.2021г. За да формира тези си изводи, въззивният съд се е основал на заключенията на вещите лица, според които постоперативният илеус е едно от честите усложнения при коремни операции, свързано с временната парализа на червата в резултат на упойката. Подобни състояния се наблюдават и при хора, които не са били оперирани, без конкретно установима причина. В случая рискови фактори за поява на чревна непроходимост са продължителната операция при вътрешнокоремно налягане, отстраняване на сраствания и намалената здравина на тъканите на коремната кухина в следствие на предходни операции. Усложнението не се дължи на неправомерни действия/бездействия на лекарите, извършили секциото. Първоначалните симптоми на получените усложнения са били липсата на газоотделяне и дефекация, както и болка в корема, като появата им след операция се свързва с т. нар. парализа на червата, присъща на всяка оперативна интервенция, каквото представлява и секциото и според експертите може да се наблюдава до 48, понякога до 72 часа, като в тези случаи първо се прибягва до консервативно лечение, каквото е било и приложено. До предприемането на действия по консулт с коремен хирург и привеждането на ищцата в МБАЛ "Св. Анна - Варна" не е имало убедителни доказателства за чревна непроходимост и не са налице погрешни или забавени действия в следоперативния период.

С оглед тези мотиви на съда в обжалваното решение, не е налице поддържаното от касатора основание на чл.280, ал.1, т.1 ГПК за допускане на касационното обжалване.

Първите четири процесуалноправни въпроса, по които се иска допускане касационно обжалване на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, се свеждат до задължението на въззивния съд да обсъди всички доказателства във връзка с доводите и възраженията на страните и да направи собствени правни изводи, като се произнесе по доводите и възраженията на страните. Тези въпроси са от обуславящо значение за изхода на спора, но не са разрешени от въззивния съд в противоречие с трайната практика на ВКС, вкл. и цитираната от касатора, според която съдът е длъжен да обсъди всички доказателства по делото и доводите на страните. Той е длъжен да прецени всички правнорелевантни факти, от които произтича спорното право. Съдът трябва да обсъди в мотивите на решението доказателствата, въз основа на които намира едни от тях за установени, а други за неосъществили се. Освен това трябва да бъдат обсъдени и всички доводи на страните, които имат значение за решението по делото. В случая въззивният съд е направил правните си изводи на база приетите за установени факти и в съответствие с разпоредбата на чл. 269 ГПК се е произнесъл по наведените във въззивната жалба доводи.

Въпросите са обосновани с доводи, че съдът не е обсъдил описаните във въззивната жалба неточности и противоречия в съдебно- медицинските експертизи, че съдът не е кредитирал показанията на свидетеля Х., който е участвал при извършване на операцията от 06.09.2021г., като установеното от него е в противоречие с констатациите на двете съдебно- медицински експертизи.

Видно от обжалваното решение, въззивният съд се е обосновал защо не кредитира изцяло показанията на св. Х. - тъй като те са в противоречие с констатациите, направени по двете съдебно медицински експертизи, както и с данните, отразени в протокола от операцията от 06.09.2021г., в която той е участвал. В тази връзка съдът е отбелязал, че при първата операция фасцията е зашита с непрекъснат шев и ако с този шев е зашита чревна бримка, то единственият начин за освобождаването й е прерязване на конеца, което би довело до отваряне на фасцията от секциото и пак да се зашие, а такива действия не са отразени в оперативния протокол от 06.09.2021г. Наред с това съдът, позовавайки се на съдебно- медицинските експертизи, е посочил, че ако при извършеното секцио е била зашита чревна бримка, е щяло да се появи некрозиране и да се наложи резекция /изрязване/ на част от стената на червото, а такива интервенция не е извършвана, което е видно от оперативния протокол от 06.09.2021г. и в който смисъл са и показанията на св. Х.. Т.е. въззивният съд не е основал решението си на част от доказателствата, необосновано отхвърляйки друга част от тях, с което се е произнесъл в съответствие с практиката на ВКС.

Поддържаното от касатора, че съдът не е обсъдил описаните във въззивната жалба неточности и противоречия в съдебно- медицинските експертизи, също не може да обоснове допускане до касационно обжалване. Във въззивната жалба се твърди, че двете експертизи се припокриват по съдържание, като е налице несъответствие между тях по въпроса дали към релевантния момент е имало утвърден действащ медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, което обаче не съставлява противоречие по съществото на експертизите, а касае приложимите норми при преценката дали поведението на лекарите, направили операцията, е противоправно, т.е. противоречието между експертизите не се свежда до отговора на поставените въпроси, свързани с притежаваните от експертите специални знания, а по въпрос, който е от компетентността на съда. Що се отнася до твърденията във въззивната жалба за противоречие на експертизите с останалите доказателства, то съдът е направил съпоставка между тях и се е обосновал защо ги възприема, а правилността на тези изводи на въззивния съд не подлежи на проверка в производството по чл. 288 ГПК.

Касаторът поддържа също, че съдът не се е произнесъл по въведените във въззивната жалба доводи, че в отговора на исковата молба ответникът е признал неизгоден за него факт, то трайно е разбирането в практиката на ВКС по приложението на чл.175 ГПК, че признанието на факти се преценява от съда с оглед на всички събрани доказателства по делото. В случая съвкупна преценка на събраните по делото доказателства е направена.

Обосновката на въпросите, базирана на приложението на чл. 146 ГПК, също не може да обоснове допускане до касационно обжалване. Правен въпрос във връзка с правомощията на въззивния съд при въведени доводи за допуснати от първоинстанционния съд нарушения при изготвяне на доклада по делото, не е поставен, а и въззивната жалба не съдържа оплаквания за непълнота и неточности в доклада по делото, имащи за последица непопълване на делото с относими към спора доказателства.

Петият въпрос също не може да обоснове допускане на касационно обжалване, защото не е изведен от приетата от въззивния съд за установена фактическа обстановка и направените въз основа на нея правни изводи. Въззивният съд не е приел, че има съмнения относно правилността и яснотата на изготвени и приетите по делото съдебно- медицински експертизи, и въпреки това да е основал решението си на тях. Напротив изводите на въззивния съд са, че двете експертизи не си противоречат, като констатациите им кореспондират с останалите доказателства по делото и именно липсата на противоречие между двете експертизи е мотивирала въззивния съд да откаже допускане на изслушване на съдебно- медицинска експертиза със същата задача. Т.е. въззивният съд не е отказал неаргументирано да допусне нова експертиза, както и не се е позовал на противоречащи си експертизи.

Последният въпрос не е във връзка с приетата за установена от въззивния съд фактическа обстановка и направените въз основа на нея правни изводи. Въззивният съд не е приел, че от събраните по делото доказателства се установява, че при операцията от 24.08.2021г. част от тънкото черво е била зашита за коремната кухина и да е отхвърлил иска, вкл. игнорирайки въведените с отговора на исковата молба твърдения, че се касае за случайно събитие. Изводите на съда са, че няма доказателства за такова зашиване, като този извод е основан на всички събрани по делото доказателства, с което съдът се е произнесъл в съответствие с практиката на ВКС по приложението на чл. 175 ГПК, вкл. и цитираната от касатора и съответно не е постановил решението си, съобразявайки само въведените с отговора на исковата молба фактически твърдения досежно възможния механизъм на настъпване на увреждането. Следователно по отношение на въпросите, поставени в т. 6 от изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК не е налице поддържаното от касатора основание по чл. 280, ал.1,т.1 ГПК за допускане на касационно обжалване.

Не са налице и основанията по чл. 280, ал. 2 ГПК за служебно допускане на касационното обжалване на решението: Няма вероятност решението да е нищожно или недопустимо. Същото е постановено от съд в надлежен състав; в пределите на правораздавателната власт на съда; изготвено е в писмен вид и е подписано; изразява волята на съда по начин, от който може да се изведе нейното съдържание; постановено е по редовна искова молба и по предявения иск по чл.49 ЗЗД, без да са били налице процесуални пречки за разглеждането на този иск. обжалваното решение не е очевидно неправилно: То не е постановено нито в явно нарушение на материалния или процесуалния закони /такова нарушение, което да е довело до приложение на законите в техния обратен, противоположен смисъл/, нито извън тези закони /въз основа на несъществуваща или несъмнено отменена правна норма/, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика. За да постави решението си, съдът е приложил относимите към спора норми на ЗЗД в действащите им редакции и съобразно с техния точен смисъл. Изводите, до които е достигнал съдът, не са в противоречие с правилата на формалната логика и в този смисъл не са явно необосновани.

С оглед изхода на спора в полза на ответника по касация следва да се присъдят направените в настоящето производство разноски в размер на 9 400 лв.

Водим от изложеното, Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение