Определение № 3516 от 08.07.2024 г. на ВКС по гр. д. № 4326/2023 г.

Образувано е по касационна жалба, подадена от Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] против решение № 25 от 24.02.2023 г. по гр.д.№ 134/2021 г. на Бургаски апелативен съд, с което е потвърдено Решение №442 от 01.02.2019г. по гр.д.№1194/2017г. на Окръжен съд – Бургас, в частта, с която са отхвърлени предявените от тях искове против МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр.Бургас за присъждане на обезщетение в размер на по 140 000 лв. на всеки от тях поотделно за претърпени неимуществени вреди от смъртта на детето им М. Ж. Ж., починал на 11.08.012 г. в ответното болнично заведение.

В касационната жалба се правят оплаквания за неправилно установена фактическа обстановка и неправилно изведени изводи от събраните доказателства, необсъждане на събраните доказателства по отделно и в съвкупност, безкритично възприемане изводите на последната СМЕ /СМЕ 3/ и пълно игнориране на предходната СМЕ /СМЕ 2/, двете приети при второто въззивно разглеждане на делото. Наведено е оплакване на нарушение на чл. 201 ГПК поради неизлагане на подробни мотиви защо не се възприемат изводите на СМЕ 2, неизлагане на мотиви относно доводите за необективност на заключението на СМЕ 3, както и за необсъждане противоречията в доказателствата и между тях и изводите на всяка от двете експертизи. Твърди се нарушение на чл. 2 и чл.8 от КЗПЧОС, тъй като независимостта на експертите е предпоставка за ефективна независима съдебна система, а изискване към дейността им е да мотивират подробно изводите си, а към съда – да мотивира защо ги приема или не ги приема. Наведени са доводи за неправилна преценка на установеното за неспазени изисквания на Медицински стандарт „Педиатрия“, утвърден с Наредба № 19/2010 г. на МЗ, за съществени процесуални нарушения при анализа на доказателствата и за необоснованост на решението.

В изложението по чл. 284, ал.3 т.1 ГПК са наведени основанието по чл. 280, ал.2, ал.1, т.1 и т.3 ГПК. Очевидна неправилност се твърди поради нарушение правилата на формалната логика при анализа на доказателствата и явна необоснованост на решението.

Основанието по чл. 280, ал.1 т.1 ГПК се твърди по шест въпроса, свързани с оплакванията в касационната жалба:

1.Какви задължения има съда, когато кредитира или не е съгласен с приетите по делото СМЕ, дължи ли въззивният съд да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства, в това число и всички, приети по делото експертизи? При наличие на противоречия между две приети по делото, длъжен ли е съдът да изложи подробни мотиви защо кредитира едната експертиза, а не дава вяра на другата, както и да обсъди противоречията заедно с другите събрани по делото доказателства?

2.Неусигуряването на необходимият обем от спешни диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура на лечебното заведение, съгласно изискванията на медицинските стандарти и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, представлява ли противоправно поведение на лекарите, като предпоставка за отговорността по чл. 49 ЗЗД?

3. Следва ли при липса на отразяване на дадени факти в медицинската документация, когато за отразяването им е предвидена писмена форма, последното да се тълкува в ущърб на ищцовата страна – че не е осъществено пълно и главно доказване на дадено обстоятелство?

4. Налице ли е причинна връзка между неспазване на нормативно установната форма за отразяване на определени данни, свързани с лечението на пациента и вредите, които са настъпили?

5. При решаване на делото следва ли съдът да възприеме и изгради своето решение на медицинско заключение с даден отговор за „най-вероятната причина“, без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори са предмет на специални, в случая медицински знания и по отношение на кои факти следва да изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логика при преценка на доказателствения материал?

6. Следва ли съдът да приложи принципа на адекватни очаквания при извършване на преценка на противоправността на дадени действия или бездействия? Следва ли съдът да обсъди само извършването, респективно неизвършването на необходимия минимум от диагностично-лечебна дейност или е необходимо да установи какво е следвало да бъде най-адекватното лечение за конкретния пациент в конкретния случай, за да получи най-качествено и достатъчно лечение, съгласно чл. 81, ал2 от Закона за здравето? Следва ли съдът да анализира приетите по делото доказателства по начин, чрез който да провери дали е направено необходимото за преодоляване на риска посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретния случай действия?

Твърди се и основанието по чл. 280, ал.1 т.3 ГПК по въпроса: По дела по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за медицински деликт върху коя от страните лежи доказателствената тежест по отношение полагането на дължимата грижа? Следва ли при наличие на противоправно деяние, ответникът да докаже че е положил дължимата грижа?

Ответникът по касация оспорва касационната жалба и допускането до касационно обжалване, защото не са налице признаците на очевидна неправилност, не може да се ревизира вътрешното убеждение на съда, включително и относно това кое заключение кредитира, не съществува презумпция че се е реализирал факт, който не е вписан в медицинската документация. По първият въпрос, счита, че решението е постановено в съответствие със съдебната практика. По втория въпрос се оспорва наличието на причинна връзка между действията на лекарите от болницата и смъртта на детето. По третия въпрос възразява, че писмената форма не е нито за действителност, нито за доказване и въпроса за формата не следва да се смесва с въпроса за доказателствената тежест. Четвърти въпрос се определя като фактически. Пети въпрос се оспорва като такъв по основателността на спора, а не за допускане до касационно обжалване. Шести въпрос се оспорва като некоректно поставен, а посочената по него съдебна практика – като неотносима към конкретния спор или непротиворечаща с обжалваният акт.

Касационната жалба е постъпила в срок и изхожда от процесуално легитимирана страна, против въззивно решение, което подлежи на касационно обжалване е, поради което съдът я преценява за допустима.

По делото е установено следното:

Ищците Ж. Ж. и К. Ж. са родители на детето М., родено на 18.07.2010г. в Германия, където първоначално е живеело семейството, а впоследствие се преместило в Швейцария. Безспорно е установено, че то е родено с вродено генетично заболяване – муковисцидоза, което е налагало полагането на по-специални грижи за него. Безспорно е, че детето е имало и неустановено неврологично страдание.

На 08.08.2012г. семейството пристигнало с детето си М. на почивка в к.к. Слънчев бряг. Още първата вечер състоянието на детето се влошило – имало висока температура и родителите потърсили медицинска помощ. Посетил ги в хотелската стая д-р Г., разпитан като свидетел, който по специалност е хирург и препоръчал детето да бъде прегледано от педиатър и да се предприеме болнично лечение с оглед заболяването на детето. Рано сутринта на 09.08.2012г. родителите завели детето на преглед в ответното лечебно заведение от д-р Р. – също разпитана като свидетел. Тя установила, че детето има зачервено гърло, без хрипове, без кашлица, без промяна в сърдечната дейност и без симптоми на менинго-радикуларно дразнене. След извършения преглед д-р Р. назначила кръвни изследвания на детето, резултатите от които родителите не изчакали, а си заминали. Резултатите от кръвните изследвания били съобщени на родителите впоследствие по телефона и те потвърждавали необходимостта от антибиотично лечение, каквото било препоръчано от д-р Р. още при прегледа. Предписан бил „Зинат“, прахове за рехидратация поради опасността от засилено обезводняване през лятото. Препоръчано било и извършването на микробиологично изследване на урина, което родителите не направили. Поради влошаване на състоянието на детето – повишаване на температурата му на следващия ден – късно вечерта на 10.08.2012г. детето било транспортирано със съдействието на д-р Г. до ответната болница. Там било прегледано от дежурния лекар – педиатър – д-р И. – И., която констатирала наличието на стомашно-чревна инфекция със степен на дехидратация, обезводняване. Това състояние с оглед придружаващите заболявания на детето е налагало неговата хоспитализация в детско отделение на болницата. Ищците предявили претенции за предоставяне на самостоятелна болнична стая, каквато ответното лечебно заведение не могло да осигури в момента. След отказ на други болнични заведения да приемат детето за лечение, родителите взели решение детето да постъпи в УМБАЛ „Д-р Маджуров“. От гласните доказателства се установява, че детето е поставено на кислородно обдишване в манипулационната, трудно бил осигурен венозен източник за привеждане на адекватна парантерална рехидратация, поради това, че трудно се намирали вените на детето. Започната е рехидратация чрез парантерални вливания с физиологичен разтвор - NaCl-0,9 %. Според показанията на лекуващата лекарка на детето д-р И. – И., настъпило подобрение в състоянието на детето – появила се диуреза, дишането и сърдечната дейност били стабилни, както и тургура, еластичността на кожата се подобрили. Такива стабилни показатели детето имало и на 11.08.2012г. сутринта, но към 8.40 ч. получило гърч в резултат на покачване на температурата до 39 градуса. Това състояние било овладяно с антиконвулсивни средства като били дадени и лекарства за понижаване на температурата. Последвал е втори гърч, който също е бил овладян, но след около 20-30 минути последвал трети гърч, от който детето не излязло. Приведено било в реанимация, където е било интубирано и включено на апаратна вентилация с медикаментозно лечение, но въпреки това състоянието му се влошавало поради липса на кислород в тъканите. Това наложило д-р Р. да се свърже с републикански консултант – педиатър, който е на разположение – д-р Ч. от гр-Стара Загора и екип с линейка тръгнал от Стара Загора за Бургас. Поради настъпилата междувременно смърт на детето екипът бил върнат.

Заключението при аутопсията е установило, че за няколко дни се е развила остра вирусна инфекция с усложнения – развили се паталогични процеси в дихателната система, но и остра бъбречна недостатъчност, дегенеративни промени и кръвен застой във вътрешните органи. Непосредствената причина за смъртта е двустранна сърдечна недостатъчност, развила се във връзка с белодробния процес. Придружаващите заболявания миковисцидоза и ДЦП намаляват защитните сили на организма и способстват за по-бързо и по-тежко развитие на белодробните паталогични изменения, както и на отражението им на останалите органи. Констатиран е периваскуларен и перивазален отток на мозъка и хипоксемия.

По делото са изготвени заключения на три СМЕ. Според комплексната СМЕ /СМЕ 1/, изготвена от двама лекари – доц. д-р М. Г. - педиатър, детски гастроентериолог и д-р Н. Д. – педиатър, детски палмулог, въз основа на медицинската документация, представена по делото пред първата инстанция, в анамнезата при приемането на М. е записано, че детето заболява от три дни с температура от 39-40 градуса, загуба на апетит, повръщане, 10-11 изхождания, прегледан предния ден, лекуван със Зинат, антипиретици, пробиотици и ензими. Описани са съпътстващите вродени заболявания. Отразени са следните обобщените данни от обективното изследване – увредено общо състояние със симптомокомплекси: фибрилно интоксикационен синдром, гастроентиритен синдром, дехидратация – умерено тежка степен, като липсват промени на съзнанието. Тази симптоми и съпътстващите заболявания на детето са налагали започване на спешно лечение. Дали лечението да се проведе в болнична стая или в интензивно отделение се определя от състоянието на болния, а не от изследванията, които ще излязат по-късно, като са от значение и условията в болничната стая – възможност за подаване на кислород и за рехидратация. При хоспитализацията, в направлението е посочена ІV степен на тежест на състоянието на М., но реално вещите лица са определили ІІІ степен на тежест. Вещите лица са констатирали, че не са взети кръвни изследвания на М. при приема в болница и до следващия ден след първия гърч, поради което не може да се отговори на въпроса дали са били адекватни кислородотерапията и рехидратацията. Посочили са, че е трябвало „своевременно да бъдат взети кръвни изследвания, с оглед оптимизация на започнатото лечение. /стр.16 и стр. 26 от заключението/. Вещите лица са посочили, че се отразяват в ИЗ часът на започване на рехидратацията и видът на инфузния разтвор. Началният част на започване на вливането не е отразен. Обобщили са, че „при наличие на висок фибрилитет и дехидратация при дете с миковисцитоза и сериозно увреждане на ЦНС има висок риск за мозъчен оток с неблагоприятен изход. Вероятна причина за мозъчния оток при М. са определили като комбинираното действие на няколко патофизиологични механизми: наличието на хипертермия, която задълбочава наличната диселектролитемия и повишава мозъчната метаболитна консумация на кислород, вода до ацедоза, задълбочава хипоксията на първично увредената мозъчна тъкан при пациента. Структорните промени в мозъка на М., установени при проведено изследване ЯМР в Швейцария на 22.06.2012 г. са съобразени при този извод, като е посочено, че те са допринесли за бързото развитие на мозъчен оток и настъпилото необратимо влошаване на дихателната и сърдечна дейност. /отговор на въпрос 27.2/

При тези доказателства, първата инстанция е отхвърлила иска за обезщетение за неимуществени вреди на родителите от смъртта на детето им, като е приела, че не е налице противоправно поведение. При първо въззивно разглеждане на делото, това решение е потвърдено. С решение № 7/12.03.2021 г. по гр.д.№ 4681/2019 г. на ВКС, ІV гр.о. е отменено първото въззивно решение и делото е върнато за ново разглеждане от възивната инстанция. С това решение е даден отговор на правният въпрос, по който е допуснато касационно обжалване, че отразяване на факти и обстоятелства в медицинска документация съставлява съставяне на свидетелстващ документ и има за цел улесняване на доказването на посочените обстоятелства, но по отношение на него не е налице хипотезата по чл. 164, ал. 1, т. 3 ГПК, т.е. няма забрана за установяването им и със свидетелски показания. Решението е отменено поради това, че съдът не е обсъдил наведените от ищците оплаквания за противоречия между заключението на СМЕ, представените по делото медицински документи и събраните свидетелски показания, това, че не са били назначени кръвни изследвания до момента след влошаване състоянието на детето към 8,00 ч., за необоснованост на заключението на вещите лица относно характера на влошаване състоянието на детето и т.н. Дадени са указания за назначаване на допълнителна задача на вещите лица за отговор на въпроса за значението на своевременната хоспитализация още при първите констатирани на 08/09.08.2012 г. симптоми на остро инфекциозно заболяване на детето предвид и заболяването му от муковисцидоза и с оглед на това предотвратим ли е бил фаталният изход.

При новото разглеждане на делото е назначена петорна комплексна СМЕ с вещи лица д-р Б. З. – детски анестизиолог-реаниматор от СБАЛ по детски болести „Проф Иван Митев“.- София, д-р Е. И. – съдебен лекар във ВМА, Доц. Д-р И. Ц. – детски полмулог, началник клиника по педиатрия към УМБАЛСМ „Пирогов“, д-р Г. Т. – детски невролог в СБАЛ СБАЛ по детски болести „Проф Иван Митев“.- София, д-р Е. М. /Л./ - детски гастроентериолог, началник клиника по детска гастроентериология СБАЛ по детски болести „Д-р проф Иван Митев“.- София. Към тези вещи лица са поставени същите и други въпроси, по които е работила и първоначалната СМЕ. Според тази СМЕ 2, на всеки пациент с описаните симптоми в анамнезата е необходимо да бъдат извършени изследвания, утвърдени в медицинската практика за поставяне на най-правилната диагноза и определяне на най-адекватната лечебна схема. През първите два часа от постъпването в болницата е следвало на детето да се вземат минимум лабораторни изследвания, за да се определи типа дехидратация тежестта на електролитните нарушения и тези на киселинно-алкалното състояние /КАС/, което не е направено и се определя като пропуск в диагностичния план. Първите стойности на електролити са установени над осем часа след приема на детето и след първия гърч, когато са направени първите кръвни изследвания. Първите резултати от изследване на киселинно алкалното състояние са от 10,18 ч. на 11.08.2012 г. и в 12,40 същия ден, след получаване на гърчовете. Актуалните стойности на пълна кръвна картина, киселинно алкално състояние и серумни електролити е необходимо за оценка на адекватността на провежданата рехидратационна терапия. Отлагането им, независимо от причините, води до липса на важна информация, необходима за правилното лечение. /виж л. 211 от делото на БАС/. За тези изследвания се налага вземане на венозна кръв, но е било възможно и пробовземане от пръста, макар и с по-малка точност, каквото също не е направено. Според вещите лица, състоянието на детето е налагало лечение в интензивно отделение при непрекъснато наблюдение от медицинско лице за овладяване на спешното състояние. Няма данни обаче детето да е било на мониторен контрол, което е определено също като неправилно. /л.222 от делото на БАС/ Централизирането на кръвта /отдръпването й от периферните органи/ е налагало незабавно предприемане на медицински действия за установяване на причините и започване на реанимационни действия. Недостатъчният кислород в тъканите води до дихателна недостатъчност, нарушен метаболизъм и задълбочаване на нарушенията на киселинно-алкалното състояноие и бърза прогресия на шоковото състояние, възникнало в следствие на некомпенсирана дехидратация и хиповодемия. Най-тежката диагноза на М., заради която е приет в болницата е шок от дехидратация и нарушен електролитен баланс при дете с данни за многократни диарични изхождания и повръщане, като миковисцидозата е свързана с по-тежко протичане на дехидратацията и загуба на по-големи количества соли. Според тези експерти, детето е имало признаци на шоково състояние още при хоспитализирането, което не е разпознато от приемащия лекар поради непроведени изследвания при приемането му и в периода над осем часа след това. Според това заключение, след първоначалният прием на NaCl – 0,9% е вливана глюкоза 5% без натрий, което не води до корекция на хипонатремията и хипохлоремията. Състоянието на детето е налагало непрекъснато мониториране на състоянието му. В медицинската документация са отразени дикурзуси в 3 ч. и в 6 ч., но те са определени от вещите лица като формални, защото не отразяват капилярен рефил, артериално налягане, пулс, ниво на съзнание, които са водещи при лечение на дехидратация. Отразените записи, макар и непълни сочат на неадекватна степен на редехидратация. Записите от шест чеса сочат, че е следвало да провокират изследване на степента на оводняване на детето. Според тези вещи лица, поради това, че не са взети първоначални стойности на ПКК и КАС и електролити пряката причина за развитие на мозъчния оток не може да бъде определена, но са посочили, че най-тежките и необратими усложнения при симптоматична хипонатремия е метаболитната енцефалопатия, която се дължи на мозъчен оток. Той може да е причинен от хипотонична дехидратация с хипонатремия, а последната може да доведе до енцифалопатия Неправилна рехидратация може да доведе до развитие на мозъчен оток. Измененията, които предхождат и съпътстват това състояние са свързани с бърза корекция на хипонатремията, което определя специфичните правила при това лечение. /отговор на въпрос 27.2/

Поради оспорване на това заключение от ответника е допусната нова комплексна петорна СМЕ /СМЕ 3/ с вещи лица: проф. д-р М. Б. – детски палмулог, доц. Д-р И. Я. – детски гастроентериолог, д-р Р. Й. К. – детски невролог, д-р С. Л. – детски анестезиолог - реаниматор и д-р М. Б., всички от УМБАЛ „СВети Георги“ Пловдив. В заключението, изготвено и от тези вещи лица е посочено, че не по-късно от 2-3 часа от постъпването следва да се проведат посочените кръвни изследвания, че детето М. е бил с трета степен на тежест на състоянието. След вливане на 200 мл. натриев хлорид 0,9 % е следвало да се направи лабораторния минимум изследвания и ако лекарите са имали тези изследвания, рехабилитацията е щяла да се проведе според изследванията. Трябвало е да се отчетат и жизнените показатели. /виж отговор на въпрос 15/ Поради това, че не са изследвани стойностите на електролитите в началото, а след гърч стойностите на натрия намаляват, не може да се твърди, че детето М. е имал хипонатремия и каква е била нейната тежест, но при другите данни заявяват, че хипонатремичната дехидратацията може да бъде от първа до трета степен. /л.422 от делото на БАС/ При М. са направени вливания като при дете с втора степен на дехидратация. Посочват, че е трябвало както анестизиолога, така и лекуващият лекар да знаят кръвните изследвания и стойностите на натрия. Според тези вещи лица, при приема на М., обективното му състояние не е налагало прием в интензивно отделение. Затова е настанен в „интензивна стая“, в която има система за подаване на кислород и течностите се подават чрез перфузор за точно дозиране и гарантира по-често наблюдение. Според тези експерти, лечението е започнало правилно, но е провеждано „на сляпо“ без лабораторен минимум от изследвания след поне два часа, когато е трябвало да се прецени как да се продължи оводняването – дали само с 5 % глюкоза, /каквато е установено, че е вливана без натрий след първоначалното вливане на натриев хлорид/. Според вещите лица и от тази експертиза, декурзусите от 3 ч. и от 6ч. са неинформтивни, но в тях е отразена суха лигавица, което сочи на липса на подобрение на хидратационния статус. Според вещите лица, проблемът при лечението на М. е липсата на мониториране на жизнените показатели и параклинични изследвания, макар вливанията да са започнали правилно. /л. 429/ Според отговора на въпрос 27.2, не може да се заключи каква е причината за мозъчния оток, като са разгледани множество възможни причини, между които и рота-вирус, какъвто е доказан при М., както и установените структорни промени в мозъка му, установени при ЯМР-изследването на 22.06.2012 г. в Швейцария. Според тези вещи лица, причината за смъртта на М. не е мозъчния отток, т.е. диселектролитемия и тя не е в пряка причинна връзка със смъртта. Само хипотетично може да се обсъжда такава връзка, но при М. липсвало основната характеристика на тежка хипонатремия – метаболитна алкалоза. Пряката причина за смъртта на М. е острата сърдечно съдова недостатъчност, но не посочват от какво е предизвикана тя.

Въззивната инстанция е кредитирала последната СМЕ 3, като се е мотивирал с това, че тя е всестранна, обективна, задълбочена и изготвена от висококвалифицирани специалисти, които въпреки обективните затруднения с оглед сложната медицинска терминология, и пред съда са представили заключението си в достъпен и обясним за съда и страните вид, при отчитането на всички фактори, които са могли да повлияят на процесите, релевантни за спора. Съдът се е позовал на обясненията на вещо лице проф. д-р Б. СМЕ /3/ в съдебно заседание, която е коментирало заключението на предходната петорна експертиза СМЕ /2/ в смисъл, че съществува теоретична възможност да се сгреши диагностицирането по „пътеката“: муковисцидоза, придружена с повръщане, обилно изпотяване – равно на хипонатриемия – равно на мозъчен оток – равно на смърт. Вещо лице Б. опровергава тази теза с аргументите, че при тежка хипонатриемия пациента е унесен, намира се в шоково състояние, хипотермичен е /с ниска температура/, газовия анализ трябва да е с алкалоза, а при детето М. газовия анализ от 10.18 ч. сочи тежка ацидоза и е невъзможно да има хипонатриемия, като е и с температура 39-40 градуса. Посочила е, че експертите от тази СМЕ се опитват да докажат „не ниските нива на натрия са довели до този гърч“ /л.487-488 по делото на АпС/. Съдът е възприел това обяснение на вещите лица по последната петорна СМЕ, с което приема, че обясняват математически защо при детето М. не може да има хипонатриемия и са на различно мнение от предходната петорна СМЕ 2, която съдът не е кредитирал. Позовал се е и на по-високата квалификация на две от вещите лица от СМЕ - проф. д-р Б., доц.д-р Я..

По същество е прието, че не е доказано твърдението на ищците, че д-р Р. не е предложила хоспитализация на детето, че е доказано, че на 09.08.2012 г. д-р Р. е прегледала детето, назначила е правилни изследвания и е предписала правилно лечение според установеното състояние. Към този момент не се е налагала хоспитализация и нищо не е сочело на влошаване състоянието на детето и фатален извод. За този извод, съдът се е позовал на СМЕ 2.

Съдът е приел, че свидетелските показания следва да се кредитират до колкото те съвпадат с изводите на СМЕ 3 поради заинтелесованоста им. Не са обсъждани отделно и не са съпоставяни с изводите в заключенията на другите две експертизи и отразеното в медицинската документация.

Относно това, че не са назначени кръвни изследвания през повече от осем часа от приема на детето, съдът е приел, че е налице нарушение, но то не е повлияло на леталния изход, защото лечението на детето М., който е бил с трета степен на тежест на състоянието и втора степен дехидратация, е било правилно, а поставянето на диагнозата може да се осъществи и по други жизнени показатели, какъвто е пулса. Приел е, че детето не е било в шок. Приел е, че М. е починал в резултат на съвкупност от фактори – всички възможни причини, включително и наличието на вродено заболяване муковасцидоза, неуточненото неврологично заболяване, гастроентирит, бактериална инфекция, ендотоксичен шок и фундроятно протичащ миокард, което довело до фудроянтна сърдечна недостатъчност.

Въззивното решение е валидно, като постановено от надлежен съдебен орган, в рамките на правораздавателната му власт, в изискуемата форма, подписано е и е разбираемо. Съдът се е произнесъл по редовни въззивни жалби в обема, в който е сезиран и при наличие на изискванията за постановяване на допустим съдебен акт. Предвид изложеното, не са налице основанията за допускане до касация по чл. 260, ал.2, пр. 1 и 2 ГПК.

Наведеното от касаторите основание по чл. 280, ал.2 пр.3 ГПК е налице, когато обжалваният акт страда от особено тежка форма на неправилност, която се установява от само мотивите на решението без да се извършва същинската касационна проверка на оплакванията в касационната жалба. Касаторите твърдят очевидна неправилност поради формиране на изводите в противоречие с правилата на формалната логика. От мотивите на решението, без да се преценяват доказателствата по делото, не се установява подобен порок, поради което съдът не допуска касационно обжалване на това основание.

Съобразявайки изложените мотиви от възивният съд, настоящата инстанция намира, че следва да допусне касационно обжалване на основание чл. 280, ал.1, т.1 ГПК по първия поставен въпрос относно задължението на съда да обсъди всички доказателства по делото, включително и заключенията на вещите лица, като всяко друго доказателствено средство. Това задължение на съда е безспорно в съдебната практика, както и възможността съдът да кредитира или да не се съгласи с приетите по делото експертизи, но следва да изложи мотиви затова. Безспорно в практиката е и задължението на съда да направи преценка на всички ангажирани по делото доказателства, включително и всички приети по делото експертизи и противоречията между тях, да посочи кои възприема, съобразявайки и останалите доказателства. Въззивното решение е основано само на изводите на СМЕ 3 и начина, по който тя е интерпретирала медицинската документация и е игнорирала свидетелските показания, като субективни, както и на обясненията на вещите лица в открито съдебно заседание при приемането на заключението. Игнорирани са напълно изводите на СМЕ 2 и отразяванията в медицинската документация, както и свидетелските показания, които са допустими доказателства, според решението на ВКС, с което е отменено първото въззивно решение. Не са обсъдени всички установени и от трите експертизи нарушения и неспазени най-добри медицински практики и медицински стандарти. Обсъдено е само невземането на изследвания в първите осем часа след приемането на детето в болница, но не са обсъдени другите констатации за непълно проследяване на жизнените функции и предприетите действия спрямо отразеното за състоянието на детето в медицинската документация. Така по първия въпрос, съдът констатира противоречие на обжалваното решение с Решение № 508/18.06.2010 г. по гр.д.№ 1411/2009 г. на ВКС, ІV гр.о., Решение № 108 от 16.05.2011 г. на ВКС по гр. д. № 1814/2009 г., IV г. о., Решение № 142 от 20.06.2017 г. на ВКС по гр. д. № 3673/2016 г., IV г. о., Решение № 117 от 22.01.2021 г. на ВКС по т. д. № 1409/2019 г., I т. о., Решение № 10 от 9.02.2022 г. на ВКС по гр. д. № 1921/2021 г., III г. о., Решение № 14 от 2.03.2022 г. на ВКС по гр. д. № 997/2021 г., III г. о. и др.

По втори въпрос не се допуска касационно обжалване, защото освен неспазване на медицинските стандарти следва да се преценява и конкретно във всеки случай предприетите действия от медицинския екип и наличието на причинна връзка между действията, респективно бездействията на медецинския персонал с настъпилото увреждането или смърт, както и евентуално възможността неблагоприятният резултат да е обусловен от комплексен каузален фактор – от една страна тежко протичане на заболяването, наличие на съпътстващи заболявания, които също влияят на вредоносния резултат, а от друга – пропуски, грешки и забавяне на специалистите при лечението. / Решение № 60289 от 4.07.2022 г. по гр. д. № 131/2021 г. ВКС, ІІІ г. о./. Приетото в цитираното от касатора Решение 103 от 25.07.2019 по гр.д. 2700 2018 г. на ВКС, ІІІ гр.о. същое в смисъл, че се изисква преценка какви действия са били или не са били предприети и дали те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания, включително извършване на необходимите диагностични изследвания. Тази конкретна преценка ще се извърши при произнасяне по същество. Изложеното важи и за шести въпрос, налагащ също конкретна преценка дали е налице противоправно поведение на медицинския персонал на ответната болница и в какво се изразява то, а принципа на адекватните очаквания е и критерии при тази преценка. Предвид обхвата на въпроса, по който е допуснато касационно обжалване, тези въпроси се поглъщат от него и съдът не допуска касация по тях отделно.

Отговор на третия въпрос е даден в решението на ВКС по гр.д.№ 4681/2019 г. на ВКС, ІV гр.о., с което е отменено първото въззивно решение по спора, поради което по този въпрос не се допуска отново касационно обжалване. Как ще се тълкува отразеното или неотразяването на конкретни обстоятелства в медицинската документация зависи от конкретното обстоятелство /в чия полза или вреда е то/ и съобразно правилата на доказателствената тежест. Затова по този въпрос не се допуска касационно обжалване.

Четвърти въпрос е некоректен, по-скоро фактически, защото зависи от фактите по конкретния спор и не обуславя допускане до касация.

Отговорът на пети въпрос до голяма степен се покрива с отговора на първи въпрос, по който се допуска касационно обжалване, поради което съдът не го коментира.

Основанието по чл. 280, ал.1, т.3 ГПК е налице, когато за разрешаване на правен спор е необходимо прилагане на правна норма или правен институт, които са непълно или неясно уредени и е необходимо чрез тълкуване да се разкрие точният вложен в тях смисъл или когато е налице съдебна практика по прилагането на тези правни норми, но тя е противоречива или несъответстваща на съвременните обществени отношения. По приложението на чл. 45 и чл. 49 ЗДД има богата съдебна практика, включително и задължителна такава и няма спор, че при упражняване на медицинска дейност лекарят и медицинският екип е длъжен да положи дължимата грижа. Решение № 273 от 17.11.2017 г. на ВКС по гр. д. № 4347/2016 г., IV г. о., Решение № 126 от 8.09.2021 г. на ВКС по гр. д. № 1911/2020 г., III г. о., решение № 186 от 02.11.2022 г., постановено по в. гр. д. № 321/2022 г. на Бургаския апелативен съд, не допуснато до касация с 3061/2023 г., II г. о. Наличието на адекватна и непротиворечива съдебна практика изключва допускането до касация на основание чл. 280, ал.1, т.3 ГПК.

Водим от горното, Върховния касационен съд, състав на първо гражданско отделение