Определение № 160 от 25.01.2024 г. на ВКС по т. д. № 237/2023 г.

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса, представлявана от гл.юрисконсулт М. П., срещу решение № 364 от 07.11.2022г. по т.д. № 364/2022г. на Окръжен съд - Перник, първи въззивен граждански състав, с което е потвърдено решение № 260111 от 28.03.2022г. по гр.д. № 944/2021г. на Районен съд – Перник в частта, с която касаторът е осъден да заплати на МБАЛ „Р. А.“, [населено място] сумата 9704 лева, представляваща неплатена сума по договор № 140253 от 20.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, и сумата 2693,02 лева, представляваща лихва за забава за периода от 12.09.2014 г. до 05.06.2017 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 12.09.2014 г. до окончателното й изплащане.

Касаторът поддържа, че въззивното решение в обжалваната му част е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон и процесуалните правила. Поддържа, че страните по правоотношението не са равнопоставени, като НЗОК действа в качеството си на административен орган и в процеса на изпълнение на договора има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да не заплаща сумите по съответните клинични пътеки, когато констатира, че са липсвали индикации за хоспитализация, не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм или не са изпълнени критериите за дехоспитализация. Сочи, че в случая при извършените проверки на дейността на болницата за месеците януари, февруари и март 2014г. са констатирани именно такива нарушения, които съставляват основание за незаплащане на съответната дейност. Излага съображения за липса на основание за заплащане на суми по сключения договор за оказване на болнична медицинска помощ, за която самият ищец е представил финансово-счетоводни документи, че се отказва от заплащането на тази сума. В изложението си по чл.284, ал.3, т.1 ГПК касаторът обосновава основанието по чл.280, ал.1, т.3 ГПК за допускане на касационен контрол, като сочи следните материалноправни въпроси, които са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото:

1. Следва ли по-долустоящият орган да изпълни разпореждане на по-висшестоящия орган, когато същото не е издадено по надлежния ред /под формата на заповед/, съдържа указания, които фактически няма как да бъдат изпълнени /не е описан редът, по който да се изпълни указанието/, не е законосъобразно, мотивирано и обосновано?

2. Дължи ли възложителят по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки заплащане на дейност, която е фактурирана, но впоследствие изпълнителят е представил кредитно известие към фактурата, с което по същество е намалил иска си за съответния месец?

Ответникът МБАЛ „Р. А.“, [населено място] не представя отговор на касационната жалба.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:

Касационната жалба е редовна - подадена е от надлежна страна срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл.283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл.284 ГПК.

Въззивният съд е приел за безспорно сключването между страните на Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140253/20.02.2014г. на основание чл. 59 ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, съгласно който ищецът МБАЛ „Р. А.“ АД - в качеството му на изпълнител, се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2014г., (за акушерска помощ по чл. 82 ал. 1 т. 2 от ЗЗ) и на лицата по §10 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2014г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен от Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в приложение № 16 /Приложение № 2 от НРД за МД за 2014г./„Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2017г. Посочил е, че съгласно ал. 2 на чл. 1 от Договора възложителят (НЗОК) се задължава да заплаща дейностите по ал. 1 съгласно Постановление № 353 от 27.12.2012г. на Министерски съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО по Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение № 2А към чл. 2 (Методика за остойностяване), Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл. 2 (Методика за заплащане) и Договор № РД-НС01-4 от 18.12.2013г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2014г. между НЗОК и БЛС. Посочил е, че изпълнителят се е задължил да осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, ЗБНЗОК за 2014г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2014г. Взел е предвид, че според чл. 19 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека при наличие на конкретни условия, сред които и да са спазени условията за завършена клинична пътека по смисъла на §1 т. 2 от Допълнителните наредби на НРД за МД за 2014г., изпълнителят да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите -непрекъснатост на болничната помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес и извършената дейност по КП да е отчетена и потвърдена за заплащане при условията и реда на методика за заплащане и самия договор.

Въззивният съд е констатирал, че със заповеди на директора на РЗОК Перник са назначени медицински и финансови проверки за извършената дейност на МБАЛ „Р. А.“ АД и след извършването им са съставени констативни протоколи от 24.02.2014г., 14.04.2014г. и от 17.04.2014г. за констатираните нарушения по ЗЗО. Посочил е, че в отговор на писмо на изпълнителния директор на МБАЛ „Р. А.“ АД с писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г. управителя на НЗОК е уведомил болницата, че е извършена проверка на цялата медицинска документация, отразяваща дейността на лечебното заведение съгласно съставените констативни протоколи, при което е установено, че при определен брой ИЗ няма нарушения в изпълнението на диагностично-лечебните алгоритми на КП, поради което следва да бъде заплатена сумата от 23 933 лева. Приел е, че според заключението на съдебноикономическата експертиза неплатената сума по процесните клинични пътеки, които би следвало да се изплатят на ищеца съгласно посоченото писмо на управителя на НЗОК, са в размер на 23 933,00 лева, а законната лихва за периода от 12.09.2014г. до 05.06.2017г. възлиза на 6548,25 лева. Посочил е, че според вещото лице след получаване на процесното писмо на управителя на НЗОК ищецът не е предоставил в РЗОК – Перник финансово-отчетните документи (фактури и спецификации) за сумата от 23 933,00 лева, както и че в счетоводните записвания сумата от 23 933,00 лева се води като вземане на МБАЛ „Р. А.“ АД, съответно като задължение на РЗОК Перник за 2014, 2015 и 2016г. с основание неплатени клинични пътеки и е осчетоводено с основание начислени дължими суми по клинични пътеки от РЗОК по писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г. управителя на НЗОК, без да има информация по кои истории на заболяване и по кои клинични пътеки е това задължение на РЗОК – Перник. Обсъдил е и заключението на съдебномедицинска експертиза и въз основа на него е приел за установено, че от НЗОК следва да бъдат заплатени описаните истории на заболяването /ИЗ/ със завършени клинични пътеки /КП/ на стойност 9 704,00 лева. Взел е предвид, че по отношение на останалите претендирани ИЗ вещото лице е установило нарушения на ЗЗО, НРД и приложенията към него, които нарушения са конкретно описани в обстоятелствената част на приетата експертиза.

Поради това въззивният съд е споделил извода на първоинстанционния съд, че доколкото са установени нарушения по част от ИЗ по съответните клинични пътеки, то по силата на чл. 24 от Договора, установяващ, че възложителят е освободен от заплащането на случаи, при които не са спазени условията за завършена КП по смисъла на §1 т.2 от ДР на НРД за МД за 2014г., ответникът не следва да заплаща за всички тези установени случаи. По отношение на частичната основателност на иска на основание чл. 272 от ГПК въззиввният съд е препратил към мотивите на първоинстанционния съд. Намерил е за неоснователни възраженията, релевирани от Национална здравноосигурителна каса, че с подаването на кредитно известие ищецът се е отказал от заплащането на съответната сума, като е приел, че подаването на кредитно известие не е равнозначно на доброволен отказ от заплащане. Изтъкнал е, че в случая се твърди подаването на кредитни известия за суми, по отношение на които не са ангажирани писмени доказателства, установяващи, че са част от претендираните вземания по процесните ИЗ.

Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.

Поставеният в изложението първи материалноправен въпрос не отговаря на общото изискване на чл.280, ал.1 ГПК, тъй като не е обусловил решаващата воля на въззивния съд. Изводът за частична основателност на предявените искове не е обоснован със съображения за съществуване на задължение на по-долустоящият орган да изпълни разпореждане на по-висшестоящия орган, а е обусловен от съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, в това число заключението на съдебномедицинската експертиза, назначена със задача да извърши проверка дали е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм по процесните клинични пътеки, за които са съставени процесните истории на заболявания. Именно с оглед даденото от назначената експертиза заключение предявеният иск е уважен частично - само за тази част от историите на заболяванията, описани в исковата молба, по отношение на които не са констатирани нарушения, а по отношение на останалата част от тях искът е отхвърлен. Поради това искането за допускане на касационен контрол по поставения въпрос въпрос е неоснователно.

Вторият въпрос по начина, по който е формулиран, не съответства на мотивите на въззивния съд. Въпросът е поставен във връзка с твърдението на касатора, че изпълнителят е представил кредитно известие към фактурата, с което по същество е намалил иска си за съответния месец. Противно на това твърдение, въззивният съд е приел, че в случая се твърди подаването на кредитни известия за суми, по отношение на които не са ангажирани писмени доказателства, че са част от претендираните вземания по процесните ИЗ. Поставеният от касатора въпрос не кореспондира с тези мотиви и изисква отговор, който е предпоставен от съобразяване на конкретните факти по делото, в това число съдържанието на представените кредитни известия. Поради това същият няма характера на правен въпрос, който е от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл.280, ал.1, т .3 за допускане на касационен контрол на обжалваното въззивно решение. При този изход на делото на касатора разноски не следва да се присъждат.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение