Определение № 2574 от 28.08.2025 г. на ВКС по т. д. № 740/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

„ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД обжалва Решение № 685/19.12.2024 г. по в.гр.д. № 732/2024 г. на ОС-Велико Търново, с което е потвърдено Решение № 728/29.04.2024 г. по гр.д. № 2827/2023 г. на РС-Велико Търново за осъждането му да заплати на С. С. С.-И. на основание чл. 343 КЗ сумата от 6 753,59 лв. – застрахователно обезщетение за трайна загуба на работоспособност, настъпила от заболяване и представляваща покрит риск по договор за застраховане от 06.11.2017 г., ведно със законната лихва от 25.10.2021 г. до погасяването.

В жалбата са заявени касационните основания по чл. 281 ГПК. Касаторът поддържа, че съгласно застрахователния договор моментът на настъпване на покрития риск „трайна загуба на работоспособност“ се определя по обвързващ за съда начин с индивидуален административен акт (решение на съответната лекарска комисия), издаден при условията на Наредбата за медицинска експертиза (НМЕ). Сочи, че според установената с решение на ТЕЛК начална дата на инвалидизация на ищеца процесният риск се е реализирал след срока на застрахователното покритие, но вместо това и поради неправилно тълкуване на договора за застраховка, на общите условия и на разпоредбите на НМЕ съдът, кредитирайки заключението на съдебно-медицинската експертиза, е приел за релевантен по-ранния момент на диагностициране на заболяването. Касаторът допълва, че е платил обезщетение за настъпилата в срока на договора временна неработоспособност, и заявява, че отговорността му се изчерпва с това, а за реализиралото се впоследствие инвалидизиране отговорност може да носи евентуалният ответник-последващ застраховател. Счита, че касационно обжалване следва да се допусне поради очевидната неправилност на въззивното решение, както и на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК.

Постъпил е отговор от С. С. С.-И., в който се заявява, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване, и се излага становище по съществото на жалбата.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, след преценка на данните по делото, приема следното:

Касационната жалба е допустима - подадена е от надлежна страна в срока по чл. 283 ГПК срещу решение на въззивен съд, което подлежи на касационно обжалване при предпоставките на чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК.

Първоинстанционното производство е образувано по предявени от С. С. С.-И. срещу касатора като главен ответник и срещу „ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“ АД – като евентуален ответник, субективно съединени искове с правно основание чл. 343 КЗ за заплащане на застрахователна сума за трайна загуба на работоспособност, настъпила от заболяване и представляваща покрит риск по договор за застраховка от 06.11.2017 г., в размер от 6 753,59 лв., ведно със законната лихва от 25.10.2021 г. до погасяването.

Първоинстанционният съд е приел за установени следните факти: между касатора и Висшия съдебен съвет е сключен договор за групово застраховане на магистрати и служители в съдебната система срещу рискове, свързани с живота и здравето, вкл. трайна загуба на работоспособност в резултат от заболяване, установена от лекарска комисия (ТЕЛК/НЕЛК) или от медицинска комисия на застрахователя по преценка за застрахования, и настъпила в срока на покритие - от 01.01.2018 г. до 31.12.2020 г., независимо от момента на издаване на решението; застрахователят се е задължил при реализиране на посочения риск да плати процент от застрахователната сума, равен на процента загуба на работоспособност, определен по един от горепосочените начини по избор на застрахованото лице; през октомври 2020 г. И. – застрахована в качеството си на следовател, е била диагностицирана със злокачествено новообразование на горен външен квадрант на млечна жлеза с окончателна диагноза „Карцином на дясна млечна жлеза. Състояние след квадрантектомия“, във връзка с което е ползвала отпуск за временна неработоспособност за периода от 01.10.2020 г. до 25.09.2021 г.; на 30.09.2021 г. е издадено решение на ТЕЛК, с което на ищеца е определена трайно намалена работоспособност 80 % за срок от две години с начална дата на инвалидизация 30.09.2021 г.; касаторът е платил застрахователно обезщетение за извършени медицински разходи за периода на временна неработоспосбност съгласно болничните листове, но е отказал плащане на обезщетение за трайна неработоспособност поради преценката, че същата не е настъпила в срока на застрахователно покритие. Приета е съдебно-медицинска експертиза, съгласно която заболяването на ищеца е диагностицирано на 01.10.2020 г., а на 02.10.2020 г. е извършено оперативно лечение, като според експерта състоянието на трайна неработоспособност от медицинска гледна точка датира от установяване на заболяването. Издаването на болнични листове за временна неработоспособност преди решението на ТЕЛК е обяснено от вещото лице с обстоятелството, че ищецът е полагал труд към момента на диагностициране, като в противен случай според експерта е щяло да бъде издадено решение за трайна неработоспособност още с установяване на заболяването.

При тези данни първоинстанционният съд е заключил, че застрахователният риск „трайна загуба на работоспособност“ за ищеца е настъпил към датата на диагностициране на онкологичното му заболяване (а следователно - в срока на застрахователно покритие по сключения с касатора застрахователен договор), като е счел, че решението на ТЕЛК само констатира настъпването му. С изложените съображения съдът е осъдил главния ответник да заплати процент от застрахователната сума след приспадане на извършените плащания за временна неработоспособност, ведно с дължимата законна лихва, а искът срещу евентуалния ответник (застраховател по застраховка с период на покритие 01.01.2021 г. – 31.12.2023 г.) не е разгледан поради несбъдване на вътрешнопроцесуалното условие за това.

За да потвърди първоинстанционното решение, въззивният съд е препратил към мотивите му както относно установената фактическа обстановка, така и относно формираните въз основа на нея правни изводи. По въведеното с въззивната жалба оплакване за неправилно определяне на началния момент на трайната неработоспособност съдът е посочил, че датата на постановяване на решението на ТЕЛК, определена като начална и за инвалидизацията, не съвпада с момента на фактическото настъпване на трайната загуба на работоспособност, както и че актът на медицинската комисия има само констативен за неработоспособността характер.

При изложените данни не се установява очевидна неправилност по смисъла на чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК. Същата би била налице, ако решението е постановено при тежко и видимо от самия акт, съответно от мотивите към него, нарушение на материалния или процесуалния закон или на правилата на формалната логика, чието установяване е възможно без извършване на анализ на данните по делото и на събраните в хода му доказателства (например прилагане на отменен закон, прилагане на закон в противоположния му смисъл, нарушаване на основни съдопроизводствени принципи или формиране на изводи в явно противоречие с логическите правила). В случая касационните доводи почиват на аргументи, черпени от събраните доказателства, в частност – от съдържанието на договора за застраховка и от тълкуването на неговите клаузи, а това изключва очевидността според разяснения по-горе смисъл. Не се установява и очевидно нарушение на императивна материална норма, съобразимо служебно от съда.

Поддържаното от касатора основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК изисква като общ селективен критерий да е поставен правен въпрос, който съгласно т. 1 на Тълкувателно решение № 1/2009 г. по тълк.д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС трябва да е включен в предмета на спора, да е обуславящ за решаването му, да кореспондира с въведените от касатора касационни основания по чл. 281 ГПК и отговорът му да не произтича от събраните по делото доказателства, а да може да бъде даден абстрактно независимо от конкретиката на делото.

Касаторът е поставил следните въпроси:

1. Длъжен ли е съдът да разгледа и обсъди всеки един от изложените аргументи във въззивната жалба и да ги коментира, като оцени и тълкува всички събрани по делото доказателства и извърши цялостна и задълбочена преценка на събраните доказателства?

2. Допустимо ли е решение по дело с предмет - живота и здравето на застрахованите лица, в което съдът разглежда спора като обезщетителен, в резултат от „непозволено увреждане“, а не като плащания при реализирани конкретни рискове (документално дефинирани), свързани със здравето на застрахованите лица, в резултат от злополука и/или заболяване?

3. Допустимо ли е съдът да се произнася относно началната дата на настъпване на трайната неработоспособност в конкретния казус, без да определя процент, при постигната договорна клауза за това по договор за обществена поръчка и уговорения в този договор и съществуващия административен ред за установяване на тези обстоятелства, и съдът не следва ли да правораздава при условията на обвързана компетентност?

4. Допустимо ли е съдът да се произнася относно началната дата на настъпване на трайната неработоспособност, без да определя процент, при посочена такава във влязлото в сила експертно решение на ТЕЛК, което е стабилен административен акт?

5. Влязлото в сила експертно решение на ТЕЛК задължително ли е за гражданските съдилища относно наличието на трайна загуба на работоспособност и посочената в решението начална дата на инвалидизация?

6. Длъжен ли е съдът да се съобрази и приложи уговорките в Договор № ДСС-14770/06.11.2017 г., сключен въз основа на проведена процедура по ЗОП с възложител ВСС, при вземане на своето решение?

7. Следва ли съдът да се съобрази с датата на инвалидизация, посочена в решението на ТЕЛК, за да определи началната дата на проявление на риска „трайна загуба на работоспособност“?

Първият въпрос е поставен в контекста на процесуалните задължения по чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 ГПК, каквито съдът има при разглеждане на всеки правен спор, и поради това въпросът се явява обуславящ за правилното решаване на делото, а доколкото може да получи абстрактен отговор, той покрива общия селективен критерий. Същият обаче не удовлетворява допълнителния критерий, тъй като не е решен в противоречие с практиката на ВКС – въззивният съд е използвал допустимата от процесуалния закон форма на препращане към мотивите на първоинстанционния акт, но наред с това, макар и накратко, е изложил аргумент по въведения с въззивната жалба довод относно значението на решението на ТЕЛК във връзка с установяване на реализиралия се риск, както изисква и практиката по приложението на чл. 272 ГПК. Дали мотивите на въззивния съд по оплакването на въззивника са достатъчно аргументирани и дали са съответни на закона и доказателствата, е въпрос, имащ отношение към правилността на въззивното решение, но не и към формалното изпълнение на задълженията по чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 ГПК.

Вторият въпрос не е правен по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като изхожда от твърдението на касатора, че съдът е разгледал непредявен иск, без обаче това да отговаря на данните по делото – с обжалваното решение е потвърден съдебен акт, постановен по иск за обезщетение, дължимо по силата на застраховка по Дял ІІІ от КЗ (Застраховка „Живот“ и „Злополука“), и макар да е дадена неточна правна квалификация (с разпоредбите на чл. 394 КЗ и чл. 405 КЗ, намиращи се в Дял ІІ от КЗ –„Застраховане срещу вреди“), съдът се е произнесъл по наведените факти, включени във фактическия състав на спорното право – настъпване на риск, свързан със заболяване, а не с деликт. Поради това отговорът на поставения от касатора въпрос, дори даден в поддържания от него смисъл, не би имал отражение върху конкретното дело, тъй като не се установява недопустимост на въззивния акт, вкл. от гледна точка на диспозитивното начало.

Останалите въпроси са поставени в контекста на касационните доводи за погрешно тълкуване на договора за застраховане и неправилно приложение на закона относно правното значение на решението на ТЕЛК като индивидуален административен акт. Тези въпроси обаче нямат абстрактен характер, а отговорът им изцяло зависи от конкретиката на казуса, тъй като действието на решението на ТЕЛК може да е или да не е обвързващо за конкретния спор в зависимост от фактическия състав на спорното право или от договореното от страните.

В частност, въпросът по т. 3 почива на тезата на касатора, че страните са уговорили установяването на риска да се извършва по административен ред, докато съдът (в мотивите, към които е препратил) е приел, че според клаузите на чл. 6.2 и чл. 7.3 от застрахователния договор настъпването на трайната загуба на работоспособност и процентът й се определят или от решение на лекарска комисия, или от решение на медицинска комисия на застрахователя по преценка на застрахования, и в тази връзка не е разглеждал решението на ТЕЛК като обвързващ относно началото на инвалидизацията индивидуален административен акт, а е счел за релевантен момента на реалното й проявление. Дали този извод е правилен, е въпрос, проверим чрез анализ на доказателствата, а не в селективната фаза на касационното производство. Идентични съображения важат и за въпроса по т. 4 – той също предполага изследване на договора, за да се установи дали според конкретните му клаузи настъпването на трайната неработоспособност се определя единствено спрямо посочената в решение на лекарска комисия начална дата на инвалидизация, или е налице воля за релевантност не на юридическото, а на фактическото начало на инвалидизацията.

И въпросът по т. 5 не може да получи еднозначен отговор извън конкретния казус. Така например, в посоченото от касатора Решение № 42/20.02.2012 г. по к.гр.д. № 267/2011 г. на ВКС, ГК, ІV отд., е прието, че решението на ТЕЛК има обвързващ характер, но при иск за обезщетение за вреди от професионално заболяване по чл. 200 КТ, във фактическия състав на който се включва задължителното установяване на характера на заболяването от органите на медицинската експертиза съгласно чл. 62, ал. 3 КСО, докато в настоящия случай експертното решение на ТЕЛК не съставлява задължителен съгласно закона факт от фактическия състав на вземането по договора за застраховка върху живота и здравето и въпросът за неговата обвързваща сила може да получи друг отговор според съдържанието на договореното. Именно такъв друг отговор е и даденият въззивния съд – че датата на инвалидизация съгласно решението на ТЕЛК не съвпада с началото на проявление на застрахователния риск, както той е дефиниран в договора за застраховка. Този отговор е обосновим с разпоредбата на чл. 70, ал. 5 НМЕ, според която, когато лицето работи или се намира в платен или неплатен отпуск, за дата на инвалидизиране се определя датата на освидетелстването (както в настоящия случай), т.е. началната дата на инвалидизация, определена по реда на НМЕ, не всякога съвпада с действителната начална дата на проявление на неработоспособността, и макар да има значение в осигурителните отношения, тя не винаги е релевантна в гражданските като процесното.

Ето защо въпросите по т. 3-7 не покриват общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК. В допълнение следва да се посочи, че за тях касаторът не е обосновал и специфичното условие на поддържаното от него основание по т. 1 на чл. 280, ал. 1 ГПК. Както беше отбелязано, решението по чл. 290 ГПК, на което той се позовава, е постановено при друга конкретика и поради това даденият в него отговор не би могъл да служи за преценка дали въззивното решение е в противоречие с практиката на ВКС. Вторият посочен акт на ВКС пък е по чл. 288 ГПК и не попада в категорията актове по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК съгласно задължителните разяснения, дадени с т. 2 на Тълкувателно решение № 1/2009 г. по тълк.д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС.

Въз основа на изложеното съдът намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.

Ответникът по касационната жалба е направил искане за присъждане в негова полза на разноски, но такива не се установява да са извършени, тъй като защитата му е осъществявана по реда на чл. 38 ЗАдв.

Мотивиран от горното, Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение,