Определение № 3447 от 23.06.2026 г. на ВКС по гр. д. № 3481/2025 г.

Производството е по чл. 288 във вр. с чл. 280 ГПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н. И. Пирогов“ ЕАД, чрез пълномощника адв. М. Я., срещу въззивно решение № 284 от 13.03.2025 г., постановено по гр. д. № 3111/2023 г. по описа на Софийския апелативен съд. С въззивното решение е потвърдено първоинстанционното решение, с което болницата е осъдена да заплати на Г. В. А. сумата от 40 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди, причинени от извършената му операция на 17.09.2017 г. в ответната болница, ведно със законната лихва от 09.05.2019 г. до окончателното изплащане, като за разликата над определения размер от 40 000 лв. до предявения размер от 80 000 лв. /частичен иск при цялостна искова претенция от 100 000 лв./, искът е отхвърлен. Със същото решение е осъдена УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД да заплати на Г. В. А. сумата от 5 345,48 лв. – обезщетение за имуществени вреди, причинени от същата операция, ведно със законната лихва от 09.05.2019 г. до окончателното изплащане. Решението е постановено при участието на трето лице помагач на страната на ответника – ЗК „Лев Инс“ АД. Предмет на касационно обжалване е въззивното решение в частта, с която е потвърдено първоинстанционното решение в осъдителните му части. В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК ответникът в касационното производство Г. В. А., чрез процесуалния си представител адв. Т. Я. - С., изразява становище, че не са налице предпоставки за допускане на касационно обжалване по изложените в отговора съображения. Касационната жалба е подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд в срока по чл. 283 ГПК. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК са поставени следните въпроси, по отношение на които се твърди наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК, като се сочи, че същите са разрешени в противоречие с практиката на ВКС и са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото: 1. „отговорността при медицински деликт се ангажира не при всяко усложнение, а само ако е налице поведение, отклоняващо се от утвърдените професионални стандарти“; 2. „при погрешна диагноза отговорността се ангажира само ако се докаже, че лекарят е имал достъп до данни, позволяващи вярната диагноза, които е пренебрегнал“; 3. „следва да се изследва медицинското поведение към момента на интервенцията, а не резултатът от нея, вкл. дали лекарят е действал по правилата на медицинското изкуство“. Твърди се противоречие с решение № 160/23.06.2016 г. по гр. д. № 282/2016 г. на четвърто г. о., решение № 221/10.11.2012 г. по гр. д. № 376/2022 г. на четвърто г. о., решение № 13/22.01.2018 г. по гр. д. № 2325/2017 г. на четвърто г. о. Основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК е обосновано със следните въпроси: 1. “допустимо ли е да се ангажира деликтната отговорност на лечебно заведение/лекар, когато по време на спешна интервенция е поставена погрешна клинична диагноза, но с извършената операция е отстранен реалният болестен проблем и е овладяно състояние, непосредствено застрашаващо живота на пациента?“; 2. „следва ли да се ангажира деликтната отговорност на лечебно заведение/лекар, когато въпреки нарушение на медицинския стандарт в частта качество на медицинската услуга-чрез използване на техника, неотговаряща на най-прецизните критерии-болестният проблем е бил напълно отстранен и е настъпило типично за интервенцията усложнение, което не е резултат от небрежност или липса на грижа?. Поддържа се и основанието по чл. 280, ал. 2, изр. 3 ГПК – очевидна неправилност. Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение, намира следното: Първоинстанционното производство е образувано по предявени искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на обезщетения за имуществени и неимуществени вреди срещу лечебно заведение. По делото е установено, че ищецът е постъпил по спешност в ответната болница на 17.09.2017 год. От медицинските документи е видно, че е приет на посочената дата с диагноза „остър апендицит, неуточнен“, като е постъпил с оплаквания от болки в корема, започнали в епигастриума и постепенно локализирали се в илео- цекалната област. На същата дата е била извършена лапароскопска апендектомия. Според оперативния протокол при ревизията на корема е намерен „латероцекално разположен флегмонозно променен апендикс и е извършена апендектомия, като мезоапендикса е прерязан след клипсиране, а чуканът е лигиран с две примки тип ЛУУП“. Посочено е: „направи се лаваж на коремната кухина, апендикса се постави в кошница, както и дрен в малкия таз. Извади се апендикса през пъпа, десуфлация“ и е затворена коремната стена. Извършеното изследване на хистологичен материал е показало, че същият съответства на дивертикул, което предполага наличието на атрофирал апендикс, който не е намерен при оперативната интервенция. При описанието на хистологичния резултат е посочено: „тънкочревна стена с умерено изразени възпалителни промени в лигавицата, по-изразени във външния мускулен слой и серозата; огнища на гнойно- некротично възпаление в периколичната мастна тъкан“. Пациентът е изписан на 22.09.2017 год., като му е поставена окончателна диагноза: „остър апендицит, неуточнен“. На 11.10.2017 год. състоянието му се влошило, започнал в интервал от 5-10 мин. да изхожда яркочервена кръв, което наложило приема му по спешност във Военномедицинска академия-МБАЛ София, където първоначално бил настанен в реанимация за вливане на кръвна плазма, а след това в Клиника по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология. На същата дата е извършена затворена (ендоскопска) биопсия на черво. Установено е наличие на кръв и коагулуми и изтичане на кръв от проксималните сегменти на тънкото черво. Поставена е оперативна диагноза: „Неустановен източник на кървене с вероятна локализация тънко черво. На същата дата е извършена лапароскопска операция, ревизирана е коремната кухина, като са поставени два допълнителни порта. В оперативния протокол е отразено: „Верифицира се участъкът от тънкото черво с чукана на частично резецирания Мекелов дивертикул на 70 см. от Валвула Баухини. Апендиксът се намери на типично място и видимо интактен. Установи се източникът на кървене - основата на резецирания Мекелов дивертикул. Скелетира се участъкът на тънкото черво и същият се резецира. Пасажът се възстанови с термино-терминална, илео-илеална анастомоза“. От хистологичното изследване е установено макроскопски: „резецирано отворено тънко черво с дължина 22 см., приблизително в средната част видим участък от чревната стена с кръвоизливи на площ 5 см. по серозата, лигавицата е сравнително интактна; микроскопски: „тънко черво с наличие на участък с нарушена цялост на стената с масивни мукозални и към мускулния слой кръвоизливи, обилие от пенести хистиоцити, смесен с обилие от неутрофили възпалителен инфилтрат към мезентериалната мастна тъкан с гигантски клетки тип „чуждо тяло“ и жлъчен пигмент; кръвоизливи и отлагане на фибрин по серозата, в околна мукоза реактивни лимфоидни инфилтрати, лимфни възли от мезентериума - реактивен хиперпластичен лимфаденит“. Ищецът е бил изписан на 16.10.2017 год. От медицинска експертиза на вещото лице доктор Й. е видно, че описаният „Дивертикул на Meckel“ е вродено леко балоновидно разширение на тънкото черво, което е най-често срещаната малформация на гастроинтестиналния тракт, засягаща 2 % от населението и по-често мъжкия пол /сляп сегмент или малка торбичка, с дължина около 3-6 см. и може да има по-голям диаметър на лумена от илеума, като съдържа трите пласта на чревната стена - мукоза, субмукоза и мускулен слой/. Най-честата клинична проява на заболяването е болезнено ректално кървене подобно на мелена, последвано от интестинална обструкция, волвулус и инвагинация. Понякога Мекеловият дивертикул може да се прояви с всички характерни симптоми на апендицита, но също да има усещане за силна болка в епигастриума, съчетани с лапароскопска резекция. При случаи с обструкция или перфорация, лечението се състои в резекция на дивертикула и част от червото. При пациенти без тежки усложнения се прави само дивертикулектомия (премахване на дивертикула). В случая при първата операция лапароскопски е била извършена частична резекция на Мекелов дивертикул, който е бил припознат като апендикс. В оперативния протокол са описани действия, типични за техниката при лапароскопска апендектомия, но с частичната резекция на дивертикула болестният проблем е бил решен частично. Експертът е обяснил частичната резекция на дивертикула с погрешно поставената диагноза. Лапароскопската техника за апендектомия (оперативно отстраняване на възпаления апендикс), утвърдена като „златен стандарт“ в последните години и оперативната техника описана в оперативния протокол отговаря на изискванията за добра медицинска практика. Правилната диагноза, обаче не е остър апендицит, а дивертикул на Мекел, като погрешно поставената диагноза е рефлектирала върху избора на конкретната техника и обема на извършената операция, който е бил недостатъчен. Изяснена е разликата в избора на оперативни техники при апендикс и Мекелов дивертикул: При апендикса става дума за т.нар. „сляпо черво“, което е изолиран израстък без пасаж. Затова при лапароскопската апендектомия обичайно се прилага като техника „лууп“ - специална лигатура, която обхваща основата на апендикса и се затяга. Поставят се обичайно две лигатури - основна и подсигуряваща, след което апендиксът се резицира. Техниката е подходяща, именно защото апендиксът е израстък, през който няма пасаж - не е необходимо техниката да е такава, че да подсигури възможност за последващо преминаване през мястото на операцията. За разлика от апендикса, при Мекеловия дивертикул има пасаж, което налага и различна оперативна техника. Наложили са се два класически начина за операция - клиновидна резекция или резекция на тънкото черво, при която се премахват около 20 см. от тънкото черво и се извършва термино-терминална или латеро-латерална анастомоза - изборът се извършва от оператора. При ищеца операторът във Военномедицинска академия е извършил резекция на тънкото черво и по-физологичната термино-терминална анастомоза, тоест свързване край в край. Вещото лице е пояснил, че принципно е възможно да се отстрани Мекелов дивертикул и чрез техниката „Лууп“, но не е редно и в случая са настъпили усложнения. Поради използваната техника, операцията не е била извършена в необходимия обем и Мекеловият дивертикул е бил резециран частично, оставяйки след резекцията чукан, като едва по време на операцията във Военномедицинска академия е установен източникът на кървене. Налице е пълно разминаване между оперативната и хистологичната диагнози при първата операция в ответната болница, като меродавна в случая е хистологичната диагноза. Причината за това е неточната клинична преценка на находката при извършената лапароскопска операция. Във въззивното производство е изслушана повторна разширена експертиза по искане на касатора, като от нейните констатации категорично се потвърждава неразпознаване възпалението на Мекелов дивертикул, прието за флегмонозен апендицит, за което е извършена типичната лапароскопска апендицектомия, вместо класическата клиновидна резекция с надшиване или парциална тънкочревна резекция с анастомоза. Именно в резултат от погрешната диагноза е последвала операция, с която мезоапендиксът е прерязан следклипсиране, а чуканът-лигиран с две примки тип „Лууп“, която хирургична техника коренно се различава от техниката за рецизиране на Мекелов дивертикул-клиновидна резекция с надшиване или парциална тънкочревна резекция с анастомоза. От този различен подход е настъпил потенциален риск от усложнения - остро следоперативно кървене от оперирания участък на тънкото черво, респ. остатъкът от неотстранения изцяло девертикул. На поставения въпрос дали инфекцията констатирана при втората операция във Военномедицинска академия е в причинна връзка с извършените/респ. неизвършени дейности при първата операция, вещите лица са категорични, че установеният тежък кръвоизлив и реактивно възпаление на тъканите в близост до кръвоизлива са в причинна връзка с предходната операция. Този извод е потвърден от тях и при разпита им в съдебно заседание, в което изрично са заявили, че техниката, използвана при остър апендицит не отстранява изцяло Мекеловия дивертикул, в резултат на което при повторната операция са установени кръвоизливи като усложнения от нея. Въззивният съд е изложил съображения, че медицинските специалисти не поставят под съмнение неразпознаването на патологичния процес - дивертикул на Мекел и идентифицирането на същия като остър апендицит, което е довело до прилагането на неправилна оперативна техника при задължителното и при двете състояния оперативно лечение. Направил е извод, че изборът на оперативна техника е бил обусловен от грешно идентифициране на дивертикула като апендикс, за чието премахване посочената техника с примки „Лууп“ е стандартна. Тази избрана оперативна интервенция обаче е била недостатъчно радикална за конкретния патологичен процес, вследствие на което се е получило остро кървене от остатъчния чукан на резецирания дивертикул. Посочил е, че поведението на медицинския персонал, осъществил лечението на ищеца в ответната болница, е в нарушение на установени в чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето принцип за предоставяне на медицинската помощ, а именно - достатъчност и качество. Не са спазени медицинските стандарти и практики от лечебното заведение, поради неправилно поставената окончателна диагноза апендицит, вместо дивертикулит, който е налагал оперативна процедура „Експозиция на мекелов дивертикул“. Въз основа на установеното по-горе е приел, че лечението е проведено в нарушение на правилата за добра медицинска практика и стандарти и се обхваща от понятието „медицински деликт“ в причинна връзка с който са настъпилите при пациента усложнения. В резултат на неправилното диагностициране и неправилния избор на оперативна техника в ответната болница мекеловият дивертикул е бил рецезиран частично, като е останал чукана му, установен като наличен при операцията, извършена във Военномедицинска академия– факт, потвърден от оперативния протокол при втората хирургична интервенция. Обемът на оперативната интервенция в случая е бил недостатъчен – клипсиране и изрязване на дивертикула, погрешно счетен за апендикс и лигиране на чукана с примки тип „Лууп“, вместо необходимата резекция на тънкото черво в областта на дивертикула и извършване на анастомоза. По този начин болестният проблем не е бил разрешен, напротив извършената в недостатъчен обем оперативна интервенция е довела до тежко усложнение, налагащо спешно повторна операция за отстраняване на възникналия гастроинтестинален кръвоизлив и трета следваща операция за лечение на образувалата се при втората интервенция херния. Категорични в тази връзка са изводите на вещите лица в първоначалната и повторна разширена експертизи, че при втората операция във Военномедицинска академия са констатирани кръвоизливи в тънкото черво и възпаление на мезентериалната мастна тъкан с реактивен хиперпластичен лимфаденит /„микроскопско – тънко черво с наличие на участък с нарушена цялост на стената с масивни мукозални и към мускулния слой кръвоизливи“/, която находка е в причинна връзка с първата операция, а настъпилото хирургично усложнение при втората с операцията по отстраняване на хернията. Не е налице поддържаното основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Първият въпрос е изведен от тезата на касатора, че отговорността за медицински деликт не може да бъде ангажирана при всяко усложнение на здравословното състояния на пациента, а единствено когато е налице поведение, отклоняващо се от утвърдените професионални стандарти. В настоящата хипотеза въззивният съд е приел, че е налице такова поведение, тъй като извършената оперативна интервенция е била неподходяща. Когато се претендира обезщетение за медицински деликт релевантно е не само дали проведеното лечение отговаря на медицинските стандарти, а дали според установените по делото конкретни факти за диагностициране на заболяването, проведените изследвания, лечение и/или рехабилитация те са били подходящи, респ. изпълнени по начин в максимална степен да постигнат търсения резултат и дали при осъществяването им не е допуснато действие или бездействие, които да нарушават въведените в чл. 81 от Закона за здравето основни принципи на медицинската помощ (своевременност, достатъчност и качество при зачитане правата на пациента). Цитираната в изложението съдебна практика не се открива при прегледа на същата от настоящия състав. В съдебната практика се възприема, че в производството по иск с правно основание чл. 45 ЗЗД за вреди от деликт, съдът следва да обоснове изводите си за настъпила вреда, противоправно поведение на дееца и причинна връзка между тях въз основа на факти, доказани по безсъмнен начин, излагайки мотиви въз основа на кои доказателства е формирал тези изводи. Произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. В цитирания смисъл са решение № 77/30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г. и решение № 273/17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, четвърто г. о., с които въззивният съд се е съобразил. Въз основа на правилно определените правнорелевантни факти е направен решаващ извод, че са били нарушени описаните по-горе принципи, произтичащи от чл. 81 от Закона за здравето. Вторият въпрос е обоснован с погрешно поставената диагноза, тъй като според жалбоподателя лекарят не е имал достъп до данни, позволяващи вярната диагноза. Така поставен, въпросът /направен като изявление кога се ангажира отговорността при медицински деликт/ не кореспондира с данните по делото. Според медицинската експертиза е било възможно уточняване или ревизия на интра-оперативната находка след хистологичното изследване и при самата оперативна интервенция. Третият въпрос е свързан с изследване на медицинското поведение към момента на интервенцията. Това поведение е изследвано подробно, като са анализирани детайлно събраните експертизи. Поставените въпроси не могат да обусловят допускане на касационно обжалване на поддържаното основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, предвид наличието на съдебна практика, която не се нуждае от осъвременяване. Отговорите на така формулираните въпроси за достатъчност и качество на медицинската помощ не могат да допринесат за развитие на правото. Не е налице и основанието по чл. 280, ал. 2, изр. 3 ГПК – очевидна неправилност, която да се установява директно от мотивите на обжалвания съдебен акт. Същата е обоснована с изложените от въззивния съд съображения по отношение на т. нар. „чукан“-остатък от орган или структура, след като тя е частично резицирана, като се твърди, че сам по себе си той не е анатомична структура с определена самостоятелна функция или идентичност, нито има морфология, съответстваща на дивертикул. В акта е прието, че се касае за остатък от резециран такъв, а и погрешното използване на един медицински термин не може да доведе до явна необоснованост на решението. С оглед изхода на делото касаторът дължи заплащане на разноски за касационното производство за адвокатско възнаграждение в полза на адв. С., на основание чл. 38, ал. 2 ЗА в размер на 1 093,65 евро с левова равностойност 2 139 лева. Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение,