Определение № 50414 от 05.10.2022 г. на ВКС по гр. д. № 1008/2022 г.

С решение № 1216/19.11.2021 г. по гр.д.№ 1347/2021 г. на Софийски апелативен съд е отменено частично и е потвърдено в друга част решение № 261012/16.02.2021 г. по гр.д.№ 10940/2018 г. на СГС. Потвърдено е решението в частта, с която МБАЛ „Света София“ ЕООД е осъдена да плати на основание чл. 49 ЗЗД на А. Р. У., конституиран на основание чл. 227 ЗЗД на мястото на починалата в хода на производството ищца В. Н. У. сумата 10 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва върху сумата, считано от 10.08.2018 г. до окончателното изплащане на задължението, на основание чл. 86 ал.1 от ЗЗД - сумата от 3 045, 75 лв. – обезщетение за забава в периода 10.08.2015 – 09.08.2018 г. и 725,30 лв. деловодни разноски, като и в частта, с която е отхвърлен искът да обезщетение за вреди за горницата до пълния предявен размер от 60 000 лв. /припадаща се част на този наследник/, за разликата до претендираната горница 11 406, 15 лв. обезщетение за забава за периода 19.08.2013 г. – 09.08.2015 г. Отменено е решението на първата инстанция за разликата над присъдената от нея сума над 10 000 лв. обезщетение за вреди до 20 000 лв., законната лихва - за разликата над 3 045, 75 лв. до присъдената от нея сума 6091,50 лв. и разноски за разликата над 725,30 лв. до присъдените от СГС 2 299, 23 лв. Касационни жалби са постъпили и от двете страни. В касационната жалба, подадена от МБАЛ „Света София“ ЕООД се навеждат оплаквания за неправилност на решението поради това, че съдът се е произнесъл по непредявено основание на иска, произнасяне извън предмета на иска, защото са претендирани вреди от активно поведение, а съдът е приел, че вредите са настъпили от бездействие. В изложението по чл. 284, ал.3 т.1 ГПК е наведено основанието по чл. 280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК по въпроси, които ще се разгледат по-долу. В касационната жалба, подадена от А. Р. У. се твърди неправилност на решението поради противоречие с материалния закон – чл. 49 ЗЗД и чл.81, ал.2 т.1 и т.4, чл. 86, ал.1 4, чл. 92, ал.1 т.4 от Закона за здравето и противоречие с медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ и чл. 52 ЗЗД, нарушение на съдопроизводствените правила поради несъобразяване с всички събрани доказателства, относими към спора и игнорирането на относими установени факти към предмета на спора. В изложението по чл. 284, ал.3 т.1 ГПК е наведено основанието по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК поради противоречие на въззивното решение с практиката на ВКС по въпроси, които ще се разгледат по-долу. Всяка от касационните жалби се оспорва от противната страна, както и допускането й до касационен контрол. Касационната жалба е постъпила в срок, изхожда от процесуално легитимирана страна, против въззивно решение, което подлежи на обжалване е, поради което съдът я преценява като допустима. Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, като прецени наведеното основание за допускане до разглеждане на касационната жалба и доказателствата по делото, намира следното: Предявен е иск от В. Н. У., починала в хода на производството, заместена от съпруга си А. Р. У. за неговата част от наследтвото – 1/2, като другия наследник /дъщеря й/ е заявила отказ от иска. Ответник е МБАЛ „Света София“ ЕООД, от което се претендира обезщетение за претърпените неимуществени вреди – болки и страдания от следните манипулации, извършени в ответното лечебно заведение: на 03.07.2013 г. и на 13.11.2013 г. „перкутанна нуклетомия“ на дискова херния поради това че са били ненужни и неефективни защото херниите са били стари и не се повлияват от тези оперативни манипулации, падане от операционната маса на 19.08.2013 г. в резултат на което получава фрактура на лъчева кост на дясна ръка и трайно инвалидизиране, за което като причина се сочи противоправното поведение на екипа изразяващо се в нарушаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ и немърливо и неефективно изпълнение на служебните задължения във връзка с въвеждането й в операционната и фиксирането й на операционната маса. Изрично е посочено в исковата молба, че противоправното поведение е и във връзка с цялостното лечение на фрактурата на дясната ръка – липса на рентгенови снимки в деня на фактурата – профил и фас /стр. 10 от исковата молба/, липса на правилна репозиция и след контролния преглед на 26.08.2013 г. Общо оплакване е наведено за това, че У. не е информирана за други методи на лечение на дисковата херния и не е дала информирано съгласие за проведените й лечения в нарушение на ч. 87 и 88 от Закона за здравето. Последната манипулация е оперативно лечение на карпалев нерв на 18.10.2013 г., по отношение на което твърденията са само, че е било неефективно. Първата инстанция е приела, че е нарушен чл 87 ал.1 ЗЗ, тъй като лекуващият лекар не е изпълнил задълженията си по чл. 88, ал.1 и чл. 92, ал.1 от Закона за здравето, а с оглед характера на интервенциите и на осн. чл. 89 ЗЗ, информацията и информираното съгласие следва да са дадени писмено, но по делото няма доказателства за предоставена такава информация писмено и дадено писмено информирано съгласие за оперативните интервенции, а свидетелски показания, че обичайно се взема такова съгласие не доказва изпълнение на това задължение.. Съдът е приел, че не са спазени и правата на ищцата по да получи своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, като получи повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата за заболяването /по арг. на чл. 81 ал.2 т.1 и т.4 и чл. 86 ал.1 т.4 от ЗЗ/, както и информация за диагностичните и терапевтични алтернативи на лечение /чл. 92 ал.1 т. 4 от ЗЗ/, а лекарят, при изпълнение на служебните си задължения е длъжен да зачете тези права на пациента по арг. на чл. 28 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България. Изпълнение на тези задължение, СГС е приел, че не е доказано от ответника, като е преценявал всяка от интервенциите. За двете инванзивни интервенции „перкутанна нуклеотомия“, СГС е приел, че може да се извършват и от ортопед, съгласно Наредба 21/2004 г./отм./ раздел ІІ, т. 11.3.1.13 и комплексната СМЕ и са изпълнени по стандартна оперативна техника и технически правилно. Поради това не е прието твърдението в исковата молба, че тези интервенции могат да бъда извършени само от невролог. Тези интервенции обаче са приети за неадекватно и неефективно лечение предвид установеното от СМЕ и от показанията на лекуващият лекар, разпитан като свидетел, че ищца е търпяла болки в шийната област четири години преди тези интервенции, които СМЕ обяснява с изразените дегенеративно-дистрофични промени при нея, наличните „твърди хернии“ от остеохондрозен тип и статични аномалии, които препятстват предприетите интервенции спрямо нея да повлияят на здравословния й статус в благоприятен аспект. Свидетеля М. /лекуващ лекар на ищцата/ също е посочил, че силата на метода е при начални и средни дискови хернии. Въпреки това на ищцата са извършени две инвазивни интервенции /“перкутанна нуклеотомия“/ през кратък период от време - 4 месеца. При наличния болков синдром от четири години е било ясно, че вероятност за позитивно повлияване е почни изключена. Вещите лица са потвърдили, че подобни интервенции в този случай не могат да дадат положителен резултат. Желанието на пациента да опита още веднъж не оправдава повторното извършване на тези манипулации. Затова СГС е приел, че не е удовлетворена целта предприета медицинска интервенция - да се отстрани болестта при пациента или поне да се облекчи неговото състояние и принципа при полагане на медицинска грижа по отношение на пациентите, същата следва да е адекватна и нужна с оглед здравословното му състояние респ. насочена към подобряване на същото, а не да се предприема самоцелно с обяснението, че ако не подобри състоянието му, то няма и да го задълбочи или влоши. Третата хирургическа интервенция съставлява репозиция на дясна ръка при пациентката. В исковата молба се твърди, че горният крайник е счупен с оглед падане от операционната маса. СГС е приел, че самият механизъм на увреждане е без съществено правно значение за спора след като е нарушен и според заключението на СМЕ утвърденият с Наредба № 21 /28.06.2004 г., медицинския стандарт „Ортопедия и травматология“, действал към момента на инцидента, който осигурява условията за осъществяване на операцията – приема болния в предоперационна и го облича, поставя го на операционната маса като лекар контролира фиксирането на пациента на операционната маса, а по делото няма данни пациентката да е била въобще в предоперационна, санитар да я е облякъл или поне контролирал процеса на привеждане на пациента, във вид, подходящ за операционна среда. Такъв изобщо не е присъствал и в операционната при въвеждането й в помещението. Липсвал е и лекар, който да следи фиксирането на пациента върху операционната маса, а такъв се е явил в операционната след суматохата, предизвикана от падането на пациента. Предвид неспазване на тези задължителни медицински стандарти, СГС е приел, че служители при ответното дружество са допуснали груба небрежност при осъществяване на служебните си задължения /включително допускане до операционна зала на пациент, обут в чехли на висок ток/, което като краен изход е довело до падане на пациента от операционната маса. Като ирелевантно е преценено обстоятелството дали пациента е паднал поради спъване или подхлъзване, дали пода на операционната е бил мокър или не, доколкото не са били изпълнени изискванията по релевантния медицински стандарт, гарантиращи безопасно и сигурно въвеждане на пациента в операционна зона. Относно репозицията на десния горен крайник, вещите лица по СМЕ са посочили в заключението си, че липсват рентгенови снимки, изготвени след самото падане и след наместването и поставянето на гипсовата имобилизация. Единствените рентгенографии, приложени по делото са от прегледа на 19.08.2013 г. и при махането на гипсовата имобилизация на 17.09.2013 г. Вещите лица са посочили, че при прегледа през месец август костните фрагменти са в съосие според профилната снимка, но според фасовата позиция – има радиално изместване на дшстолин фргминт / л. 9 от експертизата, 152 от делото на СГС/. При свалянето на гипса се вижда зараснало счупване с разместване на фрагментите под ъгъл от около 30 градуса. Данни за извършена корекция на гипсовата имобилизация по делото липсват както и данни гипсът да е бил счупен преди махането му на 17.09.2013 г., за да се обясни вторичното разместване на костните фрагменти към 17.09.2013 г. Затова е прието, че, проведеното лечение на дясна гривнена става от служители на ответното дружество е било неефективно с оглед липсата на данни за извършена корекция от тях на гипсовата имобилизация, довела като краен резултат на вторично разместване на костните фрагменти, което е причинило на ищцата силни болки. допълнителна деформация на дисталната част на радиуса, лошо консолидирана фрактура на дисталния радиус, хипотрофия на мускулатурата, невъзможност за захват, намалена мускулна сила, спонтанна и палпаторна болка в дясна гривнена става, ограничение на активни движения и силно затруднени пасивни на китката и пръстите на дясната ръка. Четвъртата хирургична интервенция - операция на „карпален канал“, според СМЕ е извършена технически правилно и по стандартна оперативна техника, но резултатът от нея е бил незадоволителен макар да няма данни за проведени физиотерапия и консервативно лечение по отношение на пациентката преди да се пристъпи към това оперативно лечение, но индикации за необходимост от операция са били налични към деня на нейното извършване. Затова СГС е приел, че по отношение на тази интервенция не се установяват вредоносни действия от страна на служители при ответника, а и няма данни дали ако бе проведено консервативно лечение преди нейното извършване, то би способствало за различен резултат от получения. При определяне на размера на дължимото обезщетение СГС е отчел търпените болки и страдания, възрастта на пациентката, периодът от време, през които са търпени, естеството на увредите, но и това че десния горен крайник е бил увреден и преди лечението и последвалото неправилно лечение е само една от комплексните причини за увреждането на ищцата с оглед нейното здравословно състояние, посочено от СМЕ. Съобразено е, че по отношение на първата интервенция „перкутанна нуклеотомия“ е основателно възражението за погасителна давност, тъй като е изтекъл срок от пет години преди предявяване на иска. При отчитане на тези обстоятелства е определен общ размер на обезщетението – 40 000 лв., но е съобразено, че другия наследник - дъщерята на ищцата е здаявила отказ от иска и така на конституираният ищец с квота 1/2 от наследството на ищцата е присъдено обезщетение в размер на 20 000 лв. Въззивната инстанция, произнасяйки се по въззивни жалби и от двете страни и намалила това обезщетение с последиците от това с 10 000 лв. по следните съображения: Липсата на информирано съгласие е прието, че не е в причинна връзка с твърдените увреждания, а същевременно ищцата е била достатъчно информирана от необходимостта и вида на манипулациите с изключение на репозицията. Относно двете интервенции „перкутанна нуклеотомия“ е прието, че тъй като се извършват под упойка, не са били болезнени, безкръвни са не е имало риск от инфекции, ищцата не е искала стандартна операция с премахване на дегенеративния диск и поставяне на изкуствен диск, което е златният стандарт, който обаче крие рискове за пропаднала операция след две години и към него се пристъпва при състояния, каквито ищцата не е имала. Същевременно не е възприета тезата на ищцата, че тези манипулации са я увредили, тъй като двете електромиографски изследвания от 25.06.2013 г. и от 12.08.2013 г. са различни – второто изследване е по-обширно и дава по-подробна картина за уврежданията на ищцата, поради което не може да се приеме, че констатираните увреждания при второто изследване не ги е имало и към момента на първото. Съобразено е, че ищцата след първата манипулация е приела, постъпвайки отново в болницата, да бъде извършена втора такава, а не открита операция, за която не може да се гарантира дали ще бъде успешна за ищцата. По тези съображения е прието, че манипулациите може да не са й помогнали, но не са й навредили и поради това няма връзка между двете манипулации и уврежданията на ищцата, като с съобразява и състоянието й от преди интервенциите. За инцидента „падане от операционната маса“, възивната инстанция е приела, че е неправилен извода на СГС, че механизма на падане е ирелевантен при нарушен медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, тъй като констатираните от първата инстанция нарушения на стандарта не са в причинно следствена връзка с с падането на ищцата. Проследявайки твърденията на ищцата в исковата молба за това какви действия са извършени от персонала от постъпването в болницата до падането и показанията на разпитаните свидетели М. – медицинската сестра в операционната и д-р М., съдът е приел, че ищцата е била самостоятелна, не е искала помощ, а когато се е налагало, такава й е указана от медицинска сестра – лице с по-висока квалификация от санитарка, а в момента на инцидента все още не е било необходимо присъствие на лекар, който трябва да фиксира болния на операционната маса след като се качи - падането е било до масата при качването, като подът на операционната не е доказано да е бил мокър. Затова е прието, че не е налице противоправно поведение на персонала. Относно твърденията за противоправно поведение при неправилно извършване на репозицията, съдът е приел, че не е спазен алгоритъма за лечение на счупване на ръка в гривнената става, защото няма доказателства да са направени рентгенови снимки профил и фас в деня на счупването – на 19.08.2013 г. Такива са направени на седмия ден – 26.08.2013 г., като фасовата графия показва радиално изместване на дистален фрагмент, а на профилната – констните фрагменти са в съосие. На снимките, направени на 17.09.2013 г., когато е свален гипса, двете рентгенови снимки показват зарастнало счупване на лъчевата кост с разместване на фрагменти под ъгъл 30 градуса, отворен дорзално и странично /радиално/ изместване към лъчевата кост. На 26.08.2013 г. е свалена лонгетата заради отока и е поставен постоянен тежък гипс след снимките, който няма данни да е бил счупен при махането му, но няма дани и да е имало наместване. На 10.12.2013 г. е констатирано от друго лечебно заведение лошо зарастнало счупване на дясната лъчева кост с деформация радиално с невъзможност за захват, намалена мускулна маса. Причина за тези увреждания, според експертите, са както лошото зарастване на счупването, така и увредата на нервите на дясната ръка в областта на карпалния канал и увредата на коренчетата на нервите на дясна ръка в областта на шията. Възивната инстанция е споделила извода на СГС за противопарвно поведение на служителите на ответника, изразяващо се в това, че на 28.08.2.13 г. не е извършена корекция на гипсовата имобилизация, което е довело до вторично разместване на костните фрагменти, от което ищцата е изпитвала болки, ограничения в движението и захвата. Поради целостта на гипса при махането му не е възприета тезата на ответника, че може да е имало последващ инцидент. Въззивната инстанция е възприела и изводите на СГС за липса на противоправно поведение при извършване на интервенцията от 18.10.2013 г. При намаляване на размера на обезщетението от 20 000 на 10 000 лв. /за съпруга, наследник на 1/2 от наследството/, апелативният съд е съобразила, както приетото от нея за това, че е противоправно поведението на ответника при имобилизацията на 26.08.2013 г., и това, че пропускът при него е наложил операция в друга болница четири месеца по-късно, свързана с болки за ищцата, натоварване на организма и психиката на ищцата, Съобразено е това, че за състоянието на дясната ръка на ищцата има и други причини – увреждания на ищцата освен счупването. В изложението към касационната жалба на МБАЛ „Света София“ ЕООД е наведено основанието по чл. 280, ал.1 т.1 ГПК, като се твърди противоречие на въззивното решение с практиката на ВКС / решение № 5130.04.2014 г. по т.д.№ 1977/2013 г.на ІІ т.о., решение № 473/01.06.2010 г. по гр.д.№ 1537/2009 г. на ВКС, ІV гр.о. по чл. 116 ГПК /отм/, респективно чл. 214, ал.1 ГПК относно това, че прибавянето на основание към първоначално заявеното основание на предявения иск представлява изменение на иска, а едновременното прибавяне на ново основание и петитум към вече заявените не е изменение на иска, на предявяване на нов иск. Съдът не констатира въвеждане на ново непредявено фактическо основание от въззивната инстанция. Както вече се посочи, в исковата молба подробно са изложени всички факти - манипулации, от които се твърди, че са настъпили увреждания на ищцата, между които подробно са изложени фактите, свързани с репозицията на 19.08.2013 г., при която няма доказателства за направени снимки и последващата имобилизация от 26.08.2013 г. Не кореспондира на данните по делото и твърдението, че при прегледа на 26.08.2013 г. е констатирано съосие при зарастване на костите. Това е констатирано само по едната снимка, а другата е констатирала разместване на фрагменти, за които не е документирано наместване. Тъй като не се касае за изменение на иска или за обсъждане на непредявени факти, цитираната съдебна практика е неотносима, т.е. не е налице основание за допускане до касационен контрол на основание чл. 280, ал.1 т.1 ГПК по този въпрос. Основанието по чл. 280, ал.1 т.3 ГПК се твърди по два въпроса: 1.следва ли съдът да се произнесе само по заявените от ищеца фактически основания или може да разшири служебно техния обхват без те да са заявени и докладвани по делото от съда; 2.следва ли при уважаване на иска за непозволено увреждане съдът да посочи ясно в кой момент е извършено действието, респективно бездействието от увреждащия? Това основание за допускане до касация според приетото в ТР № 1/2009 г. на ОСГТК е налице когато приложимата към казуса правна норма или правен институт са непълни, неясни и се налага чрез тълкуване да се разкрие вложеният в тях смисъл, или когато е налице противоречива или неправилна практика, която следва да се преодолее. В случая в съдебната практика няма колебание в отговора на този въпрос, т.е. че съдът следва да се произнесе само на наведените фактически и правни основания и включването на непредявени такива в съдебния акт води до недопустимостта му. При произнасяне по подробната искова молба обаче съдът не се е произнесъл по непредявено фактическо основание, поради което първия въпрос е неотносим. Относно втория въпрос, от исковата молба, приложените към нея доказателства и съдебните актове е ясно всяка от процедурите, за които се твърди, че са довели до непозволено увреждане и конкретно репозицията на 19.08.2013 г. и последвалият преглед от 26.08.2013 г., при който не е извършено коригиращо наместване, са ясно датирани, поради което и по втория въпрос не се налага произнасяне, т.е. и това основание за допускане до касация не е налице. В изложението по чл. 284, ал.3 т.1 ГПК към касационната жалба на У. е наведено основанието по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК. Твърди се противоречие с Решение № 268/24.02.2016 г. по гр.д.№ 2525/2015 г. на ІІІ гр.о. по въпросите: 1.допустимо ли е въззивният съд да постановява решението си като пренебрегне правнорелевантни факти, доказани в хода на първоинстанционното производство. От изложените мотиви на двете инстанции е видно, че въззивната инстанция не е игнорирала релевантни към спора факти, а е направила други изводи от тях, различни от тези, които е формирала първата инстанция. Доказателствата са обсъдени, но формирането на неблагоприятни изводи за обжалващата страна не е основание за допускане до касация, поради което по този въпрос не се допуска касационен контрол. Въззивният съд не е излязъл извън правомощията по чл. 269 ГПК - не се произнесъл по въпроси извън повдигнатите във въззивната жалба. Съдът не констатира противоречие с посоченото от касатора Решение № 65/30.07.2014 г. по т.д.№ 1656/2013 г., ІІ т.о. по този въпрос и по него не допуска касационен контрол. Твърди се противоречие с ПП 6/28.12.1966 г. и решение № 77/30.05.2017 г. по гр.д.№ 2956/2016 г., ІV гр.о. по въпроса: при произнасяне по претенция за вреди от медицински деликт длъжен ли е съдът да обсъди всички доказателства за наличието на вреди на пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснатите противоправни действия или бездействия от извършителя на работата, да направи анализ и оценка на всички събрани доказателства по отделно и в съвкупност, като обоснове изводите си на липса или наличие на медицински деликт на медицинските стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случай медицинска грижа. В решение 77 от 30.05.2017 г. по гр.д. 2956/2016 г. на ВКС, ІV гр.о. и други решения е даден положителен отговор на този въпрос. В тях е посочено, че изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. /Решение № 163 от 3.02.2021 г. на ВКС по гр. д. № 123/2020 г., III г. о., Решение № 60289 от 4.07.2022 г. на ВКС по гр. д. № 131/2021 г., III г. о., Решение № 126 от 8.09.2021 г. на ВКС по гр. д. № 1911/2020 г., III г. о./ Въззивната инстанция, анализирайки доказателствата и съобразявайки съдебната практика е изследвала наличието на предпоставките за медицински деликт и е приела, че нарушението на медицинския стандарт не е достатъчно, а е необходимо да са се реализирали и останалите елементи на деликта – да е доказано настъпването на вреди и те да са в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност, чието, качество се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения. В обобщение не са налице наведеното основание по чл. 280, ал.1 т.1 ГПК, поради което не се допуска касационно обжалване. Водим от горното, Върховния касационен съд, състав на първо гражданско отделение