Определение № 93 от 15.01.2024 г. на ВКС по т. д. № 318/2023 г.

Производството е по чл. 288 от ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Х. С. Н. срещу решение № 1369 от 15.11.2022г. по в.гр.д. № 709/2021г. на Апелативен съд – София, с което е потвърдено решение № 260006 от 11.01.2021г. по т.д. № 27/2020г. на Окръжен съд - София за отхвърляне на предявените от касатора срещу „Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“, чрез клона „МетЛайф Юръп д.а.к. – Клон България“ КЧТ, искове с правно основание чл. 459, ал. 3, вр. чл. 405 от КЗ, и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за заплащане на 150 000 лева, дължима застрахователна сума по договор за застраховка „Сигурност на пътя“ след настъпила злополука (пътнотранспортно произшествие) на 15.02.2019г., със законната лихва за забава от датата на исковата молба (14.02.2020г.) до окончателното плащане.

Оплакванията на касатора са, че въззивното решение е неправилно поради нарушение на материалния и процесуалния закон, както и поради необоснованост – касационни основания по чл. 281 от ГПК за неговата отмяна. Неправилно от въззивния съд е било прието, че на касатора не се дължи плащане. Безспорно по делото е било установено, че е застрахован за трайна неработоспособност, че е настъпила злополука на 15.02.2019г. и че е претърпял черепно-мозъна травма с настъпила посттравматична епилепсия, като е освидетелстван от ТЕЛК. Съдът неправилно е приел още, че не е обвързан от освидетелстването на ТЕЛК и причинно следствената връзка между травмата и епилепсията. Черепно-мозъчната травма изрично е вписана в спецификационния лист към договора за застраховка. Неправилни са изводите, че касаторът няма трайно намалена работоспособност, тъй като експертното решение е със срок от 3 години. Този срок съответства на нормата на чл. 73, ал. 3, вр. чл. 68 от КСО. Съгласно разпоредбата на чл. 113, ал. 3 от Закона за здравето, решенията на органите на медицинската експертиза, които не са обжалвани или редът за обжалването им е изчерпан, са задължителни за всички лица, органи и организации в страната. Нормата е императивна и страните не могат да договарят нещо различно от предписаното в закона. Въззивният съд не е обсъдил релевирани доводи и оплаквания във въззивната жалба във връзка с неотчитане на всички относими факти и обстоятелства, касаещи правен спор в хипотезата на чл. 459, ал. 3, вр. чл. 405 от КЗ и чл. 405 от КЗ.

Касаторът иска оспореното въззивно решение да бъде допуснато до касация, отменено и предявените искове - уважени.

Съгласно изложението на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 от ГПК касационно обжалване на въззивното решение трябва да бъде допуснато, тъй като решаващият въззивен състав се е произнесъл по въпроси от значение за изхода на спора в нарушение на практиката на Върховния касационен съд (решение № 33 от 28.04.2017г. по гр.д. № 885/2015г. на ВКС, ТК, ІІ т.о.), както и въпросите са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото - основания по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 от ГПК.

Конкретно формулираните въпроси са:

1. Следва ли въззивният съд при постановяване на решението си да извърши цялостна проверка на всички искания от страните и да изложи подробни правни изводи по отношение на тях и да изложи подробни мотиви кои доказателства кредитира и защо и кои не кредитира?

2. Предмет на договаряне ли е застрахователният договор за доброволна застраховка в неговата цялост съгласно чл. 9 от ЗЗД и разпоредбата на чл. 113, ал. 2 от Закона за здравето задължителна ли е за застрахователя и неговият контрагент като страни по застрахователния договор за доброволна застраховка?

3. Задължителни ли са експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК, като органи обслужващи социално-общественото осигуряване, за застрахователя – страна по договорно правоотношение при определяне на размера на застрахователното обезщетение при доброволни застраховки и какъв е характерът на разпоредбата на чл. 112, ал. 2 от Закона за здравето?

4. Може ли един индивидуален административен акт, каквито са решенията на ТЕЛК, да обвързват едно трето лице застраховател по начин, който да влияе на неговото договорно правоотношение?

5. При доброволна застраховка длъжен ли е застрахователят да се съобрази с определения от ТЕЛК и НЕЛК процент на намалена трудоспособност?

От насрещната страна по жалбата „Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“, чрез клона „Метлайф Юръп д.а.к. – Клон България“ КЧТ, е подаден отговор в срока по чл. 287, ал. 1 от ГПК, с който касационната жалба се оспорва като неоснователна. Обсъждат се заявените от касатора основания за допускане на касационно обжалване, както и се излагат фактическите обстоятелства по спора.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, за да се произнесе по реда на чл. 288 от ГПК, констатира следното:

Касационната жалба е редовна, като съответстваща на изискванията на чл. 284 от ГПК, както и допустима – подадена в срок, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, от страна с интерес от обжалването.

При преценка на изискванията на чл. 280, ал. 1 от ГПК не се установява основание за допускане на касационно обжалване, нито се установява вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение в обжалваните му части, за да бъде решението допуснато до касация при условията на чл. 280, ал. 2 от ГПК.

За да потвърди първоинстанционното решение, съставът на Апелативен съд – София е приел от фактическа страна, че между страните е сключен застрахователен договор с формата на застрахователна полица № 50045682 „Сигурност на пътя“, в сила от 12.01.2017г., с покритие от 6 години. Съгласно договора (основна застраховка злополука) и допълнителния договор (смърт и трайна нетрудоспособност вследствие за злополука), застрахователят се е задължил да заплати застрахователна сума, посочена в Спецификация и Схема на обезщетения, освен другото, при пълна трайна нетрудоспособност и частична трайна нетрудоспособност в следствие на злополука (която ще продължи за остатъка от естествения живот на застрахованото лице). Също съгласно договора, при частична трайна нетрудоспособност застрахователят е дължал сума, равна на процентите, посочени в схемата на обезщетения, умножени по застрахователната сума, при условие, че частична трайна нетрудоспособност е настъпила в рамките на 365 дни от датата на злополуката, която я е причинила. По схемата на обезщетенията при трайна частична нетрудоспособност следствие на злополука конкретните проценти от застрахователната суми са били за травматични увреждания на глава, горни крайници и долни крайници, включително загуба на костно вещество на черепа в целия му слой, като за повърхности, по-малки от 3 кв.см. – 10% от застрахователната сума.

На 15.02.2019г., докато пътувал в лек автомобил „Понтиак“, с ДК [рег.номер на МПС] в района на [община], касаторът е претърпял пътен инцидент. Получени са били травматични увреждания, включително черепно-мозъчна травма (мозъчен кръвоизлив). Освидетелстван от ТЕЛК (с последно постановено експертно решение от 28.05.2020г.), на касатора е била призната 60% трайно намалена работоспособност с водеща диагноза последици от мозъчно-съдова болест, общо заболяване – състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри, латентна левостранна хемипареза, но и епилепсия.

Епилептичното заболяване при ищеца е било потвърдено от изслушана във въззивното производство тройна съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещи лица със специалност нервни болести, чийто изводи не са били отречени от въззивния съд. Вещите лица са потвърдили още, че епилепсията при касатора има посттравматичен характер.

Във въззивното производство не е било спорно обстоятелството, че още преди образуване на делото от ответника – застраховател по застрахователния договор е била платена застрахователна сума от 6 000 лева. Плащането е било на основание травматичното увреждане при пътния инцидент - 10% от 30 000 евро, размер на застрахователната сума за третата година от договора, когато е настъпило ПТП, при приета, съгласно схемата на обезщетенията, загуба на костно вещество на черепа в целия му слой за повърхност, по-малка от 3 кв.см., довело до трайна частична нетрудоспособност.

При тези фактически обстоятелства от въззивния съд е направен извод, че страните са обвързани от договор за застраховка „Злополука“, намираща своята законова уредба в чл. 459, ал. 1 от КЗ. Застраховката покрива риск, който засяга непосредствено неимуществената сфера на застрахования – физическо лице. За двете страни по договора има насрещни престации – застрахованият да плати застрахователна премия, а застрахователят – застрахователна сума при настъпване на някои от застрахованите рискове. Активно легитимиран да претендира плащане на застрахователна сума е застрахованият, който трябва да докаже наличието на валидно застрахователно отношение и осъществил се покрит риск. Според състава на Апелативен съд – София по делото настъпването на такъв покрит риск по делото не е било установено. Епилепсията не е посочена в приложимите към застрахователния договор схеми. Тя не е приета като увреждане, което причинява нетрудоспособност. Нетрудоспособността е обвързана с определени увреди, засягащи телесната цялост на застрахования, изчерпателно изброени в схеми. Тези схемите са приети от касатора – ищец и го обвързват. Въз основа на тях застрахователят е извършил плащане от 6 000 лева.

По същество от въззивния съд е било споделено възражението на ответника, поддържано в хода на цялото производство, че в приложимите към застрахователния договор спецификации и схеми епилепсията липсва като случай на загуба на трудоспособност, водещ до задължение за плащане на застрахователна сума. Евентуално развитие на епилептично заболяване на касатора – ищец не представлява покрит по полицата риск и ответникът не бил следвало да плати застрахователна сума за него.

Съгласно сключения между страните застрахователен договор, състоянията на пълна трайна нетрудоспособност и частична трайна нетрудоспособност е трябвало да бъдат признати в съответствие с дефинициите в полицата, а състоянието на нетрудоспособност се е определяло от застрахователя на база представени от застрахованото лице актове и документи (включително, но не само решения на ТЕЛК и НЕЛК), потвърдено от медицински доклад на лекар, упълномощен от застрахователя, който е член на съответната районна колегия на Българския лекарски съюз. При необходимост застрахованото лице е било задължено да се подложи на медицински преглед и на съответните необходими процедури и изследвания.

Оплакванията на касатора в подадената от него въззивна жалба са били, че назначеното от първоинстанционния съд вещо лице е било неврохирург и некомпетентно да изпълни задачата, а вероятно е и заинтересовано от изхода на делото. В тази връзка са били оспорени изводите на първоинстанционния съд (основани на даденото заключение, отричащо заболяването при касатора и неговия произход), че макар епилептичните пристъпи са започнали след ПТП заболяването е с неустановен произход (не е посттравматично) и не се установява причинна връзка със злополуката. Оспорен и бил и изводът на окръжния съд, че дори епилепсията да е следствие на ПТП, такова заболяване не е покрит риск по договора. Във въззивната жалба е било поискано допускане на повторна съдебно-медицинска експертиза.

Такава експертиза е била допусната и назначено вещо лице специалист по нервни болести, а в последствие от въззивния съд е била допусната тройна съдебномедицинска експертиза, съгласно изложеното по-горе.

При тези установени обстоятелства първият поставен от касатора процесуалноправен въпрос относно задължението на въззивния съд да мотивира решението си, в контекста на заявеното в касационната жалба оплакване, че въззивният съд не е отговорил на направените от касатора във въззивната жалба оплаквания, е въпрос от значение за изхода на делото по смисъла на т. 1 от Тълкувателно решение № 1/2009 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС.

Не е налице обаче поддържаното във връзка с въпроса допълнително основание по чл. 280, ал.1, т. 1 или по чл. 280, ал. 1, т. 3 от ГПК. Въззивният съд не се е отклонил от задължителната практика на Върховния касационен съд в тълкувателни решения, както и от практиката на Върховния касационен съд, нито за тази практика се установява основание за промяна поради неточно тълкуване или за нейно осъвременяване с оглед изменения в законодателството и обществените условия (т. 4 от Тълкувателно решение № 1/2009 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС).

Съгласно т. 19 от Тълкувателно решение № 1/2000 от 04.01.2001г. по тълк. дело № 1/2000г. на ОСГК на ВКС на РБ, прието при действието на ГПК (отм.), но приложимо и при действащия ГПК от 2007г. (в сила от 01.03.2008г.), мотивите на въззивния съд трябва да отразяват решаваща, а не проверяваща правораздавателна дейност, като при самостоятелна преценка на събрания пред него и пред първата инстанция фактически и доказателствен материал по делото, въззивният съд прави своите фактически и правни изводи по същество на спора; въззивната инстанция трябва да изготви свои собствени мотиви, което задължение произтича от посочената характеристика на дейността й като решаваща. Съгласно т. 2 от Тълкувателно решение № 1/2013 от 09.12.2013г. по тълк. дело № 1/2013г. на ОСГТК на ВКС (мотиви), прието при действащия ГПК, уредбата на второинстанционното производство като ограничено (непълно) въззивно обжалване и произтичащото от това ограничаване на възможността пред втората инстанция делото да се попълва с нови факти и доказателства, не променя основните му характеристики като въззивно; обект на въззивната дейност е решаването на материалноправния спор. Разрешението в посочените тълкувателни решения се потвърждава в трайната и непротиворечива практика на Върховния касационен съд - въззивният съд е длъжен, когато потвърждава първоинстанционното решение, независимо дали чрез препращане към неговите мотиви, да мотивира решението си, като се произнесе по направените във въззивната жалба оплаквания, както и съответно на жалбата се произнесе по правния спор, като посочи исканията и възраженията на страните, направи преценка на доказателствата, изложи фактическите си констатации, както и правните си изводи, съответно на чл. 272, вр. чл. 236, ал. 2 и чл. 273 от ГПК.

В случая, противно на изложеното в касационната жалба, въззивният съд се е произнесъл по оплакванията на касатора във въззивната му жалба, както и са уважени направените в тази връзка доказателствени искания. Назначено е било вещо лице специалист по нервни болести, а в последствие и тройна съдебно-медецинска експертиза, на основание на заключението на което е прието, че епилепсията при касатора е посттравматична, в причинна връзка със злополуката от 15.02.2019г. и той е частично нетрудоспособен. Отговорено е и дали това е покрит риск по застрахователния договор, като оплакванията на касатора във въззивната жалба в този смисъл не са били споделени. Дали този извод на въззивния съд е правилен, е обстоятелство, което не може да се обсъжда във фазата по допускане на касационно обжалване.

Не са правни въпроси от значение за изхода на делото останалите въпроси на касатора, свеждащи се до питане императивна ли е разпоредбата на чл. 113, ал. 3 от Закона за здравето, съгласно която решенията на органите на медицинската експертиза, които не са обжалвани или редът за обжалването им е изчерпан, са задължителни за всички лица, органи и организации в страната, и дали при сключването и изпълнението на договор за застраховка „Злополука“ застрахователят е обвързан с такова решение в частта му относно установения процент трайно намалена работоспособност. Действително съгласно сключения между страните договор решенията на ТЕЛК и НЕЛК нямат обвързваща сила, а състоянието на нетрудоспособност на застрахования се потвърждава от лекар и при необходимост се извършват преглед и изследвания, макар застрахованото лице да може да представи документи, включително решения на ТЕЛК и НЕЛК. Във въззивното решение обаче тази уговорка от застрахователния договор не е обсъждана и не е съобразявана. Напротив, прието е състояние на частична трайна нетрудоспособност на касатора, което е съгласно експертното решение на ТЕЛК от 28.05.2020г., с което му е призната 60% трайно намалена работоспособност. Потвърдена е и епилепсията като следствие от травматичното увреждане. Искът на касатора по чл. 459, ал. 3 от КЗ е отхвърлен единствено поради това, че съгласно застрахователния договор епилепсията като заболяване не води до настъпване на покрития риск трайна нетрудоспособност – частична или пълна, а нетрудоспособността се свързва с конкретни травматични увреждания. Именно на епилепсията като следствие от ПТП е била основана претенцията на касатора по делото.

Във връзка с въпросите не е удовлетворен допълнителният критерий по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК. От посочените от касатора съдебни решения съобразимо е единствено решение № 33 от 28.04.2017г. по гр.д. № 885/2015г. на ВКС, ТК, ІІ т.о., но то не съдържа отговор на поставените въпроси. Решение от 06.03.2017г. по гр.д. № 8715/2016г. на Софийски градски съд, решение по гр.д. № 3454/2012г. на Софийски градски съд и решение от 27.11.2006г. по гр.д. № 135/2004г. на Софийски градски съд, на които също се позовава страната, не са практика по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК.

Касаторът не обосновава и основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 от ГПК, хипотеза на която също се позовава, чрез посочване на съдебна практика, формирана при неточно приложение на закона, чрез позоваване на практика, която не е актуална с оглед промяна на законодателството или обществените условия, а при липсата на съдебна практика - чрез обосноваване на необходимостта от тълкуването на конкретна правна разпоредба, когато съдържащата се в нея правна уредба е непълна, неясна или противоречива (т. 4 от Тълкувателно решение № 1/2009 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС на РБ).

По изложените съображения не следва да бъде допуснато касационно обжалване на въззивното решение на Апелативен съд – София.

Воден от горното съдът