Определение № 66 от 03.02.2021 г. на ВКС по гр. д. № 3258/2020 г.

Производството е с правно основание чл.288 от ГПК. Образувано е въз основа на подадената касационна жалба от Ю. М. Г. от [населено място], конституирана след смъртта на първоначалния ищец М. Г., чрез процесуалният представител адвокат И., против въззивно решение № 929 от 27.04.2020г. по в.гр.д. № 3279 по описа за 2019г. на Софийски апелативен съд, с което е отменено решение № 718 от 31.01.2019г. по гр.д. № 462/2013г. на СГС в частта, с която е осъдена МБАЛ „Национална кардиологична болница“ЕАД да й заплати, на основание чл.49, във вр.с чл.45 ЗЗД, сумата от 30 000лв., обезщетение за претърпени от наследодателя й неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 18.10.2010г., както и в частта за разноските и вместо това е постановено друго, с което е отхвърлен иска в посочената част и е потвърден първоинстанционния акт в останалата му отхвърлителна част, включително и срещу УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ЕАД и са присъдени разноски. Към касационната жалба е приложено изложение, в което са поставени следните въпроси, на основание чл.280 ал.1 т.1 ГПК: 1. Какво е значението на нередовно водената медицинска документация по смисъла на Закона за лечебните заведения, за противоправността на деянието на лечебното заведение в случай на деликт?, 2. Как следва документално да се отрази евентуален отказ от лечение на пациента, съгласно чл.90 от Закона за здравето?, 3. По какъв начин може да се отрази отказ от медицинска помощ? Какви са причините, поради които лечебните заведения могат да откажат лечение?, 4. Задължени ли са лечебните завадения да препратят пациент към друго компетентно лечебно заведение, което има подходящата компетенция и ресурс за да осъществи лечението?, 5. В случай на твърдян отказ от лечение на пациент, следва ли лечебното заведение да приложи по делото информация за отказ да бъде хоспитализиран?, 6 .При липса на законосъобразно водена медицинска документация, може ли да се направи извод за нарушение от пациента на чл.94, т.1 и т.3 от Закона за здравето?, 7. При установена и от съда неправомерно водена или неводена медицинска документация, може ли да се счита наличие на нарушение от пациента на чл.94, т.1 и т.3 от Закона за здравето? Позовава се на противоречие с приетото в решение по гр.д. № 2700/2018г. на ІІІ гр.о. Отделно касаторът твърди и очевидна неправилност на постановения въззивен акт. Срещу подадената касационна жалба е постъпил отговор от МБАЛ „Национална кардиологична болница“ЕАД, чрез процесуалният представител адвокат Г., с който изразява становище за липса на посочените предпоставки за допустимост. Отделно счита, че част от посочените въпроси не могат да бъдат обсъждани, защото в тях се съдържат оплаквания и доводи, които са въведени за първи път пред въззивната и настоящата инстанции, не са посочени в исковата молба и във връзка с тях доказателства не са събирани – а именно: че именно несвоевременното лечение на основното заболяване, причинило некрозите и възпалителните процеси, е довело до преждевременна смърт на ищеца и че не е водена надлежна медицинска документация, което е станало причина за липса на адекватно лечение. Тези въпроси не могат за първи път да се обсъждат от касационната инстанция, защото по тях ответната страна не е имала възможност да упражни правото си на защита. Касаторът изразява становището си за неоснователност на подадената жалба, като счита постановения акт за правилен, твърдейки че в случая не е установено нито допускане на лекарска грешка, нито лекарско поведение, което да е в противоречие с утвърдените в науката и практиката медицински стандарти. Касационната жалба е подадена в срока по чл.283 от ГПК и е срещу подлежащо на касационно обжалване въззивно решение. За да се произнесе по допустимостта й, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение прецени следните данни по делото: Въззивният съд е приел, за неустановено наличие на противоправно поведение, като изискуема предпоставка за уважаване на предявения иск, с правно основание чл.49 ЗЗД. Посочил е, че сам по себе си фактът на нехоспитализиране в Кардиологичната болница не може да се счита за причина за настъпване на вредните последици. Позовал се е на заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно която необходимите за пациента действия по некректомия не са могли да бъдат извършени в тази болница. Пациентът не е имал съдов проблем и отстраняването на некротичните тъкани и части от пръсти е могло да се осъществи от ортопед, какъвто в НКБ не е имало. Изводът си за липса на причинна връзка, съдът е обосновал със заключението на приетата по делото медицинска експертиза, съгласно което приемът в болницата не е могъл да допринесе за положителното развитие в процеса на лечението, обратно – щяло е да го забави допълнително, включително и да забави установяването на първопричината и правилното диагностициране на основното системно заболяване, което е причинило паранеопластичния синдром и некрозата на пръстите, вследствие повишена съсирваемост на кръвта – резултат от онкологичния процес. При така изложените мотиви, по поставените въпроси, не следва да се допуска касационно обжалване, защото доколкото те /без четвъртия/ не са свързани с решаващите мотиви на въззивния съд, не отговарят на изискванията за общо основание за допустимост, по смисъла на т.1 от ТР № 1 от 19.02.2010г. по т.д.№ 1/2009г. на ОСГТК на ВКС, но дори и да се приеме, че същите са във връзка с наличието на противоправно поведение, което да е в причинна връзка със страданията на ищеца, то същите са решени от въззивния съд в съответствие с трайно установената съдебна практика, включително и с цитираната от касатора. Съображенията: Видно от гореизложените мотиви на въззивния съд, същият не е обсъждал въпрос, свързан с „неправомерно водена или неводена медицинска документация“. Това е така, защото подобен довод не е бил заявяван от ищеца. В обстоятелствената част на подадената от него искова молба, противоправното поведение, което е твърдял се изразява в това, че ответните медицински заведения не са го хоспитализирали, за да бъде извършена налагаща му се по спешност некректомия и не е предприето надлежно лечение. През времето, през което е „бил принуден да обикаля от болница на болница, от м.09.2010г. до м.03.2011г., състоянието“ му е влошило и той е търпял „освен физически болки и страдания, още и унижение, и безпомощност от ситуацията“, в която е бил поставен. Липсата на своевременно направено възражение и съответно ангажирани доказателство, както и на изложените доводи от страна съда, във връзка с медицинската документация, изключва релевантността на поставените от касатора въпроси с номера едно, две, шест и седем. Сходни са и мотивите досежно поставените въпроси с номера две, три и пет, тъй като въззивният съд не е приел за установено наличие на „отказ от лечение“ или „отказ от медицинска помощ“. Съгласно т.1 от ТР №1/19.02.2010г. по т.д.№ 1/2009г. на ОСГТК на ВКС, поставеният материалноправен или процесуалноправен въпрос, за да е надлежно общо основание за допустимост, следва да е включен в предмета на спора, индивидуализиран чрез основанието и петитума на иска и да е обусловил правната воля на съда, обективирана в решението му. Доколкото именно въпросът определя рамките, в които Върховният касационен съд селектира касационните жалби, обжалваното решение не може да се допусне до касационен контрол, без същият да отговаря на посочените изисквания. Във връзка с приетото от въззивния съд за установено – въз основа на заключението на медицинската експертиза – че приемът в Кардиологичната болницата не е могъл да допринесе за положителното развитие в процеса на лечението, защото пациентът не е имал съдов проблем, а отстраняването на некротичните тъкани и части от пръсти е следвало да се извърши от ортопед, какъвто в посочената болница няма, то релевантен е единствено четвъртият поставен от касатора въпрос относно задължението на лечебното заведение да препрати пациента към друго компетентно лечебно заведение, което има подходящата компетенция и ресурс за да осъществи лечението. Независимо, че за болниците съществува такова задължение /произтичащо от общата норма на чл.81, ал.2, т.3 от Закона за здравето/, за да е основателна претенцията с правно основание чл.49 ЗЗД, следва установеното противоправно поведение да е в пряка причинна връзка с причинените вреди. В случая, въззивният съд е приел за установено, че на 18-19.10.2010г. пациентът, след съвет на специалист от ответната Кардиологична болница, се е явил в последната за прием. Документът за прием не е надлежно оформен / няма подписи, печати, не са попълнени всички графи, няма съпътстващи документи/, а и самият ищец е заявил в исковата молба, че приемащият лекар го „е отпратил“. Безвиновната отговорност по чл. 49 ЗЗД на възложителя на работата се ангажира в случаите, когато лицето, на което е възложена определена работа, е причинило непозволено увреждане при и по повод извършването на последната. При преценката си, съдът следва да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/ - на първо място да установи какви действия са били ли не са били предприети и на второ - да провери дали те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания и стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита правата на пациента /вж.решения по гр.д. №4597/2019г.на ІV г.о., гр.д.№ 2956/2016г.на ІV г.о./ Във всички случай обаче, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на причинно следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по делото доказателства. Когато изводът за наличието на причинно- следствена връзка е изцяло обусловен от специализирани медицински знания и приетото по делото заключение на специалист, който е доцент по съдова хирургия е категорично, че когато пациентът е потърсил помощ в конституираните от него като ответници лечебни заведения /НКБ и „Н.И.Пирогов“ЕАД/, той „не е имал спешно съдовохирургично заболяване, налагащо спешна хоспитализация“, то изводът който се налага е за липса на такава връзка. Даденото заключение, че „некротичните пръсти не изискват спешна ампутация“, оборва твърдението на ищеца за необходимост от хоспитализация за извършване по спешност на некректомия. Изводът за липса на причинно- следствена връзка се затвърждава и от становището на вещото лице, че евентуална хоспитализация не би била в интерес на пациента, защото е щяла да забави поставянето на диагнозата му. Липсата на хоспитализация в НКБ е подпомогнало поставянето на основната диагноза на пациента „хронична лимфоцитна левкемия“, която е била поставена по-късно в друго лечебно заведение, след взимане на биопсия и която е била първопричината за неговите болки. Безспорно, пациентът е изпитвал страдания /и физически, и психически/, състоянието му е било тежко, но не се установява тези страдания да са причинени или да се в резултат от конкретно поведение или от бездействие на лекар, при и по повод на работата му, в някое от ответните медицински заведения /включително и да се дължат на непрепращането му към друго компетентно лечебно заведение/. В този смисъл противоречие с приетото в решение по гр.д. № 2700/2018г. на ІІІ гр.о. няма, защото въззивният съд е извършил преценката си относно противоправността и наличието на причинна връзка, като изискуеми елементи от състава на чл.49 ЗЗД, въз основа на наведените от ищеца твърдения и ангажираните по делото доказателства. Мотивиран от изложеното, настоящият състав на Трето гражданско отделение на Върховен касационен съд, като счита, че не е налице никое от посочените от касатора основания по чл.280 ал.1 ГПК